Helhetlig finansiering legemidler

Rapport IS-0364 Helhetlig finansiering legemidler Kartleggingsrapport Versjon: 1.0

Kartlegging: Helhetlig finansiering legemidler Versjon: 1.0 Utgitt: 09/2012 Ansvarlig: Prosjektleder: Erik Hviding Anne Kjersti Røise 2

1 Innledning 3 1.1 Bakgrunn 3 1.2 Mandat for kartleggingen 3 1.2.1 Beskrivelse og omfang 3 1.2.2 Avgrensninger 4 1.3 Gjennomføring av kartleggingen / arbeidsmetode 4 2 Sammendrag 6 3 Legemiddelmarkedet og ulike finansieringsmekanismer 8 3.1 Regulering av tilbudet av legemidler 8 3.1.1 Apotekenes maksimale utsalgspris (AUP) 8 3.1.2 Generiske legemidler og trinnpris 9 3.2 Regulering av etterspørselen ulike finansieringsmodeller 9 3.2.1 Ulike finansieringsmodeller - teori 9 4 Spesialisthelsetjenesten - finansiering av legemidler 12 4.1 Tjenesteansvar og finansiering 12 4.1.1 De regionale helseforetakenes tjenesteansvar 12 4.1.2 Finansiering av regionale helseforetak 13 4.2 Finansiering av legemidler i somatisk spesialisthelsetjeneste 13 4.3 Virkemidler for å oppnå kostnadseffektiv legemiddelbruk 14 4.3.1 Anbud 14 4.3.2 Faglige retningslinjer 15 4.4 Finansiering av legemidler i spesialisthelsetjenesten i lys av legemiddelpolitiske mål 16 4.4.1 Hvordan finansieringsordningen ivaretar et likt behandlingstilbud 16 4.4.2 Hvordan finansieringsordningen ivaretar riktig legemiddelbruk og lavest mulig legemiddelkostnad 17 5 Kommunene - finansiering av legemidler 18 5.1 Kommunenes tjenesteansvar og inntekter 18 5.1.1 Kommunenes tjenesteansvar 18 5.1.2 Kommunenes inntekter 19 5.2 Kommunenes finansiering av legemidler 19 5.2.1 Virkemidler for å oppnå lave legemiddelpriser 20 5.3 Finansiering av legemidler i kommunene i lys av legemiddelpolitiske mål 21 Som følge av samhandlingsreformen vil kommunene de neste årene gradvis få endret sitt sørge-for ansvar. Hvordan dette antas å påvirke en helhetlig legemiddelfinansiering er nærmere beskrevet i kap. 8.2.3. 21 5.3.1 Hvordan finansieringsordningen ivaretar et likt behandlingstilbud 21 5.3.2 Hvordan finansieringsordningen ivaretar riktig legemiddelbruk og lave legemiddelkostnader 21 6 Folketrygden blåreseptordningen 22 6.1 Folketrygdens finansiering av legemidler på blå resept 22 6.1.1 Ulike ordninger innenfor blåreseptordningen 23 6.1.1.1 Forhåndsgodkjent refusjon 23 1

6.1.1.2 Individuell refusjon 24 6.1.1.3 Stønad til allmennfarlige smittsomme sykdommer 24 6.1.2 Virkemidler for å oppnå lavest mulig legemiddelpris 25 6.1.3 Virkemidler for å oppnå kostnadseffektiv legemiddelbruk 25 6.1.4 Egenandel for legemidler på blå resept 25 6.1.5 Kontroll av forskrivning og utlevering av legemidler på blå resept 26 6.2 Finansiering av legemidler i blåreseptordningen i lys av legemiddelpolitiske mål 26 6.2.1 Hvordan blåreseptordningen ivaretar et likt behandlingstilbud 26 6.2.2 Hvordan blåreseptordningen ivaretar riktig legemiddelbruk og lave kostnader 27 7 Utfordringer som følge av ulike finansieringsordninger for legemidler 28 7.1 Utfordringer knyttet til at samme legemiddel brukes på tvers av finansieringsordninger 28 7.1.1 Utilsiktet kostnadsforskyvning 28 7.1.2 Finansiering kan påvirke hvor legemiddelet inntas og hvilket helsepersonell som eventuelt administrerer/overvåker inntaket 29 7.1.3 Unødvendig kassasjon 29 7.2 Utfordringer knyttet til at sammenlignbare legemiddel finansieres via ulike finansieringsordninger 30 7.2.1 Ulik finansiering kan medføre uhensiktsmessig forskrivningsvridning 30 7.2.2 Pasienten kan oppleve å måtte skifte legemiddelbehandling 30 7.3 Utfordring på grunn av ulike krav til effekt og kostnadseffektivitet31 8 Vurdering/anbefaling for videre arbeid med å oppnå en mer helhetlig finansiering for legemidler 33 8.1 Alternativer til dagens finansieringssystem 33 8.2 Muligheter innen dagens finansieringssystem 34 8.2.1 Redusere muligheten for uønsket forskrivningsvridning og utilsiktet kostnadsforskyvning 34 8.2.2 Sikre enhetlige krav til effekt og kostnadseffektivitet 36 8.2.3 Hvordan påvirker endringer i kommunene en helhetlig legemiddelfinansiering? 38 9 Referanser 40 2

1 Innledning 1.1 Bakgrunn Helserefusjonsområdet ble overført fra NAV til Helsedirektoratet i 2009 for å styrke helseforvaltningen, gjennom blant annet å sette økt fokus på å se finansieringsordningene i sammenheng. Helse- og omsorgsdepartementet ønsker generelt å ha finansieringsordninger som støtter opp om en effektiv og rettferdig helsetjeneste av god kvalitet, og som understøtter gode pasientforløp og samhandlingsløsninger. Når det gjelder legemidler har Helse- og omsorgsdepartementet presisert at riktig legemiddelbruk er den overordnede målsetningen. Målsetningen er nærmere presisert i St.meld.nr.18 (2004-2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk (Legemiddelmeldingen): Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne. Legemidler skal brukes riktig faglig og økonomisk. Legemidler skal ha lavest mulig pris. Finansiering er ett av flere virkemidler som skal bidra til å oppnå denne målsetningen. I Norge er det offentlige finansieringsansvaret fordelt mellom Regionale helseforetak (RHF), kommunene og folketrygden. For legemidler gjelder at: RHF-ene har ansvar for utgifter til legemidler brukt i sykehus. Kommunene har ansvar for utgifter til legemidler for personer bosatt i institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester. Folketrygden yter stønad til legemidler brukt utenfor institusjon. Dagens tre finansieringssystemer skal understøtte ulike formål og er dermed ulike både når det gjelder regelverk, finansieringsmodeller og økonomiske virkemidler. Det er knyttet usikkerhet til om disse ulikhetene kan forårsake manglende helhet på legemiddelområdet. Som et ledd i arbeidet med å se finansieringsordningene i sammenheng har Helsedirektoratet valgt å se nærmere på denne problemstillingen. 1.2 Mandat for kartleggingen 1.2.1 Beskrivelse og omfang For bedre å kunne se finansieringsordninger i sammenheng har Helsedirektoratet behov en beskrivelse av likheter og ulikheter mellom dagens finansieringsordninger, og oversikt over hvilke type utfordringer ulikhetene eventuelt medfører. Det ble derfor besluttet å gjennomføre en kartlegging av dette. Hensikten er å få et kunnskapsgrunnlag som gir retning for videre arbeid med en mer helhetlig legemiddelfinansiering, i tråd med overordnede målsetninger. Resultatmål En kartlegging som gir kunnskapsgrunnlag for å kunne beslutte videre arbeid med en helhetlig finansiering av legemidler. Kartleggingen skal konkret omfatte: Kort beskrivelse av legemiddelmarkedet. Beskrivelse av de ulike finansieringsordningene. 3

