Rusavhengighet og bruk av tvang

Rusavhengighet og bruk av tvang Fakta og perspektiver Landsforbundet Mot Stoffmisbruk April 2008 Ulf Dahl

Innledning Bruken av tvang overfor rusavhengige i Norge er omstridt. Erfaringer og forskningsresultater tyder på at vi har liten bruk av mulighetene som foreligger og at tvang bare anvendes overfor et lite mindretall av de som oppfyller de materielle vilkårene for tvangsinnleggelse. Sosial- og helsedirektoratet tar initiativ til en evaluering av dagens praksis i 2008. LMS ønsker med dette å bidra med fakta og synspunkter i denne prosessen. Landsforbundet Mot Stoffmisbruk avholdt en workshop i Oslo i november 2007. Her deltok forsker Arne Gerdner fra Mittuniversitetet i Sverige, forbundssekretær Torill Sorte fra Politiets Fellesforbund, seksjonssjef Ragnhild Myrholt fra Borgestadklinikken, faglig leder ved Fossumkollektivet, Terje Turøy, generalsekretær i LMS, Kariann Tingstein, og styreleder i LMS, Karl John Amdahl. Ulf Jansen fra Tyrilistiftelsen var med gjennom et videointervju. Preben Sandborg Røe fra Trolltind Kommunikasjon ledet workshopen. Førstelektor Ulf Dahl fra Høgskolen i Østfold har forfattet rapporten på oppdrag fra LMS. Innholdet og perspektivene i denne rapporten bygger i hovedsak på en del relevante kilder og de erfaringene deltakerne i denne prosessen har med anvendelse av tvang overfor rusavhengige. Tvangsmulighetene Tvangsinnleggelse av rusavhengige kan i hovedsak gjøres med hjemmel i: Lov og sosiale tjenester (LOST) 6-2. (1) Hovedformålet med denne hjemmelen er hensynet til rusbrukerens eget liv og helse. Tvangsperioden har en grense på 3 mnd. LOST 6-2-a Denne paragrafen er rettet mot gravide rusavhengige. Hovedformålet er å avverge skader på fosteret. LOST 6-3. Denne paragrafen gir pasienter mulighet til å avtale tilbakehold i institusjon, såkalt frivillig tvang. LOST 6-1-a gir pårørende rettskrav overfor sosialtjenesten ved at sosialkontoret ved henvendelse må utrede en meldt sak med sikte på eventuelt å begjære tvangsinnleggelse. I tillegg til hjemlene i LOST brukes det også tvang overfor rusbrukere inn under andre lovverk hvor selve rusbruken ikke er hovedbegrunnelsen. De viktigste lovene som da benyttes er: Barnevernsloven, 4-24 (2) Vilkårene for tvang er her alvorlige atferdsvansker etter tre kriterier, ett av dem er vedvarende bruk av rusmidler. Slik tvang kan gis opp til fylte 18 år, med muligheter for forlengelse ut over dette. 2

