Janne Pettersen Møte med det akutt Syke barnet En avsluttende oppgave ved Nasjonal Paramedic utdanning, kull 2003-2005 1
INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INNLEDNING 3 2.0 PRESENTASJON AV METODE 3 3.0 BEGREPSAVKLARING 4 3.1 Barn 4 3.2 Trygghet 4 3.3 Kommunikasjon 4 4.0 MØTE MED DET AKUTT SYKE BARNET 5 4.1 Hva er spesielt med det akutt syke barnet 5 I forhold til den voksne syke? 4.2 Kommunikasjon 6 5.0 GENERELLE PRINSIPPER FOR FORBEREDELSE AV 8 BARN TIL UNDERSØKELSE OG BEHANDLING 6.0 VURDERING AV DET AKUTT SYKE BARNET 9 7.0 KONKLUSJON 10 8.0 LITTERATURLISTE 11 2
1.0 INNLEDNING Som et ledd i Nasjonal Paramedic utdannelsen skal vi skrive en avsluttende prosjektoppgave. Den skal gi et innblikk i den praksissituasjonen jeg har vært i når jeg gjennomførte ambulansepraksis. Jeg har valgt et tema rundt møte med det akutt syke barn, grunnen for dette er ar barn ikke er små voksne og veldig mye av utdanning, prosedyrer og utstyr er rettet mot voksne. Barn er individer i vekst og utvikling og symptomer og funn må vurderes utefra barnets utviklings alder. I møte med barn er systematisk observasjon koblet med evne til å skape fortrolighet hos barnet og pårørende nødvendig i vurderingen av det akutt syke barnet. I min praksisperiode hadde jeg flere barn som pasienter, og barn rører noe ved en. Det som er spesielt med barn, er at barnet ikke er fullt utviklet og derfor kan reagere annerledes enn voksne både på sykdom og sykehusinnleggelse. Symptomene til barn kan være sterkere og mer diffuse, reaksjonene annerledes og raskere. Dessuten utrykker barn seg annerledes enn voksne. Våre holdninger og kommunikasjon overfor barnet er avgjørende for hvordan behandlingskjeden vil bli for barnet. Oppnår en ikke tillit og trygghet overfor barnet, vil dette kunne få konsekvenser i hele behandlingskjeden. Møte med det akutt syke barnet prehospitalt er et veldig omfattende tema. Har derfor måtte avgrense temaet til å gjelde småbarn. Jeg kommer heller ikke til å komme inn på spesifikke sykdommer og undersøkelsesmetoder, men kommer til å fokusere på kommunikasjon med barnet. God kommunikasjon er viktig overfor alle pasienter, men er spesielt utfordrende overfor barn. 1.0 PRESENTASJON AV METODE Metoden er framgangsmåten jeg har brukt for å komme frem til den valgte problemstillingen. Jeg kommer til å bruke egne erfaringer og litteratur. Litteraturen jeg har brukt er pensum litteratur fra Nasjonal paramedic studiet, artikler hentet fra internett og litteratur hentet fra barnesykepleie studiet. 3
2.0 BEGREPSAVKLARING 3.10 Barn Barnealderen defineres gjerne som 0-18 år. Denne oppgaven dreier seg hovedsakelig om barn 3-7 år. Denne aldersgruppen har vanligvis de største reaksjonene på sykdom og sykehusinnleggelse (1-17) Denne aldersgruppa kalles gjerne førskolealder. 3.20 Trygghet For at barnet skal kjenne seg trygg, er det av betydning at det har tillit til den som hjelper det. For at pasienten skal få tillit til ambulansepersonellet, må de to parter først bli kjent med hverandre gjennom et opprettet menneske til menneske forhold. Dersom ambulansepersonell har gode praktiske ferdigheter, vil han kunne signalisere trygghet gjennom det han gjør via foreldrene. Opplever foreldrene trygghet vil det kunne smitte over til barnet. Dette forutsetter at ambulansepersonellet har vilje og evne til å hjelpe. Ambulansepersonellet bør være åpen, ærlig og tilgjenglig og sørge for at det er overensstemmelse mellom ord og handling (2-50). Når barnet og foreldrene blir tatt på alvor og får tilstrekkelig informasjon, vil dette gi trygghet. Dette fordi barnet og foreldrene får opplevelse av innflytelse over egen situasjon, og at de i tillegg er forberedt på det som skal komme. 3.30 Kommunikasjon mer enn tale Kommunikasjon kan defineres som en prosess der den ene part forholder seg til et budskap fra den andre og omvendt. Budskapet kan utrykkes ved verbal og nonverbal kommunikasjon, blant annet gjennom lyder, ord og kroppsbevegelser. Utvekslingen av budskap fører til en prosess mellom partene; et kommunikasjonsforløp. Kommunikasjon er en del av samspillet mellom barn og voksne. (1-55) Kommunikasjon er alle de måter et individ kan påvirke et annet. Denne påvirkningen kan skje både bevisst og ubevisst. Verbal kommunikasjon, eller 4
