Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere

03 10 inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere inspira 3 2010 SIDE 1 ISSN 0809 9707

Leder Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS inspira 2 3 2010 SIDE 2 Så er vi her ingen leder fra vår kjære Anne Marie i dette nummeret.. En høvding blant oss har trukket seg tilbake fra ledervervet i ALNSF - det vil merkes! ALNSF Fagkongress og GF er nettopp gjennomført i Fredrikstad. Avgjørelsen om å takke av som leder var gjort tidligere, men på GF ble det alvor. Anne Marie ble takket av både med alvor, latter og gode ord, noe vi kommer tilbake til senere i dette nummeret. Men om du er takket av Anne Marie fortsetter ditt engasjement. Noen oppgaver vil du fortsette, og ellers vet vi at du vil følge med oss videre fra sidelinjen og at råd kan hentes når behovet er der. Det gir trygghet for ferskingen som står klar, og som med spent forventing overtar skuten. Og oppgavene ligger klare, GF har sagt sitt om mange viktige saker - organisasjonstilknytning, assosiert medlemskap, viktigheten av å ha et fagtidsskrift i papirutgave, utfordringer i daglig drift, Pasta prosjekt, kompetansebygging fra utdanning til arbeidstaker og Spesialistgodkjenning, for å nevne noen. Så har ikke skuten ALNSF bare skipper, men også et godt mannskap om bord. Nye og gamle styremedlemmer med pågangsmot og en medlemsgruppe med stor faglig innsikt, gjør at jeg med stor trygghet kan ta skuta ut i åpent hav eller kanskje mot nye høyder? Jeg dristet meg til noen sammenligninger mot ekstremsport i valgtalen min - en ekstremsporter graderer utfordringer. Jeg kom til at vannskisport tok meg opp til nivå 4, og fallskjermhopp (ETT) opp noen hakk høyere hvor kan da lederverv i ALNSF plasseres? Godt da å vite at få (om noen) har nådd Mount Everest alene - team arbeid er viktig for framgang og mulighet for å nå mål. Dette ble også bekreftet i en av forelesningene på fagkongressen, der pasientsikkerhet var tema. Elverafting ble tatt fram som eksempel på at det som kan se ut som dumdristig, planløs lek, i fellesskap er planlagt ned til minste detalj for å kunne lykkes. Det er viktige tanker både for oss som styre og oss alle som anestesisykepleiere. Vi drives ikke av planløs lek, men planlegger i detalj - og forventer å lykkes. Lykkes gjorde også lokalgruppen i Østfold takk for et flott arrangement både faglig og sosialt! Mange flotte forelesninger, under tematikken Cave anestesi. Betraktninger om hvordan vi som anestesisykepleiere skal og bør gå fram. Hvordan vi håndterer ulike oppgaver under en operasjon, bør få oss til å tenke, men neppe få resten til å klare seg uten anestesisykepleierne! Ser fram til oppgaven og samarbeidet med dere alle! Marit Vassbotten Olsen Våre fagdager og Generalforsamling er vel overstått og jeg vil takke dere i lokalgruppa i Oslo for innsatsen før og under arrangementet. Lokalgruppa i Vest-Agder takket for maten og presenterte seg som neste års arrangement med flotte sanginnslag. Jeg tror vi alle kan se frem til flotte dager i Kristiansand neste år med flere kulturelle innslag. Landstyret konstituerer seg i begynnelsen av oktober og fordeler arbeidsoppgaver og legger planer for det neste året. Vi skal fortsette med faglig fokus og profilering. Vi har behov for innspill fra dere lokalgrupper og medlemmer. I september har vi gitt innspill til NSF angående sak om redusert økonomisk kompensasjon for intensivstudentene i våre videreutdanninger. Det ble gjort en grovkartlegging i sommer som viser at det er ca 90-100 ledige plasser ved våre videreutdanninger, dvs, nesten 1/3 del av plassene står ledige. Oslo/Akershus og Vestlandet er de mest utsatte. Dette er til stor bekymring for oss. Arbeidsgiver (helseforetak) snakker nå om mangel på intensivsykepleiere og ser på hurtigløsninger. Det nevnes 1 årig videreutdannelse i Sverige eller Australia og gå tilbake til bedriftsinterne utdanninger. De 1 årige videreutdanningene i utlandet mangler praksis, slik at de som tar utdanningen i utlandet må ha opp til ½ års praksis etter sin videreutdanning. Utdanningene i Norge er på 1,5 år og vi har fokus på funksjonsdyktighet når man er ferdig med sin videreutdanning. Hvordan kan arbeidsgivere sikre en funksjonsdyktig intensivsykepleier med videreutdanninger fra utlandet? Det er faktisk opp til arbeidsgiver å godkjenne utdannelsen og være sikre på kvaliteten i den. Vår bekymring er et misforhold mellom etterspørsel og antallet intensivsykepleiere som utdannes, og antall søkere og de som starter utdanningen. Videreutdanningene ved høyskolene er rammefinansiert, og intensivstudentene betaler ikke for utdanningen. Men de har behov for en finansiering under utdanningen. Årsaken til at mange takker nei er en forverring av de studiesosiale vilkårene under utdanningen, mangelfull markedsføringen av utdanningen, organisatoriske endringer, uforutsigbarhet med hensyn til jobb og påvente av master. Lokalgruppa i Vestfold har også tatt tak i denne saken og skrevet et brev til arbeidsgiver om sin bekymring. Helseforetaket finansierer nå plasser for noen studenter. Vi vet at i Nord-Trøndelag gir de lønn og beholder de sosiale rettigheter. De har fokus på å ha nok tilgang på spesialutdannede sykepleiere. Det er flott. Landsstyret og utdanningsutvalget vil fortsatt ha et fokus på dette. I Sykepleien nr. 11 2010 kunne vi lese om spesialistgodkjenning for anestesisykepleiere og helsesøstre. Det er disse 2 gruppene som er i gang med prosjekter tilknyttet dette. Vi er i dialog med fagsjef Mette Dønåsen, som foreløpig har bedt oss vente med prosjekter. Vi har gitt klart uttrykk om at dette er viktig også for oss og vi vil ikke bli forbigått. Vi har en fortsatt dialog og fokus på dette. Dette er spesielt viktig når arbeidsgivere ønsker å utdanne intensivsykepleiere i utlandet. Hildegunn Synnevåg

inspira Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen. All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til: Ansvarlig redaktør Karin Jensvold Gauselvågen 47, 4032 Stavanager T arbeid: 51 51 33 26 M: 99 32 88 48 E: inspira@alnsflis.no INNHOLD 03 10 14 25 7 ALNSFs redaksjonsutvalg Ragna Kleppa T privat: 51 58 27 93 T arbeid: 51 83 41 66 E: ragna.kleppa@uis.no Astrid Høie Bøe T arbeid: 51 51 86 98 E: astbo@online.no NSFLISs redaksjonsutvalg Inger Emilie Værland T privat: 51 86 10 90 T arbeid: 51 51 84 91 E: inger.emilie@arnt.birkedal.no Helga K. Langhelle Freyer T arbeid: 51 51 91 38 E: helga.freyer@gmail.com Anna Karlsen T privat: 51 66 85 06 T arbeid: 51 51 91 38 E: karlsenanna@hotmail.com Abonnement Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF. Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement: inspira@akuttjournalen.com Annonser Kjell O. Hauge koh@akuttjournalen.com M: +47 932 41 621 Leder 2 Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS ALNSF Fagkongress 2010 Astrid Høie Bøe Retten til en verdig død Gro Bjørnø Medisinsk simulering - et møte mellom utdanning og praksisfelt Stine Gundrosen og Hilde Engesnes Bruk av dagbok til respiratorpasienter ved norske intensivavdelinger Anny Norlemann Holme, Eva Gjengedal, Ragne Eskerud, Sissel Lisa Storli Nokias 2010 Karin Jensvold og Nils Ivar Trondsen GF og fagdager for NSFLIS i Oslo Inger Emilie Værland ALNSF nytt NSFLIS nytt 5 7 14 19 25 27 30 31 Design Akuttjournalen Ayna Camilla Eno Liv K. Norland artdirector@akuttjournalen.com T: +47 99 59 16 86 Materiellfrister Nr 1 1. februar Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november Utgivelsesdato Nr 1 15. mars Nr 2 15. juni Nr 3 15. oktober Nr 4 15. desember ALNSF på internett www.alnsf.no NSFLIS på internett www.nsflis.no ALNSF-styret Leder Marit Vassbotten Olsen marit.vassbotten.olsen@helse-bergen.no Styremedlem Beate Stock stockbeate@gmail.com Styremedlem Gunn Glimsdal gunnglimsdal@hotmail.com Styremedlem Carla Migliosi Nilssen carla.nilssen@sthf.no Styremedlem Stine Thorvaldsen Smith stine.smith@online.no Styremedlem Are Stegane Vararepresentant Bente Lüdeman NSFLIS-styret Leder Hildegunn Synnevåg hi-syn68@online.no Nestleder Siw Øfstegaard Heimdal siwhei@c2i.net Kasserer Stein Å. Teppen stein@teppen.no Sekretær, Web ansvarlig Erik Bonesmo ebonesmo@ntebb.no Utdanningsansvarlig Tove A. Gulbrandsen tove.gulbrandsen@hiof.no Internasjonal kontakt Elin Steffenak elinstef@online.no 1. varamedlem Ellen Granerud Ellen.granerud@getmail.no 2. varamedlem Helene Andreassen helenean@online.no inspira 3 2010 SIDE 3