Utfordringer som følge av ulike finansieringsordningene konkretisert med eksempler. Anbefalinger for videre utredningsarbeid, med tanke på å bidra til en mer helhetlig finansiering av legemidler i Norge. Effektmål Helhetlig legemiddelfinansiering som bidrar til å oppnå de overordnede politiske målsetningene på legemiddelområdet. 1.2.2 Avgrensninger Denne kartleggingen er kun ment som et kunnskapsgrunnlag/beslutningsgrunnlag. Fokuset er primært på utfordringer som følge av ulikheter i de tre finansieringsordningen, og vil i liten grad gå inn på utfordringer innenfor den enkelte ordning. Beslutning om oppfølging, og eventuell utredning av aktuelle tiltak (inkludert vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser), vil skje i etterkant. Innen folketrygden fokuserer kartleggingen kun på blåreseptordningen, da det er besluttet at legemidler skal tas ut av dagens bidragsordning. Innen spesialisthelsetjenesten er hovedfokuset på finansiering knyttet til somatisk behandling. Kartlegging av problemstillinger rundt finansiering av legemidler i LAR (legemiddelassistert rehabilitering) er ikke inkludert i kartleggingen da det ble vurdert som hensiktsmessig å følge opp dette separat. Kartleggingen omhandler kun finansiering av legemiddelutgifter og har fokus på økonomiske virkemidler knyttet til de ulike finansieringsordningene. Andre økonomiske virkemidler for å oppnå legemiddelpolitiske mål vurderes ikke (eksempelvis fraktrefusjon, driftstilskudd til apotek, tilskudd til kommuner for å øke bruken av multidose og finansiering av legemiddelsamtaler). Videre er juridiske, organisatoriske og faglige virkemidler kun nevnt og vurdert der dette er av stor betydning for effekt av de økonomiske virkemidlene. Utfordringer knyttet til den tekniske delen av finansieringen (oppgjør mellom apotek og de ulike aktørene) er etter en vurdering tatt ut av denne kartleggingen. Dette vil i all hovedsak bli dekket av et pågående samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet, Apotekforeningen og RHF-ene, på oppdrag fra departementet. 1.3 Gjennomføring av kartleggingen / arbeidsmetode Beskrivelsen av de ulike finansieringsordningene er i hovedsak basert på dagens regelverk og gjennomgang av tidligere offentlige utredninger og høringer. Utfordringer som oppstår på grunn av ulikheter mellom dagens finansieringsordninger er hovedsakelig basert på tilbakemeldinger fra aktører som forvalter/er i befatning med de ulike finansieringsordningene. Det er avholdt arbeidsmøter med representanter fra HELFO (Helseøkonomiforvaltningen), Statens Legemiddelverk (Legemiddelverket), RHF-ene, LIS (Legemiddelinnkjøpssamarbeid), Sykehusapotekene HF og KS. For å få en oversikt over tekniske utfordringer knyttet til oppgjørsløsninger ble det i tillegg avholdt et møte med Apotekforeningen (denne delen ble senere tatt ut av kartleggingen jf. kap. 1.2.2). 4

Flere avdelinger i Helsedirektoratet har bidratt til gjennomføringen av denne kartleggingen. Avdeling legemiddel og tannhelserefusjon, - finansiering og DRG, - medisinsk utstyr og legemidler, og avdeling omsorgstjenester har vært mest involvert, både med deltakelse i arbeidsmøter og i utforming av kartleggingsrapporten. 5

2 Sammendrag Det er en generell målsetning å ha finansieringsordninger som støtter opp om en effektiv og rettferdig helsetjeneste av god kvalitet, og som understøtter gode pasientforløp og samhandlingsløsninger. Videre er riktig legemiddelbruk den overordnede målsetting med legemiddelpolitikken i form av at: Befolkningen skal ha lik tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne. Legemidler skal brukes riktig faglig og økonomisk. Legemidler skal ha lavest mulig pris. For bedre å kunne se finansieringsordninger i sammenheng har Helsedirektoratet gjennomført en kartlegging, hvor hensikten er å få et kunnskapsgrunnlag som gir retning for videre arbeid med en mer helhetlig legemiddelfinansiering, i tråd med overordnede målsetninger. Staten finansierer ca 70 % av den totale legemiddelomsetningen og bruker ulike reguleringsmekanismer av legemiddelmarkedet for å sikre at pasienter og Staten ikke betaler for mye. Hovedmekanismen i Norge for å oppnå lave legemiddelpriser på ikke-byttbare legemidler er å regulere apotekenes maksimale utsalgspris (AUP). For byttbare legemidler er det innført generisk bytte og regulering av utvalgte generiske legemiddelpriser i form av faste kuttsatser (trinnpris). Disse reguleringsmekanismene sikrer at Norge nå er blant de landene i Europa med lavest legemiddelpriser, uavhengig av finansieringsordning. Finansieringsansvaret for legemidler er tredelt mellom RHF-ene, kommunene og folketrygden. Dagens finansieringsordninger skal understøtte ulike formål og er dermed ulike både når det gjelder regelverk, finansieringsmodeller og økonomiske virkemidler. RHF-ene har ansvar for utgifter til legemidler brukt i forbindelse med sykehusopphold eller poliklinisk behandling, og for enkelte pasientadministrerte legemidler (totalt ca 4 mrd kr i 2010). RHF-ene finansieres via et inntektssystem som skal bidra til å nå fastsatte aktivitetsmål på en mest mulig effektiv måte. Legemiddelkostnadene inngår som en del av den totale behandlingskostnaden i dette inntektssystemet. Dette gir RHF-ene økonomisk insentiv til å fremforhandle rabatter på innkjøp av legemidler og velge det billigste blant likeverdige legemidler. RHF-ene har inngått et samarbeid (LIS) om anskaffelser av legemidler de har finansieringsansvar for. Via anbud mottas tilbud på grossist innkjøpspris (GIP) og grossistdistribusjonen. Det arbeides nå med å få på plass en prosess og metodikk for mer systematisk innføring av nye og kostnadskrevende metoder i spesialisthelsetjenesten, herunder legemidler. Kommunene har ansvar for utgifter til legemidler for personer bosatt i institusjoner og boliger med Heldøgns omsorgstjenester. Kommunene får sine hovedinntekter via frie midler (skatteinntekter og statlige rammetilskudd), noe som skal gi forutsigbarhet og frihet til å tilpasse tjenestene ut fra lokale forhold, behov og prioriteringer. Kommunene kan videre kreve brukerbetaling for opphold i institusjon, inkludert legemiddelkostnader. Brukerbetaling dekker ikke de faktiske kostnadene, og kommunene har dermed samme insentiv som RHF-ene til å fremforhandle rabatter på innkjøp av legemidler. Mange kommuner har valgt å samarbeide om anbud for legemidler og multidose (rammeavtale). Oslo kommune gjennomfører blant annet anbud på vegne av totalt 94 kommuner og private alders- og sykehjem, hvor tilbud gis som prosentvis rabatt på innkjøpspris til apotek 6

