Metodikk for standardiserte pasientforløp i HMN-RHF

Elektronisk Elektronisk Metodikk for standardiserte pasientforløp i HMN-RHF Regionalt senter for helsetjenesteutvikling (RSHU), Fagavdelingen, St. Olavs hospital 25.02.16

Innhold 1 HVA ER STANDARDISERT PASIENTFORLØP?... 3 1.1 DEFINISJON... 3 1.2 SPF INNENFOR HELSEREGIONEN... 3 1.3 MÅL FOR STANDARDISERTE PASIENTFORLØP, ER AT DET:... 3 1.4 EVALUERING... 3 2 FORANKRING, LEDELSE OG ROLLER... 3 2.1 LEDELSE OG ROLLER... 4 2.1.1 FORLØPSANSVARLIG... 4 2.1.2 FORLØPSVEILEDER... 4 2.1.3 FORLØPSKOORDINATOR... 4 2.2 TVERRFAGLIGE TEAM - GENERELT... 5 2.3 BRUKERMEDVIRKNING... 5 2.4 ANSATTEMEDVIRKNING... 5 3 METODIKK... 5 3.1 PLANLEGGING... 6 3.1.1 INKLUSJONSKRITERIER... 6 3.1.2 MÅLEPARAMETERE... 6 3.2 UTVIKLING AV FORLØPET... 6 3.2.1 PLANLEGGINGSMØTE (0-MØTE)... 6 3.2.2 OPPSTARTSMØTE (1. MØTE)... 6 3.2.3 FERDIGSTILLINGSMØTE (2. MØTE)... 7 3.3 EQS OG VISUALISERING AV PASIENTFORLØPET... 7 3.4 HØRING OG GODKJENNING... 7 4 IMPLEMENTERING... 8 5 ELEKTRONISK MONITORERING OG VISUALISERING AV STANDARDISERTE PASIENTFORLØP... 8 6 VEDLEGG... 8 6.2 VEDLEGG 2: FORELESNINGSMAL VED PRESENTASJON AV STANDARDISERTE PASIENTFORLØP.. 11 Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 2

1 Hva er standardisert pasientforløp? 1.1 Definisjon Definisjonen av et standardisert pasientforløp bygger på European Pathway Association (EPA) 1 sin definisjon av care pathway, og fremhever følgende viktige kriterier for et standardisert pasientforløp: En koordinert tverrfaglig prosess for en definert pasientgruppe, som kan omfatte utredning, behandling, oppfølging og omsorg. Diagnostikk, behandling og oppfølging skal være evidensbasert og skal føre til kunnskapsbasert praksis. 1.2 SPF innenfor helseregionen Begrepet dekker 3 hovedtyper pasientforløp, som alle kan ha forbindelse direkte mot kommunehelsetjenesten og /eller spesialisthelsetjenesten utenfor sykehus: Type I: Sykehusinterne pasientforløp, der pasienten håndteres innenfor samme sykehus. Det forutsettes at det faglige innholdet i slike pasientforløp er identiske for alle sykehus i regionen. Type II: HF- interne pasient forløp, der pasienten håndteres innenfor samme HF, men på forskjellige sykehus i HF et. Det forutsettes at det faglige innholdet i slike pasientforløp er identiske for alle HF. Type III: RHF-interne (regionale) pasientforløp, der pasienten håndteres mellom ulike HF i regionen, avhengig av tilgjengelig kompetanse og forutsetninger. 1.3 Mål for standardiserte pasientforløp Skal være retningsgivende for og beskrive den daglige pasientbehandlingen Skal sikre kunnskapsbasert og likeverdig pasientbehandling Skal gi alle involverte oversikt over behandlingsforløpet og sikre god ressursutnyttelse og samhandling Skal sikre god og tilpasset pasientinformasjon Skal være hjelpemiddel i opplæring av studenter og ansatte Skal være et hjelpemiddel i løpende oppfølging av pasientbehandling og gi grunnlag for forskningsbasert evaluering Skal være hjelpemiddel i forebygging av uønskede hendelser 1.4 Evaluering Måleparametere for hvert forløp skal spesifiseres for evaluering og monitorering i esp (se kap 5). I forbindelse med daglig drift skal måleparametere gi informasjon om ventetider og flaskehalser, hvor lang varighet de enkelte tidsperiodene i forløpet har, og eventuelt om kvalitative aspekter. Det identifiseres måleparametere som registreres i PAS og måles i esp (se kap 5). Måleparameterne skal gi grunnlag for forskningsbasert evaluering av praksis. 2 Forankring, ledelse og roller Det standardiserte pasientforløpet bestilles, forankres og gis nødvendig prioritet i klinikkledelsen/avdelingsledelsen, eventuelt regionalt fagledernettverk og regionalt fagsjefforum. 1 For mer informasjon om EPA http://www.e-p-a.org/index2.html Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 3