Lunch og fremmøte Velkommen ved møteleder Overlege Kjell Olafsen Akutt Nyresvikt på Intensiv Overlege Sigrid Beitland Grunnleggende begreper og prinsipper ved CRRT Overlege Kjell Olafsen State of the art Professor D. Kindgen-Milles Pause med kaffe og frukt Antikoagulasjon ved CRRT Professor D. Kindgen-Milles Forsert alkalisk diurese Overlege Sigrid Beitland Kasuistikk fra Medisinsk Intensiv Overlege Kirsti Andersson Kasuistikk fra Kirurgisk Intensiv Overlege Kjell Olafsen Ernæring av Intensivpasienten med AKI og ved CRRT Overlege Nina Meidell Pause og mat Dosering av medikamenter ved CRRT Farmasøyt Hilde Sporsem 17.15. Retningslinjer for CRRT ved OUS Ullevål, utarbeidet etter retningslinjer for Kunnskapsbasert praksis. 17.35. Perioperativ nyresvikt. Risikofaktorer, diagnose, behandling og resultater. Arrangør er Oslo Universitetssykehus Kirurgisk Intensiv Ullevål Overlege Dr. med. Elin Helset Overlege Dr. med. Jan F Bugge 18.00. Diskusjon og evt. besøk på Ullevåls intensivavdelinger Panel av foreleserne AMBU LARYNGSMASKE - UNIK ANATOMISK ENGANGSMASKE Ambu Laryngsmaske er støpt i en kurve som følger anatomien i hals og svelg. Den unike formen lar pasientens hode ligge i en naturlig bakoverbøyd stilling mens masken er i bruk. Ta kontakt for mer informasjon. Distributed by: Snøgg AS, Pb. 5444 Strai, NO-4671 Kristiansand Tlf: 38 03 90 60, E-mail: snogg@snogg.no, www.snogg.no

ALNSF Fagkongress 2010 Nok en vellykket ALNSF kongress er gjennomført, denne gang med ALNSF Østfold som arrangør. Fredrikstad, byen ved utløpet av Glomma og nordeuropas best bevarte festningsby, tok i mot oss i strålende høstvær. Marit Solberg, leder av lokalgruppa var stolt og glad da hun ønsket deltakerne velkommen til en kongress med fokus på kvalitetssikring, pasientsikkerhet, egen praksis og hygiene. Astrid Høie Bøe Anestesisykepleier og redaksjonsmedlem Etter åpningsseremonien startet Henrik Syse, filosof og seniorforsker i PRIO (institutt for fredsforskning) forelesningene med et fengslende foredrag om arbeidsmoral i endringsprosesser. Travelhet, ny teknologi og stadige endringer stiller høye krav, ikke bare til faglighet, men også til vår evne til å ivareta det medmenneskelige. Det er når vi har dårlig tid at det er viktig å ivareta de grunnleggende etiske verdiene. Vi må planlegge slik at det skapes rause rom for refleksjon, etikk, kollegialitet og medmenneskelighet. Gro Jamtveit fra nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ønsket å motivere for en kulturendring der forskning kombinert med erfaring danner grunnlaget for våre prosedyrer. Hun informerte om helsebiblioteket der man finner kunnskapsoppsummeringer, systematiske oversikter over forskning som er gjort innenfor de enkelte temaer. Vi må lære oss til å sammenligne vår arbeidspraksis og våre prosedyrer med den forskningen som finnes. Kvalitet er ikke bare å gjøre de riktige tingene, men også å gjøre dem riktig. Bente Lüdeman foreleste om temaet Fagutvikling under omstilling. Endringer medfører ofte nye rammer og vilkår som kan gjøre det vanskelig å se målet med endringen. Skal man lykkes med endringsprosesser må man skape en kultur der medarbeiderens faglighet blir sett og hørt. Min vei videre gikk til lederseminaret. Jon Petter Blixt avholdt et foredrag om hvordan få tid til pasientsikkerhet i en travel hverdag. Feil forekommer, og det er når man sitter med fasiten at det er vanskelig å forstå hvordan feilen kunne skje. Bruk av problemkoder, avviksmeldinger, Global Trigger Tool og sjekkliste for trygg kirurgi er hjelpemidler som benyttes for å lære av feil og er med på å redusere mortalitet og komplikasjonsfrekvens i vår behandling av pasienten. Oslo universitetssykehus har vært igjennom en endringsprosess, og Marit Aakvik Sønstebø, leder av anestesisykepleieavdelingen, hadde et innlegg om organiseringen av avdelingen. OUS har etablert driftsteam bestående av kirurger, operasjonssykepleiere, anestesisykepleiere og anestesileger på alle enheter. Disse står for gjennomføring av operasjonsprogram, prioriteringer og strykninger m.m. Et team har ansvar for ca 10 operasjonsstuer. Ulemper med en slik organisering kan være tendens til blokktenkning der det er vanskelig å se seg selv som en del av en stor organisasjon, dessuten mange ledernivåer og byråkrati. Fordelen er selvstendige avdelinger med store påvirkningsmuligheter. Avdelingen planlegger å innføre modulene fra Spesialistgodkjenningen gradvis fra 2011. Evalueringer fra Rikshospitalet har vist gevinster både når det gjelder kvalitet, engasjement, ansvarsgjøring m.m. Bjørg Ingunn Fjogstad og Nils Ivar Trondsen bidro med ytterligere informasjon om hvordan man kan implementere etterutdanningsprogrammet i en travel hverdag. De har utarbeidet kursmaler som kan tilpasses den enkelte avdelings behov for kompetanse. I arbeidet med kompetanseplanene vil avdelingen være nødt for å tenke langsiktig og legge planer for gjennomføringen. Malene finner du på www.alnsf.no. Etter en lang og inspirerende kursdag var det klart for fest på Båthusteateret med humor, taler og avskjed med Anne Marie. Styret i ALNSF overrakte gaver og godord, deretter ble det allsang og høy stemning som rørte til tårer. Arrangørene serverte deilig fingermat og vartet opp med musikk som fikk mange til å svinge med dansefoten. inspira 3 2010 SIDE 5

Andre kongressdag startet med plenumsdebatt der temaet var På jobb i dag, på forsiden av VG i morgen. Panelet var sammensatt av kommunikasjonsdirektør, Sykehuset i Østfold, representanter fra presse, helsetilsynet og fagpersonell. Mediene er nesten daglig i kontakt med pasienter som ønsker å melde saker. De fleste journalister tar ansvar og er opptatt av et høyt presisjonsnivå, men taushetsplikten og lang behandlingstid i helsetilsynet skaper en ubalanse i informasjonen som videreformidles. Kommunikasjonsdirektøren påpekte at det er ikke uvanlig at folk aksepterer informasjonen de får på sykehuset, men når de kommer hjem blir de påvirket av familie og venner. Helsepersonell skal gjøre en god jobb også når det er gjort feil, og må følge opp via telefon og fastlege også etter hjemreise. Marit Vassbotn Olsen la fram resultatene fra ALNSF legemiddelprosjektet; Arbeider anestesisykepleier innenfor lovens rammer? Det var levert ut 1200 spørreskjema og 407 svarte, og halvparten av dem kjente til den nye forskriften. Resultatene viser at ikke alle følger lovverket, ca 50 % gjennomfører for eksempel dobbelkontroll. Finnmark lokalgruppe stilte opp med dans, flotte bilder fra vidda og inviterte med stor gjestfrihet alle velkommen til neste år. Gunnar Skogås, St. Olav, avsluttet kongressen med et spennende foredrag om fremtidens operasjonsrom, et samarbeidsprosjekt mellom forskning og utvikling av ny teknologi. I følge ham vil teknologi som i dag brukes i laboratoriet i løpet av få år være virkelighet på norske sykehus. Lokalgruppa i Østfold med Marit Solberg i spissen har vært igjennom en spennende og kreativ tid som har satt fokus på anestesisykepleiefaget både i avdelingen og i styret. Gratulerer med en godt gjennomført fagkongress med gode forelesere og spennende temaer. Vel blåst! 4 på kongress Kristina Dahlgren, Lovisenberg Sykehus Jeg har hatt flotte dager her i Fredrikstad. Kjempefint arrangement. Synes spesielt at forelesningen om etikk var bra. Har dessuten fått nyttig påfyll i forhold til kunnskapsbasert praksis Geir Løvdal, Kongsberg Sykehus Dette er første gang jeg er på kongress. Synes det har vært veldig bra, høyt faglig nivå og flott opplegg som har vært profesjonelt gjennomført. Det har vært inspirerende å være her og jeg håper jeg får anledning til å delta også en annen gang. Solveig Lunde, Colusseumklinikken, Stavanger Jeg har vært på mange studiedager, første gang som student for 30 år siden. Det har vært lærerike dager i Fredrikstad og innholdet har absolutt svart til forventningene. Synes spesielt Henrik Syse sitt innlegg om etikk var bra. Kathrine og Kjersti Boye, Levanger Sykehus Alltid moro med fagkongress, kjekt å treffe andre og diskutere fag. Mange gode forelesninger, men har dessverre mistet noen pga lille Kathrine. Synes av og til at forelesningene blir litt generelle, og skulle ønske at man kunne gått mer i dybden på noen temaer. inspira 3 2010 SIDE 6 Vinnere av stipend 2010 Under ALNSFs fagkongress i Fredrikstad ble det offentliggjort hvem som fikk tildelt årets stipend. Vi takker hjertelig de firmaene som sammen med ALNSF gjør det mulig å dele ut stipend. De heldige vinnerne er: Stipend fra Baxter: 10 000 kr Bente Tettum, Elisabeth Reine og Bente Bastiansen, Oslo US. Prosjekt: Inhalasjonsanestesi utarbeide kunnskapsbaserte retningslinjer. Målsetning er å utarbeide prosedyrer. Stipend fra Fresenius Kabi: 10 000 kr Torgunn Sæther, Lillehammer Masterstudie i klinisk sykepleie tilknyttet HiG. Ønsker å skrive om PICC-Line kateter. Sykepleiebasert teknikk. Stipend fra ALNSF: 7500 kr Mona Stusvik Ellingsæther, Oslo US Masterstudie i helseadministrasjon: Ole Berg studiet, UiO. Tverrfaglig studie, helseadm, helseledelse, helseøk, helserett, samf. medisin m.m. Tema: Hva kan en leder gjøre for å legge til rette for retningslinjer. Torbjørg Søyland Hopen, Haukelans sykehus, Bergen. Prosjekt: Skrive historieskrift for ALNSF. Stipendmidlene øremerkes trykking og distribusjon av historieskriftet. Helen Børhaug og Birthe Haukeland, Haraldsplass, Bergen Prosjekt: Se på oppvekst av bakterier i ventilasjonsslanger. Er det sammenheng mellom langtidsbruk og bakterievekst?