(AIP). Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (Prop. 91L (2010-2011)) gir ingen praktisk endring i forhold til kommunens ansvar for legemiddelfinansiering. Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet gjennom rettighetsbaserte ordninger, og for legemidler ytes det stønad til legemidler brukt utenfor institusjon (ca 9 mrd kr i 2010 når frikortutgifter til legemidler er tatt med). Staten dekker legemiddelets kostnad, med unntak av pasientens egenandel, dersom pasienten oppfyller vilkårene for stønad etter blåreseptordningen. Krav til kostnadseffektivitet og kostnadskontroll sikres primært gjennom regelstyring for hvilke legemidler det kan ytes stønad til. For at et legemiddel skal kunne omfattes av den generelle ordningen (forhåndsgodkjent refusjon) må kriterier om alvorlig sykdom, langvarighet av sykdom og behandling, at legemiddelet må ha vitenskapelig dokumentert effekt og at kostnad må være i henhold til nytte være oppfylt. Statens legemiddelverk gjør en vurdering av kostnadseffektivitet på bakgrunn av en legemiddeløkonomisk analyse gjennomført av legemiddelprodusenten. I den forbindelse blir det også i noen tilfeller forhandling av pris, noe som i praksis kan medføre at maksimal AIP blir justert ned. Forhåndsgodkjente legemidler framkommer av en refusjonsliste hvor kriterier for nå legen kan forskrive aktuelt legemiddel direkte på blå resept er angitt. For brukere som ikke omfattes av den generelle refusjonsordningen kan det ytes individuell refusjon på grunnlag av søknad fra lege eller pasient. Saksbehandlingen er delegert fra Helsedirektoratet til HELFO. Generelle kriterier for individuell refusjon er kronisk sykdom (omfattet av refusjonslisten eller sjelden sykdom), langvarig behandling, at legemiddelet har vitenskapelig dokumentert effekt og at behandlingen er instituert av relevant spesialist/sykehusavdeling. Dagens finansieringsordninger oppfyller de overordnede målsetningene i ulik grad. Innspill og eksempler fra aktørene kan tyde på at dagens grensedragning mellom de ulike finansieringsordningene (i og utenfor institusjon) og valg av ulike økonomiske virkemidler i den enkelte ordning kan bidra til risiko for uønsket forskrivningsvridning og utilsiktet kostnadsforskyvning mellom ordningene. Dette må ses i lys av økende fokus på at behandling skal skje hjemme eller nær der pasienten bor, økt budsjettfokus i RHF-ene og kommunene, og utvikling av nye legemidler/administrasjonsformer som kan administreres utenfor sykehus. På bakgrunn av denne kartleggingen synes det dermed hensiktsmessig å arbeide videre med tiltak for å sikre en mer helhetlig legemiddelfinansiering som understøtter riktig legemiddelbruk og gode pasientforløp. I et femårsperspektiv synes det mest aktuelt å optimalisere eksisterende økonomiske virkemidler og sikre helhetlig metodikk og vurdering for kostnadseffektiv legemiddelbruk. I tillegg må man sikre en helhetlig legemiddelfinansiering i forbindelse med gjennomføring av samhandlingsreformen. 7

3 Legemiddelmarkedet og ulike finansieringsmekanismer I et marked er det et samspill mellom aktører på tilbuds- og etterspørselsiden, der alle ønsker å maksimere sin egen profitt eller nytte. I et perfekt konkurransemarked selger perfekt informerte aktører et homogent produkt og det finnes ingen hindringer mot å etablere seg eller forlate markedet. Prisen er gitt og produksjonsvolumet tilpasses denne prisen inntil markedslikevekt, der tilbud er lik etterspørsel, blir oppnådd. Helsemarkedet generelt er langt fra perfekt, og legemiddelmarkedet spesielt er preget av mange aktører med motstridende interesser, heterogene varer, asymmetrisk informasjon og usikkerhet knyttet til både sykdomsforekomst og effekter av behandlingen. I Norge har man et legemiddelmarked som i liten grad er utsatt for konkurranse. Staten finansierer ca 70 % av den totale legemiddelomsetningen. Pasienten og legene bærer liten eller ingen finansiell risiko med dagens finansieringsordninger, samtidig som legene utsettes for aktiv markedsføring fra legemiddelindustrien. Videre er mange av legemidlene på det norske markedet patenterte, noe som begrenser adgangen til markedet for andre produsenter. I praksis får man et monopollignende marked, der Staten etterspør det legemiddelindustrien har å tilby. Legemiddelindustrien bærer store kostnader knyttet til forskning og utvikling, produksjon og markedsføring og ønsker å få dekket disse kostnadene, maksimere profitt og sikre inntekter på lang sikt. Legemiddelindustrien forsøker å tilpasse prisen i forhold til kundens betalingsvillighet basert på ulik etterspørsel. Staten, som den største kunden, ønsker regulering og styring av legemiddelmarkedet for å sikre at pasienter og Staten ikke betaler for mye. Staten bruker ulike direkte og indirekte reguleringsmekanismer på tilbuds- og etterspørselssiden for å oppnå dette. Disse reguleringsmekanismene er nærmere omtalt nedenfor. 3.1 Regulering av tilbudet av legemidler For å oppnå lave priser på reseptpliktige legemidler i Norge, er apotekenes utsalgspriser regulert. I tillegg er det innført generisk bytte mellom likeverdige legemidler og regulering av utvalgte generiske legemiddelpriser (trinnpris). Både apotekenes maksimale utsalgspriser og trinnpriser er offentlige, og blir blant annet brukt til prissammenligninger med andre land. 3.1.1 Apotekenes maksimale utsalgspris (AUP) Hovedmekanismen i Norge for å oppnå lave legemiddelpriser på ikke-byttbare legemidler er å regulere apotekenes maksimale utsalgspris (AUP). Dette gjøres ved å fastsette apotekets maksimale innkjøpspris (AIP) for reseptpliktige legemidler med markedsføringstillatelse og regulere apotekenes maksimale avanse. Statens legemiddelverk er ansvarlig for denne reguleringen jf. legemiddelforskriften kapittel 12. Legemiddelverket fastsetter maksimal innkjøpspris (AIP) for reseptpliktige legemidler på bakgrunn av søknad fra produsenten. Den maksimale innkjøpsprisen vil som hovedregel bli satt lik 8

