Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsynet med styring av HMS innen stillas på Sleipner 001046007 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-1 Tone Guldbrandsen Deltakere i revisjonslaget Dato Sigmund Andreassen, Irene B. Dahle, Brit Gullesen 3.12.2013 1 Innledning Petroleumstilsynet har gjennomført tilsyn med styring av HMS for stillasarbeidere på Sleipner A, både i drift og i prosjektet Gudrun tie-in. Oppstartsmøte ble holdt hos Statoil 11.9.2013 der Bilfinger og Aker Solutions også var til stede. I perioden 30.10. 1.11.2013 gjennomførte vi revisjonen på Sleipner A. 2 Bakgrunn Petroleumstilsynet har i flere år fulgt opp risikoutsatte grupper og ser fremdeles behov for å ha oppmerksomheten rettet mot tilrettelegging og tiltak for forebygging av skade og sykdom innen stillas. Stillasarbeidere har en rekke risikofaktorer i sitt arbeidsmiljø. Risiko for personskader, belastningslidelser og hørselskade karakteriserer denne gruppen. I Ptils granskning etter ulykken på Oseberg B i 2009 ble det identifisert flere avvik, blant annet knyttet til risikovurdering, planlegging og kompetanse. Det var en gjennomgående konklusjon i Ptils granskning at risiko for stillasarbeidere ikke i tilstrekkelig grad ble håndtert. 3 Mål Formålet med tilsynsaktiviteten var å vurdere hvordan Statoil i Sleipner drift og i prosjektet Gudrun tie-in legger til rette for planlegging og forsvarlig gjennomføring av stillasarbeidet, gjennom enkeltvis og samlet vurdering av faktorer som har betydning for aktivitetene. Vi vurderte også hvordan Bilfinger ivaretar sitt ansvar for styring av sikkerhet og arbeidsmiljø og vi så på grensesnitt mellom de ulike aktørene som er aktuelle for Bilfingers aktiviteter. 4 Resultat Vi fikk inntrykk av et godt samarbeid om bord og av at planleggingen av jobbene går bra mellom de ulike aktørene og mellom land og hav. Det er bevissthet rundt både sikkerhets- og arbeidsmiljørisiko, og uønskede hendelser på Sleipner og andre steder tas opp i HMS-møter og diskuteres. Av de stillasmontørene som var på innretningen under tilsynet hadde alle fagbrev.
2 Det var valgt verneombud innen både drift og prosjekt, ett KVO er fristilt, samarbeidet betegnes som godt verneombudene i mellom og mellom verneombud og ledelse. Det ble gjort en rekke observasjoner under tilsynet og en del av disse kan knyttes til kontraktsforhold og fysiske rammebetingelser om bord på innretningen. Det er med disse rammebetingelsene ikke mulig for Bilfinger å gjennomføre hensiktsmessige arbeidsmiljøtiltak innen støy og ergonomi, se pkt 5.1. 2 og 5.2.3. Det ble registrert fire avvik og tre forbedringspunkter under tilsynet. To forhold er påpekt under andre kommentarer: Avvik: Mangelfull systematikk i styring av arbeidsmiljø, spesielt støy og ergonomi (5.1.1) Mangelfull tilrettelegging for håndtering av stillasmateriell (5.1.2) Manglende dokumentasjon på og feil bruk av stillasmateriell (5.1.3) Mangelfull egenkontroll av stillasmateriell og fallsikringsutstyr (5.1.4) Forbedringspunkt: Mangelfull bruk av vernetjenesten i det forebyggende HMS-arbeidet (5.2.1) Feil og utilstrekkelige referanser i styrende dokument (5.2.2) Mangelfull vurdering av rammebetingelser (5.2.3) Andre kommentarer: Bruk av uegnede redningsvester over sjø (6.1) Risikovurdering ved fallsikring og redning (6.2) 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Styring av arbeidsmiljø i Bilfinger Avvik: Mangelfull systematikk i styring av arbeidsmiljø, spesielt støy og ergonomi Det ble ikke lagt fram prosedyre eller annet dokument som viste systematikken i Bilfingers styring av arbeidsmiljø og sikkerhet for stillasarbeiderne Det mangler helhetlig vurdering av arbeidsmiljøforhold: vi ser ikke systematikk i hvilke kartlegginger som gjennomføres for stillasarbeiderne, hvor ofte, hvilken kompetanse som brukes, hvilke vurderinger og konklusjoner som ligger til grunn for tiltakene eller hvem som har ansvar for kartlegginger og tiltak Det framgår ikke hvordan støydosimetermålingene fra Oseberg 4.- 9. mars 2013 og fra Egersund 3. 5.april 2013 utført av Kokstad Bedriftshelsetjeneste er representativ for stillasarbeidet på Sleipner
