HVORDAN KAN VI SOM PSYKOLOGER FORSTÅ PROBLEMKOMPLEKSET DIABETISK SLITENHET? DIABETESFORUM21.-22.AUGUST 2013 Jon Haug Spesialist i klinisk psykologi, dr.philos
SPØRSMÅL TIL DISKUSJON Er diabetisk slitenhet en spesiell form for slitenhet? Hvordan kan diabetisk slitenhet beskrives? a) kroppslige kjennetegn b) opplevelsesmessige kjennetegn Sannsynlige årsaker til diabetisk slitenhet diabetesspesifikke årsaker Psykologiske konsekvenser
SLITENHETSTILSTANDEN ER VELKJENT Felles betegnelse på en opplevelsesmessig tilstand som inneholder både en kroppslig og en følelsesmessig komponent. Opplevelsen gir mening først når den kan koples til årsaken Årsaken kan være av positiv eller av negativ karakter
POSITIVE ÅRSAKER TIL SLITENHET Selvvalgt hardt arbeidspress Selvvalgte fysiske utfordringer Positivt stress
NEGATIVE ÅRSAKER TIL SLITENHET Arbeid under press pålagt av andre Smerter søvnmangel Holde ut noe man ikke har valgt selv Negativt stress Sykdom
SLITENHETSTILSTANDEN OG SLITENHETSBEGREPET Slitenhet er en av topp 10 symptomer som folk presenterer hos legen (Levekårsundersøkelsen 2002)
SLITENHETSBEGREPET ER KOMPLISERT Tilstøtende begreper: Utmattet Utbrent Ekstremt trøtt Overanstrengt Energiløs Tappet for krefter Uten overskudd Deprimert
VANLIGE/NORMALE ÅRSAKER TIL SLITENHET Sirkulasjons/respirasjonsproblemer Infeksjoner Dehydrering Ernæringsbrist Ekstrem innaktivitet Ekstrem aktivitet Smerter Søvnforstyrrelser Hormonforstyrrelser Psykiske belastninger Stress Bekymringer M.m.
ALDRING OG SLITENHET Aldring og sykdom er to forskjellige ting selv om energien kan være redusert med så mye som 50% ved 70 års alder I følge Statistisk Sentralbyrå har 44% av alle som er over 67 år sykdommer i skjelett og muskelsystemet Sykdommer og plager fra muskel og skjelett systemet er i dag den hyppigste årsaken til sykefravær og uføretrygd, og den vanligste årsaken til å oppsøke lege. Det er også plager fra disse to systemene som oftest nevnes av folk som begrensende, smertefulle og energitappende (Tidsskr Nor Lægeforen, 2001)
KJENNTEGN KNYTTET TIL ULIKE FORMER FOR SLITENHET CFS/ME normal slitenhet diabetisk slitenhet mangel på energi flate batterier forsvinner ikke ved hvile flate batterier mangel på energi flate batterier forsvinner ved hvile forsvinner kanskje ved hvile? innsovningsvansker ikke innsovningsvansker kanskje innsovningsvansker? orker lite ved å ta seg kraftig sammen plagene forverres ved all type aktivitet uklar somatisk årsak Kan vanskelig behandles orker mye ved å ta seg kraftig sammen plagene forverres vanligvis ikke ved stor aktivitet sammensatt årsaksbilde kan restitueres orker mer ved å ta seg kraftig sammen plagene forverres ved fysisk aktivitet klar somatisk årsak? kan kanskje behandles?