Retten til en verdig død Artikkelen er basert på en essey i helseetikk ved Misjonshøyskolen i Stavanger våren 2009. Intensivavdelingen er en høyteknologisk avdeling. Ved innleggelse på intensiv, får pasienten en slags blanko fullmakt til de mest avanserte og kostbare ressurser som er tilgjengelig på et sykehus, både med tanke på teknologi, kostbare medisiner, bemanning og eksperthjelp. Gro Bjørnø Intensivsykepleier, Stavanger Univeristetssjukehus For de fleste pasientene vil dette representere et stort gode, og faktisk et være eller ikke være. Men en del pasienter befinner seg i en randsone. Noen skulle kanskje aldri ha vært innlagt på intensiv avdeling, fordi de er så gamle eller så syke at de burde vært spart for den påkjenningen det er å få en slik behandling i avslutningen av sitt liv. Andre ganger er forløpet for pasienten etter hvert så dårlig at en på et eller annet tidspunkt bør trappe ned eller avslutte behandlingen. Etiske og juridiske retningslinjer Som grunnlag for de beslutninger vi tar for, og forhåpentligvis også med, pasienter i sykehushverdagen ligger en del juridisk og etisk føringer. er et hinder for en persons fulle autonomi. En som handler strengt paternalistisk overtar vurderinger og avgjørelser for en annen uten å rådføre seg med den som valgene angår. Personer som blir paternalisert kan føle seg tvunget til å oppgi sin autonomi (2). Slike holdninger har presset fram behovet for sterkere rettigheter for pasienten, bla gjennom Pasientrettighetsloven med stor vekt på pasient autonomi. Emanuel Kants kategoriske imperativ pålegger oss å handle slik at vår maksime (regel) kan bli en allmenn lov. Samtidig forbyr den oss å bruke menneskeheten bare som et middel. Mennesket er et mål i seg selv (pliktetisk tilnærming). Den forplikter oss også til menneskelig frihet og verdighet. Utilitarisme. I en utilitaristisk tilnærming vil en handlings moralske verdi bedømmes ut fra dens nytteverdi i forhold til samfunn og enkelt individ. Den rette handling er den som i sum Profesjonsetikk. Helsevesenet /sykehuskulturen er preget av at hver profesjon har utformet sine yrkesetiske retningslinjer, som samles under betegnelsen profesjonsetikk. De er utformet av og for profesjonene selv som uttrykk for faglig autonomi, og som bidrag til regulering av egen virksomhet. De profesjonsetiske reglene representerer verdier dypt forankret i faget. Profesjonsetikken har med seg elementer fra konsekvensetikk, pliktetikk, prinsippbasert etikk og dyds etikk, men har tradisjonelt vært mest forbundet med regel/plikt etikk. Reglenes funksjon er i tillegg til å være kjøreregler for faget, også å bidra til bevisstgjøring og etisk refleksjon rundt arbeidet (1). Regeletikken finner svaret på etiske problemer hos en ytre autoritet, for eksempel Gud (de 10 bud), kongen, lovverket etc, og henviser dermed til regler, systemer og ytre styringsmekanismer. Overordnede spørsmål og enkelttilfeller drøftes i lys av regelverket som profesjonen har satt opp (1). Regeletikken kan oppfattes som rigid og lite smidig i møte med den enkelte pasient, og kan også være uttrykk for paternalisme (faderlig styring) (2). Helsevesenet har en lang tradisjon med den holdningen at det er legen (evt. sykepleieren) som vet best, og har dermed liten tro på at pasienten kan ta valg vedrørende sin egen helse. Paternalisme inspira 3 2010 SIDE 7

Illustrasjonsfoto: Marte M. Strandskog inspira 3 2010 SIDE 8 resulterer i størst mulig velvære. Utilitarismen regnes som en del av konsekvensetikken der menneskets handlinger vurderes ut fra de konsekvenser de får, og en velger den løsningen som har de beste konsekvensene. Hvilke konsekvenser en regner som best avhenger av hvilke verdimål en legger til grunn. Allmennetikk er medisinsk etikk grunnlagt på allmenn moral. Allmennmoral er vanlige menneskers moral. Det er et åpent moralsystem, på godt og vondt, og inkluderer også negative justeringsmekanismer som for eksempel janteloven. Alle bør og kan reflektere over allmennmoralen. Dydsetikken er også sterkt til stede i norsk helsevesen. Den hippokratiske ed forutsetter dyder som grunnlag for forsvarlig legelig håndverk, for eksempel vennlighet, rettskaffenhet og dialog. Aristoteles regner visdom, mot, måtehold og rettferdighet til de greske kardinaldydene. Dydsetikken legger vekt på væren framfor gjøren. Den er ikke orientert mot handling eller konsekvens, men mot personens karakteregenskaper. Det som motiverer våre handlinger er dyder og karakteregenskaper (for eksempel evnen til å vise omsorg), ikke plikter, prinsipper eller konsekvenser. Den hippokratiske lege ed. Sykepleiere, så vel som leger, vil føle seg forpliktet til å ivareta pasienten ut fra den hippokratiske lege ed Jeg vil etter evne og beste skjønn gi forskrifter om livsførsel til gagn for de syke, og jeg vil verge dem fra slikt som fører til skade og urett. Plikten til å redde liv vil her stå sentralt, og er nedfelt i lovverket og i yrkesetiske retningslinjer for så vel sykepleiere som leger. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere 2.2. Sykepleieren beskytter og bevarer liv til det fra naturens side må anses som avsluttet. Tiltak som har til hensikt å framskynde en pasients død, dvs. aktiv dødshjelp, må ikke anvendes. En sykepleier må ikke hjelpe en pasient til selvmord. Å bidra til at hensiktsløs livs forlengende behandling avsluttes eller ikke påbegynnes, regnes ikke som aktiv dødshjelp (3). Tilsvarende tekst finnes i etiske regler for leger 5. Plikten til å redde liv er eksplisitt uttrykt i Helsepersonelloven 7 som angår øyeblikkelig hjelp: Helsepersonell skal straks gi den helsehjelpen de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen (4). På den andre siden er rettighetene til pasienten blitt kraftig styrket gjennom blant annet Pasientrettighetsloven. Her blir det enkelte individ ivaretatt. 4,1 påpeker at Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke (5) og omtaler videre hva det vil si å ha samtykkekompetanse. 4-9 understreker at pasienten har rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner. Er pasienten ute av stand til å formidle et slikt behandlingsønske, skal helsepersonell unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker. Synspunkter fra forskjellige faglige hold I følge artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening, Avslutning av respiratorbehandling ved AML er det i norsk lov to etiske prinsipper som blir vektlagt ved avslutning av livs forlengende behandling: Pasientautonomi, behandling skal aldri gis mot den kompetente pasients ønske, og forbud mot eutanasi (6). Det skilles mellom aktiv og passiv dødshjelp. I passiv dødshjelp dør pasienten av sin grunnsykdom når behandlingen trekkes tilbake. Ved aktiv dødshjelp (eutanasi), som er forbudt ved lov i Norge, dør pasienten av et medikament gitt i den hensikt å ta livet av vedkommende. I artikkelen Avgrensning av intensivbehandling påpekes det at begrepet passiv dødshjelp ser ut til å ha blitt et etablert begrep, men kan gi feil assosiasjoner (7). Forfatteren foretrekker derfor begreper som avgrensing, avstå fra eller avslutte behandling (Withholding and withdrawal of life support), og påpeker at å avstå fra eller avslutte intensivbehandling hos pasienter med en håpløs prognose er en etablert og alminnelig akseptert praksis.