3 Sjøl om Statoil utfører enkelte målinger og vurderinger innen støy og ergonomi, synes det å være lite systematikk i samordningen av verne- og HMS-arbeidet mellom Statoil og Bilfinger Det kom i intervju fram at det ikke er systematisk kommunikasjon eller samarbeid mellom Statoils helsetjeneste på innretningen og Bilfingers bedriftshelsetjeneste Mangelfull kunnskap om faktisk eksponering fører til mangelfull opplæring innen arbeidsmiljø for stillasmontørene Rammeforskriften 17 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem Styringsforskriften 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet Styringsforskriften 18 om analyse av arbeidsmiljøet Rammeforskriften 8 om arbeidsgivers plikter overfor andre enn egne arbeidstakere Aktivitetsforskriften 5 om bedriftshelsetjeneste Aktivitetsforskriften 22 om opplæring i sikkerhet og arbeidsmiljø etter arbeidsmiljøloven 5.1.2 Materialhåndtering (Statoil) Avvik: Mangelfull tilrettelegging for håndtering av stillasmateriell Stillasutstyret må ofte bæres mellom nivåer. Bæring av stillasmateriell kan føre til belastningslidelser. Heisen er ombygget etter nye forskrifter ved å sette inn innvendige dører. Dette medfører at en ikke får inn utstyr på tre meter Noen områder er lite tilgjengelig med traller Kran er i mange tilfeller ikke tilgjengelig: - Blindsoneløfting krever fullt løftelag for å foreta løfting til og fra hovedlager - Kranlaget på SLA brukes også på SLB, noe som i perioder reduserer kapasiteten på SLA Innretningsforskriften 13 om materialhåndtering Aktivitetsforskriften 33 om tilrettelegging av arbeid Aktivitetsforskriften 34 om ergonomiske forhold 5.1.3 Vedlikehold og kontroll av stillasmateriell (Bilfinger) Avvik: Mangelfull dokumentasjon på og feil bruk av stillasmateriell Bilfinger kunne ikke legge fram produktsertifikat på kjetting som brukes som oppheng for stillas Kjettingen var ikke merket i henhold til produsentens anbefaling o Sjekking av merking på kjetting er tilnærmet umulig pga. galvanisering og galvanisk korrosjon Koplingsløkker som er i bruk brukes ikke etter anvisning fra produsent Det ble observert bruk av komponenter fra forskjellige leverandører i samme system
4 Jobbpakke 22765178 stillas nr 2286 hengestillas: o Vi stiller spørsmålstegn ved beregningen av stillaset og de kriterier som ligger til grunn for beregningen o Snaring av kjetting i opphenget til hengestillaset var ikke tatt med i beregningen o Innfesting til rekkverk var ikke tatt med i beregning Det vises også til produsentens brukerveiledninger og Statoil håndbok for stillasbyggere Aktivitetsforskriften 45Vedlikehold Rammeforskriften 24 Bruk av anerkjente normer Innretningsforskriften 13 Materialhåndtering ATIL forskrifter om utførelse av arbeid 17-13 styrke og stabilitet EN 12810-1 Fasadestillaser av prefabrikkerte elementer Produsents brukerveiledning og henvisninger Styringsforskriften 8 Interne krav 5.1.4 Egenkontroll av materiell og utstyr (Bilfinger) Avvik: Mangelfull egenkontroll av stillasmateriell og fallsikringsutstyr Egenkontroll etter montering og demontering, slik som skissert i produsentens brukerveiledning samt Statoil håndbok for stillasbyggere, utføres ikke alltid. Vi