Nye orale antikoagulantia(noak) - hva viser farmakologibarometeret? - Tormod K Bjånes Lege, Seksjon for klinisk farmakologi og RELIS Vest, Haukeland universitetssykehus www.helse-bergen.no/lkb www.relis.no 1
DISPOSISJON Kort om NOAK virkemåte Dokumentasjon og egenskaper Forbruk/salg i og utenfor sykehus i Norge Kliniske problemstillinger og meldte bivirkninger 2
Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Modifisert fra: Prezborn E, Roehrig S et al. Nat Rev Drug Discov 2011; 10(1): 61-75 Perzborn E et al. 2011 3
Klinisk effektdokumentasjon - store randomiserte studier - RE-LY (dabigatran) n = 18.000 ROCKET-AF (rivaroxaban) n = 14.000 ARISTOTLE (apixaban) n = 18.000 De nye midlene var (minst) like gode som warfarin (non-inferior) Kortere tid i målområdet (time in therapeutic range, TTR) for warfarin (INR) sammenlignet med norske forhold, ~60% vs ~70% 4
Egenskaper Warfarin Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Tid til effekt 3-5 dager 1-3 timer 1-3 timer 1-2 timer Halveringstid 20-60 timer 7-17 timer 3-9 timer 8-15 timer Eliminasjon 100 % galle 80-90 % renal 30 % renal 25 % renal Dosering 1 x daglig 2 x daglig 1 x daglig 2 x daglig Monitorering INR Nei Nei Nei Antidot Ja Nei* Nei* Nei* Interaksjoner Mange PGP CYP3A4, PGP CYP3A4, PGP * Under utvikling/utprøving
Dosering - forenkling eller forvirring? - Warfarin doseres etter INR uansett indikasjon, nyrefunksjon, interaksjoner etc NOAK dose avhengig av legemiddel, indikasjon, pasient (nyrefunksjon, alder, «blødningsrisiko») og interaksjoner 6
Trygg implementering Helsedirektoratet: IS-2050 Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban Apotekene (i samarbeid med Legemiddelverket) kampanje primært rettet mot pasientene (riktig bruk) 7
Intensivert overvåkning 8
Sikkerhetprofil - ufullstendig kartlagt før markedsføring - Eldholm RS, Bergheim TS, Slørdal L, Spigset O. Hvilken informasjon gis om bivirkninger av nye legemidler? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123(17): 2414-7. 9
Forbruk/salg av orale antikoagulantia i og utenfor sykehus i Norge 10
12000 Salg til sykehus Pakninger 10000 8000 6000 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin 4000 2000 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kilde: Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk (SLS), nasjonale salgstall (ikke koblet til individ/pasient) for perioden 2007 april 2013 11
Antall brukere (utenfor institusjon) - warfarin (Y1) dominerer over NOAK (Y2) - 100 000 4 500 90 000 4 000 80 000 3 500 Y1: Warfarin antall brukere 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 3 000 2 500 2 000 1 500 Y2: NOAC antall brukere Warfarin (Y1) Dabigatran (Y2) Rivaroxaban (Y2) Apixaban (Y2) 20 000 1 000 10 000 500 0 2010 2011 2012 0 Kilde: Reseptregisteret (åpen søkebase www.reseptregisteret.no) 12
Aldersfordeling av NOAKbrukerne i Norge Alder 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Kilde: Reseptregisteret (individdata fra perioden 2011 2012) 13
Kliniske problemstillinger og meldte bivirkninger - RELIS - RELIS Nord-Norge RELIS Midt-Norge www.relis.no RELIS Vest RELIS Sør-Øst 14
Hvilke spørsmål får vi (RELIS)? Interaksjoner: karbamazepin, verapamil, amiodarone, naturlegemidler Retningslinjer: seponering før kirurgiske inngrep, overgang fra warfarin Dosering og administrering: Kan Pradaxa tygges? Bivirkninger: konjunktivalblødninger («hvordan kan jeg vite om pasienten er overdosert?») ---> alvorlige blødninger (inkl dødsfall) Kilde: www.relis.no/database 15
Bivirkninger Mange bivirkninger meldt etter markedsføring: dabigatran> 20.000 på verdensbasis, hyppigst blødninger 8.500. 334 dødsfall (kilde: WHOs bivirkningsdatabase) Vi ønsker å vite mest mulig (kvalitativt) om de pasientene som får bivirkninger Understreker høy alder og nyresvikt som viktige risikofaktorer! Man kommer trolig langt i å forebygge bivirkninger ved å følge retningslinjene for dosevalg/-justering 16
Norske forhold - dabigatran - - økende bruk => økende antall bivirkninger meldes - 2010 2011 2012 2013 (-> juni) Kilder: Reseptregisteret (Y1) og Norges bivirkningsdatabase (Y2) 17
Aldersfordeling bivirkninger - høyest bruk og høyest bivirkningsrisiko hos eldre - Kilde: Norges bivirkningsdatabase 18
Lang erfaring er tryggere? Økende bruk av warfarin frem til 2011, men fallende antall (rapporterte) dødsfall. Kilde: Dyrkorn R, Roland PDH. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 390 1. 19
Oppsummering Er det enklere, og samtidig like bra og trygt, å dosere NOAK sammenlignet med warfarin? All antikoagulasjon er beheftet med risiko for alvorlige bivirkninger OBS! nyrefunksjon <-> doseendring Sakte introduksjon av nye legemidler på markedet er alltid tryggest Ikke glem at warfarin fortsatt er et behandlingsalternativ 20