Stein Husebø påstår i sin artikkel Omsorg for eldre at Døden er død, og spør videre Blir vi frarøvet uerstattelige verdier i vår siste levetid fordi helsevesenet formidler at de kan løse problemet? (8). Husebø er en av et fåtall norske leger som har stått fram å sagt at han har hjulpet pasienter til å dø, og er dermed talsmann for eutanasi i Norge. Når jeg tar med hans artikkel i diskusjonen her, er det fordi han stiller viktige spørsmål for debatten rundt temaet en verdig død. Jeg ønsker samtidig å understreke at for meg er dette en diskusjon om å la mennesker få dø naturlig og med verdighet, uten å bli holdt kunstig i live, og ikke en diskusjon om eutanasi. Den amerikanske teologen og samfunnskritikeren Ivan Illich beskriver i boken Medisinsk nemesis hvordan døden er blitt medikalisert i det moderne velferdssamfunnet, og at dette har gjort slutt på epoken naturlig død og at den vestlige verdens menneske har mistet retten til å være hovedpersonen ved sin egen død Den tekniske død har overtatt hele dødsprosessen (1). Teknologifiseringen av helsevesenet som har funnet sted fra 1960 tallet og utover, ved for eksempel innføring av dialysebehandling, respiratorbehandling, transplantasjoner, kunstig befruktning osv. har flyttet grensene for hva som er en naturlig død. Helsevesenet og samfunnet har trengt nye lover å navigere etter, som for eksempel tansplantasjons- og abortloven (1). Husebø påpeker i sin artikkel at etter at den enkeltes død ble sykeliggjort og innlagt på institusjon, er det på godt, og kanskje mer på vondt, legene som har blitt de store regissører, dirigenter og hærførere (8). Ikke uten grunn har det vokst fram et behov hos folk for å ta tilbake regien. Ingen av oss kan bestemme hvordan vi vil dø, men gjennom å skrive et livstestamente, (utarbeidet av Landsforeningen Mitt livstestament), kan vi be om å ikke bli holdt kunstig i live med ekstraordinære midler når det ikke lenger er håp om en bevisst livsopplevelse (2). Som helsearbeider har vi i følge Natvig ingen juridisk plikt til å etterkomme et slikt ønske, dvs ingen vil rettsforfølge meg som sykepleier hvis jeg unnlater å følge pasientens ønske, men I praksis vil ofte et kompetent ønske fra pasienten om å få dø når tiden er inne, virke moralsk bindende (2). Diskusjon For å belyse problemstillingen vil jeg ta utgangspunkt i en pasientsituasjon som representerer en vanlig etisk konflikt jeg som intensivsykepleier kan oppleve i praksis. Pasient Per er en 87 år gammel mann som blir innlagt som øyeblikkelig hjelp på sykehuset fordi han har akutte sterke smerter i magen som krever umiddelbar medisinsk behandling. På dette punktet er det ingen som stiller spørsmål. Det er innenfor rammene av de plikter et moderne helsevesen pålegges gjennom lovverket og gjennom yrkesetiske retningslinjer. Handlingen blir lett å begrunne ut fra en pliktetisk tilnærming. Plikten til å redde liv står sentralt i den rettslige reguleringen av helsetjenesten. I vårt samfunn er det også en allmennetisk forventning om at mennesker i akutt nød og smerte blir ivaretatt av helsevesenet på en omsorgsfull måte, uavhengig av alder og helsetilstand for øvrig. Et døgn etter at Per er blitt operert har vi som behandlingsteam fått et bedre total bilde av hans helsestatus. Journalen viser at Per er både hjerte- og nyresyk. Pårørende komplimenterer bildet med informasjon om at Per har sittet mye i en stol det siste året fordi hans helse har skrantet. Han har i løpet av døgnet på intensiv utviklet anuri, en tilstand uten urinproduksjon, som han vil dø av etter noen dager dersom han ikke får dialysebehandling. Dialyse legen har avslått behandling fordi blodtrykket er så lavt at han ikke ville tåle det. Per holdes i live ved hjelp av to medisiner som holder blodtrykket oppe. Legeteamet beslutter at han ikke skal gjenopplives hvis han får hjertestans. Pårørende viser omsorg for både Per og for hverandre. De virker som fornuftige og jordnære personer. De samles og støtter hverandre fordi de ser at situasjonen er alvorlig, noe de også har fått informasjon om av legen. Det ligger ingen forventning hos pårørende til at vi som helsepersonell skal få Per igjennom den akutte fasen, heller en stille aksept av at livet hans er på vei mot en slutt. Det er da mine spørsmål melder seg. Er ikke dette et naturlig tidspunkt å trekke behandlingen tilbake? Er det ikke slik at ut fra en allmennetisk vurdering ønsker vi en fredelig og verdig avslutning på livet, både for oss selv og dem vi er glad i? Oppfylles ikke her det kategoriske imperativ, når jeg som sykepleier ønsker for pasienten det jeg ville ønsket for meg selv eller mine? En refleksjon en ofte kan høre når pårørende i etterkant snakker om hvordan deres nærmeste døde, er Han fikk en fredfull død, uten smerter, eller Han fikk lov å dø mens han enda hadde et liv. Inneforstått at det var godt han fikk dø nå, han slapp å bli pleietrengende, dement eller lidende på slutten av livet. Rammene for Per burde være optimale for en fredelig og verdig avslutning på livet, og burde ikke representere noen etiske dilemmaer. Han er gammel, kona forteller at han har skrantet lenge, de har snakket om at de ikke vil holdes kunstig i live. Etter operasjonen er han er fri for smerter, det har vi heldigvis fått bekreftet fra han selv. Han har alle sine samlet rundt seg i en atmosfære av omsorg og varme. Sykepleiere ivaretar hans behov for pleie og smertelindring. Man skulle tro at dette er så naturlig at det nesten er vakkert. Når det mest naturlige vil være å dø, hvorfor fortsetter vi da behandlingen nærmest inntil det meningsløse? Svaret på dette ser ut til å være sammensatt. Plikten til å redde liv For de fleste med arbeid innen spesialisthelsetjenesten er det plikten til å redde liv som vil veie tyngst. Helsepersonell kan bli saksøkt for å unnlate å yte øyeblikkelig hjelp, jf helsepersonelloven 7: Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Denne plikten ligger spesielt tungt på legene fordi beslutningsansvaret blir deres. En del leger opplever offentlig kritikk for feil beslutninger. Noen opplever også å bli rettsforfulgt for beslutninger som de etter beste evne og hensikt, har tatt for pasienten. Det er ikke vanskelig å skjønne at dette kan være belastende. Ifølge artikkelen Avslutning av respiratorbehandling ved amyotrofisk lateralsklerose, gis pasientrettighetsloven 4-9 forrang framfor pliktregelen i helsepersonelloven 7 om å yte øyeblikkelig hjelp. Døende pasienters autonomi går altså foran legens følelse av plikt til å gi livsforlengende behandling (6). Dette kan tolkes som at en rigid regeletisk tilnærming må vike for respekten for enkeltindividets integritet og ukrenkelighet, og at pasientens autonomi er blitt styrket. inspira 3 2010 SIDE 9

inspira 3 2010 SIDE 10 Makt og paternalisme Sykepleiere vil også oppleve at plikten til å redde liv er en primæroppgave. Å være del av et team som daglig redder liv, slik som på en intensivavdeling oppleves sterkt og meningsfullt. Samtidig er vi på godt og vondt fritatt fra beslutningsansvaret når store avgjørelser skal tas. Som sykepleier har jeg når alt kommer til alt bare uttalerett. Det er selvfølgelig lettere å mene mye om en ikke skal stå til ansvaret for beslutningene etterpå. Legene kan velge å høre på våre innspill, eller de kan velge å la det være. Hvor mye vi som sykepleiere blir invitert til å delta i diskusjonene når store avgjørelser skal tas, avhenger av flere ting som; vakthavende leges holdninger, hvor travelt det er i avdelingen, organisering og bemanning eller om en annen kan passe pasienten mens det tverrfaglige møtet pågår. Ofte blir våre innspill hørt, og går inn som en del av beslutningsgrunnlaget, men ikke alltid. Ulike kulturer, tradisjoner og funksjoner Sykepleiere og leger har tradisjonelt tatt vare på ulike kulturer og funksjoner på en intensivavdeling. Legenes kunnskap om sykdomsbildet hos den enkelte pasient dannes på grunnlag av vurderinger av blodprøver, røntgen bilder, kliniske undersøkelser av og visitt hos pasienten, journalnotat fra tidligere innleggelser, sporadiske samtaler med pårørende og dialog med annen medisinsk ekspertise. Nødvendig informasjon kan være svært begrenset når pasienten har kommet inn som øyeblikkelig hjelp, det står om livet og beslutninger må tas fort. Dette fører til at leger ofte må ta vanskelige beslutninger på spinkelt grunnlag. På vår intensivavdeling har legen ansvar for alt fra 2-3 pasienter på dagtid og opp til 12 pasienter på vakt. Det sier seg selv at tiden til den enkelte pasient og deres pårørende av og til kan bli veldig begrenset. Sykepleiertjenesten på intensiv er organisert slik at hver sykepleier har en pasient, og en sykepleier er alltid bedside. Kontinuitet er høyt prioritert, derfor vil en ofte ha samme pasient 8-10 timer i strekk, 2-5 dager etter hverandre, og noen ganger i ukevis. Dette gir sykepleieren en unik fordel når det gjelder å skaffe et helhetlig bilde av hvordan pasienten har det til vanlig, enten fra pasienten direkte (når mulig), eller gjennom pasientens pårørende. Intensivsykepleiere som har jobbet noen år ved avdeling har opparbeidet et godt klinisk blikk, og stor kompetanse på vurdering av akutt, kritisk syke pasienter. Når store beslutninger skal tas om behandling, og eventuelt tilbaketrekking av behandling, vil denne kunnskapen bidra til et mer helhetlig bilde og gi grunnlag for riktigere beslutninger. Fordi sykepleiere og leger kommuniserer på hver sine arenaer, og ikke alltid har tid eller sted til å utveksle sitt kjennskap til pasienten, oppstår det ofte sprik mellom de to gruppenes synspunkter. Sykepleiergruppen kan være først ute med å foreslå at behandlingen bør avsluttes, nettopp fordi vi har hatt en nær dialog med pasienten og pårørende, og kanskje tidlig har oppfattet og gjort oss til talsmenn for deres ønsker. Ved store etiske dilemma som gjelder beslutninger om avsluttende behandling, er det ikke alltid slik at legen har den største kunnskapen. I artikkelen Pasientens selvbestemmelse ved livets avslutning i forbindelse med etablering av kliniske etikk komiteer ved Norske sykehus, påpekes det at Sammensetningen i komiteen skal være bred, slik at man får fram pleiepersonalets syn, de pårørendes syn og ikke minst pasientens syn der det er mulig. Når spesialister med samme kompetansenivå er uenige er det ofte ulik vektlegging av verdier som er årsak til konflikten. I verdispørsmål er ikke leger mer spesialister enn andre (9). Det er derfor til å undres over at sykepleiere ikke har en mer naturlig plass når slike vurderinger skal gjøres. Dialog I de fleste yrker vil kommunikasjon og gode dialoger mellom partene være avgjørende for hvor gode beslutninger som tas. Dessverre er helsevesenet kjent for dårlige tradisjoner her. Paternalistiske holdninger som Vi vet hva som er best for deg har vært rådende. Det er få sammenhenger der maktubalansen er mer uttalt enn på et sykehus, der det er svært tydelig hvem som er den svake part. Dette framholdes også av Aslak Syse i Pasientrettigheter med kommentarer, der han hevder at maktubalansen blir større og medvirkningsmuligheten for pasienten mindre jo mer komplisert behandlingsnivået er og jo høyere kompetanse behandlerne har (10). Maktubalansen og asymmetrien i forholdet mellom lege og pasient, men også mellom sykepleier og pasient, og mellom sykepleier og lege er fortsatt sterkt til stede, selv om positive endringer har funnet sted. Det er ikke uten grunn at de fleste klagene Pasientombudet får er rettet mot leger, og går på pasientens opplevelse av ikke å bli hørt, nedlatende holdninger og mangel på informasjon. Gode dialoger krever framfor alt tid, noe som ofte er en mangelvare i en travel intensiv hverdag. Ofte er det mer enn en eksistensiell beslutning som skal tas på en vakt, her dreier det seg om liv og død døgnet rundt. En verdig død Stein Husebø påpeker i sin artikkel Husk at du skal dø at helsevesenet fører folk bak lyset med signaler om at alt kan kureres, at det går an å lure døden. Han hevder at svært få mennesker ønsker å dø, unntaket er de døende selv. Hans erfaring er at det store flertall av døende gir et hovedsignal i den siste tiden: Tusen takk for livet, innsatsen og kampen. Men for meg er nå døden et bedre alternativ (11). I løpet av 20 års erfaring som sykepleier på intensiv er dette en observasjon som også jeg har gjort. I en del tilfeller har både pasienten selv og pårørende gitt signaler om at livet har nådd sin naturlige slutt, jeg ønsker å dø. Problemet for dem er at de har kommet på feil avdeling. På intensivavdeling er nemlig fokus å redde liv. Av og til oppleves det som vi misforstår vårt oppdrag. Det føles tungt å være bedside sykepleier å fortsette en behandling mot pasient/ pårørendes ønsker og som en selv stiller seg spørrende til. Husebø stiller spørsmål om vi blir frarøvet uerstattelige verdier i vår siste levetid fordi helsevesenet formidler at de kan løse problemet (11). Jeg opplever at mange av våre pasienter hadde hatt en mer verdig avslutning på sitt liv uten en teknifisert intensivbehandling. Per var en av de heldige som hadde alle rammer på plass for en verdig avslutning. Ikke alle gamle og syke er så heldige som han. De dør med tuber og slanger inn i alle kroppens åpninger, respirator og dialysebehandling, aortaballongpumpe, pacemaker og piccokateter. Settingen er en travel sykehus-sal delt med 3 andre like syke pasienter og hjerte-lungeredning langt inn i døden, mens pårørende sitter på gangen og venter. Slik er det ingen av oss som ønsker å dø hvis vi får velge.

