Oppsummeringsrapport internrevisjon Forebygging av uønskede hendelser Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN 1
1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September 2013 mars 2014 Virksomhet: St. Olavs Hospital HF, Helse Møre og Romsdal HF, Helse Nord-Trøndelag Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonsutvalget Revisorer: Tone Opdahl Mo (revisjonsleder), Per-Ove Godø (internrevisor), Ellinor Wessel Pettersen (internrevisor). Grethe Aas, St. Olavs Hospital (fagrevisor) og Heiko Leuschner, Helse Nord-Trøndelag (fagrevisor). Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo og Per-Ove Godø Innhold 1. Rapportinformasjon... 2 2. Bakgrunn og formål... 3 3. Problemstillinger... 3 4. Revisjonsgrunnlag... 3 5. Metode... 4 6. Sentrale funn... 5 Organisering, mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser... 5 Praksis, holdninger og kultur for melding av uønskede hendelser... 6 Opplæring i meldesystemet og i kvalitetssystemet EQS... 7 System for læring og forebygging av uønskede hendelser... 7 7. Konklusjon... 9 8. Anbefalinger til helseforetakene... 9 9. Vedlegg: delrapporter fra revisjonen... 10 2
2. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I tråd med den vedtatte aktivitetsplanen for 2013-2015 skal internrevisjonen gjennomføre revisjon av tema Forebygging av uønskede hendelser. Det har de senere årene vært et stadig økende fokus på kvalitet og pasientsikkerhet fra politisk hold. Dette gjenspeiles i ulike offentlige dokumenter og er også eksplisitt formulert i oppdragsbrevene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Basert på internasjonale undersøkelser har det vært argumentert for at det kan være rimelig å anta at ca 10% av de somatiske sykehuspasientene rammes av en uønsket hendelse, at omtrent 5% av disse hendelsene er dødelige, og at halvparten av hendelsene er forebyggbare 1. Dette er noe av bakgrunnen for at man i økende grad legger vekt på å bruke innmeldte uønskede hendelser, både enkeltepisoder og oversikter over hva slags hendelser som er de vanligste, som utgangspunkt for læring og forbedringsarbeid. 3. Problemstillinger Problemstillinger i revisjonen: Undersøke helseforetakenes arbeid med utvikling av god virksomhetskultur for melding av uønskede hendelser Undersøke helseforetakenes system for læring av uønskede hendelser Fokusområder: Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser Praktisk håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Virksomhetskultur for melding av uønskede hendelser Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser 4. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier er standarden som den innsamlede informasjonen i revisjonen vurderes opp mot. Revisjonskriteriene i denne revisjonen er utledet fra følgende kilder: LOV 1999-07-02-61: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. LOV-1999-07-02-64: Lov om helsepersonell m.v. LOV-1999-07-02-63 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Oppdragsdokument/styringsdokument Interne styringsdokumenter 1 Hjort, P.F (2007) Uheldige hendelser i helsetjenesten: En lære-, tenke- og faktabok. Gyldendal Akademisk, s 13 3
5. Metode Revisjonen bygger på data fra tre kilder: En spørreskjemaundersøkelse, revisjonsbesøk med intervjuer av ledere og ansatte, og gjennomgang av relevante dokumenter fra helseforetakene. Reviderte enheter Spørreundersøkelsen ble sendt elektronisk ved hjelp av Questback til ansatte ved kvinneklinikken i St. Olavs hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF, og Barn og familieklinikken i Helse Nord-Trøndelag HF, og til de medisinske klinikkene i alle de tre sykehusforetakene. Intervjuer/revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: St. Olavs hospital HF: Medisinsk klinikk: Geriatrisk avdeling Kvinneklinikken: Seksjon for generell gynekologi Helse Nord-Trøndelag HF: Medisinsk klinikk Levanger: Avdeling for geriatri/slag Barn- og familieklinikken Levanger: Gynekologi- føde- og barselavdelingen Helse Møre og Romsdal HF: Medisinsk klinikk Ålesund: Seksjon for slag og alderssjukdommar Kvinneklinikken Ålesund: Gynekologisk avdeling Spørreskjemaundersøkelse Spørreundersøkelse fokuserte på praksis, erfaringer og holdninger