Hva kan vi lære av erfaringene fra arbeidet med redesign/behandlingslinjer? Kari Sletnes IMPLEMENT HEALTHCARE Kunnskapssenteret 13. mars 2008 www.implement.dk
Bakgrunn for erfaringsoppsummering pasientforløp Helse Øst Strategisk fokus for 2007-2010 Kvalitet i behandling Kvaliteten skal være høy i hele pasientforløpet fra forebygging gjennom aktiv behandling, rehabilitering og oppfølging i kommunehelsetjenesten. Behandlingslinjene skal bygge på kunnskapsbasert praksis og være trygge. Lenger liggetid i sykehus enn det som er nødvendig for å gjennomføre aktiv behandling medfører risiko for tap av funksjonsevne, infeksjoner og andre komplikasjoner. Det er i dag stor forskjell på liggetid for samme diagnose mellom helseforetak. 2
Erfaringsoppsummering pasientforløp Helse Sør-Øst Strategidokumentet Resept 2006 (Helse Sør) har fremhevet pasientfokusert redesign som foretrukket verktøy i arbeidet med kvalitetsforbedring og effektivisering av kliniske prosesser Strategisk fokus 2007-2010 (Helse Øst) har hatt pasientforløp som ett av fire satsingsområder uttrykt som: Kvalitet i behandling standardisering av pasientforløp og behandlingslinjer, målt ved redusert liggetid Dette er konkretisert på to områder: - Erfaringsoppsummering - Bygge opp nettverk og kompetansemiljø basert på ressurser fra helseforetakene med utdanning av prosessveiledere og teamkompetanse 3
Kort om oppdraget fra Helse Sør-Øst RHF På hvilke områder er det gjennomført redesign/ behandlingslinjeprosjekter i helseforetakene? Hvilke metoder for forbedringsarbeid er valgt? (Gjennombruddsmetode, Lean osv.) Hvilke mål har vært satt for prosjektene? (Kvalitetsmål og andre mål, eks. liggetid, kostnadsreduksjon) Hvordan har prosjektene vært organisert og ledelsesforankret? Hvordan har arbeidet vært fulgt opp? (Målekort eller lignende) Hvilke resultater er nådd? Har prosjektene gitt varige forbedringer? 4
Erfaringsoppsummeringen i Helse Sør-Øst ble gjennomført august-november 2007 MUUSMANN/AGENDA Anne Mette Termansen Tobias Bøggild Povlsen Geir Magnussen Anders Padøy Kari Sletnes (prosjektleder) 5
Det er gjennomført mange prosessforbedringsprosjekter med ulike metoder Pasientfokusert redesign Behandlingslinjer (clinical pathways) Akermodellen Gjennombruddsprosjekter Lean mm 6
Et typisk prosjekt- og prosessforløp Planleggings- og forberedelsesfase - Prosjektorganisering - Avgrensning (omfang, utvelgelse av pasientforløp) Startfase - Hva bruker medarbeiderne tid på? - Arbeidsoppgaver og aktiviteter Kartleggingsfase -Nå-situatuasjonen omkring utvalgte pasientforløp,kapasitetsutnyttelse og kvalitet, informasjonsflyt Tidsramme for samlet forløp avhenger av hvilket pasientforløp som er valgt, samt valg av metode og omfang av læring. Forbedringsfase (redesign) -Redesign av pasientforløp og arbeidsflyt -Konsekvensanalyse Dokumentasjonsfase - Målekort og målepunkter ift. redesignforslag og målsetninger Pilotimplementeringsfase + implementering 7
Symboler som ofte brukes for å beskrive prosessene Det som skjer. Hvem gjør hva i prosessen? Dokument/ Data Beslutning/ vurdering Forsinkelse/ venting Pasientkontakt Hand-off Ansvar overføres fra en person/yrkesgruppe til en annen Flaskehals 8
Kartlegging av nå-situasjonen Kortlegging av nå-situasjonen skal gi en felles forståelse for: - Hvordan pasienten beveger seg gjennom systemet - Hvor lang tid pasienten er underveis når det arbeides, og når det er ventetider Medarbeiderne involveres det skaper innsikt og eierskap til prosessene 9
Oppsummering metode Analyse (dagens situasjon) 1. Aktivitetskartlegging 2. Fakta Design (fremtidig situasjon) 1. Eliminering av unødvendige aktiviteter for å sikre god flyt 2. Nye arbeidsprosesser 3. Ressursbehov ved nye arbeidsprosesser, og kostnader av tiltak 4. Prioritering av tiltak, og utarbeidelse av en kortsiktig og langsiktig plan Implementering Implementering av identifiserte tiltak iht. plan beskrevet i design fasen 10