Konklusjon Målet mitt som sykepleier er på bredest mulig grunnlag å kunne tale pasientens sak, ut fra et helhetlig (holistisk) pasient syn. Refleksjon og bevissthet rundt etiske tema kan bidra til større åpenhet og dialog, både mellom pasient/pårørende og behandlende helseteam, og mellom sykepleiere og leger, noe jeg er overbevist om vil komme pasienten til gode. Jeg etterlyser også en større debatt og åpenhet rundt retten til en verdig død, ikke bare internt i medier som Tidsskrift for Den Norske Lægeforening og Sykepleien, men også i offentlige medier som aviser og TV. Dette vil gi allmennheten en større mulighet til å danne seg tanker, og kunne påvirke beslutningsprosessene når de før eller siden stilles overfor valg rundt seg eller sin nærmestes død. Pasient og pårørende er ofte usikre i sin rolle i møte med et intensiv behandlings team. Å støtte dem i sin refleksjon rundt hva deres egentlige ønsker og valgmuligheter er, og i sine ytringer overfor behandlende legeteam kan være et viktig bidrag. Å stille spørsmål rundt pågående behandling krever mot. Vi må få lov å tro at vår kunnskap og kjennskap til den enkelte pasient vi står bed-side, gjerne vakt etter vakt og uke etter uke, gjør at de spørsmål vi stiller bør oppfattes som relevante og tas på alvor. Som sykepleiere må vi tørre å ta plass og tale pasientens sak når beslutninger skal tas. Hva som er pasientens beste kan i mange tilfeller virke uklart. Det kan være store sprik i oppfatningen av hva som er en verdig død og hva som er et leveverdig liv. Så store og vanskelige spørsmål skal det heller ikke finnes lettvinte svar på. Som Marie Aakre påpeker i artikkelen Verken forlenge eller forkorte livet i forbindelse med Kristina-saken Det er fortsatt sant at mange lider pga. overbehandling, og at dialogen med involverte parter er tilfeldig og utydelig. Respekt for liv betyr også å avklare om tiden er inne for å sikre den syke en verdig død, og videre Det er mitt grunnsyn at dette skal ingen enkeltpersoner avgjøre alene. Verken pasient, pårørende eller legen alene bør ha dette ansvaret. Kompleksiteten er for stor. Tverrfaglig dialog gjennom utholdende prosesser med involverte parter er nødvendig (12). Større bruk av tverrfaglig sammensatte etiske råd ved det enkelte sykehus, og nye Nasjonale retningslinjer (mai 2009), vil kanskje også bidra til å løse disse vanskelige spørsmålene på en etisk høyverdig måte. Referanser 1. Ruyter, Knut W., Førde, Reidun, Solbakk, Jan Helge, Medisinsk og helsefaglig etikk, Gyldendal, 2008 2. Natvig, Randi-Susanne, Sykepleieetikk, Gyldendal Akademisk, 2004 3. Sykepleieretiske retningslinjer 4. Helsepersonelloven 5. Pasientrettighetsloven 6. Holmøy,T.,Aarrestad,S., Engstad,P., Ottesen S., (Ullevål universitetssykehus), Aslak Syse (Institutt for offentlig rett), Reidun Førde (Seksjon for medisinsk etikk) UiO, Avslutning av respiratorbehandling ved amyotrofisk lateral sklerose, Tidsskrift for Den norske legeforening, nr.7, 2009 7. Harboe, Svein (Anestesiavdelingen SUS), Avgrensning av intensivbehandling, Tidsskrift Norsk Lægeforening, nr.22, 1991 8. Husebø, Stein (overlege ved Verdighetssenteret), Omsorg for eldre, artikkel i Aftenposten 27. mars 2009 9. Laake,J.H., Rosseland, L.A., Winnem,B.M., Pasientens selvbestemmelsesrett ved livets avslutning,tidsskrift Norsk Lægeforening nr 3, 2002 10. Aslak Syse, (Institutt for offentlig rett), Pasientrettigheter med kommentarer, 2001 11. Husebø, Stein, artikkel Husk at du skal dø 12. Aakre, Marie (Leder Faglig Etisk Råd), Verken forlenge eller forkorte livet, Tidsskriftet Sykepleien, 3/0 Minneord Kristine Johaug Kristine Johaug døde mandag 21. juni på lindrende enhet, Skedsmotunet, etter lengre tids kamp mot kreftsykdom. Hun ble 57 år. Etter grunnutdanning i sykepleie på Elverum og spesialutdanning i intensivsykepleie på Lillehammer, begynte Kristine i 1978 som spesialsykepleier på intensiv/recovery på datidens SiA (Sentralsykehuset i Akershus). Og det var her, i Anestesiavdelingen på nå Akershus universitetssykehus (Ahus), hun skulle virke. Allerede året etter, i 1979, ble hun samme sted ansatt som avdelingssykepleier, i 1998 avanserte hun til avdelingsoversykepleier og i lengre perioder fungerte hun som avdelingssjef for Anestesiavdelingen. Hennes siste stilling var som assisterende avdelingssjef samme sted. Det er som en markant fagperson og leder Kristine vil bli husket. Hennes engasjement var glødende, helt til det siste, selv om hun de senere årene pga sykdom ikke var i jobb. I tillegg var hennes væremåte av en slik art at alle likte og respekterte Kristine. Hun så de ansatte som sykehusets største ressurs, og det er mange i Anestesiavdelingen i dag som er ansatt av henne. Kristine var født og oppvokst i Dalsbygda, nord i Østerdalen, og hjembygda var alltid nær henne. Vi som deltok i begravelsen der fredag 2. juli, var glade for å kunne følge henne hjem. Det oppleves som en gave å ha kjent Kristine, og våre tanker går først og fremst til hennes nærmeste familie, som så altfor tidlig mistet henne. For alle oss kolleger på Anestesiavdelingen spesielt, men også på Ahus generelt, vil Kristines innsats og spor være med oss videre. I dyp takknemlighet over alt Kristine ga, lyser vi fred over hennes minne. Anestesiavdelingen, Akershus universitetssykehus inspira 3 2010 SIDE 11

SmartX Trådløs invasiv trykkmonitorering fra Smiths Medical SmartX mottaker - passer til alle typer monitorer. SmartX sender - for 4 eller 2 transducere. Trykksignalene overføres trådløst fra sender til mottakerenheten. Unik trådløs trykkmonitorering basert på bluetooth teknologi. www.medinor.no

Hygienisk munnstell redder liv! q4 reduserer infeksjoner -utfør munnstell hver fjerde time! Mest hygienisk Lik prosedyre Alt inkludert KvinTo AS M e d i s i n s k e Produkter - for bedre livskvalitet Brobekkveien 107 0582 Oslo Tlf: 22 72 03 00 Fax: 22 72 03 01 E-post: post@kvinto.no www.kvinto.no NYHET!