knyttet til å melde og følge opp uønskede hendelser. Skjema ble sendt ut til 1761 personer i kliniske stillinger. Ledere og merkantilt ansatte ble ikke inkludert i undersøkelsen. Det kom inn 721 svar, dvs. en svarprosent på 41%. Svarprosenten var 42% på St. Olavs Hospital HF, 33% i Helse Møre og Romsdal HF og 47% i Helse Nord-Trøndelag HF. Se rapportene fra det enkelte helseforetak for en vurdering av svarprosent. Intervjuer Vi gjennomførte intervjuer med et utvalg ansatte og ledere i de reviderte enhetene: Administrerende direktør eller fagdirektør Ledere på alle nivåer Leger i ulike stillingskategorier (overlege, LIS-lege, turnuslege) Et utvalg sykepleiere, jordmødre, barnepleiere, hjelpepleiere og annet pleiepersonell i de aktuelle klinikkene. Det ble gjennomført 19 intervjuer i Helse Møre og Romsdal HF, og 20 i hvert av de to andre helseforetakene, til sammen 59 intervjuer. Dokumentanalyse Dokumentanalyse av foreliggende dokumentasjon, i første rekke prosedyrer, retningslinjer, referater og ulike oversikter. Liste over dokumenter står i vedlegg til rapportene for det enkelte helseforetak. 4
6. Sentrale funn Organisering, mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser Det er formulert flere overordnede målsettinger knyttet til håndtering av uønskede hendelser for helseforetakene i styringsdokumentet fra RHF for 2013. Disse omfatter økning i meldefrekvens, åpenhet og trygghet knyttet til å melde, velfungerende system for å melde og håndtere meldinger og at meldinger brukes til læring og forbedring. Ut fra det som er opplyst skriftlig og i intervju har foretakene i ulik grad definert skriftlige mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. St. Olavs hospital HF har vedtatt et Hovedprogram for forbedring for 2012-2016, og lager årlige forbedringsprogram med definerte mål knyttet til dette. Pasientsikkerhet er et hovedområde i forbedringsprogrammet. De to andre helseforetakene har ikke formulert mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser på foretaksnivå. På klinikknivå i de reviderte enhetene er det ikke definert egne mål for arbeidet med uønskede hendelser, men det henvises til overordnede mål og strategier. Prosedyrer og retningslinjer for arbeidet med uønskede hendelser synes i stor grad å være skriftliggjort og oppdatert ved alle tre helseforetak. Helseforetakene har etablert system for behandling av uønskede hendelser. Meldinger om uønskede hendelser går til Fagavdelingen, som vurderer og videresender meldinger som skal til Kunnskapssenteret innen 24 timer. Dette gjelder meldinger om betydelig personskade eller hendelser som kunne ført til betydelig personskade etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3. Det er også etablert system for intern saksbehandling av innmeldte uønskede hendelser på ulike nivåer i organisasjonen. Meldingsansvarlige, i hovedsak seksjonsledere/nærmeste leder, får alle meldinger automatisk tilsendt fra EQS. Meldingsansvarlig vurderer årsaksforhold og iverksetter videre tiltak for å behandle og eventuelt lukke hendelsen, eller videresende den til behandling på avdelings- eller klinikknivå. Alle foretakene har etablert Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg på foretaksnivå, som har en overordnet rolle i behandlingen av uønskede hendelser og også har en rolle i læring på tvers i organisasjonen 2. Ledelsen i helseforetakene er involvert i behandlingen av uønskede hendelser i ulik grad på ulike nivå. Administrerende direktør eller fagdirektør sitter i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget og er i den sammenheng med på å behandle meldinger om alvorlige pasientskader og vurdere tiltak for læring på tvers i foretaket. Klinikksjefene leder HMS/kvalitetsgrupper eller kvalitetsutvalg på klinikknivå, hvor meldinger om betydelig personskade eller som kunne ført til betydelig personskade ( 3-3-meldinger) 2 Helseinstitusjoner som er omfattet av spesialisthelsetjenesteloven er lovpålagt å etablere et kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU). Dette er et ledd i ansvaret de har for å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, og planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift (se Spesialisthelsetjenesteloven 3-4.). 5