2.1 Ledelse og roller 2.1.1 Forløpsansvarlig Lokal forløpsansvarlig Utnevnes av klinikksjef/avdelingssjef i de respektive HF Skal som hovedregel være lege/psykologspesialist Skal ha hovedansvar for å beskrive, implementere og følge opp det standardiserte pasientforløpet Må ha stor gjennomføringskraft i eget fagmiljø Er leder av tverrfaglig team Regional forløpsansvarlig Hvert forløp skal ha en regional forløpsansvarlig Regional forløpsansvarlig foreslås av klinikksjefene og utpekes av regionalt fagsjefsforum. St. Olavs hospital har ansvar for å koordinere dette Skal ha en koordinerende rolle, og sikre samarbeidet med lokal forløpsansvarlig Skal ha hovedansvaret for at det standardiserte pasientforløpet er beskrevet og implementert i hele helseregionen Har hovedansvaret for å påpeke, avdekke og løse regionale forskjeller og flaskehalser Har hovedansvaret for at det standardiserte pasientforløpet er i tråd med nasjonale retningslinjer/ evidensbasert praksis Har hovedansvaret for dokumentering av pasientforløpet, herunder at måleparametere er spesifisert I alle typer forløp hvor forskjellige behandlingsalternativer ivaretas av ulike klinikker, skal det oppnevnes forløpsansvarlig for hvert delforløp. 2.1.2 Forløpsveileder Regional og lokal forløpsveileder skal bidra til å sikre nødvendig samarbeid mellom involverte i utvikling av pasientforløpet. Lokal forløpsveileder Er ressursperson og pådriver og skal sikre at vedtatt metodikk og fremdriftsplan følges Er spesialist i metodikken Har hovedansvaret for dokumentering av pasientforløpet, herunder at måleparametere er spesifisert Har omfattende kunnskap om EQS Har ansvar for at koding beskrives i pasientforløpet Regional forløpsveileder Regional forløpsveileder har hovedansvar for å bistå med metodisk kunnskap for hele regionen. Alle HF vil ha minst en forløpsveileder som bistår i utviklingen av forløp. Av praktiske årsaker bør regional forløpsansvarlig og forløpsveileder tilhøre samme HF. Har et koordineringsansvar for forløpsveiledere i regionen for hvert enkelt forløp. Har ansvar for å innkalle til et oppfølgingsmøte ca. 6 måneder etter at pasientforløpet er godkjent. 2.1.3 Forløpskoordinator I alle standardiserte pasientforløp skal det utpekes forløpskoordinator som skal være med å Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 4