Medisinsk simulering et møte mellom utdanning og praksisfelt Et fellesprosjekt for høgskole, intensivavdeling og Medisinsk SimulatorSenter i Trondheim Høgskolen i Sør-Trøndelag (HiST) og St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, ønsket å støtte fellesprosjekter som kunne bidra til tettere kontakt og økt samarbeid mellom høgskole og praksisfelt. Stine Gundrosen 1, Hilde Engesnes 2 1 Intensivsykepleier MSc, Avdelingssjef Medisinsk SimulatorSenter, St.Olavs Hospital / NTNU / Helse Midt-Norge 2 Intensivsykepleier, Avdelingsleder, Intensivavdelingen St. Olavs Hospital. inspira 3 2010 SIDE 14 Eksisterende praksismodell/praksisundervisning er basert på å lære gjennom samhandling og refleksjon med kontaktsykepleiere i praksis. Kontaktsykepleierne har det sykepleiefaglige ansvaret for pasientbehandlingen i tillegg til ansvaret for å legge til rette for studentens læring. Begrenset tid i praksis medfører at studenter under videreutdanning i intensivsykepleie opplever få vanskelige kliniske situasjoner. Når kritiske situasjoner oppstår er pasienten avhengig av øvede hender, og det er naturlig at det er de erfarne sykepleierne som trår til. Dette har betydning for erfaringsgrunnlaget studentene får i å håndtere akutte situasjoner. Studentene ønsket seg muligheten til å trene på slik håndtering i trygge omgivelser og kontaktsykepleierne ved intensivavdelingen etterlyste metoder for å utnytte klinisk praksis som læringsarena. Både kunnskaper, ferdigheter og verdigrunnlag viser seg gjennom handling i intensivsykepleie. Gjennom handling blir kunnskap synlig og tilgjengelig for diskusjon. En kan analysere kunnskapen ved å spørre hva skjedde?, hvorfor ble det slik?, hvilke konsekvenser fikk valg av handling? og hvordan vil en angripe en lignende situasjon senere?. Medisinsk SimulatorSenter er en treningsarena for læring gjennom refleksjon knyttet til handling. Det trenes ved å gjenskape akutte medisinske situasjoner i scenarioer. Avansert datatastyrt dukke i realistiske omgivelser og videoopptak under trening gir mulighet til å reflektere over kunnskap i handling gjennom debriefing. Det skapes en situasjon som er troverdig slik at den kan omsettes i den virkelige verden (1). På mange måter representerer scenarioer dermed det Donald Schön beskriver som en virtuell verden, anvendbar for refleksjon gjennom sin troverdighet. I den virtuelle verden kan en sette ned farten, rydde unna forstyrrende elementer og oppheve eller kontrollere noe av det som hindrer refleksjon i det daglige (2). Debriefing etter simulatortrening innebærer en diskusjon med utgangspunkt i synlig kunnskap i handling der det er veilederens oppgave å stille åpne spørsmål for å initiere til refleksjon. En overlater til deltakerne å artikulere tankeprosessen i handling. Ved å lytte, vise virkelig interesse og gripe fatt i betydningsfulle momenter i deltakernes refleksjoner, oppnår en samtidig motivasjon til å delta i refleksjonsprosessen. Geir Halland viser til Edgar Schein når han beskriver fire sentrale områder som praktisk utgangspunkt for motivasjonstenkning: Mestring, anerkjennelse, ansvar og mening (3). Vi er gjerne vår egen verste kritiker, og for noen sitter det langt inne å si noe positivt om seg selv. Ved å balansere de faglige utfordringene sikrer en at alle har mulighet til å oppleve mestring. I tillegg er det viktig at veilederen bevisst ser etter konkrete eksempler på mestring under handlig og dermed kan gi alle deltakerne feedback som forbindes med anerkjennelse (3). Videoopptak er et godt hjelpemiddel for å underbygge feedback. Erfaring innebærer å se kritisk på gyldigheten av tidligere kunnskap ut fra nye opplevelser og inntrykk. Erfaring skapes ved hvordan tenkningen fungerte i forhold til praksis. (4 s. 189) Gjennom denne beskrivelsen inkluderer Lauvås og Handal

refleksjon i prosessen som skal til for å bygge erfaring (4). Debriefing er en undervisningsmetode for å skape ny erfaring gjennom nettopp å utnytte deltakernes tenkning i praksis. I rapport fra Institute Of Medicine, USA 2001: To Err is Human; Building a Safer Health System anslås det at mellom 44 000 og 98 000 mennesker dør på grunn av medisinske feil i USA hvert år (5). Rapporten diskuterer betydningen av organisatoriske og menneskelige faktorer som bakgrunn for disse tallene. Human factors vektlegges i stor grad når det gjelder sikkerhet innen ulike risikofylte virksomheter. Luftfart og militært forsvar er eksempler på dette. Menneskelige faktorer innebærer både kognitive, mentale elementer og sosiale, personlige egenskaper (6). I dette ligger blant annet evner til vurdering, planlegging, oppmerksomhet, samarbeid, kommunikasjon og ledelse. Non-Technical Skills (NTS) brukes som fellesbetegnelse på slike faktorer (6). Studier viser at mellom 50-80 % av kritiske hendelser i akuttmedisinsk behandling kan knyttes til sviktende NTS (6,7). Det er liten tradisjon for undervisning og trening på Non-Technical Skills i akuttmedisin generelt (8,9,10). Rapporten fra USA foreslår blant annet teamtrening i simulator, for å øke sikkerheten og unngå feil behandling i akuttmedisinske avdelinger (5). Med dette som bakgrunn valgte videreutdanning i sykepleie, intensivlinjen, Intensivavdelingen ved sykehuset og Medisinsk SimulatorSenter i Trondheim å gå sammen om et prosjekt som innebar et undervisningstilbud både til studenter og kontaktsykepleiere. Medisinsk simulering og debriefing var rammen for å nå læringsmålene som innebar; håndtering av akutte hendelser, Non-Technical Skills og veiledningsteknikk i praksis. Del 1) Teoretisk undervisning for kontaktsykepleiere (3,5 time pr gruppe à 6-8 deltakere totalt 22 deltakere) Hovedtemaer: Non-technical skills Pedagogisk plattform Debriefing metode for læring gjennom refleksjon over handling Del 2) Trening i Medisinsk SimulatorSenter med påfølgende debriefing/refleksjon. (3,5 time pr gruppe à 6-8 deltakere. Totalt 20 studenter og 22 kontaktsykepleiere) Studentene ble introdusert for simulatordukken og utstyret i Medisinsk SimulatorSenter (familiarisering). Deretter trente de på mottak av sepsispasient. Læringsmål: Prioritering av oppgaver Vurdering av pasient Kommunikasjon og samarbeid Kontaktsykepleierne observerte studentene og fikk praktisk trening i å debriefe studentene etter simulatortreningen. Læringsmål: Observere handling med tanke på refleksjon og læring Skape refleksjon over handling, rettet mot studentenes læringsmål Kontaktsykepleierne mottok feedback på sin debriefing av pedagogisk leder i Medisinsk SimulatorSenter. Del 3) Evaluering I fellesskap ble det diskutert bruk av debriefing som metode for refleksjon over handling i praksis, og gitt en muntlig evaluering av prosjektet. Både studenter og kontaktsykepleiere fikk i tillegg mulighet til anonym skriftlig evaluering gjennom tilsendt evalueringsskjema. Høgskolen og Intensivavdelingen beskrev nytten av prosjektet og prosjektgruppen gjennomførte et evalueringsmøte. Resultater Studentenes evaluering: Alle studentene deltok i den muntlige evalueringen av prosjektet. I tillegg fikk de tilsendt evalueringsskjema i posten med ferdig adressert og frankert svarkonvolutt. Metode Prosjektgruppen bestod av Hilde Engesnes, avdelingsleder med ansvar for fagutvikling ved intensivavdelingen, høgskolelektor Thor Albriktsen ved HiST og leder for Medisinsk SimulatorSenter, Stine Gundrosen. Alle studentene under videreutdanning i intensivsykepleie og deres kontaktsykepleiere på intensivavdelingen ble invitert til å delta. De fleste studentene var fornøyd med skriftlig info på forhånd. Noen mente imidlertid at mer informasjon kunne redusert stress. Alle studentene vurderte introduksjonen til simulatortreningen som god og viktig for å dempe stressnivået. Evaluering av selve simulatortreningen inneholdt beskrivelse av en ukjent situasjon, litt kunstig, men lærerik. En av studentene mente stressnivået var så høyt at innsatsen ikke reflekterte kompetanse i en reell situasjon, og la en demper på læringsutbyttet. Debriefing ble evaluert som nyttig og avgjørende. Refleksjon, feedback og det å dele erfaring ble sett på som vesentlig. På spørsmål om hva som var det viktigste de lærte, svarte studentene klar og tydelig kommunikasjon, gjøre hverandre gode gjennom samarbeid og prioritere oppgaver rasjonelt i et mottak. Studentene mente undervisningsprosjektet ville blitt bedre ved mer informasjon på forhånd og med flere treninger. inspira 3 2010 SIDE 15