gjennomsnittet av de tre laveste prisene legemiddelet selges for i et nærmere utvalg av europeiske land. Disse landene er Sverige, Finland, Danmark, Tyskland, Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia og Irland. Etter at legemidlet har kommet i salg, revurderer Legemiddelverket prisene. Prisene for de mest omsatte virkestoffene revurderes årlig. Hensikten er å ha norske maksimalpriser som reflekterer uviklingen i det europeiske prisbildet. Regulering av apotekets avanse er et indirekte prisreguleringstiltak for å hindre at apotekene tar store fortjenester på bekostning av Staten. Legemiddelverket fastsetter både prosentvis maksimal apotekavanse ut fra legemiddelets pris, og maksimalt kronebeløp apotekene kan ta i fortjeneste for hver solgte legemiddelpakke. 3.1.2 Generiske legemidler og trinnpris Som tidligere nevnt, er store deler av legemiddelmarkedet i liten grad utsatt for konkurranse. For generisk likeverdige legemidler skapes derimot en priskonkurranse. Et generika kan komme på markedet når det originale legemiddelet mister patent og dokumentbeskyttelsen. Et generika inneholder samme virkestoff og oppfyller samme krav til kvalitet som originallegemiddelet. Legemiddelverket vurderer om legemidler er generisk likeverdige, og har utarbeidet en liste over byttbare legemidler. Apoteket gis insentiv til å foreta et bytte ved at de får beholde deler av fortjenesten ved å selge et billigere generisk legemiddel. Generisk bytte bidrar dermed til lavere legemiddelutgifter for Staten. I Norge ble trinnprismodellen innført i 2005 for å redusere Statens og pasientenes utgifter til legemidler ytterligere. Trinnprismodellen er hjemlet i legemiddelforskriften kapittel 12 og innebærer at prisen på et legemiddel reduseres trinnvis med faste kuttsatser etter at legemiddelet har kommet på Legemiddelverkets liste over byttbare legemidler. Legemiddelverket vurderer hvilke likeverdige legemidler som skal ha trinnpris baserte på gitte kriterier. Videre fastsetter de trinnprisen ut fra den maksimale AUP originalpreparatet hadde da maksimal AUP for det første byttbare legemidlet ble satt. Fra 2008 har de faste kuttsatsene vært 30 % med én gang generisk konkurranse oppstår. Etter 6 måneder gjøres et priskutt 55 eller 75 %, avhengig av hvor stor omsetningen av virkestoffet er. For noen virkestoff kan trinnprisen reduseres ytterligere etter 18 måneder. I henhold til legemiddelforskriften kapittel 12, skal apotek kunne utlevere minst ett legemiddel til trinnpris innen hver byttegruppe. Grossist skal tilby apotek minst ett legemiddel med en AIP som gjør at apotek kan selge legemidlet til en AUP lavere eller tilsvarende trinnprisen. 3.2 Regulering av etterspørselen ulike finansieringsmodeller Regulering av legemiddelpriser bidrar til å kontrollere prisøkninger, men ikke totalbudsjettet. Dette skyldes at manglende fortjeneste ved prisregulering kan kompenseres med økt salgsvolum eller endring i produktsammensetning. Det er derfor nødvendig å regulere etterspørselen i tillegg. Etterspørselen etter legemidler reguleres gjennom tre ulike finansieringsordninger og ulike virkemidler innenfor disse. Dette er nærmere beskrevet i kap. 4-6. Under gjøres det rede for generell teori om ulike finansieringsmodeller og egenskaper ved disse. 3.2.1 Ulike finansieringsmodeller - teori For å oppnå optimal effekt av en finansieringsmodell på helseområdet, må den være treffsikker i forhold til overordnede helsepolitiske målsetninger og prioriteringer i helsetjenesten. I et 9

velferdssamfunn skal det være tydelig hva virkemidlene består av og hvordan de virker (transparente). I tillegg skal de være enkle å implementere og forståelige for alle involverte aktører. Alle finansieringsmodeller kan deles langs en tidsakse og en aktivitetsakse. Tidsaksen beskriver forholdet mellom bevilgninger og kostnader, og man skiller mellom prospektive (finansiering i forkant) og retrospektive (finansiering i etterkant) finansieringsmodeller. Langs aktivitetsaksen skiller man mellom faste finansieringsmodeller der størrelsen på bevilgningene er uavhengig av aktivitet og variable finansieringsmodeller der størrelsen på bevilgningene varierer med aktivitetsnivå. Prospektiv finansiering I en prospektiv modell skjer bevilgningen i forkant av perioden den skal dekke. Bevilgningene estimeres ofte på bakgrunn av tidligere kostnader og ressursbruk. Det tas dermed ikke høyde for uforutsette kostnader eller merkostnader. Dette fører til at en tjenesteyter bærer all finansiell risiko. Ressursene må brukes på en nøktern måte slik at de dekker både forutsette og uforutsette kostnader. En prospektiv finansieringsmodell skaper derfor insentiver til å tenke kostnadseffektivt og sikrer god kostnadskontroll. Uheldige konsekvenser av denne modellen kan være at tjenesteyteren bruker mindre ressurser per tjeneste, reduserer eller holder tilbake tjenester eller i verste fall underbehandler pasienter. Kvaliteten på tjenestene kan også påvirkes. En annen uheldig konsekvens kan være at tjenesteyteren forsøker å redusere finansiell risiko ved å unngå ressurskrevende pasienter eller konsentrere seg om mindre ressurskrevende pasienter. For å unngå dette benyttes risikojustering som variabel komponent for å skape insentiv til å gi adekvat helsehjelp til krevende pasienter (forventet arbeid knyttet til disse dekkes). Retrospektiv finansiering I en retrospektiv finansieringsmodell refunderes de faktiske kostnadene som har påløpt i en definert tidsperiode. Midlene overføres ved periodens slutt med full eller delvis refusjon av kostnadene. I en slik finansieringsmodell overlates all risiko til bevilger (Staten eller annen tredjepartsbetaler). Da kostnadene vil endre seg fra en periode til en annen, vil en retrospektiv finansiering alltid være variabel. De største utfordringene i en ren retrospektiv variabel modell er økt ressursbruk, lite kostnadseffektivitetstenkning og liten vilje til samarbeid mellom aktører der det medfører inntektstap (for eksempel når det gjelder samarbeid mellom ulike helseforetak i forhold til gjestepasienter). Fast finansiering I faste finansieringsmodeller er inntektene uavhengige av aktivitetsnivå. Dette betyr at volum av tjenestene ikke er spesifisert, kun hvilke typer tjenester som skal være tilgjengelig. Fast finansiering gis gjerne i form av en rammebevilgning. Faste budsjettrammer understøtter økt kostnadseffektivitet og god kostnadskontroll. Samtidig gir det fleksibilitet og mulighet til å bruke midler til faglig oppdatering, samhandling mellom og på tvers av tjenester, og til tjenester som vanligvis ikke dekkes av aktivitetsbasert finansiering, for eksempel forebyggende arbeid. På grunn av frikoblingen av inntekter fra aktivitet, stimulerer ikke faste bevilgninger til økt produktivitet. I tillegg til lignende utfordringer som i prospektive finansieringsmodeller, skaper fast finansiering heller ikke insentiv til å gjøre mer enn det som er medisinsk forsvarlig. 10

