ALNSFs Lederkonferanse, Bergen 01.09.08: Nasjonale føringer for prioritering av oppgaver i lys av tilgjengelige ressurser Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet Berit Mørland
Bakgrunn: Prioriteringsspørsmål og kvalitetsspørsmål har spilt og spiller en vesentlig rolle i den helsepolitiske debatten i de fleste vestlige land. I Norge har prioriteringsspørsmål vært mer eller mindre kontinuerlig på dagsorden de siste 25-30 årene. Et viktig vendepunkt oppnevningen av det første Prioriteringsutvalget i 1985. Ledet av professor Inge Lønning. Lønning I-utvalget. Arbeidet munnet ut i NOU (1987:23) - Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste : - Fordele tilbud - Rangere pasienter (diagnoser) -Rasjonere tilbud
Lønning II utvalget ble oppnevnt i mai 1996 og leverte sin rapport i 1997 (NOU 1997: 18) med tittelen: Prioritering på ny. Noen av de prioriteringsprinsipper som ble diskutert av Lønning I og Lønning II: Alvorlighet (Lønning I), Effekt av behandlingen Kostnadseffektivitet har senere blitt nedfelt i Pasientrettighetsloven og Prioriteringsforskriften
Prioritering på politisk/adm.nivå: Inndeling av tjenestetilbudet: I Grunnleggende helsetjenester - Skal II Utfyllende tjenester - Bør III Lavt prioriterte tjenester - Kan IV Skal ikke finansieres av offentlig helsevesen Prioritering på klinisk nivå: prioriteringsveiledere/rettigheter 1)Alvorlighetsgrad Hvor alvorlig er tilstanden? 2)Effektivitet/ nytte Er behandlingen effektiv nok? Forventet nytte 3)Kostnadseffektivitet Er behandlingen rimelig kostnadseffektiv? 4)Kvalitet på evidens Er dokumentasjonen for punktene (1-3) tilfredsstillende?
Internasjonalt rammeverk for legitimitet i prioriteringer? (OF Norheim) - NICE
En felles utfordring: Teknologisk og metodisk utvikling Forventninger Nye metoder Helsebudsjett BNP
Helseøkonomi og prioritering Kostnad per vunnet leveår med god helse (QALY)- kostnad-nytte - diskuteres først og fremst i sammenligninger ved innføring av nye kostbare behandlingsmetoder: - UK ~35 000$, USA ~50 000$ -I Norge har man foreslått: 500 000 kr.?? Hvordan prioriterer klinikkledere hva som ikke skal tilbys?
Kvalitetsarbeidet: Innenfor temaet kvalitet kan man ikke se like lange linjer i debatten. Sentralt er Sosial- og helsedirektoratets dokument: Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten...og bedre skal det bli! (2005-2015) Etablering av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten (2007)
Oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet Mandat forankret i Nasjonal Helseplan (2007 2010) Rådet er rådgivende skal ikke overta ansvar eller myndighet fra andre organer innenfor helsetjenesten
Mandat for et nytt råd Rådet ble etablert for å tydeliggjøre de ansvarsbærende aktørenes roller og ansvar i kvalitets- og prioriteringsarbeidet, for å bedre samhandlingen mellom nivåene, og bidra til en samordnet innsats på tema av overordnet karakter. Rådet gir ikke pålegg om oppfølging, men utgjør en felles arena hvor de ansvarsbærende aktørene i fellesskap tar tak i sentrale problemstillinger knyttet til kvalitet og prioritering. Rådet skal medvirke til dialog mellom myndigheter tjenesteytende virksomheter brukerorganisasjoner faglige organisasjoner/fagforeninger
Medlemmer i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten 25 medlemmer : Ledere fra den sentrale helseforvaltningen, Direktørene i RHFene Faglige ledere i spesialisthelsetjenesten Representanter kommuner og primærhelsetjenesten Brukerorganisasjoner Universitets- og høyskolesektoren Sekretariat ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Aktuelle utfordringer fra mandatet 1)Uakseptable forskjeller i tjenestetilbudet på tvers av fagområder, geografi eller sosiale grupper 2)Innføring av ny og kostbar teknologi/legemidler i sykehus 3)Fordeling og bruk av nasjonale kompetansesentra og landsfunksjoner/flerregionale funksjoner. 4)Utvikling av nasjonale retningslinjer på særlige områder for å ivareta et likeverdig helsetilbud av god faglig kvalitet. 5)Samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner
Arbeidsformen saksgang Ansvarlig: Rådet Prioritering av saker Behandling i Rådet Leder/ Sekret. Kort utredning (omfang/mulige utfall mm) Utrede saker, identifisere virkemidler/tiltak Oppfølging/ evaluering av Rådets vedtak Medlem/ Sekret./ Andre (?) Identifisere/ spille inn mulige saker Tid
Åpne og tilgjengelige prosesser Målet er å skape -engasjement -forståelse for de vanskelige spørsmålene -gode faglige diskusjoner Eget nettsted Åpen og tilgjengelig saksgang fra forslag til vedtak Etablert prosess for utvelgelse av tema All dokumentasjon www.kvalitetogprioritering.no
Rådets vedtak: Konkrete anbefalinger med direkte prioriteringsmessige konsekvenser Råd om den videre prosessen for å få til endringer på prioriterings- og kvalitetsområdet (ev beslutninger om at det ikke skal iverksettes videre prosesser)
Eksempler på saker Innføring av ny og kostbar teknologi Bruk av Tysabri ved MS Rådet anbefaler systemet etablert i de fem RHFene videreført inntil videre, og at pasientene som har startet behandlingen fortsetter. Rådet ber SHdir om å snarlig utarbeide en nasjonal retningslinje som bidrar til å harmonisere bruk, samt sikre klare indikasjonsgrenser, oppstart, oppfølging og avslutning av behandling. Bruk av Lucentis versus Avastin ved AMD Rådet ber RHFene vurdere en norsk studie som en felles nasjonal satsing. HPV-vaksine Resultert i råd om innføring gitt til HOD-minister Nasjonalt system for innføring av ny, kostbar teknologi Resultert i råd om system gitt til HOD-minister
Saker forts. Nasjonale retningslinjer Hjemmerespiratorbehandling Rådet konstaterer at 24 timers bemannet invasiv hjemmerespiratorbehandling er svært personellkrevende og at en behandling som medfører så stort personellbruk ikke kan tilbys et stort antall pasienter. Råd om at Helsedirektoratet så snart som mulig ferdigstiller Nasjonale kliniske retningslinjer for hjemmerespiratorbehandling. Arbeidet må involvere begge tjenestenivåer og brukerne. Søvnapnoe - diagnostikk og behandling Anbefalt gjennomgang av DRG- takster i H.dir. RHFene etablerer nye rutiner for kirurgi: pasienter med sosial snorking skal ikke opereres under avtalen med Helse Vest.