Lov om psykisk helsevern, kapittel 3. (3) Bruken av tvang gjøres her enten fordi pasientens sinnslidelse kan utgjøre en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse eller fordi det er sannsynlig at pasienten uten tvangsinnleggelse får redusert mulighetene til bedring eller at det er sannsynlig at tilstanden forverres. Rusavhengighet er egen diagnosekategori i diagnosesystemet DSM IV. Straffegjennomføringsloven (4) åpner for soning i behandlingsinstitusjon ( 12- soning). Politilovens 9 gir politiet anledning til å sette personer i drukkenskapsarrest når beruselse forstyrrer offentlig ro og orden eller når personens atferd er til fare for en selv og andre. Loven gir også politiet plikt til å transportere personer til medisinsk undersøkelse eller behandling når dette anses som nødvendig. (5) Spesialisthelsetjenesteloven (6), 3-1 og helsepersonelloven (7), 7 gir helsepersonell plikt til å gi helsehjelp ved akutte behov, også hvis personen motsetter seg dette. Denne tvangssituasjonen er knyttet til behov for øyeblikkelig hjelp og kan ikke gis lang varighet. Pårørendes situasjon klargjøres og utvides noe i forhold til LOST 6-2-a gjennom pasientrettighetslovens 1-3. (8) Bruk av tvang i Norge Det er begrenset med statistikk og evaluering av anvendelsen av tvangsmulighetene i Norge. En del av tallene vi kan finne, kan derfor være beheftet med feil og mangler. Gjennom Lov om sosiale tjenester fattes det mellom 100 og 150 tvangsvedtak pr. år. (9) Omfanget er rimelig konstant fra år til år. Omtrent 1/3 av disse vedtakene fattes overfor gravide rusavhengige gjennom 6-2-a. De fleste av disse vedtakene fattes forholdsvis sent i svangerskapet. (10) LOST-tvang brukes generelt oftest overfor kvinner og overfor narkotikadominert rusbruk. Tvangsanvendelsen speiler ikke rusbrukerne særlig godt når det gjelder type rusmiddel, antall og kjønn. Det er bare en liten del av de som oppfyller vilkårene for tvangsanvendelse som blir innlagt, og kvinner er sterkt overrepresentert i forhold til deres antall av rusavhengigpopulasjonen. Generelt kan man si at en gruppe lite ressurssterke personer tvinges, det store flertallet berøres ikke av anvendelsen av tvang gjennom LOST. Kvinner og narkotika er stikkord for den tvangsanvendelse som forekommer. 3

Omtrent 100 personer benytter seg årlig av muligheten til å avtale frivillig tvang i henhold til 6-3. Kjønnsulikheten består. (9) Barnevernslovens 4 gir anledning til tvang overfor personer med alvorlige atferdsproblemer. Omtrent 60 personer gir årlig slike vedtak basert på egen rusatferd gjennom fylkesnemndene etter 4-24, 2. ledd. (9) Vedtak gis for inntil 12 mnd. med mulighet til forlengelse og oftest bare inntil fylte 18 år. Selv om denne loven gir mulighet for det, er det ikke så vanlig å finne vedtak som går særlig ut over 18-årsalderen. LOST forventes å skulle overta som lovramme etter denne alderen. Tall for frivillig tvang etter 4-26 er ikke tilgjengelig. Lov og psykisk helsevern har det største antallet tvangsinnleggelser av de aktuelle lovverkene. Hver dag anvendes tvang overfor 4 200 4 500 personer i Norge etter dette lovverket. (11) Nesten halvparten av disse var bostedløse. Tverrsnittsundersøkelser av tvangsinnlagte indikerer at 4-5 % av disse hadde en rusrelatert lidelse som hoveddiagnose. Dette tilsier at vi hver dag har ca. 180-200 personer med rusproblemer under tvang gjennom det psykiatriske hjelpesystemet. Mange av disse må antas å ha en eller flere alvorlige psykiatriske lidelser i tillegg til den rusrelaterte. Antallet personer med dobbeltdiagnose rus/psykisk lidelse etter disse kriteriene er anslått til å være ca. 4000 på landsbasis. Straffegjennomføringsloven åpner for å gjøre institusjonsbehandling av rusproblemer som en del av soningen. Antallet personer som får behandling på denne måten varierer med tilgangen på behandlingsplasser og økonomiske rammer og prioriteringer. Omtrent 100 personer gjennomfører årlig slik behandling. (9) Ved håndhevelse av ro og orden benytter politiet sine arrestmuligheter overfor personer som under rusbruk har en forstyrrende atferd eller som er til fare for seg selv eller andre. Hvert år blir 14 14 500 personer isolert fra omverdene gjennom denne typen tiltak. (9) Tvangsutøvelsen vil som regel være av kort varighet. I en del tilfeller ser vi at politiet bruker andre forhold enn rusatferden til å holde på enkelte av de innbrakte over noe lengre tid. En varetekstsituasjon kan ut fra dette oppfattes som en forlenget tvagsanvendelse over mennesker med rusproblemer. (12) Når varetekt brukes på denne måten, er ut av sirkulasjon og få komme seg litt, få tenkt seg om hyppig brukte argumenter. Politiet mottar ofte henvendelse fra både rusavhengige og pårørende om å bruke sine maktmidler i et slikt perspektiv. Dette kan være et uttrykk for at de mulighetene som finnes i lovverket som åpner for tvang er for lite brukt eller for vanskelig tilgjengelig når akutte kriser oppstår. Spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven benyttes også i noen utsterkning til å utøve tvang overfor rusbrukere. Hvert år blir 1 800-2 000 mennesker tatt hånd om innunder disse lovverkene i akutte situasjoner. Oppholdene blir oftest av kort varighet og avsluttes når den akutte situasjon opphører. (9) 4

