Erfaringer fra smertebehandling ved brystrekonstruksjon Torbjørn Rian Anestesilege Seksjonsansvar plastikkirurgisk anestesi
Inngrep Rekonstruksjon med eget vev - fri lapp -DIEP (deep inferior epigastric perforators) - + noen andre alternativ (s-gap, gracilis ) Latissimus Dorsi (svinglapp fra rygg til bryst) Brystrekonstruksjon med protese Profylaktisk mastectomi med direkte rekonstruksjon (protese)
Smertebehandling før Premedikasjon var lik for alle typer inngrep Paracet 1,5/2 gr (under/over 70 kg) Dexametason 16/20 mg (under/over 70 kg) Postoperativ smertelindring var Paracet 1 gr x 4 samt opiater ved behov, resept på Paralgin Forte ved utskrivelse DIEP fikk i tillegg Oxycontin 10 mg x 2 fast postoperativt under oppholdet Sårkateter med naropin ble brukt som i dag
Smertebehandling etter Mer skreddersydd etter hvilket inngrep som skal gjøres I samarbeid med plastikkirurgene ble det åpnet for en multimodal smertepakke Bruk av COX-2 hemmer ble tillatt for alle inngrep unntatt DIEP Vi tok i bruk et nytt opiat, Palexia Depot, som erstatning for oxycontin
DIEP
DIEP Premedikasjon: Paracet 1,5/2 gram (under/over 70 kg) Dexametason 16/20 mg (under/over 70 kg) Palexia Depot 50 mg Postoperativ smertebehandling: Paracet 1 gr x 4 Palexia Depot 50 mg x 2 i totalt 10 dager postoperativt Naropin via sårdren, 10 ml i hvert dren hver 4. time, styrke 2 mg/ml i 3 døgn -Steng vacumdrenet på magen før påfyll og i 30 min etterpå Morfin iv ved behov OxyNorm 5 mg ved behov Kvalmebehandling på post: Ondansetron 4 mg tabl (Husk å gi pasienten nok væske!) ved behov Ved utskrivelse: Paracet 1 g x 4 (resept) Palexia Depot 50 mg x 2 for de resterende dagene (send med pasienten nok tbl avhengig av liggetid, pasienten skal behandles med Palexia Depot i 10 dager totalt fra opr.dato)
Latissimus Dorsi
Latissimus Dorsi Premedikasjon: Paracet 1,5/2 gram (under/over 70 kg) Dexametason 16/20 mg (under/over 70 kg) Palexia Depot 50 mg Arcoxia 90 mg Postoperativ smertebehandling: Paracet 1 gr x 4 Palexia Depot 50 mg x 2 i totalt 10 dager postoperativt Arcoxia 90 mg x 1 i 3 døgn og deretter 60 mg x 1 Morfin iv OxyNorm 5 mg ved behov Kvalmebehandling på post: Ondansetron 4 mg tabl (Husk å gi pasienten nok væske!) ved behov Ved utskrivelse: Paracet 1 g x 4 Arcoxia 60 mg x 1 Fast første uke deretter ved behov (resept på begge, minstepakning på Arcoxia) Palexia Depot 50 mg x 2 for de resterende dagene (send med pasienten nok tbl avhengig av liggetid, pasienten skal behandles med Palexia Depot i 10 dager totalt fra opr.dato)
Brystrekonstruksjon med protese
Brystrekonstruksjon med protese Premedikasjon: Paracet 1,5/2 gram (under/over 70 kg) Dexametason 16/20 mg (under/over 70 kg) Arcoxia 90 mg Palexia Depot 50 mg Postoperativ smertebehandling: Paracet 1 gr x 4 Arcoxia 90 mg x 1 Palexia Depot 50 mg x 2 Morfin iv ved behov OxyNorm 5 mg ved behov Kvalmebehandling på post: Ondansetron 4 mg tabl (Husk å gi pasienten nok væske!) ved behov Ved utskrivelse: Paracet 1 g x 4 Arcoxia 60 mg x 1 Fast første uke deretter ved behov (resept på begge, minstepakning på Arcoxia) Pasienten får med seg 2 dagers forbruk av Palexia Depot (4 tbl) (også dagkirurgiske)
