Ultralyd av GI traktus -Grunnkurs ultralyd, man 19.11.12 Kim Nylund Nasjonalt Senter for Gastroenterologisk Ultralyd Haukeland Universitetssykehus
Tarm og ultralyd Hva skjuler seg bak tarmluften?
Pseudo-Kidney Sign or Target Lesion Bilde: Trygve Hausken
Indikasjoner Normalfunn Vegglag i GI traktus Veggtykkelse Andre karakteristika Forberedelse Prosedyre Disposisjon Omfatter ikke EUS
Indikasjoner Funn og symptomer Kronisk diaré Uspesifiserte magesmerter Vekttap Blod i avføringen Tilstander: Subileus, tarmobstruksjon Ikke-infeksiøs kolitt, inflammatoriske tarmsykdommer, divertikulitt, cøliaki Svulster i GI-traktus, linitis plastica, og kronisk jernmangelanemi Vanlig: Mens vi venter på ileocolonoskopi
Vegglag i colon Figur : Colon descendens med haustrering (Ve. side.) Utsnitt av tarmveggen med tydelig lagdeling.
Vegglag i tynntarm Mukosafolder Figur: Jejunumslynge med væskeinnhold. Ulike vegglag angitt med piler
Ultralyd lag i tarmveggen (3)-5-9 lag kan sees avhengig av frekvens Noen av ultralydlagene er overgangsekko mellom ulike typer vev og ikke reelle strukturer Delvis likhet mellom ultralydlag og histologiske lag Enkelte histologiske vevslag er så tynne at de vanligvis ikke kan skilles fra hverandre pga de dekkes av overgangsekko (feks. muscularis mucosae)
Vegglag og overgangsekko Figur: Skjematisk skisse av tarmveggen. Histologiske lag (ve. side) sammenliknes med ultralydlag (hø. side). Grå pil markerer veggtykkelsen.
Tykkelse vegg Figur: Bilde av ileum (øverste rekke) og sigmoideum (nederste rekke) med detaljutsnitt
Hva er normal veggtykkelse? Studiemål: Referansemateriale for veggtykkelse og vegglag i hele GI traktus for friske i alderen 20-80 år Hypotesetesting Effekt av måltid Demografiske faktorer: Alder, vekt, høyde, kjønn, røykestatus Effekt av frekvens
Material og metode: 122 friske frivillige fra HUS og lokale pensjonistforeninger Utstyr: Logiq 9 ultralyd maskin (GE Healthcare, Milwaukee, USA) 3 transducere, 4C (kurvelineær, 4MHz), 9L (lineær, 8MHz), 12L (lineær, 12 MHz)
Box plot av GI veggtykkelse Lokalisasjon i GI traktus
Hva er typisk utseende? Figur: Terminale ileum og coecum i høyre fossa
Øsofagus Tverrsnitt Lengdesnitt Bilde:Odd Helge Gilja
Ventrikkelen: Fast leie ved overgangen til øsofagus og pylorus Corpus varierende leie avhengig av kroppsform og fyllingsgrad. Sagittalt i epigastriet sees antrum i tverrsnitt og kan følges mot pylorus Proks. del av magesekken kan sees et skrått frontalsnitt og sagittalt ved å vippe proben kranialt fra epigastriet 2-3 glass vann eller et suppemåltid bedrer fremstillingen Figur: Snitt gjennom antrum
Patologi ventrikkel GIST Bilde: Trygve Hausken Ulcus ventriculi Bilde: Odd Helge Gilja Linitis plastica Bilde: Geertsma
Duodenum Duodenum kan følges fra pylorus og bulbus og ned mot hodet av pancreas. Kan være vanskelig pga dypt leie og overliggende luft Væskeinntak og transhepatisk vindu kan hjelpe Lever Galleblære Duo
Tynntarm karakteristika Lokalitet: Kan sees i alle 4 kvadranter. Jejunum ligger rundt umbilicalregionen og ileum hovedsakelig i hypogastrium og pelvis. Utseende og motilitet: Kan ha livlig peristaltikk opp mot 12 kontraksjoner/minutt Svingete forløp Vanskelig å følge Slimhinnefolder (plica circularis). Jejunum har større diameter og flere mukosafolder enn ileum Lett å komprimere Ofte sammenfalt hos fastende men kan også ha innhold. Gjerne flytende. Luft stiger mot transduceren i ryggleie og gir kraftig overgangseekko mot lumen
