Eldre og skrøpelige pasienter pre-hospitalt og i akuttmottak

NHS konferanse 25.11.14 Eldre og skrøpelige pasienter pre-hospitalt og i akuttmottak Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Disposisjon Akutt geriatri Aldersforandringer; reduserte reserver og sårbarhet Aldersrelaterte sykdommer Akutt funksjonssvikt Organisering og kompetanse: Pre-hospitalt Akuttmottak

Akuttgeriatri Akuttmedisin: Akutte somatiske tilstander tilstander der hvor det kreves uoppholdelig diagnostikk og eventuell terapi for å: Gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon Forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom. Gi adekvat smertebehandling ved svære smertetilstander. Begrepet uoppholdelig tolkes her som en bestemt tidsramme fra noen minutter til en eller flere timer, men samtidig er dette tilstander som ikke kan vente til neste dag. Fra wikipedia.no Geriatri: Av gresk geras (alderdom) og iatreia (helbredelse), er en medisinsk spesialitet som er konsentrert om sykdommer hos eldre, vanligvis avgrenset nedover til 65-70 års alder. Geriatrien er opptatt av fysiske, psykiske, funksjonelle og sosiale tilstander som inntreffer ved akutt sykdom, kronisk sykdom, rehabilitering, forebygging, sosiale situasjoner og ved livets avslutning hos denne pasientgruppen. Pasientgruppen anses å ha en høy grad av skrøpelighet og ofte flere lidelser, noe som krever en helhetlig tilnærming. Sykdommer kan framtre forskjellig hos eldre pasienter, og de er ofte svært vanskelige å diagnostisere. Responsen på behandling er ofte sein, og det er ofte et behov for sosial støtte.

Målsetning for akuttgeriatrien Hos en eldre og skrøpelig person som har en akutt somatisk tilstand: gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon dvs redde liv. forhindre og/eller begrense funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom. gi adekvat smertebehandling og annen lindrende behandling. Målsetning for akuttmedisin, adaptert til eldre skrøpelige pasienter. AHR 2009

Årsaker til akuttinnleggelser av eldre St.meld.nr. 43 Om akuttmedisinsk beredskap 61-70 år 71-80 år 81-90 år >90 år Brystsmerter Brystsmerter Brystsmerter Hoftebrudd Magesmerter Hjerneslag Hjerneslag Pneumoni Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Pneumoni Brystsmerter Hjerteinfarkt Magesmerter Hjertesvikt Hjertesvikt

Grupper av eldre som trenger innleggelse Skrøpelige og/eller multisyke eldre med akutt sykdom Eldre med hoftebrudd Eldre med hjerneslag - slagenhet Eldre (ikke skrøpelige eller multisyke) med andre akutte sykdommer eller skader til organspesialisert avdelinger

Aldring Den prosess som forvandler voksne friske individer til skrøpelige, sårbare individer med høy risiko for sykdommer og skader

Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

Skrøpelighet (frailty)

Organfunksjon - organreserver Normal Opphørt Flaatten HUS

Aldersrelaterte sykdommer Aldersdemens Hjerneslag Hjertesykdom (koronarsykdom og hypertensiv hjertesykdom) Lungesykdommer (KOLS) Osteoporose med brudd Artrose Syn og hørselssvikt Angst og depresjon

Sykdomspresentasjon hos geriatriske pasienter Diffuse og generelle symptomer Smerter kan være lite fremtredende Feber kan mangle ved infeksjoner Aldersforandringer, andre sykdommer og medisiner kan kamuflere symptomer Funksjonssvikt Den gamle blir hjelpetrengende

Skille mellom AKUTT og KRONISK Akutt funksjonssvikt er alltid sykdom, skade eller bivirkning Kronisk funksjonssvikt er kroniske sykdommer senfølge av skader og sykdommer aldring Ofte akutt på toppen av kronisk (den typiske akuttgeriatriske pasient) sykdommer senfølger av sykdom og skade aldring

Akutt funksjonssvikt Hjelpebehov oppstått eller forverret siste 1-2 uker Redusert mobilitet Falltendens Dehydrering og underernæring Mental svikt - delirium Inkontinens Ofte flere symptomer på en gang, rammer det svakeste ledd!

Akutt funksjonssvikt: Presentasjon av akutt sykdom hos eldre Predikerer økende funksjonssvikt og død Rammer særlig de med høy alder, reduserte organreserver, komorbiditet og lite energireserver Kan forutsies og kanskje forebygges ved manglende restitusjon Behandles med en kombinasjon av god akuttmedisin og CGA

En eldre kvinne med multisykdom 82 år gammel kvinne, bor alene, mild demens, hypertensjon, koronarsykd, osteoporose, mager. Bruker 8 medisiner. Innlegges på grunn av slapphet og forvirring Temp. 37.3, puls 78, EKG uendret. Auskultasjon av cor og pulm ua. CRP 470 Lobær pneumoni

En mann med akutt funksjonssvikt, delirium og fall 87 år gammel mann, selvhjupen, kognitivt (mentalt) velfungerende inntil det aktuelle Cancer prostata, atrieflimmer, bruker Marevan 2-3 uker økende falltendens, redusert gangfunksjon, forvirret, blek, hudblødninger. Innlagt med akutt funksjonssvikt Hjertestans i akuttmottaket

Akutt funksjonssvikt ved innleggelse i med. avdeling, 2 el. Flere syndromer 126 (23.5%) Akuttmotaket UUS 1998-99 537 pasienter 75+år 1 syndrom 168 (31.3 %) Ranhoff AH, i Evige Utfordringer, Aldring og Helse 2006. Ikke akutt funksjonssvikt 243 (45.3%)

