FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter FO Nanda nr. Sykepleiediagnoser Frekvens/tid 2 00126 Mangelfulle kunnskaper - relatert til svelgvansker 2 00101 Manglende trivsel hos voksen 3 00039 Risiko for aspirasjon 3 00036 Risiko for kvelning 3 00025 Risiko for forstyrrelse i væskebalansen 4 00103 Svekket evne til å svelge 4 00102 Mangelfull egenomsorg: spising 4 00002 Ubalanse i ernæring: Mindre enn kroppsbehovet 4 00045 Svekkede munnslimhinner 4 00048 Svekket tannstatus 10 00101 Manglende trivsel hos voksen 10 00053 Sosial isolasjon 10 00075 Mulighet for forbedret familiemestring FO Mål i behandlingsplan/forventet resultat 2 Føler seg trygg, ivaretatt og riktig informert 3 Forebygger aspirasjonspneumoni 4 Har optimalt miljø rundt spisesituasjonen 4 Er optimalt ernært 10 Opprettholder sosiale aktiviteter 10 Pårørende hjelper pasienten med å følge tiltak relatert til svelgvansker etter utskrivelse FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid 2 5230 Forbedre mestring Sørge for situasjoner som oppmuntrer til autonomi (spesifiser) Bruke pasientens ressurser i matsituasjon (spesifiser) Tilpasse informasjon til pasientens kognitive funksjon (spesifiser) Oppfordre til strategier i sosiale sammenhenger som omhandler spising (spesifiser) 2 5602 Undervisning: enkeltperson Kartlegge behov for informasjon Sørge for rolige omgivelser når informasjon blir gitt Gi skriftlig informasjon TQM id 19008 Sjekke om informasjon er forstått 2 5614 Undervisning: forordnet diett Forklare hensikten med dietten Sørge for skriftlig forslag til måltider i samarbeid med postvert Inkludere ektefelle/pårørende Informere om tillatt og forbudt mat Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 1 av 5 Sykehuset Telemark
Sjekke at informasjon er forstått av pasient og pårørende 3 3200 Forebygge aspirasjon Overvåke bevissthetsnivå Teste svelgefunksjon dato:. TQM id 10305 Sitte oppe i stol under måltid (spesifiser) Sitte godt oppreist i seng under måltid Utføre munnstell Påse at det ikke brukes sugerør eller tutekopp 3 3160 Suging av luftveier Kartlegge behov for oral/ trakeal suging (spesifiser) Administrere suging Forholdsregler hvis relevant: bruk hansker, munnbind, briller Sterilt engangsutstyr ved trakeal suging Informere og berolige før suging Registrere type og mengde sekret 4 1860 Svelgterapi Kartlegge type/ grad av svelgvansker Fortykningsmiddel i drikke 0 per os Tilby nivå 1 kost Tilby nivå 2 kost Tilby nivå 3 kost Tilby nivå 4 kost Isstimulering Gi god tid til måltid og tygging av maten Tilby hjelp i spisesituasjon (spesifiser) Spise selv uten tilsyn Spise selv med tilsyn Tilrettelegge for måltid (spesifiser) Ansiktstimulering TQM 19005,19006 Henvise til logoped 4 1056 Enteral sondeernæring Innlegge nasogastrisk sonde Forklare hensikten med ernæringssonde for pasient og pårørende Observere riktig plassering av nasogastrisk sonde Velge type sondeernæring (spesifiser) Føre sondeernæringsskjema TQM id 1574 Enteral ernæring gis romtemperert (holdbarhet l døgn etter åpning) Slangesett skiftes Bruk ernæringspumpe for å regulere infusjonshastighet (kontinuerlig/ intermitterende/ i bolus) alltid E hvert måltid alltid Før måltid Ved måltid Før måltid X1/vakt X 1 pr. døgn (morgen) Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 2 av 5 Sykehuset Telemark
