Hva er effektive tjenester for skrøpelige gamle som trenger akuttinnleggelse på sykehus? Torgeir Bruun Wyller Professor/avd.overlege Geriatrisk avdeling
"Akutt funksjonssvikt" Hoftebrudd Hjerneslag
-70 år 70+ år
Den geriatriske pasienten. Akutt sykdom pluss: Høy alder Multisykelighet Polyfarmasi Atypiske symptomer Funksjonsproblemer Kognitive problemer -70 år 70+ år
Typiske Symptomer Funksjonssvikt Feiltokes Symptomer ved akutt sykdom hos "skrøpelige" gamle symptomer kan mangle Infeksjoner uten feber Blindtarmbetennelse uten buksmerter Hjerteinfarkt uten brystsmerter kommer ofte fra andre deler av kroppen enn der den akutte sykdommen er Forverrede slagsymptomer Forverret nyresvikt ofte viktigste symptom Delirium (akutt forvirring) Nyoppstått/forverret falltendens ofte som et rent pleiebehov
Ingvild Saltvedt og medarbeidere, St.Olavs Hospital (Trondheim), 2002 Dødelighet Prosent 30 25 20 15 10 Geriatri Generell medisin 5 0 I sykehus 3 mndr
I live og hjemmeboende etter 3 mndr 90 Prosent 80 70 60 50 40 30 Geriatri Generell medisin 20 10 0
Hva er det som hjelper? Rask og presis diagnostikk høykompetent og ofte med avanserte metoder men koordinert av geriater Best mulig behandling av alle tilstander samtidig Kritisk gjennomgang av legemidler Umiddelbar rehabilitering / mobilisering Koordinert tverrfaglig samarbeid Tidlig planlegging av utskrivningen begrenset liggetid Systematisk samarbeid med pårørende og primærhelsetjenesten Dedikert geografisk enhet
Er det mange unødvendige innleggelser av gamle på sykehus? Rashidi og medarbeidere, 2008: 1565 fortløpende innleggelser ved Diakonhjemmet Acute Physiology Score et instrument for gradering av grad av fysiologisk avvik / alvorlighetsgrad av sykdom Økt skåre med økende alder
Konsekvenser Ca 25% av indremedisinske lokalsykehussenger bør være geriatriske Geriatrisk enhet må ta imot pasienter rett fra akuttmottaket, ikke etter behandling i andre sengeposter Geriatrien må være integrert i et fullverdig akuttsykehus med nødvendige servicefunksjoner og andre spesialiteter
Den gamle med hoftebrudd Likner den generelle geriatriske pasienten i problemstilling og behov...men trenger i tillegg god, skånsom og rask ortopedisk kirurgi
Effekt av spesialisert "ortogeriatrisk" enhet for behandling pre- og postoperativt 80 70 60 Prosent 50 40 30 20 Geriatri Ortopedi 10 0 Forvirring Trykksår Urinveisinfeksjon Fall i sykehuset Maria Lundstrøm og medarbeidere, Umeå (2005)
Pasienter med hjerneslag
Cumulative mortality (%) from 0 to 42 days after stroke in patients treated in stroke unit (SU) and general medical wards (GMW) by intention-to-treat analysis. Indredavik et al, Stroke 1991
Score on Barthel Index from 1 to 365 days. Mean for 77 patients in stroke unit group (SU) and 71 patients in general medical wards group (GMW) alive after 1 year. Indredavik et al, Stroke 1991
Hvordan? Tidlig og intensiv rehabilitering integrert med akuttbehandlingen Aggressiv forebygging av komplikasjoner Gjenopprette kroppens fysiologiske balanse (ernæring, febernedsettende, væskebehandling, syrebase-balanse, blodtrykk, O 2, hemoglobin, blodsukker...) Optimal behandling av samtidige sykdommer Optimalisering av legemiddelbehandlingen Forebygge nye slag
Odds ratio for death or nursing home in stroke units versus conventional care according to subgroups Stroke Unit Trialists' Collaboration. BMJ 1997
Is stroke unit care portable? Langhorne et al. Age Ageing 2005
"Early supported discharge" Slagenhet + utskrivningsteam. Liggetid 18,6 døgn Ordinær slagenhet. Liggetid 31,1 døgn Indredavik et al. Stroke 2000 Copyright 2000 American Heart Association Prosent selvhjulpne etter 26 uker
Altså Slagenheter redder liv og funksjon De må ha et definert areal, dedikerte senger og en spesialisert, tverrfaglig stab Den best dokumenterte modellen er den kombinerte slagenheten som ivaretar akuttbehandling og tidlig rehabilitering i samme enhet Det finnes ingen evidens for nytte av rene nevrointensivenheter uten samtidig rehabilitering Tidlig støttet utskrivning kan forbedre resultatene ytterligere Geriatere er svært godt rustet til å drive slagenheter
Men...
Nye muligheter gir nye utfordringer. Trombolyse Ultralydforsterket trombolyse Intervensjonsradiologi Bedre bildedannende teknikker Bedre patofysiologisk differensiering
Ultralydforsterket trombolyse Alexandrov et al. N Engl J Med 2004
Intraarteriell trombolyse
Trombektomi
Precerebral og transkraniell doppler
Diffusjons- og perfusjonsvektet MR Brott & Bogousslavsky, New Engl J Med 2000
Utfordringen: Å ta vare på slagenhetsmodellen (som er nyttig for alle pasientgrupper), og samtidig være i posisjon til å prøve ut nye og mer spesifikke behandlingsmetoder og ta dem i bruk i rett tid. Geriatri Nevrologi
Ullevålmodellen for slagbehandling Nevrologisk vaktteam tar imot pasientene, kvalitetssikrer diagnostikken, setter i gang akuttbehandling, overfører pasienten til slagenheten. Slagenheten er en seksjon i Geriatrisk avdeling, men er bemannet både med geriatere og nevrologer
Oppsummering Innleggelser Dette Geriatrien av akutt syke gamle med mange tilleggslidelser kommer til å øke er geriatriens primære målgruppe tilbyr evidensbasert og virksom behandling, og må være lokalisert der man tar imot akutt syke gamle, gamle med hoftebrudd, og pasienter med hjerneslag.