Etikk; juss og ledelse Modul III Gdansk 8. mars 2016 Svein Aarseth Leder Rådet for legeetikk Stine K. Tønsaker advokatfullmektig/spesialrådgiver sekretær Rådet for legeetikk Vi skal snakke om: Hva er etikk og hva er juss? Hvordan virker de inn på hverandre? Rådet for legeetikk Etiske regler for leger Etisk ledelse Klinisk etiske komiteer Retningslinjer Praktiske eksempler Side 2 «Jussen lever ikke sitt liv uten etikken, og heller ikke etikken synes å kunne ha et liv uten jussen» Side 3 1
Utgangspunkt Juss og rettsregler styrer samfunn og individer rettsvirkninger Etikk etiske regler normer - ikke rettsvirkninger i seg selv Etiske synspunkter utgangspunkt for utvikling av rettsregler og brukes i anvendelsen Lovgivningen vil i stor grad reflektere de etiske verdiene i et samfunn Side 4 Jus/juss/rettsvitenskap Jus el juss (lat. 'rett') rettsvitenskap, rettsstudium er læren om rettsregler og juridisk metode. Metode og systemer for å styre organiseringen av samfunnet og befolkningens atferd. Rettsregel norm, regel som samfunnet setter sin autoritet bak maktmidler Juridisk metode Rettskildefaktorer Side 5 Rettskildefaktorer Lovtekster herunder forskrifter m.v. gitt med hjemmel i lov og lovens formål. Lovforarbeider (Lovutredninger (NOUer), begrunnede lovforslag fra regjeringen til Stortinget (Ot.prp.) m.m.) Rettspraksis (først og fremst Høyesteretts avgjørelser) Andre myndigheters praksis (skatteetaten, trygdeetaten osv) Internasjonale rettskilder (folkerett, EØS-rett, menneskerettigheter) Privates praksis (hvordan pleier folk å gjøre det når de inngår bestemte avtaler?) Rettsoppfatninger (spesielt rettsoppfatninger blant juridisk kyndige, men også folkelige rettsoppfatninger) Reelle hensyn (vurderinger av om resultatet blir rimelig, godt, rettferdig osv. ) Side 6 2
Etikk Etikk er læren, eller teorien, om hva som er riktig og galt «systematisk refleksjon over moralsk atferd» Ethos: skikk/vane, sedvanerett Deles grovt sett inn i fire grener: metaetikk, normativ etikk, deskriptiv etikk og anvendt etikk. Hverdagsetikk Profesjonsetikk/yrkesetikk Yrkesetiske retningslinjer (Etiske regler for leger) Uskrevne verdier og normer Etiske retningslinjer Internasjonale «etiske regler» (International Code of Medical Ethics,, The Declaration of Tokyo, WMA) Side 7 Etikk i lovgivningen Forholder oss (stort sett, bevisst/ubevisst) til de rettsregler som gjelder Rett & galt Rettferdig & urettferdig Lovgivning motivert av folkets oppfatning, eller med ønske om å endre folks oppfatning Side 8 Helserett og etikk Nært forbundet «Helseretten kan ikke forstås uten etikken» Abort, dødshjelp, genmanipulering, tvang Variasjon i etisk grunnsyn Rettsliggjøring av etiske problemer Samvittighetskonflikter Side 9 3
Etikk og fag i lovgivningen Formuleringer som åpner for skjønnsmessige vurderinger etiske betraktninger vil spille inn Utfordrende, men fleksibelt «Faglig forsvarlig» «verdig» «nødvendig helsehjelp» Rettslig standard dynamisk vurderingsnorm innholdet bestemmes av normer utenfor loven, bl.a. gjeldende oppfatning, faglig og teknisk utvikling og faglige, politiske og etiske betraktninger Side 10 Etikkens plass i lovgivningen Loven er klar Pliktmessig avhold, hpl. 8 Rett til kopi av journal, pasrl. 5-1 Loven har bestemt løsningen på et etisk dilemma Medvirkning til drap, strl. 236 Blodoverføring, pasrl. 4-9 Loven gir handlingsvalg Øyeblikkelig hjelp, hpl. 7 Området er ikke regulert Side 11 Etikk og jus i helsetjenesten Juridisk og etisk utfordrende problemstillinger Samspill og motstrid «Jussifisering»? Når jus? Når etikk og fag? Blir etikk bedre gjennom lovfesting? Side 12 4
Etisk dilemma ulike verdier eller normer kommer i konflikt med hverandre det som er rett for én, blir feil for en annen ingen av løsningene er gode Plikt Rett Formål/mål Konsekvens Verdier Side 13 www.legeforeningen.no/etikk Forfatter 03.03.2016 Side 14 Menneskerettigheter, lov og etikk Menneskerettighetene kan sies å springe ut av en «naturrett» (John Locke 1632-1704) Menneskerettskonvensjoner Norsk lov Grunnloven og Menneskerettighetsloven 1999 og vår Helselovgiving Etikken er både generell og yrkesspesifikk. Side 15 5