tale, må regnes som bevisst og består av språket og fonetikken (tone høyder og dybder). Språket er symboler og setningskonstruksjoner som brukes til å formidle et budskap. For at mottaker skal kunne forstå budskapet, er det en forutsetning at sender og mottaker, eller vi og barnet, snakker samme språk (5-362). Med språk forstår vi ikke bare nasjonalt språk, men også språksjargong. Ambulansepersonell må unngå bruk av fagsjargong, slik at det vi sier blir forstålig for pasienten. Non-verbal kommunikasjon kan være både bevisst og ubevisst måte å påvirke på, og innebærer alt det som foregår mellom ambulansepersonellet og pasienten utenom tale. Eksempler på dette er mimikk, berøring, kroppsstilling, forholdet mellom nærhet og avstand, handlinger, bevegelser osv. Berøring kan for eksempel formidle at en bryr seg om og føler med den andre og at han ikke er alene. Både verbal og non-verbal kommunikasjon kan kombineres for å forsterke og utdype budskapet. Det er viktig at det tilstrebes at det samsvarer mellom den verbale og den non-verbale kommunikasjonen. Senderen(ambulansepersonellet) avspeiler på denne måten oppriktig interesse for mottakeren (pasienten), som vil få følelse av tillit og trygghet i forhold til sender. (5-372) 4.0 MØTE MED DET AKUTT SYKE BARNET 4.10 Hva er spesielt med det akutt syke barnet i forhold til den syke voksne? Hva er spesielt med møte med det akutt syke barnet i forhold til den syke voksne? Barn er ikke små voksne. De preges av umodenhet, rask vekst og utviklings muligheter. De har særegne behov, og til en hvis grad andre sykdommer enn voksne. Det er nødvendig med kunnskap om dette for å opprettholde tillitsforholdet til og kommunisere med barn på deres premisser. Det er også nødvendig for å kunne tolke og vurdere symptomer og utrykk for smerte og ubehag. Barnet er ikke fullt utviklet og kan derfor reagere annerledes enn voksne både på sykdom og sykehusinnleggelse. Symptomene til barn er ofte sterkere og mer diffuse og reaksjonene kan være annerledes og raskere. For eksempel vil et lite barn med oppkast og diaré utvikle symptomer på alvorlig dehydrering mye raskere enn voksne. Barn kan reagere 5
med gråt, sutring og angir all smerte i mageregion. Sykdomstilstander hos barn er preget av små marginer og raske svingninger. 4.20 Kommunikasjon Når barnet blir akutt sykt stilles det store krav til barnets mestringsevne, Møte med ambulansetjenesten betyr nye og ukjente mennesker, nye omgivelser, ny seng i tilegg til undersøkelser og behandling som kan være vonde. Av og til kan ambulansetransporten medføre atskillelse fra kjente, kanskje også fra foreldrene. Alt dette fører til økt stress og usikkerhet hos barnet. Barnet kan som følge av dette bli apatisk. Apati kan også være et utrykk for smerte, ubehag eller utmattelse i forhold til sykdommen. Klamring kan også være et utrykk for angst og utrygghet hos barn. Klamring innebærer at barnet vil sitte på fanget og klamrer seg til foreldrene. Barn blir lett utrygge i ukjente og skremmende omgivelser. Foreldrenes tilstedeværelse, kjente rutiner, glede, humor og lek bidrar til trygghet. Det å sørge for at barnet føler seg trygt er en viktig del av møte med barn. Dette er en av grunnene til at vi må tilstrebe, om mulig, å sørge for at det er kjente som følger barnet i ambulansen og at vi kommuniserer på barnets nivå. Jo yngre et barn er, jo vanskeligere har de for å gi utrykk for smerte, ubehag og tegn på sykdom, og jo mer må vi stole på vår egen tolkning for å bestemme hvilken sykdom barnet lider av, og hvor alvorlig den er. (3-56) Et eksempel på dette er et 4 års gammelt barn jeg møtte under praksisperioden som var blitt bitt av huggorm. Han var bleik og ga utrykk for sterke smerter i magen. Etter hvert som vi fikk pratet med han om hva som hadde skjedd når han fikk så vondt, kom det frem at en grønn slange hadde spist på han Først Da så vi bittstedet. Det som vi kunne ha tolket som en uskyldig omgangssyke viste seg å være hoggormbitt som utviklet seg til anafylaktisk sjokk. Hos små barn kan ubehag og smerte gi seg utrykk som typisk smertegråt eller ved at de virker engstlige og klynkete. Ved for eksempel kolikksmerter har barnet bevegelsestrang og er motoriske urolige. Ved betennelse som for eksempel blindtarmbetennelse holder det seg oftest i ro. Barn kan angi smerte et annet sted enn der årsaken sitter. Om du spør et lite barn om hvor det har vondt vil det ofte peke på magen. Da er det viktig å se om det stemmer med de observasjoner vi har gjort. Om et barn har smerter i en kroppsdel kan det slutter å bruke denne kroppsdelen., og selv si at det har vondt i magen. Dette kan skyldes at barna mangler begreper for å beskrive hvor smerten sitter. 6