behandles. De informeres ellers direkte om alle pasientskader i klinikkene og kan også være involvert i håndtering av alvorlige innmeldte hendelser. Seksjonsledere er som meldingsansvarlige direkte involvert i behandlingen av hver enkelt sak og vurderingen av tiltak knyttet til disse. Vurdering: Det er ønskelig at mål og strategier for kvalitetsarbeidet på foretaksnivå, herunder arbeidet med uønskede hendelser, er skriftliggjort og forankret i ledelsen. Det arbeidet som er gjort ved St. Olavs Hospital på dette området kan være et eksempel for de andre helseforetakene. Et arbeid med mål og strategier på foretaksnivå kan i sin tur være et utgangspunkt for foretakenes klinikker til å utarbeide tilpassede målsettinger for sitt arbeid med uønskede hendelser og forbedringsarbeid. Når det gjelder system for behandling av innmeldte uønskede hendelser er det definert en tydelig ansvarsfordeling på ulike nivåer som ut fra det vi har fått opplyst ser ut til å fungere etter hensikten. Internrevisjonen ser det som positivt at prosedyrer og retningslinjer for arbeidet med uønskede hendelser i stor grad er skriftliggjort og oppdatert. Dette er viktig for å bidra til klarhet i meldeprosessen og tydeliggjøring av hvilke fora som behandler saker på ulike nivå. Praksis, holdninger og kultur for melding av uønskede hendelser Det synes å være en viss underrapportering av uønskede hendelser i de reviderte enhetene. Det er imidlertid et inntrykk at de alvorligste hendelsene blir meldt. I spørreundersøkelsen svarte omtrent halvparten av respondentene at de ikke har meldt noen hendelse de siste seks måneder, og ca 40 prosent oppgir å ha meldt 1-3 ganger. Det oppgis ulike årsaker til at uønskede hendelser ikke alltid meldes. Det kan dreie seg om tidspress, at hendelsen ikke fikk konsekvenser for pasienten (nestenuhell) eller at de vurderes som lite alvorlige. Det hender at komplikasjoner ikke blir meldt, særlig hvis man er i tvil om hendelsen skal meldes. Det formidles i intervju at det kan være en viss usikkerhet når det gjelder hva som skal meldes som uønskede hendelser. Det diskuteres hvorvidt en tydelig definering av hva som skal meldes kan avhjelpe usikkerhet. Det er også faglig diskusjon knyttet til nytten av å melde påregnelige komplikasjoner som uønskede hendelser. Kvinneklinikkene har gjort et arbeid for å definere hva som skal meldes, som oppgis å være nyttig. I alle klinikker vises det til at ledelsen formidler til de ansatte at «alt» skal meldes det er bedre å melde for mye enn for lite. Det gis uttrykk for at de reviderte enhetene har åpenhet og god kultur for å melde uønskede hendelser. Det legges vekt på at det ikke skal legges skyld på noen, og det gis uttrykk for at det i hovedsak oppleves trygt å melde uønskede hendelser. Tre av fire respondenter i spørreundersøkelsen opplever det som trygt å melde fra om uønskede hendelser, og to av tre respondenter oppfatter at ledelsen i enheten er opptatt av åpenhet rundt uønskede hendelser. Det formidles et inntrykk av at ledelsen oppfordrer til å melde uønskede hendelser, og formidler at det er viktig å ha et miljø som preges av åpenhet omkring uønskede hendelser. 6
Vurdering: Det synes å være en viss underrapportering av uønskede hendelser i de reviderte avdelingene, men det er likevel et inntrykk at det arbeides godt med dette, og at ledelsen har et fokus på meldekultur og det å legge til rette for at folk skal melde. Etter internrevisjonens mening bør det gjøres et arbeid for å vurdere hvordan man kan redusere usikkerhet knyttet til hva som skal meldes som uønskede hendelser, og vurdere om det er slik at påregnelige komplikasjoner skal meldes som uønskede hendelser. Det er et inntrykk både fra intervjuer og i spørreundersøkelsen at det oppleves trygt å melde uønskede hendelser. Ledelsen gir uttrykk for at det er viktig å ha et miljø som preges av åpenhet omkring dette. Det er positivt at det også arbeides for å etablere gode måter å håndtere hendelser på og ivareta de involverte, i særlig grad ved alvorlige uønskede hendelser. Opplæring i meldesystemet og i kvalitetssystemet EQS Melding av uønskede hendelser skjer elektronisk i alle helseforetak i regionen, via meldemodulen i EQS. Det