Rådets historikk Hippokrates' ed Hippokrates fra Kos 460 377 f. Kr. «Legekunstens Far» WMA: Since it was founded in 1947, a central objective of the WMA has been to establish and promote the highest possible standards of ethical behaviour and care by physicians 1948: Declaration of Geneva. WMA. 1961 Etiske regler for leger Helsinkideklarasjonen 1964 Forfatter 03.03.2016 Side 16 Rådet for legeetikk Etter valg på landsstyremøtet i Alta i juni 2013 har Rådet for legeetikk slik sammensetning for perioden 1.1.2014 31.12.2017: Leder Svein Aarseth, allmennlege Nestleder Karsten Hytten, praktiserende spesialist, dr. med. Ellen Økland Blinkenberg, overlege Gunnar Skipenes, bedriftsoverlege Siri Brelin, overlege Side 17 Legeforeningens etiske regler Side 18 6
Legeforeningens etiske regler Reglene ble først vedtatt 1961, sist revidert i 2015 Kapittel 1 Alminnelige bestemmelser Kapittel 2 Regler for legers forhold til kolleger og medarbeidere Kapittel 3 Markedsføring og annen informasjon om legetjenester Kapittel IV. Regler for legers utstedelse av attester og andre legeerklæringer Reglement for Rådet for legeetikk Side 19 Prinsipprogrammet 2015-2019 Etikk Etikk er grunnleggende for helsetjenesten og legegjerningen. Viktige etiske avveininger og krav er implementert i internasjonale konvensjoner og nasjonal lovgivning. Medisinsk utvikling, og endrede krav og normer i befolkningen fører til nye etiske utfordringer. Muligheten til å gjøre riktige etiske valg utfordres også av nye prioriteringskrav, effektivitetskrav og omorganiseringer. Legeforeningen mener god profesjonsetikk vil bidra til en bedre helsetjeneste for pasienter og pårørende. Forfatter 03.03.2016 Side 20 Legeforeningens etiske regler 1 En lege skal verne menneskets helse. Legen skal helbrede, lindre og trøste. Legen skal hjelpe syke til å gjenvinne sin helse og friske til å bevare den. Legen skal bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter, og på sannhet og rettferdighet i forhold til pasient og samfunn. Side 21 7
Legeforeningens etiske regler 2 Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal behandles med omsorg og respekt. Samarbeidet med pasienten bør baseres på gjensidig tillit og skal, der det er mulig, bygge på informert samtykke. Side 22 Legeforeningens etiske regler 2 Legen har ulike roller som behandler, sakkyndig og forvalter av velferdsgoder. Rollen har betydning for hvordan legen opptrer og for behandling av sensitiv informasjon. Det må skilles tydelig mellom rollene som behandler og sakkyndig. Legen har ansvar for å gi nødvendig og tilpasset informasjon om sin rolle og formålet med kontakten. Side 23 Legeforeningens etiske regler 3 Pasienten har rett til informasjon om egen helsetilstand og behandling og i alminnelighet rett til innsyn i eget journalmateriale. Pasienten skal informeres i den utstrekning pasienten ønsker det. Opplysninger som kan tenkes å være særlig belastende, skal gis med varsomhet. Side 24 8
Legeforeningens etiske regler 5 (Vedtatt av Landsstyret 2015) Leger skal ikke utføre aktiv dødshjelp eller assistert selvmord. Det å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs behandling (behandlingsbegrensing) er ikke å regne som aktiv dødshjelp Legeforeningens etiske regler 6 Når en pasient trenger rask og nødvendig legehjelp, skal denne ytes så snart som mulig. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp bortfaller dersom legen har sikret seg at annen lege yter hjelp. En lege kan avslå å ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av en annen lege. Side 26 Legeforeningens etiske regler 9 En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier. Metoder som setter pasienten i unødig fare, må ikke benyttes. Dersom legen selv ikke behersker en metode, skal han/hun sørge for at pasienten kommer under annen kyndig behandling. Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske metoder legen finner faglig ukorrekte. Side 27 9