Tvangsutøvelsens paradoks Bruk av tvang berører mange instanser og enkeltpersoner. Man kan lett finne både kryssende og overlappende interesser i dette bildet. Rusbrukere, pårørende, interesseorganisasjoner og selvhjelpsgrupper har synspunkter og forventninger til hvordan sosial- og helseapparat, politi, fengselssystem og behandlingsinstitusjonene skal håndtere tvangsmulighetene. Hjemlene i Lov om sosiale tjenester er de eneste som er direkte innrettet mot bruk av tvang overfor rusbrukene. Når man ser på omfanget av forskjellige tvangsutøvelser overfor denne klientgruppen, framstår det derfor som et stort paradoks at sosiallovens muligheter anvendes så lite som de gjør. Tvangsutøvelse under andre lovverk er mange ganger større enn anvendelse av det lovverket som er spesielt rette mot den typen problematikk. Det er derfor sannsynlig at det finnes betydelige barrierer i forhold til en behovstilpasset bruk av LOSTs tvangsmuligheter. Om dette er manglende tradisjon, holdninger som trekker i andre retninger, omstendelige nemndsystemer, mangel på behandlingsplasser eller økonomi som slår sterkest ut her, er vanskelig å avgjøre. Det kan imidlertid se ut som om de som ønsker tvangstiltak, i stor grad tvinges til å skaffe seg det fra andre instanser enn den som var tiltenkt denne jobben. Det er særlig pårørende som bærer konsekvensene av at tvang ikke er lettere tilgjengelig og ikke brukes oftere. Norske erfaringer Landsforbundet Mot Stoffmisbruk gjennomførte en workshop om tvang innen rusbehandlingen 28.11.07. Hensikten var å få fram kunnskap og erfaringer fra noen av de som er involvert i tvangsanvendelse overfor rusbrukere. Fossumkollektivet og Tyrilistiftelsen har mangeårig erfaring med anvendelse av barnevernslovens og sosialtjenestelovens tvangsmuligheter. Erfaringene er samstemte, og kan sammenfattes i fire punkter: (13) (14) Svært mange av de som kommer inn i institusjon på tvang, fortsetter med frivillig tvang og fortsatt behandling etter at tvangsperioden er avsluttet. Over tid er det små eller ingen forskjeller i resultat mellom de klientene som kommer inn på tvang og de som kommer frivillig. Det er ikke faglig eller erfaringsmessig belegg for å skulle begrense tvangsperiodens innhold til motivasjon og forberedelse til behandling. Motivasjon og behandling er to sider av samme sak og må gå hånd i hånd. Det blir lett en utilsiktet og skadelig glipp mellom barneverns- og sosiallovstiltak. Barnevernstiltak stanser oftest ved 18-årsgrensen, og overlapp til bruk av sosialtjenesteloven virkemidler er ikke smidig nok. De som er mellom 18 og 23 år kan dermed lett falle utenfor alle tiltak. 5