inspira 3 2010 SIDE 16 Kontaktsykepleiernes evaluering: Alle kontaktsykepleierne deltok i den muntlige evalueringen av prosjektet. I tillegg fikk de utlevert evalueringsskjema på avdelingen. Alle var fornøyd med den skriftlige informasjonen på forhånd. Teoriundervisningen ble vurdert som nyttig, tankevekkende og motiverende. Introduksjonen til simulatortreningen ble vurdert som god. Noen av kontaktsykepleierne kommenterte overvekt av observatører i forhold til studenter, og opplevde at dette påvirket stressnivået til studentene. De gav uttrykk for at det var annerledes å observere studentene under trening enn å observere dem i praksissituasjoner. I praksis gjøres en mer helhetlig vurdering av studentene og det var uvant å holde fokus på konkrete, definerte læringsmål under simuleringen. Debriefing ble kommentert med opplevelsen av behov for struktur, god nytte av teoretisk ramme, uheldig med overvekt av kontaktsykepleiere, undring over forskjellen på hva en observerer og studentenes beskrivelse av egen opplevelse og bevisstgjøring rundt behov for trening på debriefing. Det største læringsutbytte ble beskrevet i form av bevisstgjøring i forhold til betydningen av refleksjon i praksis. Mestring og et positivt fokus ble fremhevet for å stimulere studentene til læring. Også kontaktsykepleierne mente at repeterte øvelser kunne gjort undervisningsprosjektet bedre både for studenter og kontaktsykepleiere. En av kontaktsykepleierne foreslår å implementere debriefing som undervisningsmetode i praksisfeltet og evaluere dette. Intensivavdelingen: Intensivavdelingen ser det som veldig viktig å kunne gi sine kontaktsykepleiere en teoretisk plattform og mulighet til å trene på veiledning, debriefing /refleksjon i en uforstyrret ramme. Å være veileder i tillegg til ansvarsfulle arbeidsoppgaver med kritisk syke pasienter oppleves som svært krevende. En god veileder betyr mye for kvaliteten på praksisdelen av studiet og dermed for funksjonsdyktigheten til den nyutdannende intensivsykepleieren. Det hadde vært ønskelig å kunne tilby alle kontaktsykepleiere en tilsvarende kombinasjon av teoriundervisning og praktisk trening på debriefing og refleksjon. Positive tilbakemeldinger fra de kontaktsykepleierne som deltok i prosjektet bekreftet at dette var nyttig og et kjærkomment tilbud som har vært savnet. ASP Videreutdanning i sykepleie, Høgskolen i Sør-Trøndelag For HiST, Avdeling for sykepleierutdanning, er det viktig at kontaktsykepleierne har pedagogisk kompetanse i tillegg til den sykepleiefaglige kompetansen. Gjennom dette prosjektet har en gruppe kontaktsykepleiere ved en av praksisavdelingene fått muligheten til teoretisk innføring i og praktisk utprøving av hjelpemidler i den utfordrende praksisveiledningen. For HiST har det vært en nyttig erfaring å bidra til denne typen kompetanseheving. Kontaktsykepleiernes kompetanse knyttet til Non-Technical Skills, debriefing og refleksjon er svært nyttig for HiSTs studenter i praksis. Alle som har veiledningsoppgaver og ansvar for tilretteleggelse av studentenes læringsarbeid i høyteknologiske sykehusomgivelser burde hatt tilbud om å delta i denne typen eller lignende prosjekter. Prosjektgruppens evaluering: Prosjektgruppen opplevde at gjennomføringen av prosjektet gikk etter planen. Det var en positiv holdning til deltakelse fra både studenter og kontaktsykepleiere. Struktur og metoder var gunstige i forhold til læringsmål. Teoriundervisningen ble lagt opp som dynamisk undervisning, bygget på dialog med deltakerne. Dette innebar at innhold og presentasjonsform ble tilpasset kontaktsykepleiernes erfaring og kunnskap. Vanskelighetsgraden i scenarioet i simulatoren ble tilpasset erfaringsgrunnlaget til studentene. Ingen av studentene hadde trent i simulator tidligere. Det ble lagt vekt på informasjon for best mulig forutsigbarhet og opplevelse av mestring. Ukjent treningsform og observasjon under trening påvirket stressnivået til studentene. Det ville vært en fordel om studentene hadde fått anledning til å gjøre seg bedre kjent i simulatoren. Kontaktsykepleierne observerte studentene under trening, og brukte sine observasjoner til å debriefe studentene. Teoriundervisningen hadde lagt et grunnlag for å velge fokus under observasjon. Observasjonene gav grunnlag for refleksjon etter trening. Å trene på å få andre til å reflektere, var en ny opplevelse for de fleste kontaktsykepleierne. En treningsøkt er for lite for å beherske dette. Prosjektgruppen anbefaler derfor repeterte øvelser både for kontaktsykepleiere og studenter. Diskusjon Både den muntlige og skriftlige evalueringen reflekterte at kontaktsykepleiere og studenter opplevde simulering som en nyttig læringsarena. Betydningen av en undervisningsarena for å lære kommunikasjon og samhandling, må ikke undervurderes. En episode fra simulatortreningen kan være et eksempel: Tre studenter jobbet sammen om mottak av sepsispasienten. Lederen i teamet hadde mer erfaring fra intensivavdeling enn de to andre. Leder var opptatt av rask start av antibiotika, og delegerte oppgavene med å ta blodkulturer og blande antibiotikainfusjon. Selv prioriterte leder aktiv væske- og pressorbehandling for å stabilisere et kritisk lavt blodtrykk. Samtidig steg respirasjonfrekvensen til pasienten og O2-saturasjonen sank gradvis uten at det ble gjort umiddelbare tiltak. Under debriefingen reflekterte studentene over årsaken til dette, og det kom frem at en av teammedlemmene hadde observert respirasjoneproblemene, men regnet med at leder hadde kontroll. Både bevissthet rundt egen manglende erfaring, ønsket om å fullføre den delegerte oppgaven og kjennskap til leders kompetanse påvirket vurderingen. Denne episoden gav et godt utgangspunkt for å diskutere hvordan ulik forståelse av situasjoner kan påvirke samhandling. Teammedlemmenes ansvar og leders rolle ble samtidig satt i sammenheng med kommunikasjonsmetoder for å unngå slike hendelser.

Simulator Akutt kritisk sykdom øker forekomsten av feil og uønskede hendelser. Kompleksitet i sykdomsbildet og behov for avansert behandling innebærer flere anledninger til å gjøre feil. Kritisk syke blir i tillegg overvåket i større grad enn andre pasienter. Dette gir en utvidet mulighet til å oppdage feil og dermed registrere dem (11). I tillegg til gode rutiner for registrering av feil, er det avgjørende at en utnytter kunnskap om mekanismer bak feil til trening og undervisning. Ved å definere NTS som læringsmål både for studenter under videreutdanning og kontaktsykepleiere i praksis, vil en kunne øke bevisstheten rundt dette. Kommunikasjon og samhandling er vesentlige elementer for å unngå å gjøre feil og medisinsk fullskala simulering gir gode muligheter til å trene på slike ferdigheter. Trening i simulator, inkludert refleksjon over NTS i forbindelse med akutte situasjoner, kan øke bevisstheten til aktørene og ha betydningen for forekomst av feil (5). Et overraskende, men viktig funn var at studentene gav uttrykk for at det opplevdes mye sterkere å bli observert og vurdert i simulatorsenteret enn i klinisk praksis. Dette påvirket stressnivået hos enkelte av studentene slik at de mente det reduserte læringsutbyttet. At det opplevdes som mer stressende å bli observert på en treningsarena enn i klinisk praksis var en interessant erfaring for prosjektgruppen. Studentenes opplevelse av stress underbygges av Müller et al som fant signifikant økning i cortisol- og amylasekonsentrasjon hos deltakere i forbindelse med testscenarioer i simulator. Målinger etter gjentatte scenarioer viste signifikant reduksjon i de samme konsentrasjonene (12). Å trene i medisinsk simulator innebærer å blottstille sine kunnskaper, holdninger og personlige egenskaper på en helt spesiell måte. Selv om vi vektla at simulatorundervisningen var trening, ikke en test, opplevde noen av studentene at de ble satt på prøve. Familiarisering med omgivelser, utstyr og undervisningsmetode kan ha hatt betydning. Studentenes utsagn om forutsigbarhet, i form av informasjon på forhånd og muligheten til repeterte simuleringer, understreker hvor viktig trygghet er for å skape lærerike opplevelser. Det samme vil være gjeldende i klinisk praksis. Anledningen til å gjøre det samme flere ganger, øker forutsigbarhet og trygghet. Klinisk praksis er den viktigste læringsarenaen for å utvikle erfaring og kunnskap i handling under videreutdanning i sykepleie. Medisinsk simulering eller andre former for trening vil aldri kunne erstatte dette, men kan være er et godt supplement for å øke den enkelte students repertoar under videreutdanning. Simulering anvendes i økende grad som undervisningsmetode innen helsefag både nasjonalt og internasjonalt (13). Studier viser at repeterende praksis ved bruk av simulering i utdanningsløp har betydning for læringsutbytte (14). Både studenter og kontaktsykepleierne fremhevet betydningen av debriefing etter simulatortrening. Muligheten til å reflektere over kunnskap, dele erfaringer i tillegg til å gi og motta feedback, representerte læring for begge grupper. Kontaktsykepleierne la vekt på hvordan den strukturerte debriefingsmetoden kunne anvendes for å skape refleksjon i praksis. I tillegg ble det bemerket hvordan definerte læringsmål påvirket observasjonen av studentene og gjorde det lettere å gi konkret feedback. Den profesjonelle feedback under læring som inkluderes i simulatorundervisning løftes frem som avgjørende for hva og hvor mye studenter sitter igjen med av kunnskap (13). Utfordringer i klinikken, i tillegg til at det er få akutte situasjoner for hver student, er å finne anledninger til å reflektere sammen med andre. Pasientens medisinske situasjon krever full oppmerksomhet fra alle involverte, og gir ofte lite rom til debriefing der og da. Ved å tilpasse rammer for praksisveiledning, tilby pedagogisk trening til kontaktsykepleiere og inkludere refleksjon over handling i praksisveiledning, vil strukturert debriefing, slik det brukes i simulator, også kunne anvendes for læring i klinikken. Oppsummering Gjennom dette fellesprosjektet mellom høgskole og praksisfelt fikk vi prøvd ut medisinsk simulator som undervisningsarena både for studenter under videreutdanning i intensivsykepleie og kontaktsykepleiere som har ansvar for praksisveiledning i intensivavdelingen. Studentenes evalueringer tilsa at simulering kan anvendes til mengdetrening i å håndtere sjeldne akutte hendelser. Stress i forbindelse med simulering kan dempes ved informasjon og repeterte øvelser. Mulighet til å reflektere sammen med andre ved debriefing hadde vesentlig betydning der kommunikasjon og samhandling ble fremhevet som læringsutbytte. Debriefing innebærer en struktur for refleksjon i en gruppe. Kontaktsykepleierne mente denne strukturen kunne overføres til praksisveiledning av studenter i intensivavdelingen og at det var behov for trening både i å observere og skape refleksjon. Medisinsk SimulatorSenter ble oppfattet som en egnet arena også for slik trening. inspira 3 2010 SIDE 17