Legeforeningens etiske regler 12 En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel. Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra. Side 28 Reglement for Rådet for legeetikk 1 Rådet for legeetikk er Den norske legeforenings sakkyndige organ i spørsmål vedrørende legeetikk. Rådets avgjørelse er bindende for medlemmene av foreningen, og vedtak i enkeltsaker kan ikke overprøves av de øvrige organer. Side 29 Reglement for Rådet for legeetikk 2 Rådets hovedoppgave er å være rådgiver i legeetiske spørsmål overfor foreningens medlemmer, dens sentrale organer og samfunnet. Rådet utreder prinsipielle legeetiske spørsmål og behandler klager på leger med basis i Etiske regler for leger. Side 30 10
Etiske problemstillinger Avslutning av livsforlengende behandling Avstå fra livreddende behandling Pasientautonomi og informert samtykke Bruk av tvang Klinisk kommunikasjon Konfidensialitet Assistert befruktning. Surrogati Abort. Fosterreduksjon Side 31 Rådet for legeetikk - utfordringer Multikulturelt samfunn - helsepersonell med forskjellig kulturell og religiøs bakgrunn i møtet med pasienter med forskjellig bakgrunn Reservasjon - abort/ omskjæring Prioritering hva skal prioriteres ned? Se hele pasienten somatisk sykdom hos psykiatriske pasienter og pasienter med rus- og avhengighetssykdom. Udokumenterte migranter Side 32 Rådet for legeetikk - utfordringer Like helsetjenester Markedsføring Estetisk kirurgi og behandling Etisk refleksjon i daglig arbeid Side 33 11
Etisk ledelse Etisk ledelse er blitt definert som å vise normativ passende atferd gjennom personlige handlinger og i kontakt med andre, og fremme slik atferd overfor medarbeidere Ledere har et etisk ansvar og respekt, som mennesker med unike identiteter Den moralske og etiske leder er proaktiv i forhold til å påvirke medarbeideres etiske så vel som uetiske atferd. Side 34 Hva er etisk ledelse? 1. Leders beslutningstaking i etiske dilemmasituasjoner 2. Leders væremåte i hverdagen overfor ansatte og andre grupperinger 3. Leder som moralsk forbilde hvordan etiske prinsipper følges i forhold til egne interesser («Likhetsprinsippet») 4. Leders evne til å lære andre om etikk og moral 5. Leders evne til å sette grenser ved regelbrudd Side 35 Klinisk etiske komiteer Side 36 12
Side 37 Klinisk etikkomité skal: Bidra til økt etisk bevissthet og kompetanse om verdispørsmål knyttet til pasientbehandling Bidra til økt forståelse av forholdet mellom klinisk-etiske problemstillinger og spørsmål knyttet til ressursbruk og prioriteringer i helseforetakene Bidra til at pasienter og pårørende blir godt ivaretatt i møte med spesialisthelsetjenesten Bidra til økte ferdigheter i å identifisere, analysere og avklare etiske problemer og dilemmaer Stimulere til systematisk etisk refleksjon og bistå i drøfting av konkrete etiske utfordringer før og/eller etter at beslutninger tas På forespørsel gi råd om hvordan konkrete etiske problemer kan løses Være åpen og ikke-diskriminerende i livssynsspørsmål Bidra til virksomhetenes kvalitetsarbeid Side 38 Side 39 13
Side 40 Side 41 KEK og problematisk praksis Ifølge lov om helsepersonell, Kap. 3, 17 skal helsepersonell av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Noen ganger kan imidlertid ansatte reagere på rutiner på sykehuset eller på avgjørelser som ikke er alvorlige nok til å gå til tilsyns-myndighetene med, men som likevel blir oppfattet som truende for pasienters velferd eller ansattes mulighet til å utføre arbeidet på beste måte. Eksempel på dette kan være innsparinger som oppfattes å kunne gå på pasientsikkerheten løs. (Pkt 3 s 34) Side 42 14
Henvendelse til KEK Det er ofte nyttig at henvendelsen er skriftlig, men det bør være en lav terskel. I Helse Finnmark har man laget et skjema Side 43 Helse Finnmark Klinisk Etikk Komité Kontaktskjema Kontaktperson: Avdeling: Avdelingsleder kontaktet: Ja Nei Type sak: 1. Pasientkasus: Pågående behandling Avsluttet behandlingsforhold Har pasienten samtykket til at saken behandles i KEK? Ja Nei Har pårørende samtykket til at saken behandles i KEK? Ja Nei Saken behandles med anonymisert pasientinformasjon 2. Retningslinjer eller gruppe av pasienter 3. Annet Saken gjelder: Kort oppsummering av saken: Involverte parter: Forslag til hvem som bør delta på drøftingen: Hva er det ønskelig at KEK bidrar med i denne saken? Skjema utfylt av: Dato: Side 44 Retningslinjer Retningslinjer for klinisk praksis blir ofte etterlyst. Det finnes mange nasjonale veiledere og retningslinjer Sykehusene (Helseforetakene) må ofte lage egne retningslinjer I en kartlegging fra 2005 kom det fram at det var mangelfull oversikt over retningslinjer ved HFene Side 45 15