Erfaringsoppsummering hovedaktiviteter Helse Sør-Øst prosjektet Prosjektplan Fastsette evalueringskriterier Kartlegging vha datainnsamling av prosessforbedringsprosjekter i alle helseforetakene for å få svar på: - hvilke områder? - hvilke metoder for forbedringsarbeidet er valgt? - hvilke mål er satt for prosjektene? - hvordan er prosjektene organisert og ledelsesforankret? - hvordan har arbeidet vært fulgt opp? Analyse og vurdering Formidling og avrapportering for å sikre samordning og tilrettelegging av erfaringsoverføringen i og mellom helseforetakene, og vurdering av god praksis. 11
Modell for gjennomføring av erfaringsoppsummeringen Prosjektoppstart og detaljplanlegging Datainnsamling og prosess Fastleggelse av evalueringskriterier Kartlegging og erfaringsark Analyse og vurdering Afrapportering med anbefalinger 12
Datainnsamlingen Møte i hvert HF. Tema som ble tatt opp var organisering, oppfølging, målformuleringer og resultater samt strategi. Formålet var å få kunnskap om HF-enes tilnærming til redesign/ behandlingslinje prosjekter, og innspill til evalueringskriterier. Innsamling av materiell fra prosjektene i helseforetakene Kvalitetssikring før sluttrapport til Helse Sør-Øst RHF 13
Evalueringskriterier prosjekter erfaringsoppsummeringen Prosjektene må ha pasientfokus Prosjektene skal være forankret i overordnet visjon om gode og likeverdige helsetjenester, og verdiene kvalitet, trygghet og respekt Prosjektene skal ha lærings- og overføringsverdi til andre Prosjektene skal være ledelsesforankret Prosjektene skal være tverrgående, det vil si ha betydning for flere avdelinger/ enheter Prosjektene bør ha gitt målbare resultater 14
Erfaringsoppsummeringen - bredde i utvelgelsen Prosjekter forankret i et klinisk miljø Prosjekter både fra psykisk helsevern, rus og somatisk sektor Prosjekter gjennomført med ulike pasientgrupper Prosjekter hvor ulike metoder er anvendt 15
Resultater erfaringsoppsummeringen Helse Sør-Øst Det gjøres mye godt arbeid i HF-ene for å forbedre pasientforløp/behandlingslinjer. Stor variasjon i forhold til metode og forankring i ledelsen. For lite systematikk i oppfølgingsprosessen, dvs at nye måter å arbeide på, og nye forløp gjennomføres som planlagt. - Unntak: Sykehuset Østfold og Ringerike sykehus For liten datastøtte i forbedringsarbeidet hensiktsmessig dataverktøy mangler Systematikk i valg av pasientforløp etterlyses 16
Overordnet forankring HF-ene er i ferd med å bringe arbeidet med redesign/ behandlingslinjer inn på den strategiske arenaen Styret og adm.direktører i HF-ene vektlegger denne type forbedringsarbeid, og ønsker at denne type arbeid skal prioriteres Få føringer og begrunnelser ift hvordan arbeidet skal drives, og i prioritering mellom pasientgrupper/forløp Generelt god involvering på divisjons/klinikknivå Samarbeid med andre klinikker og spesielt kommunene bør forbedres 17
Overordnet forankring forts. Prosessene innebærer en radikal omlegging av måten vi tenker og driver på dvs. kulturendring må til. Denne type arbeid gir nye lederroller, nye samarbeidsformer, og krever systemer for måling og oppfølging osv for de tverrgående prosessene. Få spor av denne type tenkning, strategier og praktiske grep knyttet til dette. Ledere kan ofte være dårlig forberedt på å takle konsekvensene av redesign forløp (nye lederroller, samarbeid på tvers, oppfølging, kulturendring mv) 18
Forankring forts. Dårlige prosjekter er ikke ledelsesforankret. Utdannede interne prosessveiledere (veilederkorps) ser ut til å fungere bra og anbefales. HF som har satt forbedringsarbeidet på dagsorden klarer det fint selv. RHF-et bør gi signaler til hva HF-ene bør gjøre via driftsavtalen. 19