Tynntarm
Tynntarmspatologi Panoramic view av lengre CD affeksjon med kort stenose Crohnstenose i terminale ileum med prestenotisk dilatasjon
Colon karakteristika Lokalitet: Coecum identifiseres i høyre fossa Colon ascendens og descendens i høyre og venstre flanke. Høyre og venstre fleksur sees intercostalt på begge sider gjerne i nær relasjon til nyre-lever og nyre-milt. Transversum kan krysse i mange nivå, leie gjerne avhengig av kroppsform. Sigmo sees lettest kryssende over venstre psoas
Transversum A s c e n d e n s D e s c e n d e n s Sigmoideum
Colon karakteristika 2 Motilitet: Sjelden. Vanskelig å presse sammen eller dytte vekk Utseende: Tydelige haustra kan identifiseres. Coloninnehold som regel fastere med iblandet luft som gir en gradvis forringelse av bildet Etter defekasjon gjerne tomt i sigmoideum Vanskelig å vurdere veggtykkelse.
Colonflexurene
Colon patologi Stenose Iskemisk Ulcerøs i colon colitt colitt descendens hos i pas colon med sigmoideum med dialysekrevende lymfeknuter i nyresvikt mesenteriet
Appendix
Rektum Bak prostata hos menn og uterus og vagina hos kvinner Sees best i sagittalsnitt over symfysen med 3,5MHz sektorprobe vippet nedover mot os sacrum Velfylt urinblære som akustisk vindu gir bedre bilde Tykkere vegg enn resten av tarmen Vanligvis sammenfalt eller luftinnhold
Hva skal registreres? Er det områder man ikke får innsyn til? Er veggen fortykket? Hva er utbredelse av patologi? Er normal lagdeling til stede? Er omliggende områder affisert? Er det normal motilitet? Stenose og ev. prestenotisk dilatasjon?
Forberedelse Ryggleie Faste >6 timer Væskeinstallasjon po/ per sonde
Prosedyre generelt Generell US m/ kurvilineær probe (3,5-5MHz) Får oversikt ved større patologi God dybdepenetrasjon Relasjon til andre organer klarere For detaljundersøkelse Lineær transducer 7,5-15 MHz Eksterne makører brukes som landemerker Start undersøkelsen fra områder som lett kan identifiseres og følge tarmen videre (F eks ileocokalovergangen i hø. fossa.) Lagre representative stillbilder av patologi. Ta korte cineloops der hvor stillbilder ikke gir nok informasjon
Tynntarm prosedyre Start ved terminale ileum. Følg ileum så langt som mulig proksimalt Identfiser ny tarmslynge og repeter Jobb systematisk fra høyre fossa til venstre hypochondrium. For dypereliggende tarmslynger komprimer overliggende tynntarm
Ileocøkalovergangen
Colonundersøkelse Undersøkes i lengde- og tverrsnitt Start i høyre fossa, identifiser coecum og følg colon distalt mot rektum Appendix kan sees hos ca 50% Vanskelig i hø. og ve. flexur (Sees best intercostalt nær høyre og venstre nyre) Colon ascendens og descendens identifiseres i høyre og venstre flanke Colon transversum kan krysse fra epigastriet ned mot umbilicus Sigmoideum sees lett der den krysser psoas, men kan forsvinne bak tynntarm når den går bak blæra ned mot rektum Klare man ikke å følge colon distalt fra hø. fossa kan man gå proks. fra sigmoideum i ve. fossa
Oppsummering Brukes tidlig i primærdiagnostikk og ved oppfølging Lite eller ingen forberedelse nødvendig Vegglagene på ultralyd tilsvarer noenlunde histologiske vegglag Tarmveggen er <2mm bortsett fra i magesekk, duodenum og rektum Tarmen er lang Men livet er kort Ultralyd tarm Er raskt unnagjort