Små barn kan oppleve smerten som straff for ting de har gjort, eller som noen voksne(for eksempel oss) gjør mot dem. Barn som føler skyld for sin egen smerte, kan la være å fortelle at de har vondt. Det er derfor viktig å snakke med barn på en alderstilpasset måte for å få oppklart misforståelser, og være aktiv undersøkende i forhold til om barnet har smerter. Barn kan unnlate å fortelle at de har vondt fordi de er redde for stikk eller medisin som smaker vondt. ( 3-68). Vi kan for eksempel la barna leke med medisinsk utstyr som ikke kan skade, blant annet en sprøyte uten spiss ol Nettopp fordi symptomer og funn er så diffuse, er foreldrenes opplysninger og barnets versjon av hendelsen en avgjørende betydning for å forstå barnets tilstand. Begrepene vi bruker må være gjennomtenkte. Vi må legge det samme i begrepet for at anamnesen skal bli mest mulig korrekt. Vi må ofte bruke ulike begreper når vi snakker med barnet i forhold til når vi snakker med den voksne, dette selv om vi legger det samme i det. Vi må stille konkrete utdypende spørsmål for å kunne danne oss et bilde av hvor alvorlig situasjonen er. Dobbeltkommunikasjon eller tvetydig budskap kan forvirre, det er først i 7 års alderen at barnet er i stand til å forstå dobbelthet i budskap. Et eksempel på dette er en liten pasient jeg hadde, som jeg skulle ta blodtrykket av, hun ble redd og lurte på hva jeg skulle ta av henne og om hun fikk det igjen. Hun lurte også på om det var vondt. Dette er et klassisk eksempel på at jeg og pasienten ikke legger det samme i begrepet. Barnet velger oftest å lytte til det nonverbale budskapet. Våre tanker og følelser gir seg ofte utslag i nonverbal kommunikasjon og er vanskelig å skjule. Det er viktig å huske på at barn ikke oppfatter spøk og ironi slik voksne gjør. Hvordan vi tilnærmer oss barnet har også betydning for vurderingen av det akutt syke barnet. Man bør få en problemavklaring tidlig i undersøkelsen, sammen med barnet. Den mer grundige delen av anamnesen overlates til foreldrene. Barnets versjon av årsaken til det er sykt, bør alltid komme før undersøkelsen, om det er tid til dette. Den første observasjonen av barnet har betydning for å kunne bedømme om sykdommen er alvorlig. Små barn er ofte sjenerte og engstlige for fremmede og nye situasjoner. Derfor bør vi unngå å se intenst på barnet eller på annen måte vise det overdreven oppmerksomhet. Vi kan observer barnet i øyekroken mens vi snakker med de voksne som er tilstede. Samtidig kan vi stikke til de små ting de kan leke med for eksempel lekeambulanser, hanske ballonger og lignende. Vi kan få mye informasjon om generell væremåte, motorikk, interesse ol. Når barnet er tryggere, kan vi forsøke å være mer direkte i tilnærmingen for å få fram et smil eller en annen reaksjon. For å få en god kommunikasjon med barnet bør vi være i samme høyde som barnet. Står vi over 7
barnet kan vi virke store og truende. Så ved å sette seg på huk foran barnet kan vi bedre kommunikasjonen. Vi kan også småprate med barnet, uten å vente på svar. Da er vi med på å skape en avslappende stemning. Dette kan vi gjøre samtidig som vi tar en rask og målrettet undersøkelse. Hvis tilliten først blir brutt og barnet begynner å skrike, er denne første gylne anledning til god observasjon ofte vekk. Når vi har foretatt den første anamnesen må vi kanskje undersøke barnet mer nøye som for eksempel å måle blodtrykk, puls og O2 metning. Dette forutsetter at vi må bruke utstyr som barnet kanskje ikke kjenner fra før. Barn er redde for det ukjente og for at noe kan komme til å gjøre vondt. Derfor er det om mulig viktig å forklare barna hva som skal skje