blir sagt fra både ledere og ansatte at det er relativt enkelt å bruke EQS til å melde uønskede hendelser. Søk etter dokumenter karakteriseres som tungvint, men omstrukturering av EQS har bedret situasjonen noe. Revisjonen har gitt et inntrykk av at de ansatte i hovedsak vet hvordan de skal gå fram for å melde uønskede hendelser eller vet hvordan de kan få hjelp til å gjøre dette. Den har også vist at det er satt i verk ulike opplæringstiltak slik at både nyansatte og mer erfarne ansatte kan få opplæring eller veiledning i hvordan man skal bruke meldesystemet. Det er etablert en ordning med superbrukere i EQS, som i noe varierende grad er iverksatt. Det synes å være utbredt kultur for å spørre hverandre og bistå kolleger som ikke har meldt uønskede hendelser tidligere. Vurdering: Ut fra det internrevisjonen har fått opplyst synes det å være etablert tilstrekkelig opplæring og veiledning i bruk av meldesystemet i EQS. Det ser ut til å være etablert gode kulturer og praksis for å dele kunnskap og spørre hverandre om råd, og det er også tatt initiativ til å etablere en ordning med superbrukere. Dette er viktige tiltak som kan bidra til at de som skal melde uønskede hendelser får dette til. Ut fra det som er formidlet er inntrykket at mulighetene for å få opplæring eller bistand på dette området i hovedsak er tilfredsstillende. System for læring og forebygging av uønskede hendelser Revisjonen har vist at det er viktig for de som melder uønskede hendelser å få tilbakemelding om hva som skjer med meldingene, men at de opplever at de i for liten grad får det. Det er en lav andel av respondentene i spørreundersøkelsen som sier at de får tilbakemelding om hvordan hendelsene følges opp, og at enheten har et godt system for oppfølging av uønskede hendelser. Her er det noen forskjeller mellom foretakene. Barn- og familieklinikken i Helse Nord-Trøndelag utmerker seg i spørreundersøkelsen med en relativt høy andel ansatte som oppgir at de får tilbakemelding om hvordan hendelsene følges opp, og at enheten har et godt system for oppfølging og læring av meldte uønskede hendelser. 7
Alle de reviderte enhetene har eksempler på endringer i praksis eller prosedyrer som følge av innmeldte uønskede hendelser. Det er imidlertid et inntrykk av at det i liten grad er dokumentert og formidlet ut til ansatte hva slags forbedringer arbeidet med forebygging av uønskede hendelser har ført til, selv om ledelsen i intervju formidler et inntrykk av at det har vært nedgang i uønskede hendelser på de områdene hvor det har vært satt inn tiltak. Det påpekes fra ledelsens side at det er en utfordring å måle effekten av tiltak knyttet til uønskede hendelser. Alle helseforetakene har opprettet Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU), og en av oppgavene til KPU er å bidra til erfaringsoverføring i organisasjonen. Alle foretakene har etablert som rutine at beskrivelser av utvalgte uheldige hendelser i anonymisert form legges ut på intra- og internett som læringseksempler. Kasuistikker brukes også i internundervisning. Innmelding av hendelser til Kunnskapssenteret fra juli 2012 synes ikke å ha ført til at det meldes flere hendelser fra ansatte i foretakene, men foretakene oversender til Kunnskapssenteret et større antall av de meldingene som kommer inn. Et hovedinntrykk fra ledelsen i foretakene er at tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret i hovedsak er for generelle og har liten verdi i forbedringsarbeidet. Når det gjelder risikovurdering som ledd i forebygging av uønskede hendelser har alle foretakene noen skriftlige prosedyrer på dette området. I intervjuene kommer det fram at slike vurderinger ikke gjennomføres ofte og at det er manglende kunnskap om hvordan de skal gjennomføres. Det presenteres imidlertid flere eksempler på risikotenkning på kliniske områder. Vurdering: Tilbakemelding på meldinger kan virke motiverende for å melde mer fordi man ser at det nytter å melde. Internrevisjonen har inntrykk av at tilbakemelding og system for oppfølging og læring av innmeldte uønskede hendelser kan forbedres. Revisjonen har vist at det arbeides til en viss grad for å følge opp hendelsene og sørge for læring i organisasjonen. Vårt inntrykk er