Variabel finansiering (aktivitetsbasert) I en variabel finansieringsmodell avhenger bevilgningsstørrelse av tjenesteyterens aktivitetsnivå (for eksempel antall produserte tjenester per tidsenhet). Måling av helsevesenets aktivitetsnivå byr på utfordringer, og man tyr derfor ofte til aggregerte estimater. Et eksempel er stykkprisordninger der betalingen knyttes til fordeling av pasienter i diagnoserelaterte grupper (DRG) med ulike gjennomsnittlige behandlingskostnader. Utfordringen med slike ordninger er at det ikke tas hensyn til variasjoner på individnivå og fleksibiliteten reduseres jo mer aggregert nivå kostnadene beregnes på. En variabel modell gir mulighet for å ta hensyn til pasientenes behov og gir uttelling for innsats i forhold til ressurskrevende pasienter. Dermed reduseres risikoen for seleksjon og underbehandling av pasienter samtidig som produktiviteten øker. Risikoen med en slik modell er manglende innsikt i hva produksjon av hver tjeneste konkret koster, økt ressursbruk, lav kostnadseffektivitet og overforbruk av helsetjenester. Fokuset på bevilgning knyttet til hver enkel tjeneste og liten kostnadskontroll kan også føre til bruk av koder som gir større inntekt, eksempelvis økt antall reinnleggelser og/eller splitting av tjenester i mindre enheter. Ved å kombinere tidsaksen og aktivitetsaksen får man i praksis tre ulike finansieringsmodeller; prospektiv fast, prospektiv variabel og retrospektiv variabel. Tabellen under oppsummerer fordelene og ulempene ved de ulike modellene beskrevet i dette avsnittet. Tabell 1. Skjematisk fremstilling av fordeler og ulemper med de ulike finansieringsmodellene. Kriterier Prospektiv fast Prospektiv variabel Retrospektiv variabel Produktivitet ¹ Lav Medium Høy Kvalitet Medium/Lav Medium Høy Kostnadseffektivitet ² Høy/Medium Medium Lav Kostnadskontroll Høy Medium Lav 1. Antall produserte tjenester, for eksempel liggedøgn, kirurgiske inngrep, konsultasjoner eller sykehusinnleggelser 2. En optimal ressursanvendelse, med andre ord hvor mye ressurser som brukes på hver tjeneste De tre finansieringsmodellene som beskrives ovenfor gir ulike insentiver til produktivitet, kvalitet, kostnadseffektivitet og kostnadskontroll, og er hver for seg i utgangspunktet ikke optimale med hensyn på å oppnå overordnede helsepolitiske mål. Innenfor helsesektoren har det derfor blitt vanlig å kombinere ulike modeller for å forsterke eller dempe effektene av dem. I tillegg til å benytte ulike finansieringsmodeller brukes gjerne andre økonomiske reguleringsmekanismer og virkemidler for å styre etterspørselen av legemidler. En finansieringsmodell kombinert med ulike reguleringsmekanismer utgjør en finansieringsordning. I de neste tre kapitlene gis en mer detaljert beskrivelse og vurdering av de tre ulike finansieringsordningene i Norge. 11

4 Spesialisthelsetjenesten - finansiering av legemidler I 1999 ble spesialisthelsetjenesteloven innført som en erstatning for lov om sykehus og de organisatoriske bestemmelsene i lov om psykisk helsevern. Fra 1.1. 2002 overtok Staten det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste (fra fylkeskommunene), og modellen med regionale helseforetak og helseforetak ble etablert. Vedtaket om dette var basert på forslag i Ot.prp. nr. 66 (2000 2001) Lov om helseforetak. Før endringen i 2002 ble sykehusene i all hovedsak finansiert gjennom rammebudsjett, aktivitetsbasert tilskudd (innført for somatisk spesialisthelsetjeneste i 1997), og poliklinikkrefusjoner fra Staten. Et offentlig utvalg fikk i oppdrag å foreslå en finansieringsordning som understøttet den nye styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdelingen i spesialisthelsetjenesten. I NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten skisserte utvalget muligheten for enten å videreutvikle eksisterende blandingsmodell eller innføre aktivitetskrav med toppfinansiering. I St.meld.nr. 5 (2003-2004) Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten ble det foreslått å videreføre blandingsmodellen, med en basisbevilgning og en aktivitetsavhengig bevilgning. I tillegg kom det forslag om videreutvikling av modellen til også å omfatte mer av aktiviteten i spesialisthelsetjenesten. 4.1 Tjenesteansvar og finansiering 4.1.1 De regionale helseforetakenes tjenesteansvar Spesialisthelsetjenestelovens formål er særlig å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning. Spesialisthelsetjenesteloven skal videre bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, et likeverdig tjenestetilbud, at ressursene utnyttes best mulig, og at tjenestetilbudet er tilgjengelig og blir tilpasset pasientens behov. Da Staten overtok totalansvaret for spesialisthelsetjenesten i 2001 ble RHF-ene samtidig gitt et sørge-for ansvar. Jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1a skal hvert RHF sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. I følge merknader til spesialisthelsetjenesteloven, er spesialisthelsetjeneste et samlebegrep på de helsetjenester som man har funnet det hensiktsmessig å ikke pålegge kommunene ansvaret for. Dette vil kunne endre seg over tid og begrepet må dermed ses i sammenheng med den faktiske oppgavefordeling mellom nivåene. Per i dag angir spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2 og 3 hvilke oppgaver og plikter RHF-ene skal tilby å ivareta. Pasientenes rettigheter til spesialisthelsetjeneste er regulert i pasientrettighetsloven. Jf pasientrettighetsloven 2-1 andre ledd har pasienten rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. I prioriteringsforskriften presiseres det at pasientens rett til nødvendig helsehjelp gjelder når pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. 12

