ETAT FOR ALDERS- OG SYKEHJEM Postboks 7700, 5020 Bergen Telefon: 05556 / 53 03 30 79 Besøksadresse: Teatergaten 41, 1. etg etat.foraldersogsykehjem@bergen.kommune.no www.bergen.kommune.no Fylkesmannen i Hordaland Helse og sosialavdelinga Postboks 7310 5020 Bergen Deres ref. Deres brev av: Vår ref. Emnekode Dato 201200253-66 SARK-41 10. desember 2012 RUEI Svar på oppfølging av tilsyn med Bergen kommune, sykehjemmet Florida. Viser til brev fra dere datert 05.10.12, ref.nr 2012/3684733.1, der det bes om en detaljert tiltaksplan for å rette avvik 2 og 3 i tilsynsrapporten etter tilsynet 5. og 6. juni 2012. Innledningsvis gjør vi oppmerksom på at Sykehjemmet Florida nå, sammen med rehabiliteringsavdelingen på B-sykehuset, flyttet 03.12.12 til det om og påbygde Fyllingsdalen sykehjem. Det er fortiden stor aktivitet knyttet til etablering og aktivitetsopptrapping. Avvik 2: Melde avvik blir ikkje følgde opp i tilstrekkelig grad. I juni 2012 ble det utarbeidet nye rutiner for avviksbehandling ved Florida Sykehjem, nå Fyllingsdalen Sykehjem. Når ett avvik eller en uheldig hendelse oppstår skal de nye rutinene følges. Se under. Fra 1.januar 2013 vil følgende rutine bli implementert i organisasjonen: Alle avvik blir tatt opp i lokalt kvalitetsutvalg hvert kvartal. Det tas ut statistikk av de ulike avvik/uheldige hendelser. Eventuelle tiltak, endring av eksisterende prosedyrer blir iverksatt etter behov. Det som er behandlet i kvalitetsutvalget blir tatt opp på postmøtene. På postmøtene blir evt. tiltak og endringer av prosedyrer diskutert, og endret praksis blir satt i gang der det er nødvendig. Det er i utgangspunktet gjort tiltak med en gang når et avvik har skjedd, men dette har da kanskje omfattet en post eller gruppe. For at hele institusjonen skal kunne lære av en hendelse blir det tatt opp i alle avdelinger. Dette er også viktig for at alle ansatte skal kunne endre praksis der det er nødvendig. Avvik som sendes den Sentrale kvalitetsgruppe i Etat for alders og sykehjem blir behandlet der. Dersom den sentrale kvalitetsgruppe finner det nødvendig å endre på nåværende praksis eller prosedyre, blir disse tatt opp i felles ledermøte der alle styrerne er tilstede. Styrerne er så med på å bestemme endring av praksis/prosedyrer. De er så ansvarlig for å gjøre de nye retningslinjene kjent i sin organisasjon. Videre vil rutinen som ble laget juni 2012 bli revidert.
Institusjonsnavn Sykehuset Florida /Fyllingsdalen Sykehjem AVVIK LOKALE RETNINGSLINJER FOR AVVIKSHÅNDTERING Dokumentnavn: INTERNKONTROLL BRUKER Kapittel Side 1 av 3 Behandlet av kvalitetsutvalget dato: 16.08. 2012 Godkjent av: Dato: Anita Grinde institusjonssjef Utarbeidet av Sykepleiefaglige konsulent og institusjonssjef Utarbeidet dato: juni 2012 Revidert dato: FORMÅL Sikre kontinuerlig forbedring på alle områder i organisasjonen. Høste av de erfaringene som er gjort. Hindre gjentagelse. Forebygge og avdekke avvik før det gir negative konsekvenser. Avvikshåndtering består av to komponenter: Forebyggende tiltak er tiltak som skal fjerne årsakene til mulige avvik, og tiltak som skal hindre at avvik skjer. Korrigerende tiltak er tiltak som skal fjerne årsaken til eksisterende avvik, slik at samme avvik ikke gjentar seg. DEFINISJONER Avvik er brudd på lover, forskrifter, vedtatte mål, prosedyrer og instrukser. Med avvik menes også uønskede hendelser. Avvik kan oppstå i forhold til myndighetskrav, pasientkrav eller virksomhetskrav. De ulike tilsynsmyndighetene benytter begrepet i forbindelse med manglende etterlevelse av krav fastsatt i lov eller forskrift. Normale variasjoner i den daglige drift, regnes ikke som avvik. BRUKSOMRÅDE Alle ansatte ved Sykehuset Florida/ Fyllingsdalen Sykehjem har ansvar for at tjenesten drives i tråd med de krav som stilles. Derfor skal du som ansatt: Ha kunnskap og opplæring slik at du kan være med på å skape en kvalitetsmessig god tjeneste. Holde deg oppdatert i forhold til institusjonenes rutiner og prosedyrer. Se på avvik som en mulighet til forbedring, ved at du melder fra til nærmeste leder når du oppdager et avvik (f.eks. til ansvarshavende sykepleier). Fylle ut avviksskjema i samarbeid med tilstedeværende leder. HANDLING Side 2 av 7