HVORDAN KAN DIABETISK SLITENHET BESKRIVES? Kroppslige kjennetegn
HOLDEPUNKTER FOR AT TILSTANDEN ER KNYTTET TIL INSULINREGULERINGEN Høye skårer på slitenhet (fatigue) hos barn og ungdom med diabetes (Varni JW. et al.; Pediatr Diabetes, 2009) Etter høye blodsukkerverdier (>16 mmol/l i 3 timer) var muskelstyrken signifikant redusert. Dette kan spille en rolle i utviklingen av utmattelse (fatigue) ( Andersen H. et.al.; Diabet Med, 2005) Leddplager er vanligere hos mennesker med diabetes (både type 1 og type 2 diabetes), og forekomsten er relatert til den glykemiske kontroll (Tishler M. et.al.; Rheumatol Int., 2003) Etter nattlig hypoglykemi var den fysiske ytelsesevnen redusert (King P, Kong MF et.al.; Diabetes Care, 1998)
TYNNFIBERNEVROPATI Polynevropati betyr at flere av nervene i kroppen ikke fungerer som de skal, og affiserer vanligvis føttene, og da spesielt de tynne nervefibrene Symptomene har et gjenkjennelig mønster: * smerter i føttene * endret temperaturfølelse * brennende følelse i føttene * nedsatt følsomhet for trykk Klausen, A.O. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2013
REVMATISKE PLAGER Diabetes er assosiert med en rekke revmatiske lidelser, og har sammenheng med diabetesvarighet og metabolsk kontroll Hånd og skulder plager er de mest vanlige revmatiske plagene ved diabetes Disse tilstandene påvirker pasienters livskvalitet Ibrahim, A. Clin Rheumatol, 2012, review artikkel
LEDDBEVEGELIGHET Nedsatt leddbevegelighet Empirisk dokumentert sammenheng med: HbA1c Alder Diabetesvarighet ved type 1 diabetes Nyre- og øyenbunnsskader hos menn, makrovaskulær sykdom hos kvinner med type 1 diabetes nevropati ved type1diabetes Hjertesykdom ved type 2 diabetes Tore Julsrud Berg, 2013
PLAGER I HENDER OG FØTTER Diabetisk hånd Limited Joint Mobility (LMJ) Nedsatt bevegelighet av ledd Særlig fingre, sjelden håndledd I føtter assosiert med nevropati Begynner ofte i ring- og lillefinger uten smerte Prevalens 8-58% ved type 1 diabetes Behandling: Steroid-injeksjoner, fysioterapi Tore Julsrud Berg, 2013
CARPAL TUNNEL SYNDROM Inneklemming av nedre medianus Dovenhet, prikking, stikking i peke- og langfinger Særlig om natta Rammer 7-16% av diabetikere spesielt hos kvinner Øket væske i vevet Behandling: Kirurgisk spaltning av sene Tore Julsrud Berg 2013
FROZEN SHOULDER Adhesive capsulitt Frozen shoulder Prevalens 10-20% av diabetikere mot 2-3% hos ikke diabetikere, ofte begge skuldre Smertefull Sammenheng med: Alder, diabetes varighet ved type 2, autonom nevropati, retinopati, HbA1c. Ramchurn, Eur J Int Med 2009 Behandling: steroider, bevegelse, fysioterapi Tore Julsrud Berg 2013
MULIG FELLES BAKGRUNN FOR UTVIKLINGEN AV KROPPSPLAGER SOM KAN FØRE TIL DIABETISK SLITENHET Endringer i bindevevet: Ved diabetes skjer det systematiske endringer i blodårenes bindevev som fører til at bindevevet blir stivere. Det dannes AGE (avanserte glykosylerte endeprodukter) som gir crosslinking (broer) mellom proteiner, for eksempel kollagen. Det dannes mer ved høyt blodsukker, og dette har stor betydning for diabetiske senkomplikasjoner, inflammasjoner og aterosklerose (Julsrud Berg T; doktorgradsarbeid, Aker Diabetes Forskningssenter, 1998) (Omsland, TK.; Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 2006) (Gharagozlian, S; doktogradsarbeid, Det medisinske Fakultet, 2007)
