Kronisk utmattelsessyndrom hos barn og ungdommer Vegard Bruun Wyller Lege dr. med. Barneklinikken, Rikshospitalet
Birger (14 år) Skoleflink, pliktoppfyllende gutt. Aktiv orienteringsløper. Vedvarende følelse av kraftig utmattelse i etterkant av en skoletur til Auschwitz, der han også hadde en langvarig, influensaliknende sykdom Innsovningsvansker Vekslende varme og kuldefølelse Hodepine, svelgsmerter Hjemmeundervisning 1 gang pr. uke. Går 100 meter tur med hunden daglig. Mye TV-titting.
Disposisjon 1. Definisjoner og karakteristika 2. Epidemiologi og forløp 3. Diagnostikk og behandling 4. Årsaksteorier
1. Definisjoner og karakteristika Mange navn samme tilstand? Kronisk utmattelsessyndrom (CFS) Myalgisk encefalomyopati/-myelitt (ME) Nevrasteni Multippel kjemisk sensitivitet Gulf-war syndrome M.m.
Symtombilde Hovedplage Vedvarende utmattelse/energisvikt Uvanlig kraftig Forverres av beskjedne anstrengelser Lindres ikke av hvile Ledsagende plager Kroniske smerter (hode, muskler, ledd) Sviktende konsentrasjon og hukommelse Søvnforstyrrelser Vekslende varme-/kuldefølelse Besvimelsestendens Ømfintlighet for sanseinntrykk M.m.
Funksjonsnivå Kan variere fra lett plaget til fullstendig invalidisert Flertallet faller ut av normalt arbeidsliv og sosialt liv, men er ikke permanent sengeliggende
Utmattelse en tankemodell Alminnelig tretthet og slitenhet Utmattelse (fatigue) Kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) Veldefinerte kroppslige sykdommer (f. eks. multippel sklerose (MS), postpoliosyndrom, kreft, lavt stoffskifte, leddgikt) Veldefinerte psykiske sykdommer (f. eks. bipolare lidelser)
Diagnostiske definisjoner For forskningsformål (CDC-94) Vedvarende eller tilbakevendende følelse utmattelse i 6 måneder eller mer Utmattelsen har alvorlige konsekvenser for daglige aktiviteter Utmattelsen kan ikke forklares av en samtidig kroppslig eller psykisk lidelse Utmattelsen er nyoppstått Utmattelsen skyldes ikke pågående belastninger Utmattelsen lindres ikke av hvile Minst fire av åtte bikriterier: Sår hals Ømme lymfeknuter Svekket hukommelse og/eller konsentrasjon Muskelsmerter Smerter i flere ledd Hodepine Søvn virker ikke oppkvikkende Utmattelsen forverres i etterkant av anstrengelser
For klinisk arbeid med barn Vedvarende eller tilbakevendende utmattelse i 3 måneder eller mer Utmattelsen har alvorlige konsekvenser for daglige aktiviteter Utmattelsen kan ikke forklares av en samtidig kroppslig eller psykisk lidelse
2. Epidemiologi og forløp Utbredelse Forekomst i Norge Usikre tall Voksne: 9000-18000 pasienter Barn og unge: 600 pasienter? Flest kvinner/jenter (3:1) Sjelden under 10 år Historisk og kulturell variasjon Ikke spesifikt for (men vanligere i) vår tid Ikke spesifikt for (men vanligere i) vesteuropeiske/nordamerikanske samfunn
Prognose Langvarig forløp (år) Voksne: Bedring hos opp til 50 %, få blir helt friske Barn og unge: Delvis eller fullstendig tilfriskning hos 60-80 %
3. Diagnostikk og behandling Utredning Hovedprinsipper Utelukke andre årsaker til langvarig utmattelse Identifisere et karakteristisk sykdomsbilde Andre forhold Mulige årsaksfaktorer hos den enkelte Komorbide (samtidige) tilstander Omfanget av utmattelse og andre plager Funksjonsnivå
Utredningsprogram for barn og ungdommer med mulig kronisk utmattelsessyndrom Hovedkategori Vurdering hos barnelege Vurdering hos barnepsykiater Blodprøver Urinprøver Bildeundersøkelser Annet Spesifikasjoner Generell klinisk undersøkelse Nevrologisk undersøkelse Kartlegge mulige utløsende faktorer Kartlegge mulig komorbiditet Kartlegge omfanget av utmattelse og andre plager Kartlegge funksjonsnivå Psykiatriske differensialdiagnoser? Psykiatrisk komorbiditet? Dramatisk livshendelse som utløsende faktor? Grunnlag for oppstart av kognitiv atferdsterapi? Hematologi m/ differensialtelling SR, CRP Elektrolytter Kreatinin, urea Transaminaser, GT, bilirubin CK Glukose Jernstatus Thyreoideafunksjon Serologi for Borrelia burgdorferi og Ebstein Barr-virus ANA, Waaler/Latex Glutenantistoff Stiksundersøkelse Rtg. thorax UL-abdomen MR-cerebrum EEG