Profylaktisk mastectomi med direkte rekonstruksjon Premedikasjon: Paracet 1,5/2 gram (under/over 70 kg) Dexametason 16/20 mg (under/over 70 kg) Palexia Depot 50 mg Arcoxia 90 mg Postoperativ smertebehandling: Paracet 1 gr x 4 Palexia Depot 50 mg x 2 i totalt 10 dager postoperativt Arcoxia 90 mg x 1 i 3 døgn og deretter 60 mg x 1 Naropin via sårdren, 10 ml i hvert dren hver 4. time, styrke 2 mg/ml i 3 døgn -Steng vacumdrenet på bryst før påfyll og i 30 min etterpå Morfin iv OxyNorm 5 mg ved behov Kvalmebehandling på post: Ondansetron 4 mg tabl (Husk å gi pasienten nok væske!) ved behov Ved utskrivelse: Paracet 1 g x 4 Arcoxia 60 mg x 1 Fast første uke deretter ved behov (resept på begge, minstepakning på Arcoxia) Palexia Depot 50 mg x 2 for de resterende dagene (send med pasienten nok tbl avhengig av liggetid, pasienten skal behandles med Palexia Depot i 10 dager totalt fra opr.dato)
Multimodal smertebehandling 4 forskjellige medikamenter (3 for DIEP) med ulike angrepspunkt Lokalanestesi i sårhule for DIEP i tre dager Alle medisiner gis preoperativt, samt bestemmes for hele oppholdet og den første tiden hjemme Smertebehandlingen blir mer systematisk og konsekvent, mindre avhengig av hvor høyt pasienten skriker eller personalet der og da Preoperativ poliklinikk brukes for å sile ut risikopasienter som ikke skal ha hele pakken med medikamenter
Palexia Depot vs Oxycontin Begge er depotpreparater som gis morgen og kveld I tabeller for sammenligning av styrke er Palexia Depot 50 mg lik Oxycontin 10 mg Palexia Depot skal ha noe tregere anslagstid enn Oxycontin, men ha mindre bivirkninger i form av kvalme, obstipasjon, respirasjonshemming, sedasjon
Palexia Depot Et nytt medikament for oss til rutinebruk Godkjent for bruk til kroniske smerter Fra min erfaring god kontroll med tanke på sikkerhet (lite bivirkninger), usikkerheten lå i hvor god effekten var Derfor på forhånd planlagt tett oppfølging av alle pasienten som fikk dette første tre måneder i form av -registrering av tilleggsbehov for opiater under oppholdet -telefonoppfølging etter hjemreise (ca 14 dager etter operasjon) med tanke på kvaliteten på smertebehandlingen
Suksess? Utfordring: Kvalitativt måle at behandlingen er blitt bedre Hovedsaklig subjektive inntrykk Hovedgrunn til usikkerhet: Ingen evaluering før omlegging For inneliggende pasienter: Nesten ikke behov for ekstra smertestillende, overdosering er ikke et problem Oppfølging: Telefonintervju med alle opererte første 3 måneder Tilbakemeldingen fra pasientene førte til forlenget/forbedret smertepakke for alle inngrep unntatt DIEP (der var vi fornøyd) Ny 3-måneders oppfølging etter endring Totalt er 76 pasienter fulgt opp med telefonintervju
Suksessfaktorer Samarbeid i gruppen hvilke medikamenter får vi bruke til de ulike inngrepene Formidling av kunnskap om ulike smertestillende Utarbeiding av smertebehandling for hele forløpet, inkludert resepter ved utreise Pasientene er bedre informert og opplegget er mer systematisk