sikre et forløp uten unødig venting for den enkelte pasient. I komplekse forløp, som f eks kreftforløp, kan det være behov for flere forløpskoordinatorer. Antall forløpskoordinatorer må avklares i de enkelte forløp. En forløpskoordinator må ha grundig kunnskap om det standardiserte pasientforløpet. Forløpskoordinator må ha delegert myndighet og kompetanse til å rekvirere undersøkelser i henhold til det aktuelle forløpet. Det kan derfor være hensiktsmessig å peke ut forløpskoordinator ved oppstart av utvikling av forløp, slik at vedkommende er med i hele prosessen. Forløpskoordinator skal arbeide tett sammen med forløpsansvarlig, og det må vurderes om det er hensiktsmessig at de deltar i tverrfaglig team. Der flere koordinatorer bidrar i samme forløp, forutsettes tett kontakt mellom disse på tvers av enheter. Forløpskoordinators spesifikke rolle og oppgave kan variere mellom pasientforløp og avdelinger /klinikker, og dette må delegeres og klargjøres. 2.2 Tverrfaglige team - generelt Skal være tverrfaglig sammensatt Skal delta og gi innspill for utvikling og forbedring av pasientforløpet Skal produsere eller revidere nødvendige dokumenter Skal sikre involvering av fagområder, avdelinger, enheter og profesjoner 2.3 Brukermedvirkning Brukerutvalget orienteres om oppstart av nye pasientforløp og inviteres til å delta på 0-møte, møte 1 og møte 2 av forløpsveileder. Denne bestemmelsen gjelder St Olavs Hospital HF. 2.4 Ansattemedvirkning Hovedtillitsvalgte og hovedverneombud orienteres jevnlig om oppstart og utvikling av nye pasientforløp. 3 Metodikk Modellen viser innhold og ønsket framdrift i arbeidet med utvikling pasientforløpet. Utarbeidelse av pasientforløp kan ta inntil 13 uker. Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 5

3.1 Planlegging 3.1.1 Inklusjonskriterier Pasientforløpet skal gjelde en definert pasientgruppe. Det skal spesifiseres hvilke kriterier som skal brukes for å beskrive pasientgruppen, det vil si kriterier for inklusjon og eksklusjon (eks. diagnosekoder, prosedyrekoder, alder, kjønn) (jfr kap 5). Pasientforløpet gjelder for en avgrenset periode, med avklart start- og endepunkt. 3.1.2 Måleparametere Tverrfaglig team beskriver mulige måleparametere for forløpet. Det kan være: Pakkeforløpskoder /PAS-koder (ICD-koder) Nasjonale kvalitetsindikatorer/retningslinjer må følges Særskilte flaskehalser som krever oppmerksomhet Mulige kliniske effektmål Pasientsikkerhetsvariabler Måleparametere skal spesifiseres så godt at det er mulig å hente informasjonen ut fra pasientadministrative systemer og dermed lage rapporter. 3.2 Utvikling av pasientforløpet 3.2.1 Planleggingsmøte (0-møte) Klargjøre rammene for arbeidet og orientere om metodikk og beskrive rolle og ansvar til forløpsansvarlig, forløpsveileder og forløpskoordinator. Definere hvilket HF som skal ha det regionale hovedansvar for det aktuelle forløp. Deltakere Klinikksjef/avdelingssjef ved hvert HF, eller andre fagpersoner som utpekes av disse Forløpsansvarlig for hvert HF Regional forløpsansvarlig Forløpsveileder for hvert HF Regional forløpsveileder Før oppstartsmøte kartlegges dagens situasjon. Dette gjennomføres av forløpsansvarlig og forløpsveileder. 3.2.2 Oppstartsmøte (1. møte) Skisse av dagens pasientforløp legges frem av forløpsansvarlig og forløpsveileder, som har det regionale ansvaret for forløpet. Forløpsveileder bidrar med metodikk og bruk av EQS. Dagens pasientforløp må analyseres for å vurdere: Kvalitet på alle faglige retningslinjer og prosedyrer som foreligger knyttet til pasientforløpet Problemområder Flaskehalser Forbedringsområder Pasientsikkerhet Pasientinformasjon Når forbedringsområder er identifisert, fordeles oppgaver. Mellom oppstartsmøte og ferdigstillingsmøte holdes arbeidsmøter med aktuelle fagpersoner for utvikling av pasientforløpene. Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 6