Borgestadklinikken har spesialiserte tjenester for gravide rusbrukere som kommer inn under tvang etter LOST 6-2-a. Antallet er forholdsvis lite. Borgestadklinikken har 12 15 personer årlig innlagt på slike premisser. Erfaringen kan sammenfattes slik: (10) Omtrent 1/3 fortsetter med frivillige tiltak for mor/barn etter tvangsanbringelsen. Tiltaket preges av at tvangen kommer til anvendelse sent i svangerskapet. 70 % av mødrene kommer inn når svangerskapet er halvgått, medianverdien er 6 mnd. De sene innleggelsene fører til at vesentlige skader på fosteret ofte allerede har skjedd før innleggelse. ¾ av barna som blir født har skader som kan relateres til bruk av rusmidler i svangerskapet. Viktig tid går tapt i kommunalforvaltning og rettssystem. Mens man prøver ut frivillige tiltak eller venter og ser, påføres mange fostre uopprettelig skader. Bruk av alkohol i svangerskapet underkjennes ofte som grunnlag for tvangsanvendelse, på tross av at dette rusmiddelet står for en vesentlig del av skadene på fosteret. Politiet har omfattende erfaring med korttidsanbringelser overfor rusavhengige. Perspektivet begrenses ofte til å gi rusbrukeren en tenkepause og til å få vedkommende ut av sirkulasjon for en kortere periode. Erfaringene er preget av: (12) En generell pengemangel i forhold til å kunne gi helhetlige tiltak overfor rusavhengige. Andre gjøremål må ofte prioriteres foran denne innsatsen, og man rekker vanligvis bare å gripe inn overfor de mest belastede. At varetekt med utgangspunkt i andre straffbare forhold brukes som forlengelse av akutt anbringelse når forholdene er kaotiske og køene til andre tiltak er for lange. En undervurdering av alkoholbrukens andel av problemet i forhold til illegale rusmidler. For dårlig oppfølging av de som kommer ut av fengsel. Mangel på helhetlig samarbeid mellom berørte instanser og gode erfaringer der hvor man har klart å utvikle gode lokale modeller. 6

I diskusjonen mellom bidragsyterne på LMS workshop, var det bred enighet om at tvangsmulighetene etter alt å dømme brukes i for liten grad. Den tvangen som kan utøves innenfor lovverkene, er som mild å regne i forhold til den tvangen som rusbrukere opplever ved aktiv rusbruk, sterk avhengighet og tilhørighet til illegale og kriminelle miljøer. Tvang blir selvfølgelig ikke sett på som noen egen behandlingsmetode, men en ramme som gir muligheter for at alliansebygging, motivering og atferdsendring kan starte. En forutsetning for at behandling kan skje, er faktisk at man er til stede. Mange aktive rusavhengige trenger tvang for å få en pause, få tenkt seg om, komme ut av destruktive nettverk og utvikle håp og motivasjon for et annet livsløp. De fleste bidragsyterne på workshopen har solide erfaringer for at alkohol som rusmiddel undervurderes i forhold til illegale substanser, både som en del av avhengighetsbildet og i forhold til anvendelse av tvang. Deltakerne hadde en felles erfaring med at tvang kan virke, og at mulighetene nyttes i for lite omfang i dagens Norge. Forutsetningen for gode resultater er bedre systemer, god faglighet og helhetlig samarbeid mellom instanser som har tvangsmuligheter. Oppfølging over tid etter tvangsanvendelsen er helt avgjørende for resultatene på lang sikt. Internasjonale erfaringer Debatten om tvang overfor rusbrukere føres ofte på et emosjonelt og holdningsbasert plan. Man kan derfor lett få inntrykk av at det nesten ikke finnes forskning på området og at Norge er spesielt og tilnærmet alene om å anvende tvang på dette området. Dette er ikke riktig. (15) Komparative studier av lovgivninger viser at en svært høy andel av land i verden (over 80 %) har og anvender tvang overfor rusbrukere. Hjemlene for tvangsanvendelse kan være gitt innenfor ulike lovverk, og speiler på mange måter den norske virkeligheten. I Norge er lengden på tvang innefor sosialtjenesteloven 3 mnd. I de fleste andre land finner vi lengre tvangsperioder. Sverige har for eksempel 6 mnd., og medianen på tvangsanvendelse ligger internasjonalt på 12 mnd. (16) En allmenn erfaring er at de med største behovene ikke ber om hjelp. (17) Dette speiles også i den gruppen som tvang anvendes på. De tyngste, de med flest problemer, er sterkt overrepresentert i denne gruppen. Her finner vi en høy andel uten egen bolig, enslige med lav utdanning, liten arbeidsdeltakelse, høy grad av somatiske og psykiske plager og høy skåre på en rekke andre sosiale lavstatuskjennetegn. Internasjonal forskning viser at bruk av tvang gjennomgående øker fullføringen av behandling og rehabilitering. (15) Resultatene av tvangsbehandling er normalt likt med eller bedre enn de som er frivillig til behandling. Dette til tross for at de som blir underlagt tvang har langt flere problemer enn den frivillige behandlingsgruppen. De samlede erfaringene er at det er behandling under tvang som virker, ikke tvangen i seg selv. Grundig kartlegging av klientene, godt innhold i tvangsperioden, bredspektret innsats 7