at det trengs en styrking av dette arbeidet og en tydeligere kommunikasjon om oppfølgingen som gjøres i seksjonene/enhetene. Et inntrykk er at det er et stort fokus på enkelthendelser og på den læringen som ligger i gjennomgang av hendelsesforløp og avgjørelser som er tatt i behandlingen av pasienten. Dette er en viktig form for læring hvor fagmiljøene gjør en grundig gjennomgang for å lære av enkelthendelser. Det beskrives også i prosedyrer at det skal lages oversikter over antall meldinger og alvorlighetsgrad som kan brukes til kvalitetsforbedrende tiltak. Etter vår vurdering ligger det et potensiale i å bruke oversikter som grunnlag for forbedringstiltak, som ikke i tilstrekkelig grad er utnyttet. Vi stiller spørsmål om helseforetaket/klinikkene i tilstrekkelig grad utnytter den tilgjengelige informasjonen som foreligger om uønskede hendelser til bruk i lærings- og forbedringsarbeidet, i og på tvers av klinikkene. Etter internrevisjonens vurdering trengs et mer systematisk arbeid for å få gjennomført risikovurderinger på ulike nivå. Dette både for å gi opplæring i systemene for risikovurdering og bidra til en overordnet risikotenkning. Systematiske risikovurderinger er særlig viktig for å få identifisert potensiell risiko som igjen kan bidra til å forebygge at uønskede hendelser oppstår. 8
7. Konklusjon Revisjonen på området forebygging av uønskede hendelser har vist at det synes å være små forskjeller mellom helseforetakene, med noen unntak. Inntrykkene fra revisjonsbesøkene bekreftes i stor grad av data fra spørreskjemaundersøkelsen. Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetakene/de reviderte enhetene i hovedsak har etablert systemer og prosedyrer som skal sikre intern styring og kontroll med håndteringen av uønskede hendelser og som tydeliggjør arbeids- og ansvarsdeling. Det ser også ut til at opplæring og veiledning for å sikre at ansatte vet hvordan de skal bruke det elektroniske meldesystemet i hovedsak ivaretas. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på noen områder er behov for ytterligere arbeid. Det er en viss underrapportering av uønskede hendelser og noe usikkerhet knyttet til hva som skal meldes. Det foregår en del arbeid for å lære av uønskede hendelser, men det er behov for ytterligere systematisk arbeid for å sikre læring og forbedring på grunnlag av de innmeldte uønskede hendelsene. Internrevisjonen konstaterer videre at det ser ut til at ledelsen i helseforetakene har oppmerksomhet rettet mot området uønskede hendelser og arbeider for å sikre et åpent og trygt miljø for å melde. Det er viktig at ledelsen fortsatt har oppmerksomhet rettet mot dette området og arbeider systematisk for at organisasjonene skal lære av uønskede hendelser. 8. Anbefalinger til helseforetakene Det anbefales at det utarbeides mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser på klinikknivå, herunder bruk av erfaringer med uønskede hendelser til læring og forbedring Helseforetaket bør fortsatt arbeide systematisk med å øke meldefrekvensen av uønskede hendelser Helseforetaket bør arbeide med hvordan de kan redusere usikkerhet knyttet til hva som skal meldes som uønskede hendelser Det anbefales at foretaket vurderer om det som defineres som påregnelige komplikasjoner skal meldes som uønskede hendelser for å sikre en enhetlig praksis på dette området Ledelsen på alle nivå bør fortsatt ha oppmerksomhet rettet mot å sikre et åpent og trygt miljø for å melde Helseforetaket bør foreta en vurdering av hvordan det kan gis en bedre tilbakemelding til melder på innmeldte uønskede hendelser Helseforetaket bør sette større fokus på system for læring og forbedringsarbeid med bakgrunn i erfaringer fra uønskede hendelser, både i og på tvers av klinikkene. Oversikter over meldte uønskede hendelser og effekter av de tiltakene som settes inn for å forebygge uønskede hendelser bør utnyttes i større grad Helseforetaket bør styrke arbeidet med risikovurderinger, herunder kompetansen i bruk av det etablerte systemet. 9
9. Vedlegg: delrapporter fra revisjonen a. Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF b. Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF c. Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF 10