Robusthet (resilience) vs Sårbarhet Effekt av stressorer (sykdom, behandling) Kollaps når belastningen blir for stor I forhold til systemets motstandskraft

Funksjonssvikt og død Behandling Sykdom/skade Predisponerende faktorer = sårbarhet

Akutt syke eller skadde skrøpelige eldre Holde pasienten i live Akuttmedisinsk utfordring Reparer skade/sykdom Kirurgisk/medisinsk utfordring Bevare funksjon Tverrfaglig team (geriater) Forebygge komplikasjoner og fremtidige hendelser Alle (geriater) (eks delirium, fall) Kvalitetskontroll Adaptert fra David Marsh, Institute of Orthopaedics University College of London

Prehospitalt Personale med kompetanse!!! Ha kunnskap om presentasjon av akutt sykdom hos eldre, skrøpelige, multisyke Kunne gjenkjenne og vurdere akutt funksjonssvikt, delirium og eldre som har falt Kunne vurdere alvorlighetsgrad

Skal eldre med akutt funksjonssvikt innlegges i sykehus? Viktig å skille akutt fra kronisk funksjonssvikt (som ikke trenger innleggelse i sykehus) Krever avansert diagnostikk og kompetanse: Blodprøver (raskt svar) Radiologi (CT, UL) Indremedisinsk kompetanse og spesialisert tverrfaglig; sykepleie, fysioterapeut, ergoterapeut Kommunale Akutte Døgnenheter har ikke dette

Akutt funksjonssvikt Skrøpelighet Alvorlighetsgrad Geriater og organspesialister Tverrfaglig, holistisk Overføring til skreddersydd omsorg i kommunen Assoc Professor Sue Kurrle, Geriatrician Hornsby Ku-ring-gai Hospital, Sydney, Australia

TRIAGE i akuttmottaket: Akutt funksjonssvikt kan skyldes en livstruende tilstand Tradisjonell TRIAGE kan brukes, men skrøpelige eldres tilstand kan raskt forverres pga reduserte organreserver må gjentas ofte Forskning er for det meste gjort på bruk av screeningverktøy for å avgjøre innleggelse eller trygg utskrivning

Severity of disease the Acute Physiology Score 42% with APS > 3, but 70% of the 80+ Rashidi & Ranhoff, Aging 2009

Studier av geriatriske pasienter i akuttmottak (ER) Prediktorer for død, behov for sykehjem og reinnleggelser og indekser for utvelgelse til AGE: Identification of Seniors at Risk (ISAR). Salvi F Aging Clin Exp 2009, Edmans J Age&Ageing 2013 Triage Risk Stratification Tool (TRST). Lee JS, JAGS 2008 "Silver Code," to be used in emergency department triage. Di Bari M, J Gerontol 2010 and 2012 ISAR and TRST tools are useful to select elderly ED-patients who can safely return home without any further CGA. Graf C, Swiss Med Weekl 2012 Geriatrisk akuttmottak: A geriatric emergency service for acutely ill elderly patients. Salvi F JAGS 2008

Risiko for død, sykehjem og reinnleggelser Alder Funksjonssvikt og særlig nyoppstått Tidligere innleggelse eller konsultasjon i akuttmottaket Å bo alene og ha lite sosial støtte Comprehensive geriatric screening and coordinated discharge planning initiatives designed to improve clinical outcomes in older emergency patients have provided inconclusive results. Aminzadeh F, Ann Emerg Med 2002 (review)

Geriatrisk vurdering (CGA) i akuttmottaket; systematisk gjennomgang av 8 studier Geriatrisk vurdering (CGA) kan være nyttig for skrøpelige eller kronisk syke eldre i akuttmottaket, men tar for lang tid og for mye ressurser. Et bedre alternativ er å gjøre en screening for å finne de som har mest nytte av det og så overflytte dem til en geriatrisk enhet eller utføre geriatrisk vurdering før utskrivning. Screening av høy-risiko pasienter er mer effektiv enn basert på alder CGA i akuttmottaket som følges av hensiktsmessig intervensjon bedrer prognosen Graf CE, Aging Clin Exp Res 2011

Seleksjonskriterier for innleggelse AGE Aged Care Service Emergency Teams (ASET) criteria (two out of five required to trigger referral) Multimorbiditet eller bruk av >3 faste medisiner Opplysning om fall eller fall-relatert skade Har vært i akuttmottaket mer enn tre ganger siste 6 måneder Hukommelsesproblemer Pasienten selv eller pårørende rapporterer nylig endring i funksjon eller atferd AKUTT FUNKSJONSSVIKT Ngian VJJ, Age & Ageing 2008

Quality care for older people with urgent and emergency care needs The Silver Book, June 2012, A best practice guideline: beskriver akuttmedisin for gamle og hvilken kompetanse som er nødvendig www.bgs.org.uk

Å ta med hjem : Skrøpelige og multisyke eldre er sårbare har litte reserver og har høy risiko for funksjonstap og død Akutt funksjonssvikt er en vanlig presentasjon av akutt og ofte alvorlig - sykdom hos eldre og skrøpelige Innleggelse i sykehus er som oftest nødvendig for bred og god diagnostikk TRIAGE SOM MÅ GJENTAS OFTE ofte alvorlig tilstand Kunnskap om geriatriske pasienter og gode rutiner pre-hospitalt og i akuttmottaket Seleksjon til akutt geriatrisk enhet Kvalitetsindikatorer på prosess

3 4 Et eldrevennlig sykehus! Med et geriatrivennlig akuttmottak