Eksempler på retningslinjer HLR minus Avslutning av livsforlengende behandling Igangsetting/Avslutning av PEG Lindrende behandling Lindrende sedering Samtykkekompetanse Tvangsbehandling av somatisk syke pasienter Formidling av dårlige nyheter Side 46 Eksempler på retningslinjer Konfidensialitet/taushetsplikt Informasjon til pårørende Organdonasjon Obduksjon Håndtering av aborterte fostere Prenataldiagnostikk Genetisk veiledning Prioritering Side 47 Eksempler på retningslinjer Samhandling med legemiddelindustrien Lojalitetskonflikter Forskningsetiske retningslinjer Andre Side 48 16
Side 49 SAMTYKKEKOMPETANSE Side 50 1) Innleggelse av PEG En slagpasient har behov for innleggelse av PEG (percutan endoskopisk gastronomi), men pårørende ønsker ikke dette ut ifra deres kjennskap til pasientens tidligere ønsker, preferanser og verdier. Hvordan bør man veie ulike etiske og juridiske hensyn opp mot hverandre i et slikt tilfelle? Side 51 17
Utgangspunkt for diskusjon 1. Hva er det/de etiske problem(ene) her? 2. Hva er sakens fakta 3. Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser? 4. Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra liknende situasjoner og juridiske føringer? 5. Mulige handlingsalternativer? 6. Forsøk å formulere ett eller flere handlingsalternativer og en konklusjon. Side 52 Aktuelle lover/regler Hpl. 7 ø.hj. Hpl. 4-9 Etiske regler kap I 2 og 6 Side 53 7.Øyeblikkelig hjelp Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen Side 54 18
4-9.Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres. Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er over 18 år og ikke er fratatt rettslig handleevne på det personlige området, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen. Side 55 2) Bør pårørende kunne fotografere i en behandlingssituasjon I vår tid deles det bilder fra alle tenkelige situasjoner i livet. Hvem skal styre dette inne på operasjonsstuene og andre steder der behandling gis? Trenger vi generelle retningslinjer? Side 56 3) Melding til barnevernet 1. Hva er det/de etiske problem(ene) her? 2. Hva er sakens fakta 3. Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser? 4. Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra liknende situasjoner og juridiske føringer? 5. Mulige handlingsalternativer? 6. Brudd på etiske regler? Side 57 19
4) Offentlige ytringer 1. Hva er det/de etiske problem(ene) her? 2. Hva er sakens fakta 3. Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser? 4. Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra liknende situasjoner og juridiske føringer? 5. Mulige handlingsalternativer? 6. Brudd på etiske regler? Side 58 Referanser Manual for kliniske etikk-komiteer http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk -helsetjenesten/manualer/manual-for-kliniske-etikkkomiteer-i-spesialisthelsetjenesten_2012.pdf Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/beslutningspro sesser-ved-begrensning-av-livsforlengendebehandling/publikasjoner/beslutningsprosesser-vedbegrensning-av-livsforlengende-behandling.pdf Side 59 Referanser Nasjonalt mandat for kliniske etikkomiteer http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk -helsetjenesten/spesialisthelsetjenesten/nasjonaltmandat-kliniske-etikkomiteer-helseforetak.pdf Senter for medisinsk etikk http://www.med.uio.no/helsam/om/organisasjon/avdelin ger/sme/ Etikk i helsetjenesten http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk -helsetjenesten/index.html Side 60 20
Referanser Vurdering av samtykkekompetanse http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk -helsetjenesten/rapporter/2011/ace2012.pdf Side 61 21