Behandling Gradert aktivitetstilpasning Hovedpunkter: Gjør regelmessig det du orker, unngå det du ikke orker Gradvis økning av alle aktiviteter Individuell tilpasning lag en plan. Både for mye og for lite er galt Dokumentert effektiv i randomiserte undersøkelser Ingen dokumentasjon for de aller sykeste Forholdsvis enkel å gjennomføre
Gradert aktivitetstilpasning - prinsippskisse
Kognitiv atferdsterapi Dokumentert effektiv i randomiserte undersøkelser (både voksne og barn) Ingen dokumentasjon for de sykeste Forutsetter tilgjengelig kompetanse og gjensidig tillit Farmakologisk behandling Ingen dokumentert effekt i randomiserte undersøkelser Legemidler kan likevel være nyttig for symptomkontroll Betablokker mot ortostatisk intoleranse Melatonin mot innsovningsvansker Paracetamol/ibuprofen mot smerter
Andre tiltak Klar diagnose, bli tatt på alvor, realistisk prognose Forebygge komplikasjoner Assistanse i forhold til trygd, arbeid, skole
4. Årsaksteorier Sykdomsmekanismer vitenskapelige funn Uspesifikk relasjon til psykososialt stress Arvelig disposisjon Endret temperaturregulering Endrede kognitive funksjoner (hukommelse, oppmerksomhet, informasjonsprosessering) Ortostatisk intoleranse Disponerende personlighetstrekk (samvittighetsfull, perfeksjonistisk) Uspesifikk relasjon til visse infeksjoner Endret funksjon av skjelettmuskulatur Redusert aktivitet i hypothalamus-hypofyse-binyreaksen Økt Th-2 (humoral) og svekket Th-1 (cellulær) immunrespons
Eget forskningsprosjekt Hypotese Kronisk utmattelsessyndrom er forbundet med endringer i sirkulasjonsreguleringen og temperaturreguleringen, noe som igjen skyldes endret aktivitet i det autonome nervesystemet
Det autonome nervesystemet
Sirkulasjonssystemet Blodtrykket
Sirkulasjonsregulering
Stressresponsen
Deltakere Kontroller Pasienter Antall 57 15 Antall kvinner 34 (60 %) 10 (67 %) Gjennomsnitt Gjennomsnitt Alder (år) 16 15 Vekt (kg) 62 59 Høyde (cm) 172 171 Sykdomsvarighet (måneder) 31
Vippetest Vippe opp Vippe ned Hvile 20 o skråleie Hvile 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Tid (min)
Hvileverdier (gjennomsnittsverdier) ) Kontroller Pasienter Hjertefrekvens (slag/min) 65.7 75.8 Middelblodtrykk (mm Hg) 80.3 84.6 Slagvolum (indeksert) (ml/m 2 ) 41.3 37.4 Total perifer motstand (indeksert) (mm Hg/l/min/m 2 ) 11.1 11.6 Noradrenalin (plasma) (pmol/l) 1265 1664 Adrenalin (plasma) (pmol/l) 171 229 Røde tall: p<0.05 Wyller VB, Due R, Saul JP, Amlie JP, Thaulow E. Usefulness of an abnormal cardiovascular response during low-grade head-up tilttest for discriminating adolescents with chronic fatigue from healthy controls. Am J Cardiol 2007; 99: 997-1001. Wyller VB, Godang K, Mørkrid L, Saul JP, Thaulow E, Walløe L. Abnormal thermoregulatory responses in adolescents with chronic fatigue syndrome: relation to clinical symptoms. Pediatrics, in press.
Respons ved vipping Hjertefrekvens Pasienter med kronisk utmattelse Friske kontroller Slagvolum Total perifer motstand Middelblodtrykk Wyller VB, Due R, Saul JP, Amlie JP, Thaulow E. Usefulness of an abnormal cardiovascular response during low-grade headup tilt-test for discriminating adolescents with chronic fatigue from healthy controls. Am J Cardiol 2007; 99: 997-1001. Hvile 20 o skråleie Hvile
Konklusjon Pasienter med kronisk utmattelsessyndrom har: Økt sympatisk nerveaktivitet i hvile Endret sympatisk respons ved ulike fysiologiske belastninger Dette indikerer en vedvarende kroppslig stressaktivering sustained arousal
Modell for sykdomsmekanismer ved kronisk utmattelsessyndrom Langvarige infeksjoner Arv Personlighet Dramatiske hendelser Fysiske belastninger Psykiske belastninger Svekket mestring Vedvarende stressrespons Endrede cytokiner Endret sirkulasjonsregulering Endret funksjon av skjelettmuskulatur Endret temperaturregulering Økt Th-2 og svekket Th-1 immunrespons Endrede kognitive funksjoner Redusert aktivitet i i hypothalamushypofyse-binyre-aksen Utmattelse?