4.1.2 Finansiering av regionale helseforetak Det viktigste formålet med dagens finansiering av RHF-ene er å understøtte deres sørge for - ansvar og bidra til at aktivitetsmål fastsatt i oppdragsdokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet nås på en mest mulig effektiv måte. RHF-enes inntektssystem for henholdsvis somatisk spesialisthelsetjeneste, psykisk helsevern og rusbehandling samt poliklinisk psykisk helsevern er forskjellig. Denne kartleggingen fokuserer kun på finansieringen av den somatiske spesialisthelsetjenesten jf. kap. 1.2.2. For den somatiske spesialisthelsetjenesten består finansieringen i 2011 av en basisbevilgning på ca 60 % og et aktivitetsavhengig tilskudd på om lag 40 % av beregnede kostnader for aktivitet innenfor ISF-ordningen. Det er ikke satt tak for aktiviteten i denne ordningen, noe som innebærer risikodeling mellom stat og helseforetak for aktivitet utover planlagt nivå. Innsatsstyrt finansiering (ISF-refusjon) ISF er et aktivitetsbasert tilskudd (prospektiv variabel finansieringsmodell). ISF-refusjon er basert på reell aktivitet, og sykehusene benytter diagnosekodeverk (ICD-10) og prosedyrekodeverkene (NCMP og NCSP) i sin registrering og rapportering av pasientbehandling. Aktivitetsdata sendes tertialvis til Norsk pasientregister, hvor aktiviteten blir gruppert til ulike diagnosegrupper, basert på en inndeling av pasientbehandling i det såkalte DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper). Det beregnes kostnadsvekter (ressursbruk) for hver DRG-gruppe, som gir grunnlaget for å beregne DRG-poengene og ISF-refusjonen. Kostnadsvekter beregnes årlig basert på siste års regnskapsdata, og i samarbeid med 12 helseforetak i 2011. Statens finansiering av RHF-ene er ikke bestemmende for hvordan RHF-ene selv skal finansiere sine virksomheter. RHF-ene har mulighet til å regulere basistildelingen til de enkelte virksomhetene ut fra hensyn til kostnadsbildet, særskilte behov, prioriteringer i regionene m.v. I praksis videreføres den overordnede aktivitetsbaserte finansieringsmodellene direkte til det enkelte helseforetak/sykehus. I den grad regionale helseforetak justerer overføringer til utførende virksomheter vil dette i hovedsak skje i basistildelingen. Det enkelte RHF har finansieringsansvaret for pasienter som tilhører helseregionen. I tilfeller der pasienter behandles utenfor egen helseregion foretas det gjestepasientoppgjør mellom helseforetakene etter avtaler mellom de regionale helseforetak. 4.2 Finansiering av legemidler i somatisk spesialisthelsetjeneste RHF-enes finansieringsansvar for behandlings- og forpleiningsutgifter, inkludert legemidler, er regulert i spesialisthelsetjenesteloven 5-2. I praksis innebærer dette at RHF-ene er ansvarlig for å fullfinansiere legemidler som benyttes i sykehus, både i behandling av innlagte pasienter og i poliklinisk behandling. Det er et gammelt sektorprinsipp at sykehuset har behandlingsansvaret og finansieringsansvaret for alle legemidler innlagte pasienten benytter, uavhengig av årsak til innleggelse. Dette prinsippet er ikke lovfestet. 13

I 2006 fikk RHF-ene også finansieringsansvaret for enkelte legemidler som administreres utenfor sykehus (jf. St.prp. nr. 1 (2005-2006)). Dette gjaldt utvalgte biologiske legemidler som er terapeutisk sammenlignbare med legemidler som administreres i sykehus. Hensikten var å hindre forskrivningsvridning på grunn av ulike aktørers finansieringsansvar, og dermed få en mer nøytral finansieringsordning for terapeutisk sammenlignbare legemidler med ulik administrasjonsform. Det ble også påpekt at overføringen kunne medføre en reell priskonkurranse (via LIS anbud) mellom disse patenterte legemidlene. Legemidlene som administreres utenfor sykehus forskrives på resept til den enkelte pasient, fullfinansieres av RHF-ene, og hentes ut på valgfritt apotek. Disse legemidlene fikk raskt tilnavnet selvadministrerte HF finansierte legemidler eller H-resept legemidler (helseforetaks-resepter). Departementet har senere fattet budsjettvedtak om at MSlegemidler også skulle inngå i denne finansieringsordningen. Det er i utgangspunktet ingen særfinansiering av legemidler i spesialisthelsetjenesten. Legemiddelkostnaden inngår i det vanlige inntektssystemet, og er en del av den totale behandlingskostnaden for et sykehusopphold eller en poliklinisk behandling. For somatisk behandling er legemidler dermed inkludert i ISF-systemet. To ulike fordelingsnøkler benyttes for legemiddelutgifter i beregning av kostnadsvekter; legemidler generelt og cytostatika. Disse fordeles på relevante DRG-er for døgn- og dagbehandling. For at de pasientadministrerte H-resept legemidlene ikke skulle bli holdt utenfor ISF-ordningen ble det i 2009 etablert en egen finansieringsordning i ISF for disse. Videre ble det i 2010 etablert en tilsvarende finansieringsløsning for poliklinisk behandling med visse kostbare legemidler (TNF-hemmere og MS-medikamenter) for å hindre vridning mellom de terapeutisk sammenlignbare legemidlene. Det vises til ISF-regelverket for 2011 for nærmere informasjon. Tabellen nedenfor viser RHF-enes sine samlede legemiddelutgifter for legemidler brukt i sykehus i 2010. Tallene er basert på sykehusenes innkjøpskostnad. Tabell 2. Legemiddelutgift per helseregion i 2010. % endring Helseregion 2010 mill kr 2009-2010 Helse Sør-Øst RHF 1 402 3,9 Helse Vest RHF 498 10,0 Helse Midt-Norge RHF 369 9,9 Helse Nord RHF 262 3,9 Totalt 2 531 6,3 Kilde SLS januar 2010 I tillegg kommer utgifter for de selvadministrerte HF finansierte legemidlene, som var på ca 1,2 mrd. kr i 2010 (Kilde: Reseptregisteret). RHF-ene hadde dermed en total legemiddelutgift på i underkant av 4 mrd. kr i 2010. 4.3 Virkemidler for å oppnå kostnadseffektiv legemiddelbruk 4.3.1 Anbud RHF-ene vil innenfor gitte rammer måtte prioritere legemiddelkostnadene opp mot alternative behandlingskostnader, så lenge legemiddelkostnadene inngår i det vanlige inntektssystemet. Dette gir RHF-ene et økonomisk insentiv til å fremforhandle rabatter på innkjøp av legemidler og velge 14