3.2.3 Ferdigstillingsmøte (2. møte) Forløpsveileder og forløpsansvarlig legger frem forslag til nytt pasientforløp for alle forløpsansvarlige og forløpsveileder ved hvert HF. Sjekkliste for ferdigstillelse av pasientforløpet Skal bygge på nasjonale handlingsprogram/ retningslinjer Skal beskrive logistikken i forløpet; hvem gjør hva, rekkefølge, kontaktinformasjon Skal spesifisere tidslinjer i forløpet Skal beskrive bruk av multidisiplinært team (MDT) Skal spesifisere koding og ansvar for koding Skal spesifisere måleparametere i forløpet Skal beskrive pasientsikkerhetsvariabler (se vedlegg 1) Skal inneholde informasjon til pasienten, også nettbasert (EQS-prosedyre, ID: 26972) http://eqsstolav.helsemn.no/?pid=stolav&documentid=26972 Kompetanse/undervisningspakke (se vedlegg 2) Sørge for at lovpålagte oppgaver vurderes under utvikling av forløpet. Eksempel: Barn som pårørende (EQS-ID: 30469) 3.3 EQS og visualisering av pasientforløpet Det elektroniske kvalitetsstyringsverktøyet EQS (Extend Quality System) brukes av alle foretakene i Helse Midt-Norge. EQS funger som en informasjons- og kommunikasjonsarena, og kan være tilgjengelig via en webbasert løsing på internett (EQS Public). Pasientforløpene tegnes i EQS gjennom bruk av felles mal, klikk på lenke: Mal for utarbeidelse av nytt pasientforløp 3.4 Høring og godkjenning Formålet er å kvalitetssikre og forbedre forløpet gjennom å involvere en større gruppe av medarbeidere. Høring skal utføres blant involverte avdelinger, støttefunksjoner og eksterne aktører. Høring skjer via EQS Forløpet kan presenteres på personalmøter eller egne høringsmøter Høring skal være tidsavgrenset til 10-14 dager Forløpsansvarlig og forløpsveileder behandler høringsinnspill og justerer eventuelt forløpet. Det sendes ut en høringslogg. Forløpsveileder er ansvarlig for å sende pasientforløp til utpekt klinikksjef for godkjenning Ansvarlig klinikksjef presenterer forløpet for regionalt fagsjefsforum Høringslogg.doc Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 7

4 Implementering Implementering av standardiserte pasientforløp er en kritisk suksessfaktor og må tillegges stor vekt. Implementering og måling av resultater er et lederansvar og forløpsansvarlig har ansvar for å beskrive, implementere og følge opp standardiserte pasientforløp. Forløpsansvarlig skal påse at forløpene følges og at de er riktig ressurssatt. 4.1 Informasjon om nytt forløp Når et standardisert pasientforløp er godkjent, har forløpsansvarlig ansvar for at det utvikles og avholdes et informasjonsmøte om det nye pasientforløpet. Målgruppe er ulike personellgrupper som vil være involvert i implementering og oppfølging av forløpet (mal fra kompetansegruppa). Det skal være utarbeidet en presentasjon om forløpet innen oppfølgingsmøtet (se mal for presentasjon i vedlegg 2). Forløpsansvarlig har myndighet til å påpeke flaskehalser og eventuelle ressursutfordringer i det standardiserte pasientforløpet direkte til aktuell klinikksjef. For St Olavs Hospital HF er dette forankret i et vedtak i Hovedledelsen. Forløpskoordinator skal avlaste forløpsansvarlig i den daglige oppfølging av pasientforløpene. Forløpskoordinator pekes ut i oppstart av forløpsarbeidet og kan delta i utviklingen av forløpet der det er hensiktsmessig. Hvert pasientforløp kan ha flere forløpskoordinatorer og disse pekes ut av klinikkleder etter anbefaling fra forløpsansvarlig (kap 2.1.3). 4.2 Oppfølgingsmøte Senest 6 måneder etter at det standardiserte pasientforløpet er godkjent, skal regional forløpsansvarlig invitere til et oppfølgingsmøte for informasjon og evaluering av status for implementering av forløpet. Forløpsveileder setter opp tidspunkt og innkaller til et slikt møte. 5 Elektronisk monitorering og visualisering av standardiserte pasientforløp- esp Det er utviklet et elektronisk verktøy (esp) hvis formål er å sikre optimalisering av standardiserte pasientforløp ved å monitorere og visualisere forløpsspesifikke måleparametere i sann-tid. Forløpsdata høstes daglig fra det pasientadministrative systemet (PAS) og visualiseres for brukeren både på forløpsnivå og på individnivå. esp visualiserer etterlevelse av det beskrevne standardiserte pasientforløpet i forhold til forløpstider, flaskehalser og kvalitetsparametere. Visualisering av det faktiske forløp mot det forventede forløp sikrer bedre evne til implementering og etterlevelse av forløpet. esp bidrar også til å sikre bedre kommunikasjon på tvers av klinikker og avdelinger, samt synliggjør viktigheten med gode standardiserte prosesser og registreringspraksis. esp er satt i drift ved alle HF i Helse Midt-Norge og monitorerer organspesifikke kreftforløp og psykoseforløpet. Verktøyet implementeres gradvis i nye regionale standardiserte pasientforløp. Videreutviklingen styres av systemeiere i samråd med en regional ressursgruppe bestående av prosjekteiere og representanter fra alle HF og Hemit. Målet for 2016 er visualisering av pasientforløp på tvers av sykehus og HF innen alle typer regionale standardiserte pasientforløp. Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 8