NÅR AVVIKET HAR FUNNET STED: Alle ansatte skal: Skrive avviksskjema når avviket oppdages. Rette opp direkte konsekvenser av avviket og sette i gang korrigerende tiltak. Beskrive årsak til hendelsen, samt forslag til korrigerende/forebyggende tiltak. Straks melde fra til sin leder. Avvikene skal helst gjennomgås umiddelbart og om mulig lukkes. Føre pasientrettet avvik i profil. Avviket skrives ut med pasientnavn og påføres forbedringstiltak. Avvik legges i legevisitt perm for gjennomgang av sykehjemslegen. Avdelingssykepleier skal: Om mulig kartlegge årsak til avviket. Lukke avviket når det er korrigert. Sammen med medarbeiderne på avdelingen foreslå korrigerende tiltak for å hindre at avviket oppstår på nytt og iverksette tiltak. Ved pasientrettet avvik, ha fortløpende gjennomgang av avviket med sykehjemslegen. Ha ansvar for at avvik tas opp på avdelingsmøtet. Gjennomgåtte avvik signeres av avdelingssykepleier og om mulig lukkes før de leveres til institusjonssjefen. Levere avviksskjemaet umiddelbart til institusjonssjef dersom avviket ikke kan lukkes på avdelingsnivå. Oppbevare avviksskjema i egen perm på avdelingen. Kopi leveres samlet til institusjonssjef hvert kvartal. Kopi av pasientavvik skal oppbevares innelåst i journalarkiv. Legen skal: Ved pasientrettet avvik, ha en fortløpende gjennomgang av avviket med avdelingssykepleier føre avvik på eget skjema vedrørende utskriving fra sykehus som sendes fortløpende til Etat for forvaltning. Institusjonssjef/styrer skal: Sette om mulig i gang med korrigerende tiltak dersom avviket ikke er lukket. Behandle avvikene på ledermøtet. Sammen med ledergruppen vurderer om avviket berører eksterne samarbeidspartnere og sende da avviksmelding til aktuell samarbeidspartner. Skrive avviksrapport hvert kvartal og sørger for at disse behandles i Kvalitetsutvalget. Rapportere til sentralt kvalitetsutvalg i henhold til sentrale retningslinjer. AVVIK Ved manglende bruk av avviksskjema. DISTRIBUSJON Internkontroll bruker perm på vaktrom. På intern sone i sykehjemmets fellesområde og BK-DOK. Side 3 av 7
AVVIKSSKJEMA - FORBEDRINGSSKJEMA Kryss av for kategori: Legemiddel håndtering Ernæring Fall Hygiene Pasient- Dokumentasjon Medisinsk utstyr Uønskede hendelser Avdeling: Beskrivelse av hendelsen:.. Årsak til hendelsen: Forslag til tiltak:... Finnes det skriftlig prosedyre: Ja Nei Ja prosedyre (BKDOK) Ble denne brukt: Ja Nei Er meldingen sendt til nærmeste leder: Ja Nei Meldt dato: Underskrift: Avdelingssykepleier/gruppeleder Årsak til hendelsen: Brudd på rutiner Manglende rutiner Manglende vedlikehold Manglende opplæring Andre årsaker:... Beskriv tiltak og sendt melder kopi av hvilke tiltak som er iversatt:.... Avvik rettes innen:.. Avvik lukket/rettet: Ja Nei Underskrift med tittel: Side 4 av 7
Institusjonssjef Beskriv tiltak og sendt melder kopi av hvilke tiltak som er iversatt:... Avvikt lukket/rettet: Ja Nei Underskrift med tittel: Avviket er behandlet i kvalitetsutvalget/dato: Underskrift: Vi ser at eksisterende prosedyre ikke er tydelig på tilbakemelding til melder. Ny rutine og praksis blir endret. Avvik 3: Svikt i pasientbehandling og brot på gjeldande rutiner er ikkje avdekt ved leiinga sin gjennomgang og oppfølging av verksemda. Som tidligere uttalt oppfatter vi at dette avviket rettet mot Etat for alders og sykehjem primært, men også Byrådsavdeling for helse og omsorg. Gjennomgang og oppfølging gjennomføres i følgende tiltak: 1 Driftsoppfølging Etat for alders og sykehjem har siden etablering i 2010 gjennomført årlige driftsoppfølginger