observerte utstyr på lager som var i dårlig forfatning De enkelte lagene hadde forskjellig oppfatning av omfanget av kontroll de sjøl skulle utføre Vi observerte spir som ikke var festet med bolter Vi observerte defekt plank i stillas Vi observerte låselepper langs lengdebjelker som ikke var festet Vi observerte bruk av sele som var løst festet Vi observerte defekt sele liggende i stillaslageret Aktivitetsforskriften 45Vedlikehold Rammeforskriften 24 Bruk av anerkjente normer Styringsforskriften 8 Interne krav Innretningsforskriften 75 Personlig verneutstyr Innretningsforskriften 13 Materialhåndtering ATIL forskrifter om utførelse av arbeid 17-15 vedlikehold av stillas ATIL forskrifter om utførelse av arbeid 17-18 tekniske krav til stillas og stillasmateriell Statoil håndbok for stillasbyggere Aktivitetsforskriften 47 Vedlikeholdsprogram 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Bruk av vernetjenesten (Bilfinger)
5 Forbedringspunkt: Bruk av vernetjenesten i det forebyggende HMS-arbeidet kan forbedres Bilfingers verneombud på Sleipner deltar i det daglige vernearbeidet om bord, går vernerunder og behandler enkeltsaker. Det kom imidlertid fram at de i liten grad er involvert i eller har kjennskap til bedriftens systematiske, forbyggende HMS-arbeid. Rammeforskriften 13 om tilrettelegging for arbeidstakermedvirkning Arbeidsmiljøloven 3-1 Krav til systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid 5.2.2 Referanser i styrende dokumenter (Statoil og Bilfinger) Forbedringspunkt: Feil og utilstrekkelige referanser i styrende dokumenter I styrende dokument ble det påvist referanser til forskrifter utgitt før 1.1.13 Bilfinger kompetansekrav og opplæring i Stillasbyggerfaget refererer til ATIL 555 Statoil kompetansekrav refererer til ATIL 555 ref. R-30126 (OM05.04.01 Montere, demontere og tildekke stillas: s.13), R-102094(OM05.04.01 Montere, demontere og tildekke stillas: s.29) Det ble observert styrende dokument hos Bilfinger (i verneombudspermen) fra 1996 og 2001) I Statoils OM05.04.01 Montere, demontere og tildekke stillas: s. 10, 13, 24, 30, 34 er det lagt inn lenker til Arbeidstilsynets/AD's forskrifter uten å henvise til hvilke paragrafer som er aktuelle. Det henvises heller ikke til petroleumsforskriftene. Rammeforskriften 17Plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem 5.2.3 Rammebetingelser Forbedringspunkt: Statoil har ikke i tilstrekkelig grad vurdert betydningen av rammebetingelser for risiko for person- og helseskade Det kom fram i intervju at Sleipner drift brukte enhetspris (dvs kubikk stillas) som kompensasjonsformat for stillasarbeid. Stillasarbeidere og representanter fra Bilfinger så utfordringer knyttet til bruk av dette formatet for stillasbygging. Enhetspris kan føre til at stillasarbeidere opplever tidspress i situasjoner der de ikke får gjort jobben innfor avtalte rammer. Det kan også føre til mer overtid for å få jobben gjort. Tidspress og økt arbeidsmengde kan ha negative konsekvenser for stillasarbeideren både når det gjelder personsikkerhet og risiko for helseskade. På Sleipner var det i tillegg store utfordringer knyttet til transport av stillasmateriell (se avvik 5.1.2). Det manglet heis som kunne brukes til stillasdeler, og stillasarbeidere måtte ofte vente på kran. I tillegg var det flere områder der det var vanskelig å komme til med tralle. Disse materielle rammebetingelsene kan føre til at stillasarbeiderne får problemer med å utføre jobben innenfor fastsatte tidsrammer med tidspress som resultat. Stillasarbeiderne sa også at de ofte bar stillasdeler både mellom nivåer (i trapp) og på samme nivå - pga liten krankapasitet og dårlig tilkomst.