og om det kommer til å gjøre vondt. Vi kan også la barnet se på og ta på utstyret før vi bruker det. Det kan for eksempel prøve det på mor eller far. Dette for at barnet ikke skal oppfatte behandlingen eller undersøkelsen som et overfall. Har barnet først blitt mistroisk og redd, er det mest umulig å gjøre det godt igjen. Dette kan skape problemer for resten av behandlingen og for barnet selv i lang tid i etterkant. ( 4-155) 5.00 GENERELLE PRINSIPPER FOR FORBEREDELSE AV BARN TIL UNDERSØKELSE OG BEHANDLING Som en oppsummering er det noen generelle prinsipper for forberedelse av barn til undersøkelse og behandlingen, som vi kan benytte. FØR FORBEREDELSEN: Finn ut hva foreldrene vet/ forstår om prosedyren Finn ut hva foreldrene har fortalt barnet 8
GJENNOM UNDERSØKELSEN: Oppfordre barnet til å stille spørsmål, før og under forberedelsen Forklar prosedyren heller enn å gi valgmuligheter, dette spesielt om det ikke finnes noe valgmulighet Gi informasjon med utgangspunkt i barnets alder og utvikling. Vi må være obs på barnets modningsalder Presenter en liten mengde informasjon av gangen Beskriv prosedyren i termer som sier hva barnet vil føle, smake, se og/eller lukte. Gjør dette i stede for å gi teknisk informasjon om selve undersøkelses metoden Sørg for at barnet har det fysisk så komfortabelt som mulig. La det gjerne sitte på mor eller fars fang, gi det et teppe som det kan gjemme seg under, ha passe temperatur, og minst mulig støy. Småsnakk rolig og om mulig dempe lyset litt. Forbered barnet i et rom som er så fritt for distraherende faktorer som mulig, på denne måten er det lettere å få barnets oppmerksomhet Forbered barnet til en smertefull prosedyre så snart som mulig, da angst vil forsterke ubehaget/smertene ved prosedyrene. Her må det tas hensyn til barnets alder La barnet ha færrest mulig personer å forholde seg til. Det bør være det samme ambulansepersonellet som følger barnet fra første møte til levering. Dette er viktig for barnets trygghet og tillit Fortelle før du utfører prosedyren og forklare underveis, selv om du har gitt informasjon i forkant 6.0 VURDERING AV DET AKUTT SYKE BARNET Akutt syke barn må vurderes raskt for å se om umiddelbare tiltak er nødvendig. For å kunne vurdere hvor sykt barnet er må vi som ambulansepersonell ha en systematisk tilnærming til de faktorene som endrer seg ved sykdom. Hos akutt syke barn skal en alltid foreta visse observasjoner: (3-56) 9
Observasjon av Bevissthetsgrad Tegn på engstelse, ubehag og smerte Respirasjonsmønster Sirkulasjon og hydreringsgrad Måling av Kropps tempratur Respirasjonsfrekvens Pulsfrekvens Kapillær fyllingstid Blodtrykk Eventuelt supplerende registreringer for eksempel. Bevissthetsnivå Oksygenmetning(3-56) Jeg kommer ikke til å utdype hvert underpunkt pga det vil bli for omfattende. Og jeg har i denne oppgaven vektlagt kommunikasjonsdelen. Men synes det er viktig å ta med denne tabellen pga hos akutt syke barn skal en alltid foreta visse observasjoner og måle temperatur, puls, respirasjon og eventuelt blodtrykk. Hvor ofte en gjør ny vurderinger, og hvor mange tileggsfaktorer som tas med i overvåkningen, avhenger av sykdomsgraden. Akutt syke barn må vurderes raskt for å se om umiddelbare tiltak er nødvendig. For å oppnå dette på best mulig måte overfor barnet, er god kommunikasjon en viktig faktor. 10
7.0 KONKLUSJON Kunnskap om normal vekst og utvikling bør være basiskunnskap for alt ambulansepersonell. Jeg synes det bør vektlegges mer i utdanningen, allerede på videregående skole nivå. Sykdomstilstander hos barn er preget av små marginer og raske svingninger. Observasjon, planlegging og administrasjon av arbeidet er nødvendig for å gjenkjenne tidlige tegn på forandringer og for å iverksette nødvendige tiltak for å forebygge eventuelle komplikasjoner. Kommunikasjon, tillit og trygghet er sentrale begreper for å oppnå dette. 11
8.0 LITTERATURLISTE Grønseth Randi, Markestad Trond Pediatri og pediatrisk sykepleie ISBN 82-7674-337-4 2. Karoliussen, Mette og Smebye Sykepleie-fag og prosess Lislerud Kari Universitetsforlaget, 1981 3. Markestad Trond Klinisk pediatri Fagbokforlaget 2003 4. Richardsen Jon Akutt sykdom Gyldendal 2000 5. Sveum Bjørg Kommunikasjon 12