FRA EN FYSIOTERAPEUTS KLINISKE ERFARING Bindevevsmassasje: jeg har behandlet mange som har diabetes og et stivt bindevev. Det er omtrent som om de har på seg en for trang dykkerdrakt. Det gir smerter, og krever mye energi når kroppen skal brukes. Tradisjonell fysioterapi virker nesten paradoksalt fordi man i den behandlingen starter i feil ende. Ved vanlig massasje støter man mot en bindevev som mangler den fleksibilitet som er nødvendig for å nyttiggjøre seg energifrigjøringen. Derfor må bindevevet bli mer elastisk først. Tilstanden minner om revmatiske plager som har betegnelsen sklerodermi (muntlige utsagn fra fysioterapeut Elin Røkke, 2010)
HVORDAN KAN DIABETISK SLITENHET BESKRIVES? Opplevelsesmessige - psykologiske kjennetegn
TYPE 1-DIABETES I OVER 30 ÅR alle tror de vet noe om hvordan jeg har det, men min opplevelse av slitenhet er annerledes enn deres ingen kan se det utenpå oss. Vi ser friske og opplagte ut, men vi er utmattet og forferdelig slitne. Hvordan skal vi få forståelse for dette? Når vi sier at vi er så slitne så får vi stort sett til svar at det er andre også. Det som er så vanskelig er å sette ord på denne spesielle følelsen slik at folk skjønner at dette er noen annet. Først når de forstår det kan vi kreve at det blir tatt hensyn til, for eksempel ved at vi kan få en ekstra fridag noen ganger for å samle krefter
TIDLIGERE FORBUNDSLEDER SINDRE BØRKE En time pr. dag i ubalanse på grunn av blodsukkerverdier utenfor normalområdet 50 år med diabetes 2 år i ubalanse
KLINISKE UTSAGN JEG HAR BLITT STIV OG TREIG JEG HAR MYE SMERTER JEG ORKER IKKE LIKE MYE SOM FØR JEG GIDDER IKKE LIKE MYE SOM FØR JEG TRENGER MER SØVN OG HVILE JEG GLEDER MEG IKKE LENGER JEG OPPLEVER TING MER NEGATIVT ENN FØR DET HAR BLITT MER KREVENDE Å HA DIABETES JEG HAR BLITT EN BELASTNING FOR ANDRE
DIABETISK SLITENHET PSYKOLOGISKE ÅRSAKER Grunnleggende knyttet til den kompliserte reguleringsoppgaven: Alltid passe på aldri fri alltid kontrollere forhindre hypo og hyperglykemi være i balanse kroppslig og mentalt fokus på forutsigbarhet og kontroll - frihetsberøvelse Ikke klare oppgaven bra nok selvbebreidelse og stigmatisering i pasientrollen Negative tanker og forestillinger om framtida, og reell forverring av helsa automatiserte negative tankemønstre Smerter leddforandringer muskelplager bindevevsendringer negativt kroppsfokus Sliten av å være sliten den vonde sirkel kronisk energimangel
PSYKOLOGISKE KONSEKVENSER Negativt tankemønster Negativt stemningsleie Fysisk innaktivitet Sosial innaktivitet Redusert livskvalitet Tidlig uførepensjon
DIABETISK SLITENHET KAN SYNES Å VÆRE NOE SÆREGENT En tilstand med spesifikke kjennetegn knyttet til bindevevet En tilstand med utspring i et langt liv med type 1-diabetes En tilstand som oppleves annerledes en vanlig slitenhet En tilstand som kan oppleves som en egen sykdom En sykdomstilstand som det er viet liten klinisk og vitenskapelig interesse for Et viktig og interessant framtidig forskningsområde
NYTTEVERDIEN AV FOKUSERINGEN PÅ DIABETISK SLITENHET Når en ny diagnose skal lages så skal: diagnosen skille sykdommen fra andre sykdommer (differensialdiagnoser) det være mulig å beskrive et spesifikt sykdomsbilde ( en kombinasjon av konkrete undersøkelser og subjektive opplevelser)