Bruke knuselige, oppløselig medikamenter som gis oppløst i vann eller som mikstur TQM id 14531 Hevet ryggleie minst 30 grader ved mating og 30 minutter etter avsluttet mating Ren teknikk Skyll slangen med min. 50 ml vann 4 1120 Ernæringsterapi relatert til mindre enn kroppsbehovet Kartlegge tidligere kostvaner Føre kostliste Føre drikkeliste Registrere vekt/ vektforandringer Føre ernæringsjournal (spesifiser hyppighet) Tilpasset kost/ ønskekost i samarbeid med postvert Vurdere behov for enteral ernæring Vurdere behov for parenteral ernæring Sørge for relevant informasjon om ernæringsbehov Tilby hyppige, små appetittvekkende måltider (spesifiser) Proteindrikk Næringsdrikker Pulverberikning Multivitamintilskudd Ved adm Før og etter mating Daglig Daglig daglig X 1 pr. uke 4 1710 Opprettholde munnhelse relatert til svekket munnslimhinner Munnstell/ tannpuss (anbefale myk tannbørste, elektrisk tannbørste) Påse munnskylling Inspisere munnslimhinner Registrere og behandle skader i munnslimhinner (spesifiser) Kartlegge tannstatus/ tannprotese (spesifiser) 4 1730 Gjenopprette munnhelse relatert til svekket tannstatus Kartlegge tannstatus/ tannprotese Bruk myk tannbørste for å fjerne matrester Assistere ved stell av tannproteser Festemiddel til tannprotese Henvise til tannlege Interne referanser (TQM dokumenter, behandlingslinjer) Ref. nr. TQM id 10305 TQM id 19008 TQM id 1270 TQM id 1574 Tittel Dysfagi- svelgevansker Dysfagi-pas/pår.info Sondeernæring - Administrering Sondeernæring - SKJEMA Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 3 av 5 Sykehuset Telemark
TQM id 14531 TQM id19005 TQM id 19006 Knuse-/deleliste - legemidler Ansiktstimulering-kort Ansiktstimulering-lang Vedlegg: Metoderapport STHF Metoderapporten skal være vedlegg til veiledende behandlingsplaner utarbeidet ved STHF. De krav som ikke er oppfylt lar man stå tomme. Som et minimum skal man oppfylle krav 1, 4, 7 og 13(gule) som er anbefalingen fra Standardiseringsprosjektet i HSØ. Men det anbefalles at punkt 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 12 og 13(gule og blå) fylles ut. Det bør være et mål at stadig flere krav i metoderapporten oppfylles etter hver revidering av den veiledende behandlingsplanen. Link til veileder for utfylling av metoderapport OMFANG OG FORMÅL 1. Den veiledende behandlingsplan (VBP) overordnede mål/hensikt er: 2. Helsepørsmål (ene) i VBPen er: 3. VBP-en gjelder for følgende pasienter/brukere: INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBPen har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel, arbeidssted noteres) 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasient/bruker) som VBPen gjelder for (brukermedvirkning) er forsøkt inkludert: 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke VBPen: METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: 10. Metode som er brukt for å utarbeide anbefalingene/forordningene er: 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene/forordningene: Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 4 av 5 Sykehuset Telemark
12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene/forordningene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget (henvisninger i teksten til referanseliste): 13. VBP-en har blitt blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt dokumentet til høring): 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBPen er: KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingen/forordningene er spesifikke og tydelige: 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller den enkelte helsepørsmålet er klart presentert: 17. De sentrale anbefalingene/forordningene er lette å identifisere: 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBPen er klart beskrevet: ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBPen støttet med: 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: 21. VBP kriterier for etterlevelse og evaluering er: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBPen: 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak VBPen er dokumentert og håndtert: Kryssreferanser: Veileder for utfylling av metoderapport Eksterne referanser: Standardiseringsprosjektet HSØ Samarbeidsgruppe EDS i HSØ Brukerveileder for utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering av veiledende behandlingplaner i HSØ (ferdistilles mai 2013) Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 5 av 5 Sykehuset Telemark