det billigste blant likeverdige legemidler. RHF-ene har inngått en samarbeidsavtale om anskaffelser av legemidler de har finansieringsansvar for. LIS (legemiddelinnkjøpssamarbeid) anbudsutsetter og fremforhandler avtaler på vegne av RHF-ene, i henhold til lov om offentlig anskaffelse. Helseforetakene definerer tildelingskriterier for anskaffelsen av farmasøytiske spesialpreparater. Disse er per i dag pris, brukervennlighet, pakninger, sortiment og service. For anskaffelse av MS og TNF legemidler utarbeider LIS-MS og LIS-BIO/TNF spesialistgrupper tildelingskriterier. LIS spesialistgrupper har tatt utgangspunkt i laveste tilbudspris for sine anbefalinger når det ikke har vært klart dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger tilgjengelig gjennom sammenlignende kontrollerte studier (head to head comparative studier). Tildelingskriteriene kommuniseres til tilbyderene i anbudsutlysningen (konkurransegrunnlaget). Tilbyderene (legemiddelindustrien) gir pris til LIS i GIP. Grossist distribusjon av legemidler til HFene er anbudsutsatt og avtale for distribusjonsmargin inngått. For 2010 ble det inngått ca 6200 avtaler mellom helseforetakene og legemiddelindustrien. Det inngås avtale pr virkestoff. Det er den enkelte legemiddelkomite ved HFene som inngår avtalene på farmasøytiske spesialpreparater. På MS og TNF anbudene inngås det regionale avtaler. På bakgrunn av inngåtte avtaler lages legemiddellister i de enkelte HF. Legemiddelkjøp på LIS avtaler LIS totalt 2010 Beløp i hele Kjøp maks AIP Kjøp LIS AIP Prisred AIP Prisred % kroner Avtalekjøp 2010 2 834 656 2 025 999 808 657 28,5 For 2010 oppnådde HF-ene i underkant av 1 milliard i reduserte kostnader på legemidler ved å benytte konkurranseutsetting ved hjelp av lov om offentlig anskaffelse. LIS-priser er ikke tilgjengelig før anbud inngått, og disse er nasjonale i den forstand at de ikke synliggjøres i prissammenligninger med andre land. Det oppfattes som en utfordring at mange leger ikke kjenner til helseforetakets legemiddelpriser ved forskrivning, men benytter kilder som kun angir maksimalprisene for legemidler (for eksempel Felleskatalogen). I hvilken grad den enkelte lege i praksis tar hensyn til den faktiske legemiddelkostnaden i sykehus (anbudspriser) antas dermed i å være avhengig av legemiddelkomitéens og sykehusapotekets arbeid ved det enkelte HF. Hvor stor gevinst man får av LIS-anbudene vil dermed kunne variere fra sykehus til sykehus og region til region. 4.3.2 Faglige retningslinjer Spesialisthelsetjenesten har ingen strukturert prosess for helseøkonomisk evaluering per i dag. I den grad det gjennomføres helseøkonomiske evalueringer for legemidler som benyttes i spesialisthelsetjenesten, skjer dette i regi av Nasjonalt kunnskapssenter. Dette gjøres enten på bestilling fra Helsedirektoratet i forbindelse med utforming av faglige retningslinjer eller på bestilling fra RHF-ene i forbindelse med utforming av behandlingsretningslinjer ved det enkelte RHF/HF. Helseøkonomisk evaluering er dermed ikke knyttet til selve finansieringsordningen. Departementet planlegger nå å få innført et system for mer systematisk innføring av nye og 15

kostnadskrevende metoder, herunder legemidler. Dette er omtalt i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015), og er basert på en rapport fra Helsedirektoratet. Forslaget omfatter bruk av helseøkonomiske evalueringer på nasjonalt nivå for innføring av enkelte nye og kostnadskrevende metoder. 4.4 Finansiering av legemidler i spesialisthelsetjenesten i lys av legemiddelpolitiske mål Inntektssystemet med kombinasjon av basisbevilgning og ISF-refusjon underbygger det sørge-for ansvaret som RHF-ene har. I tillegg nødvendiggjør dagens inntektssystem fokus på kostnadseffektiv drift og kostnadsreduserende tiltak. Samtidig er ISF-ordningen krevende å administrere både for sykehusene/rhf-ene og myndighetene. Statens utbetalinger til RHF-ene er basert på reell aktivitet rapportert til Norsk pasientregister (NPR). Når det gjelder legemidler vil en ukomplett rapportering medføre et gap mellom faktisk kostnad for sykehusene (oppgjør med apotek) og inntekt de får fra Staten. Dette kan gi dårlig forutsigbarhet i ordningen (inkludert inntektene) for enkelte helseforetak. Dette har vært en problemstilling ifht pasientadministrert behandling/legemidler i H-resept ordningen. RHF-ene har tatt tak i denne utfordringen og arbeider nå med å få bedre rapportering til NPR. 4.4.1 Hvordan finansieringsordningen ivaretar et likt behandlingstilbud RHF-ene får tildelt statlige midler for å kunne utføre pålagte spesialisthelsetjenester. I all hovedsak er det medisinskfaglige vurderinger som ligger til grunn i valg av behandlingsalternativer i spesialisthelsetjenesten, og ISF-ordningen er ment å skulle understøtte fornuftig medisinsk praksis. Stramme budsjetter og ulikt fokus på bedriftsinterne lønnsomhetsvurderinger kan likevel i en del tilfeller kunne påvirke hvilke prioriteringer som gjøres. Dette kan medføre ulikt behandlingstilbud i og mellom regionene uavhengig av inntektssystemet, og også ulik praksis på hvor en legemiddelbehandling blir administrert. ISF-ordningen legger i utgangspunktet til rette for likebehandling. Ved hjelp av DRG-vekting får man ikke særfinansiering av legemidler, ved at legemiddelbehandling likestilles med andre type behandlinger (f.eks kirurgi). ISF-ordningen er videre ikke ment å være et prioriteringsverktøy. Man etterstreber derfor å ha en prioriteringsnøytral finansiering i form av at kostnadsvektene kun er en relativ størrelse som uttrykker hva alle opphold innen en DRG-gruppe i gjennomsnitt koster. Dette medfører at ISF ordningen har et virkeområde på et mer overordnet nivå (ikke treffsikkert ned på den enkelte avdeling eller pasient), og er dermed best egnet å bruke på helseforetaknivå. I praksis brukes dette ofte ned på avdelingsnivå, noe som kan gi uheldige vridningseffekter i forhold til forskrivning og administrasjon av legemidler. Det kan ikke utelukkes at det forekommer tilfeller hvor lønnsomhetsbetraktninger tas inn i forhold til valg av legemidler og hvordan disse administreres. For eksempel kan hyppigheten av hvor ofte en administrerer legemiddelet påvirke refusjonsgrunnlaget i ISF. I andre tilfeller kan både valg av legemiddel (et eller flere i en behandlingsserie), og hvordan det administreres påvirke refusjonsgrunnlaget Utfordringer med at ordningen brukes på et for lavt nivå og i enkelte tilfeller blir styrende for de valg som gjøres (ut fra lønnsomhetsbetraktninger) er en generell utfordring i ISF-ordningen, og gjelder ikke spesielt for legemiddelområdet. På et overordnet nivå gir dette minimale konsekvenser og vridningseffekter, men på et virksomhetsnivå kan det gi ulik finansiering av samme type tjenester (behandlinger). Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene/helseforetakene er klar 16