Valg av metode Ikke overordnet policy hos de fleste - Ulike metoder brukes av helseforetakene - Ulike metoder brukes innad i samme helseforetak Det er i svært liten utviklet verktøy som gjør arbeidet lettere. - Verktøy mangler i stor grad (maler, dataverktøy mm) 20
Erfaringer Gjennombruddsprosjektene ble borte når støtten stoppet og ildsjelene ble borte. Mer vanlig å organisere forbedringsarbeidet som prosjekt, enn linjeorganisering. Må stå på agendaen hele tiden slik Ringerike sykehus og Sykehuset Østfold gjør. Ikke sette i gang flere prosjekter enn de greier å håndtere Må sette mål og følge opp med tall og målinger vha målekort eller lignende 21
Erfaringer Store variasjoner i måten å drive arbeidet på innen HF-ene Stordriftsfordeler i å utvikle felles metodikk, felles maler osv som gjør det enklere i klinikkene/avdelingen Utgangspunkt for prosjektene varierer Mål for prosjektene varierer mye og lav presisjonsgrad gjør objektiv evaluering av måloppnåelse vanskelig (eks sette mål om effektivisering uten å angi grad). Få bruker systematisk verktøy for måloppnåelse. 22
Erfaringer Det formuleres måleparametre/målekort, men gis likevel ofte få konkrete svar på hvordan det gikk. Lite arbeid i systematikk i oppfølgingen, dvs at forløpet gjennomføres som planlagt. Derfor mangler en reell måling av gevinstrealisering mangler derfor for de fleste prosjektene. Mange av prosjektene er vanskelig å dokumentere hva som er det faktiske resultatet av prosessforbedringsarbeidet. 23
Oppfølging Ringerike sykehus - SPC XmR-diagram for arteriell ph-måling nyfødte i to faser av 2004 Navlestrengs-pH 7,55 A ph Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense Kritisk grense 7,50 7,45 7,40 7,35 ph-verdi 7,30 7,25 7,20 7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Kritisk grense = - 7,05 Pasienter i kronologisk rekkefølge i to faser av 2004 Statistisk: Fase 2 har et sporadisk avvik. Klinisk: Fase 2 er bedre enn fase 1, fordi punktet over kritisk grense er en tilfeldig variasjon i fase 1, mens i fase 2 er det et avvik. Konklusjon: Årsaken til avviket bør undersøkes og behandles. 100 102 104 106 108 110 24
Oppfølging Sykehuset Østfold - SPC Liggedager for brystkreftpasienter (n=171 i 2006 og n=56 i 2007) (DRG 257, 258, 259, 260) mastectomi og brystbevarende kirurgi Januar 2006 tom mai 2007 IChart - v6 Liggedager 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 SDI innført 15. Mai 2006 Prosessen mer stabil september Oppfølgning over tid og refleksjon 0 6 13 20 27 34 41 48 55 63 70 77 84 91 98 106 115 124 133 142 151 160 169 178 187 196 205 214 223 Pasienter i tidsekkefølge Mean: 2.36 UCL: 6.23 Mean: 2.09 UCL: 6.17 Mean: 1.32 UCL: 3.49 Mean: 1.70 UCL: 4.36 2006 2007 EpiData Analysis Graph 25
Anbefalinger Mer målrettet opplæring i gjennomføring av prosesser som støtte til ledelsen Systematisk bruk av dataverktøy for oppfølging av tverrgående prosesser Ikke behov for regionale føringer for hvordan arbeidet legges opp og organiseres i HF-ene - Ikke dokumentert hva som gir best resultat - Mange HF er fortrolig med en metode Valg og prioritering av pasientgrupper bør gjøres på et mer overordnet nivå 26
Anbefalinger De som har satt arbeidet på dagsorden ser ut til å klare det fint selv forutsatt at arbeidet er ledelsesforankret i toppledelsen RHF-et kan gi signaler til hva HF-ene bør gjøre via driftsavtalen RHF-et kan bistå slik at det blir anskaffet velegnet dataverktøy for å følge prosessforbedringsprosjektene Nettverk og kompetanse viktig i helseforetakene Ledelsesforankring og oppfølging av prosessene ser ut til å være viktigere enn valg av metode 27
Anbefaling: Gjennomfør forbedringer kontinuerlig Det må arbeides med forbedringer kontinuerlig mot det perfekte Alle medarbeidere bør involveres og de må gis kompetanse til å gjennomføre forbedringer daglig dette gjelder både ledere og medarbeidere Løpende forbedringer skal skje i hverdagen - der hvor den enkelte arbeider og der pasientene er 28