6 Statoil hadde ikke i tilstrekkelig grad vurdert om kombinasjonen av enhetspris på stillas og utfordringer knyttet til materialhåndtering kunne føre til økt risiko for personskade og helseskade/belastningskader. Det var heller ikke i tilstrekkelig grad vurdert risikoreduserende tiltak. AML 4-1 (2) om generelle krav til arbeidsmiljøet 6 Andre kommentarer 6.1.1 Bruk av uegnede redningsvester over sjø (Statoil og Bilfinger) Bruk av redningsvester er et bransjeproblem. Det finnes ikke tilgjengelig godkjente redningsvester for fall over 5 m. Vesten kan også bli løst ut utilsiktet under arbeid, noe som utsetter bruker for unødvendig risiko. 6.1.2 Risikovurdering ved fallsikring og redning(bilfinger) Det synes som det gjøres mindre grundige risikovurderinger ved arbeid over dekk enn over sjø, sjøl om konsekvensene av fall kan være like alvorlige. I intervjuene er det kommet fram at det er kun ved arbeid over sjø at arbeidslaget fyller ut «Sjekkliste for bruk av fallsikring». Ved alle typer stillasarbeid er det formann som fyller ut s.1 av sjekklista som ligger ved AT. Den går mer detaljert inn på fallsikring og redning. Vurderingspunktene i sjekklista er av en slik art at det ville være naturlig at laget fyller ut sammen. I intervju vi har hatt forut for dette tilsynet har det vært sagt av flere at opplæringen i fallsikring og personsikkerhet for stillasarbeider er variabel. 7 Deltagere fra Petroleumstilsynet Sigmund Andreassen logistikk og beredskap Irene B. Dahle arbeidsmiljø Brit Gullesen arbeidsmiljø Tone Guldbrandsen arbeidsmiljø (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: 1. Stillas Logg SLA 2. Sjekkliste for stillasaktivitet bygge stillas under VD05 AT 79325 3. Lokal prosedyre for arbeid over sjø på Sleipner 26.9.2011 4. A-standard for aktivitet rive stillas over sjø 05.08 (13?) 5. A-standard for aktivitet bygge stillas over sjø C05 29.07.13 6. Hard copy av AT nivå 1 Reinspeksjon av 57-VD01P 7. BIS Industrier Stillas godkjenningsertifikat stillas nr 2294 8. Plikter for BES-vakt over sjø 9. Håndskrevet ark med beregning og tegning til 2295 (C05 over sjø) 10. BIS Industrier: Stillas godkjenningssertifikat stillas nr 645
7 11. BIS Industrier: Stillas godkjenningssertifikat stillasnr 779 12. Statoil arbeidstillatelse nivå 1 nr 9505194266 13. Sjekkliste for stillasaktivitet til AT nr 9505194266 14. Statoil Arbeidstillatelse nivå 2 nr 9505187900 15. Statoil: Arbeidstillatelse nivå 1 nr 9505214473 16. Sjekkliste for stillasaktivitet til at nr 9505214473 17. Rapport: Oseberg Feltsenter Eksponering 18. Statoil: Håndbok for stillasbygger 19. ERGO RISK: Montering av stillas over sjø 20. (Vårdal, Leif Bjarne, Jansson Anders, 2010-04-03) 21. ERGO RISK: Riving av stillas under helidekk 22. (Grønnevik, Rune Stig 2013-08-14) 23. Bilfinger: GAP-analyse Statoil, ARIS 24. Bilfinger vedr. Montere, demontere og tildekke stillas 25. Bilfinger: Kompetansekrav og opplæring stillasbyggerfaget 26. Kompetanseoversikt uke 31 Gudrun 27. Kokstad bedriftshelsetjeneste: Kartlegging av det psykososiale arbeidsmiljøet. 28. BIS Industrier Sleipner 4.sept 24. okt 2012(MTM) 29. Eks på CV: (industrimaler) 30. BILFINGER: Lysark (1-5): Ptil tilsyn Sleipner 29 31 oktober 2013 31. Statoil: OM05.04 Utfør arbeid i høyden 32. Statoil: OM05.04.01 Montere, demontere og tildekke stillas 33. Overordnet risikovurdering Bilfinger 34. Risikovurdering stillas adm og org faktorer 35. Sjekkliste for stillasaktivitet til AT nr 79325 36. Arbeidstillatelse nr 9505395719 nivå 2 37. Arbeidstillatelse 9505397167 nivå 1 38. Statoil: Ergorisk. Brukermanual 39. Bilfinger: Kokstad Rapport Støydosimetermålinger for Bilfinger, Oseberg Feltsenter, dokumentdato 18.04.2013 40. Bilfinger: Kokstad Rapport Støydosimetermålinger for Bilfinger, Egersund, dokumentdato 13.06.2013 41. Bilfinger: Prosess stillasaktivitet Bilfinger Gudrun tie-in (status draft) a. Planlagt stillasbygging b. Planlagt stillasriving c. Stillasbygging/ombygging utenom plan d. Stillasriving utenom plan 42. Bilfinger: Prosess stillasaktivitet Bilfinger drift (status draft) a. Planlagt stillasbygging b. Planlagt stillasriving c. Stillasbygging utenom AO plan d. Stillasriving utenom plan 43. Utdrag av styrende dokument uten overskrift, dokumentnr, sidetall, dato for utgivelse Vedlegg A
Oversikt over intervjuet personell. 8