over problemstillingen og jobber med tiltak for å øke kunnskapen om systemet, samt å sikre god kvalitet av registrering og rapportering av pasientbehandlingen. I forbindelse med overføring av finansieringsansvar fra folketrygd til RHF-ene uttrykte pasientforeninger bekymring for at dette ville medføre større ulikhet i tilgang til legemidler. Dette på grunn av budsjettfokuset i spesialisthelsetjenesten sett opp mot et rent rettighetsbasert system som blåreseptordningen, hvor staten dekker hele utgiften. En evaluering utført av Institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo tyder på at dette ikke er tilfelle. Se mer om denne evalueringen i kap. 8.2.1. 4.4.2 Hvordan finansieringsordningen ivaretar riktig legemiddelbruk og lavest mulig legemiddelkostnad Regelverket legger til grunn at pasienten har rett til behandling (inkludert legemiddelbehandling) i spesialisthelsetjenesten når kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Faglige retningslinjer skal ivareta målsetningen om riktig medisinsk og økonomisk legemiddelbruk i spesialisthelsetjenesten. Jf kap 4.3.2 blir helseøkonomisk evaluering i liten grad brukt ved utforming av ulike retningslinjer og rutiner per i dag, men det legges til grunn at faglige gode helsetilbud som hovedregel også vil være tilbud som er kostnadseffektive. Riktig økonomisk legemiddelbruk i spesialisthelsetjenesten vil dermed til en viss grad avhenge av om det foreligger faglige retningslinjer, hvordan disse blir implementert i det enkelte HF og brukt i en konkret forskrivningssituasjon. Dagens inntektssystem legger til rette for at legemiddelbehandlingen blir realisert til lavest mulig kostnad via anbud. I følge en rapport fra Pharmaceutical Health Information System (PHIS) av 2010 har Norge generelt de laveste legemiddelprisene i sykehus for de legemidlene som ble undersøkt (sammenlignet fem europeiske land). Rapporten begrunner dette med the transparent tendering process by the procurement agency LIS with 15 years experience and synergy effects of hospitals working together as well as the cooperation of experts in medicine, pharmaceuticals and purchasing. Amgros (tilsvarende LIS i Damnark) har nylig sammenlignet priser på de 30 mest solgte sykehusmedisinene i Danmark. Resultatene viser at innkjøpsprisene i Norge ligger 11 prosent lavere, selv om danske sykehus har bedre rabatter enn de norske. Årsaken angis å være at Norge i tillegg har regulert maksimalpriser noe Danmark ikke har gjort. 17

5 Kommunene - finansiering av legemidler Kommunene overtok driftsansvaret for sykehjem fra fylkeskommunene i 1988, inkludert finansieringsansvaret for helsetjenester i sykehjem. I 1995 ble det gjort endringer slik at kommunenes finansieringsansvar for alders- og sykehjem ble likt. Dette medførte blant annet at kommunene fikk det finansielle ansvaret for helsetjenester i aldershjem, blant annet legemidler og sykepleieartikler som tidligere var dekket av Folketrygden. Daværende regjering påpekte i St.meld. nr. 35 (1994 95) Velferdsmeldingen at på tross av denne endringen ville det fortsatt være et viktig skille i finansiering mellom disse boformene og omsorgsboliger/egne boliger. Basert på NOU 1997: 17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester og St.meld. nr. 45 (2002-2003) Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene ble det fremmet to alternative forslag i høring av 23. mars 2004; Brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester : Det første alternativet innebar at kommunen ble gitt ansvar for å finansiere viktige legemidler (det vil si legemidler som ble dekket av Folketrygden) også for beboere i omsorgsboliger. Det andre alternativet innebar at beboere i kommunale institusjoner skulle komme inn under blåreseptordningen. Begge forslagene innebar at beboerne selv skulle dekke utgifter til reseptfrie legemidler og legemidler på hvit resept. Videre la departementet i høringen til grunn at kommunene ikke kunne få ansvar for finansiering av legemidler og sykepleieartikler til alle innbyggere. Dette fordi departementet mente mange kommuner manglet tilstrekkelig fagkunnskap og økonomi som tålte betydelige utgiftssvingninger og vekst. I St.meld. nr.25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening står følgende om oppfølgingen av høringen: Regjeringen har vurdert ulike alternativer for mer lik brukerbetaling. Samlet sett finner regjeringen at ulempene ved dagens ordninger ikke forsvarer å gjennomføre en omfattende reform. Hensynet til at brukerne ikke skal komme svekket ut etter en omlegging, tilsier at dagens ordninger inntil videre bør opprettholdes. Regjeringen vil imidlertid følge utviklingen i kommunene og vurdere behovet for tiltak løpende. Hovedprinsippene for finansieringsordningen i kommunehelsetjenesten i dag er dermed fremdeles basert på endringen som kom i 1995, på tross av flere endringsforslag i etterkant. 5.1 Kommunenes tjenesteansvar og inntekter 5.1.1 Kommunenes tjenesteansvar Kommunene har det overordnede ansvaret for primærhelsetjenesten og for pleie- og omsorgstjenester. Ansvaret er regulert i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Den som fyller vilkårene i disse lovene har krav på nødvendig helsehjelp fra kommunen. 18