Referanser: 1. Gundrosen S. Medisinsk Fullskala Simulering som Undervisningsmetode for Sykepleiere som Håndterer Kritisk Syke Pasienter En Randomisert Kontrollert Studie. Masteroppgave i Helsevitenskap, Det Medisinske fakultet, NTNU. Trondheim 2009. 2. Schön D. Den reflekterende praktiker. Hvordan professionelle tænker, når de arbejder. Oversatt av Fiil S. Århus: Forlaget Klim, 2001: (1. utgave) Kap 1, 2, 5, 6 og 9. 3. Halland G Læring gjennom stimulerende samspill, Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS, 2004, kap 2-5 4. Lauvås P & Handal G (1990) Veiledning og praktisk yrkesteori J.W. Cappelens forlag a.s. Oslo 2000 s 65-83, 101-104 og 175-191. 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human. Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Washington, D.C: National Academy Press, 2001. 6. Fletcher GCL, McGeorge P, Flin RH et al. The role of non-technical skills in anaesthesia: a review of current literature. British Journal of Anaesthesia 2002; 88: 418-429. 7. Reader T, Flin R, Lauche K et al. Non-technical skills in the intensive care unit. British Journal of Anasthesia 2006; 96: 551-559. 8. Lighthall GK, Barr J, Howard SK et al. Use of a fully simulated intensive care unit environment for critical event management training for internal medicine residents. Critical Care Medicine 2003; 31: 2437-2443. 9. MacDowall J. The assessment and treatment of the acutely ill patient - the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate programme. Medical Teacher 2006; 28: 326-329. 10. Smith CM, Perkins GD, Bullock I et al. Undergraduate training in the care of the acutely ill patient: a litterature review. Intensive Care Medicine 2007; 33: 901-907. 11. Bion JF, Heffner JE. Challenges in the care of the acutely ill. The Lancet 2004; 363: 970-977. 12. Müller MP, Hänsel M, Fichtner A et al. Excellence in performance and stress reduction during two different full scale simulator training courses: A pilot study. Resuscitation 2009; 80: 919-924. 13. McFetrich J. A structured litterature rewiew on the use of high fidelity patient simulators for teaching in emergency medicine. Emerg. Med J 2006; 23: 509-511 14. McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER & Scalese RJ. A critical review of simulation-based medical education research: 2003-2009. Medical Education 2010; 44: 50-63 Ny redaktør i Inspira Har du interesse for mediearbeid og syntes Inspira er et viktig informasjonsorgan? Har du nær kjennskap til fagområde innen anestesi- og intensivsykepleie? Da utfordrer vi deg til å overta oppgaven som ny redaktør i Inspira. Det etableres en redaksjonsgruppe i samarbeid med redaktør. Nødvendig opplæring vil bli gitt. Lønn etter avtale. Høres dette spennende ut? Kontakt ALNSF eller NSFLIS styre. Kontakt redaktør for mer informasjon om stillingens innhold: inspira@alnsflis.no, 993 28 848 Nasjonale anbefalinger for dagbokpraksis ved norske intensivavdelinger inspira 3 2010 SIDE 18 Arbeidet med å utforme nasjonale anbefalinger for skriving og overlevering av dagbok til intensivpasienter er i gang. Arbeidet ledes av en arbeidsgruppe i nært samarbeid med en bredt sammensatt referansegruppe som dekker ulike kompetanseområder slik som etikk, jus, faglig ledelse og erfaring fra dagbokvirksomhet. Arbeidsgruppen består av Sissel Lisa Storli, Universitetet i Tromsø (leder), Ragne Eskerud, Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Anny Norlemann Holme, Høgskolen Stord/Haugesund, Eva Gjengedal, Høgskolen i Molde/ Universitetet i Bergen og Hildegunn Synnevåg, leder NSFLIS. Anbefalingene vil sendes ut på høring våren 2011.

Bruk av dagbok til respiratorpasienter ved norske intensivavdelinger Det har vært skrevet dagbok til intensivpasienten i Norge siden tidlig på nittitallet. I 1984 ble det ved revmatologisk avdeling, Hvidovre Hospital, København prøvd ut et prosjekt som het Dialog i sygepleje, en praktisk omsorgmodell med en skriftlig dialog mellom pasient og sykepleier (1). Anny Norlemann Holme 1, Eva Gjengedal 2, Ragne Eskerud 3, Sissel Lisa Storli 4 1 Høgskolelektor, Avdeling helsefag, Høgskolen Stord/ Haugesund, 2 Professor, Avdeling for helse- og sosialfag, Høgskolen i Molde/ Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitet i Bergen, 3 Intensivsykepleier, klinisk spesialist i intensivsykepleie, intensivavdelingen, Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud, Drammen 4 Førsteamanuensis, Institutt for helse og omsorgsfag, Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet i Tromsø. at dagbokintervensjon har positiv påvirkning på angst og depresjon to måneder etter utskrivelse fra intensivavdelingen (19). I og med at det forelå relativt lite kunnskap om hvordan intervensjonen ble drevet og hvor utbredt den var, ble det i 2006 gjennomført en studie i Danmark der man ønsket å kartlegge dette. Studien viste at hensikten med intervensjonen var uklar, at den i liten grad var regulert av retningslinjer og at den heller ikke ble kombinert med videre oppfølging (20). I etterkant er det gjennomført lignende undersøkelser ved svenske og norske intensivavdelinger (21,22). I denne artikkelen vil vi presentere og diskutere noen funn fra den norske studien (22). Omsorgsmodellen dannet grunnlag for utvikling av dagbok for intensivpasienter ved Ullevål sykehus (2). Denne dagboken ble en forløper for dagens praksis. Forskning relatert til pasienterfaringer var på denne tiden sparsom, og en gjeldende oppfatning var at pasienten hadde et tomrom i hukommelsen fra behandlingsperioden som informasjon i dagboken kunne bidra til å fylle (2). I årene som fulgte viste ny forskning at pasienter hadde minner om opplevelser fra intensivtiden, men at de gjerne var fragmenterte og drømmelignende (3-6). Personalet ved flere intensivavdelinger ble inspirert av dagbokpraksisen ved Ullevål sykehus. Det ble utviklet skrivemåter som inkluderte både beskrivelser av konkrete hendelser og undring inn mot pasientens egne opplevelser i situasjonen (7). Forskning de siste ti år viser at pasienter kan bære med seg et mangfold av minner fra intensivoppholdet, ofte dominert av sterke følelser, og de kan streve med å skille mellom drøm og virkelighet (8-10). Slike minner kan resultere i mentale og fysiske plager som det kan være problematisk å leve med i ettertid (11). Pasienter søker etter å få innsikt i hva som har skjedd med dem (12,13) og å finne sammenheng og mening i minnene (14). Flere studier har vist at nettopp dagbok kan være en måte å hjelpe pasienten på (14-16), og at dagbokskriving og oppfølgingssamtaler utfyller hverandre (17,18). En nylig publisert effektstudie viser også Hva gjorde vi? Hensikten med studien var å kartlegge bruken av dagbøker til respiratorpasienter ved norske intensivavdelinger, hvordan dagbøker blir anvendt, hvilket grunnlag praksis bygger på og hvilke erfaringer personalet har gjort seg. Det ble derfor naturlig å velge en kvalitativ tilnærming hvor det ble gjort semi-strukturerte telefonintervju. Avdelingssykepleier ved samtlige intensivavdelinger i Norge ble kontaktet pr telefon og spurt om avdelingen hadde respiratorpasienter og om de tilbød dagbok til denne pasientgruppen. De som bekreftet dette, og som ønsket å delta i studien ble bedt om å forespørre en sykepleier som hadde god innsikt i dagbokens historikk i avdelingen og nåværende dagbokpraksis om hun var villig til å delta i et intervju. De som ønsket det ga skriftlige samtykke til å delta. Det ble innhentet tillatelse fra ledelsen ved den enkelte intensivavdeling, og studien ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). For å kunne sammenligne data bygget den norske intervjuguiden på den danske (20), men den hadde en mer åpen utforming og ble tilpasset norske forhold. Intervjuene ble foretatt av forfatterne som også utgjorde prosjektgruppen. Intervjuene som varte fra ca ½ til 1 time, ble tapet og senere nedskrevet ordrett. inspira 3 2010 SIDE 19

VIDEREUTDANNING I PREHOSPITALT ARBEID FOR ANESTESISYKEPLEIERE TILBYS I SAMARBEID MED HØGSKOLEN I GJØVIK (HIG) OG ANESTESISYKEPLEIERNES LANDSGRUPPE AV NORSK SYKEPLEIERFORBUND (ALNSF) UTTALELSER FRA TIDLIGERE STUDENTER «Engasjerte lærarar frå HIG, svært bra kvalitet på både forelesarar og praktisk undervisning/simulering, samt passe stor studentgruppa, førte til stort læringsutbytte.» MÅL MED STUDIET Å gi anestesisykepleiere økt kunnskap og handlingskompetanse i; større ulykker og katastrofer. skadested. sammen med ambulansepersonell. STUDIETS INNHOLD håndtering, ventilasjon, sjokk og væskeresuscitering) STUDIETS ORGANISERING I januar 2011 starter videreutdanning i prehospitalt arbeid for anestesisykepleiere ved Høgskolen i Gjøvik. Studiet er lagt opp som et deltidsstudium over et halvt år med tre samlinger med til sammen 10 dager. Studiet vil bestå av tre kurs som inneholder simulerings- og ferdighetstrening, obligatoriske arbeidskrav og avsluttes med en eksamen i to deler. Den nye prehospitale avdelingen er svært godt egnet til simulering i akuttmedisin og ulykker i realistiske omgivelser. Simuleringsøvelsene tar utgangspunkt i ulike hendelser som de møter prehospitalt. ALNSF (Anestesisykepleiernes Landsgruppe av Norsk Sykepleierforbund) og Høgskolen Gjøvik har samarbeidet om innholdet og organisering av studiet. FAKTA Varighet 1/2 år deltid Studiepoeng 15 Opptakskrav Videreutdanning i anestesisykepleie Opptak ved Høgskolen i Gjøvik, www.hig.no Oppstart Januar 2011 Søknadsfrist 15. november 2010 Pris kr. 9500,- Kontaktinfo Studenttorget, tlf. 61 13 54 00, e-post: studenttorget@hig. no eller anestesi@gmail.com UTTALELSER FRA TIDLIGERE STUDENTER «I overgangen frå å jobba på anestesi avdeling og til å jobba som SAR-sykepleier offshore, opplevde eg fort at da ikkje var tilstrekkeleg med bare intrahospital erfaring. Etter studiet på Gjøvik har eg fått ny forståing for prehospital pasientbehandling, og føler meg langt betre rusta for jobben.» «Simuleringstrening har gitt meg mykje ny erfaring og kunnskap, og var den kjekkaste og svært lærerik del av studiet.» «God faglig oppdatering, simulering som opplevdes svært realistisk, alt i alt lærerikt, anbefales.» «Utbytterike simuleringstreninger. Her erfarte jeg ikke minst hvor viktig samarbeid og komunikasjon er i akuttsituasjoner, og fikk øve på akutt medisinske prosedyrer. Oppgaveskrivingen var ikke så vanskelig som jeg fryktet». «Studiet har gode forelesere, oppdaterte bøker og artikler om prehospital virksomhet og akuttmedisinsk behandling. Høgskolen har en avansert simlab som har gitt meg en unik mulighet til praktisk trening og økt handlingskompetanse prehospitalt. Jeg har hatt god nytte av økt kompetansen ved flere ambulanseutrykninger senere».