6 Vedlegg 6.1 Vedlegg 1: Eksempler på uønskede hendelser OBS: Denne listen inneholder eksempler. Den er ikke på noen måte uttømmende. De forløpsansvarlige har ansvaret for å definere hvilke uønskede hendelser det skal fokuseres særskilt på i de enkelte forløp. Bilde: avvik fra protokoll forsinket svartid feil fortolkning Endoskopi / invasiv us: blødning perforasjon pneumothorax infeksjon Laboratorietjenester: feil diagnose (gjelder spesielt Patologi) feilmerking av prøverør, feil pasient-id eller umerket feil transportmedium (Konsekvens: Ny prøvetaking) feil analyseresultat rapportert forlenget svartid (Konsekvens: Utsette operasjon) utlevering av feil blodtype feil transfusjon, valgt feil blodpose Kirurgi: pneumothorax perforasjon blødning tromboembolisme fistel postoperativ infeksjon 30 dagers mortalitet reoperasjon ikke utført prosedyre trygg kirurgi Strålebehandling: feil plassering av dose feil dose i enkeltfraksjon feil fraksjoneringsmønster Kjemoterapi: febril nøytropeni ekstravasal infusjon innleggelse pga andre komplikasjoner Legemidler: feil dose feil pasient forveksling av legemiddel Annet: Psykisk helsevern: fall trykksår vektøkning > 5 kg (registreres i doculive: ernæringstilstand) tvangstiltak (vedtak etter Psykisk helsevernloven 4-8) selvmord eller alvorlig selvskade (EQS) registrerte voldsepisoder med personal/pasientskade (registreres i SOAS) manglende oppmøte (faller ut av pasientforløpet) alvorlige legemiddelbivirkninger (krever seponering/endring) Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 9

6.2 Vedlegg 2: Forelesningsmal ved presentasjon av standardisert pasientforløp 1. Målgruppe Alle som arbeider i det aktuelle pasientforløp på tvers av avdelinger og klinikker. Nyansatte og studenter som skal sette seg inn i forløpet etter implementeringsfasen. 2. Innledning Forelesningens innhold. Hvem som er forløpsansvarlig. Hvem som har deltatt i utarbeidelsen av forløpet. 3. Hvorfor pasientforløp for denne diagnosegruppen? Hva viste kartlegging av tidligere praksis? Kom det fram flaskehalser, manglende rutiner og lignende under arbeidet med forløpet? Eventuelle løsningsforslag. 4. Hvorfor blir dette et bedre forløp for pasienten og for helsepersonell? 5. Kunnskapsgrunnlaget Grunnleggende fakta om diagnose/pasientgruppe. Hva vet vi? (nasjonale retningslinjer, forskning, erfaringsbasert kunnskap, brukerkunnskap) 6. Presentasjon av forløpet Vise hvordan man finner fram til forløpet (i EQS. Alle forløpene blir lagt ut i EQS public og vil være tilgjengelig på nett). Vise nytt forløp: Utredning, behandling og oppfølging 7. Hva er nytt i forløpet? (nye rutiner, prosedyrer, retningslinjer). 8. Hvordan forløpet skal implementeres hos oss 9. Måleparameter (hva skal måles og hvorfor) Oppsummering. Varighet av forelesning i klinikken vil variere- max 45 min. Egen video-forelesning- max 20 min. Kasuistikk kan eventuelt brukes som illustrasjon. Både forelesning i klinikk og video legges ut i hovedforløpet under blå boks Kompetanse. Metodikk for standardiserte pasientforløp, oktober 2015 10