både sosialt psykisk og materielt sammen med systematisk ettervern, kan gi gode resultater også ved tvangsanvendelse (17). Konklusjon Ut fra gjennomgangen av bruk av tvang i Norge, internasjonale data og de felles erfaringene deltakerne på LMS workshop hadde, er det grunnlag for noen foreløpige konklusjoner i debatten om anvendelsen av tvang overfor rusavhengige: Bruk av tvang fører i stor grad til at personer som ellers skulle ha unndratt seg behandling, går inn i behandlingsforløp og gjennomfører disse. Tvang har normalt ikke negativ effekt på behandlingsutfallet. Tvang kan virke og være forsvarlig, forutsatt at man har god struktur og godt innhold i tiltakene. Dagens tvangsanvendelse har et forbedringspotensial når det gjelder samkjøring, samarbeid og systematisk oppfølging etter tvangsopphold. Viktige nasjonale og internasjonale erfaringer tilsidesettes ofte i tvangsdebatten. Det er tid for å diskutere ut fra konkrete erfaringer og forskning i stedet for ut fra prinsipielle holdninger og standpunkter. Tvang etter Lov om sosiale tjenester brukes for lite i Norge, og bare overfor et lite og ikke-representativt utvalg av de som tilfredsstiller de materielle vilkårene for tvang. Dette fører til at store deler av den tvang som utøves i forhold til rusavhengige skjer innenfor andre lovverk enn det som er tiltenkt for dette formålet. 8

Referanser 1. Sosialtjenesteloven (13. desember 1991 nr. 1) (LOST) 2. Barnevernsloven (17. juli 1992 nr. 100) 3. Psykisk helsevernloven (2. juli 1999 nr. 62) 4. Straffegjennomføringsloven (18. mai 2001 nr. 21) 5. Politiloven (4. august 1995 nr. 53) 6. Spesialisthelsetjenesteloven (2. juli 1999 nr. 61) 7. Helsepersonelloven (2. juli 1999 nr. 64) 8. Pasientrettighetsloven (2. juli 1999 nr. 63) 9. Søvig, Karl Harald (2007): Tvang overfor rusmiddelavhengige, Fagbokforlaget 10. Ragnhild Myrholt, Borgestadklinikken i workshop Oslo 28.11.07 11. http://www.sintef.no, Analyse av tvang i psykisk helsevern, lesedato 22.01.08 12. Torill Sorte, Politiets Fellesforbund i workshop Oslo 28.11.07 13. Terje Turøy, Fossumkollektivet i workshop Oslo 28.11.07 14. Sandvig jr., Anders (2000): Tvang i Tyrili, Tyrili skriftserie nr. 1 2000 15. Arlebrink, Jan og Larsson Kronberg, Marianne (red) (2005): Tvångsvård vid missbruk, Studentlitteratur, Lund 16. SOU 2004:3: Tvång och förändring 17. Arne Gerdner, Mittuniversitetet Sverige i workshop Oslo 28.11.07 9