Saker forts. Mammografiscreening for aldersgruppen 40-49 Spørsmål om å utvide screeningprogrammet er foreløpig ikke tilrådd, avventer mer dokumentasjon på effektivitet Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering mener prioriteringsveiledere kan bli viktige virkemidler for å få til større regional likhet i pasientenes rettslige stilling i spesialisthelsetjenesten. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering anbefaler at man i veilederen forklarer hva begrepet rett til nødvendig helsehjelp betyr i et mer forståelig og alminnelig språk som også kan benyttes i informasjon til pasienter, herunder i standardbrev til pasientene om tildelt rett.
Eksempel på prioriteringsveileder 1) Faglige arbeidsgrupper (H.dir /RHF) utarbeider nasjonale prioriteringsveiledere for rettighetstildeling og siste medisinsk forsvarlige frist for igangsetting av helsehjelp. 2) I ØNH- gruppe uenighet om cochlea-implantat hos voksne - Ensidig versus tosidig implantat 3) Problemstillingen diskuteres i NR 4) Vedtak i NR : Rådet anbefaler at pasienter med korrekt indikasjon, i henhold til prioriteringsforskriftens 2, har rett til ett cochlea-implantat, men ikke rett til to 5) Prioriteringsveileder utarbeides
Prioriteringsveiledere Utgis høsten 2008 Utgis våren 2009 Gastroenterologi Geriatri Kvinnesykdommer Lungesykdommer Onkologi Karkirurgi Nevrologi Ortopedi Psykisk helsevern for voksne Psykisk helsevern for barn og unge Plastikk-kirurgi Gastroenterologisk kirurgi Revmatologi Hud- og veneriske sykdommer Barnekirurgi Barnesykdommer Blodsykdommer Endokrinologi Fysikalsk medisin og rehabilitering Hjertesykdommer Infeksjonssykdommer Kjevekirurgi og munnhulesykdommer Nevrokirurgi Nyresykdommer Smertetilstander Sykelig overvekt Thoraxkirurgi Øre-nese-halssykdommer Urologi Øyesykdommer
Fordeling av saker i forhold til mandatet. 11 % 7 % 7 % 34 % 11 % 30 % Innføring av ny teknologi Rådets rutiner Retningslinjer Samhandling Ulikhet i tjenestetilbudet Generell prioritering
Fordeling av saker i forhold til sektorer i helsetjenesten 16 % 32 % 52 % Spesialisthelsetjenesten Primærhelsetjenesten Begge sektorer
Fordeling av saker i forhold til forslagsstiller 11 % 4 % 4 % 51 % 30 % Den sentrale helseforvaltningen Felles forslag primær/spesialisthelsetjensten Spesialisthelsetjenesten Sekretariatet Brukerorganisasjonene
Fordeling av saker i forhold til Rådets hovedformål 27 % 73 % Kvalitet Prioritering
Fordeling av saker i forhold til tjeneste 0 % 22 % Forebyggende Kurativ Rehabilitering 78 %
Oppfølging av sakene Hva er skjedd i saken siden sist? Det er etablert en rutine for at Rådet informeres om status og videre oppfølging for de sakene man har behandlet, som et eget punkt på dagsorden. Denne informasjonen er også offentlig tilgjengelig på nettsiden, og har dermed det potensialet at andre utenom Rådets medlemmer følger med i den videre saksgangen.
Fremtidige saker noen eksempler: Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og for varig behandling ved hjertesvikt Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer Kvalitetsindikatorer som evalueringssystem for spesialisthelsetjenesten
Erfaringer med Rådets arbeid så langt: God dialog - til tross for stort forum Ønsker både prinsipielle og konkrete saker Saker krever ofte behandling over flere møter Konklusjoner skal være kunnskapsbaserte, men også vise vurderinger åpenhet Rådene vil stå sterkere dersom det ligger konsensus bak vedtaket, men synliggjøring av dilemmaer også viktig åpenhet En del konkrete vedtak i form av anbefalinger Oppmerksomhet rundt saker hos ansvarlige ledere gir konkrete oppfølgingsprosesser.
www.kvalitetogprioritering.no Følg blant annet med på informasjon om Rådets første nasjonale konferanse Lillestrøm 3. 4 desember 2008.