på kommunale og private aldersinstitusjoner. Her har ledere, fagsykepleiere, tillitsvalgte og verneombud deltatt. I noen tilfeller har også sykehjemslege deltatt. Legens deltakelse vil fra 2013 være fast, med unntak der det ikke er praktisk gjennomførbart. Fra 2013 vil vi endre noe på gjennomføringen, blant annet ved at vi også spør ansatte og beboere/pasienter i avdelingene. Vi har laget følgende plan for dette: Møtet begynner kl. 11.30 hvor vi sammen spiser lunsj. Institusjonssjef og avdelingsledere deltar på hele møtet. Lege, tillitsvalgte og verneombud deltar helst på hele møtet men minimum frem til kl. 13.00 for lege og fra kl. 13.30 for tillitsvalgte og verneombud. Fra etaten kommer 3 personer. Tilgang til Corporater testes og videokanonen gjøres klar på forhånd. Kl. 12 13 går en oss fra etaten rundt på institusjonen. Vi stiller tilfeldige ansatte og beboere spørsmål som er forberedt på forhånd, fint om dere forbereder beboere og ansatte på dette. Under denne runden vil vi også observere generelle områder som orden, renhold, oppslag, «atmosfære» m.m. Resultatet blir formidlet ca. kl. 14.00. Kl. 12.00 Gjennomgang av styringskortets område «Beboer/pasient», drøfting av resultater og tiltak. o Institusjonen legger frem oversikt over registrerte avvik for 2012 herunder antall tvangsvedtak o Møtene i kvalitetsutvalget for 2012 Frekvens, deltakelse, referater o Resultat fra siste bemanningskartlegging og de risikovurderingene som er gjort i etterkant. Side 5 av 7
Kl. 13.30 Gjennomgang av resultater fra styringskortet under området «Medarbeider». Etter dette vil vi ha en o Presentasjon av institusjonens internkontroll system. Oppbygning og innhold Hvordan gjøres dette kjent for ansatte o Presentasjon av institusjonens årshjul. o Presentasjon og gjennomgang av resultat fra medarbeiderundersøkelsen o Møtene i AMG gruppen i 2012 Frekvens 2012, referater, deltakelse HMS plan 2013 Gjennomgang av resultat fra intervjuer og observasjoner fra runden på institusjonen Vi avslutter med en drøfting og vurdering av om funn under driftsoppfølgingen bør føre til endringer av institusjonens handlingsplan for 2013. For Fyllingsdalen sykehjem vil driftsoppfølgingen gjennomføres 11. april 2013. Fyllingsdalen sykehjem vil bli fulgt opp med en ekstra driftsoppfølging høsten 2013 for å kontrollere at iverksatte tiltak fungerer. 2 Oppfølging av styringskort/corporater Byrådsavdeling for helse og sosial utarbeider årlig styringskort for Etat for alders og sykehjem. Styringskortet har følgende hovedområder; beboere, ansatte, arbeidsprosesser og økonomi. Styringskortet avspeiles i det elektroniske tilbakemeldingssystemet Corporater der en får status og utvikling i forhold til de nevnte hovedområder. 3 Avviksoppfølging Sykehjemmet Florida, nå Fyllingsdalen sykehjem, bruker det elektroniske pasientjournalsystemet GBD. Her arbeides det med å få på plass en statistikkuthentingsløsning lik den vi nå har i Profil. Denne vil være på plass i løpet av januar måned. Da vil vi kunne hente ut statistikk for alle institusjoner. Statistikken blir behandlet i Sentral kvalitetsgruppe 4 ganger årlig. Alvorlige avvik på systemsvikt eller alvorlig skade på pasient sendes Etat for alders og sykehjem omgående. For øvrig og avslutningsvis kan det opplyses at det tilsatt 2 kvalitetsrådgivere i 50 % stilling hver. Den ene går nå gjennom kvalitetssystemene ved Florida, men vil senere rette seg mot alle sykehjemmene i Bergen kommune. Den andre vil fra januar 2013 arbeide spesielt med gjennomgang og en sentral passering av ulike prosedyrer i sykehjemmene. Med vennlig hilsen Karl Henrik Nicolajsen Etatsjef Anita Grinde Seksjonssjef korttid Side 6 av 7
Etat for alders og sykehjem Fyllingsdalen sykehjem Vedlegg: -Innholdsfortegnelse Intenkontroll -Plan for fellesundervisning ved Fyllingsdalen sykehjem -Signaturlister fra etikkundervisning Side 7 av 7