Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015
Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av som henvises til spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Prioriteringsveilederne Reviderte prioriteringsveiledere skal tas i bruk fra 1. november 2015. De er revidert for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trer i kraft samme dato. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal nå få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte. Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste skal uansett vurderes. Veilederen skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten». Arbeidet med revisjonen av prioriteringsveilederne Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene har bestått av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten har vært avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg har gruppelederne fra arbeidsgruppene deltatt i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder. Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert. Alle prioriteringsveilederne har deretter vært på høring og innspillene er vurdert grundig før eventuelle endringer er innarbeidet i veilederne. Innhold og bruk av prioriteringsveilederne «Alle prioriteringsveilederne om lov og forskrift» informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven, prioriteringsforskriften og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 2
Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstypene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 3
Innholdsfortegnelse 1 Fagspesifikk innledning endokrinologi og endokrinkirurgi 2 Tilstander for endokrinologi og endokrinkirurgi 2.1 Binyresykdommer 2.2 Diabetes 2.3 Hyperkalsemi med mistanke om hyperparathyreoidisme 2.4 Hypofysesykdommer 2.5 Hypothyreose med tilleggsproblem 2.6 Høyt blodsukker - nyoppdaget, trolig diabetes type 1 2.7 Osteoporose - etablert og sekundær som krever spesialisert behandling 2.8 Knuter i skjoldbruskkjertelen/atoksisk knutestruma 2.9 Svangerskapsdiabetes 2.10 Tyreotoksikose Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 4
1 Fagspesifikk innledning endokrinologi og endokrinkirurgi Endokrinologiske og endokrinkirurgiske sykdommer omfatter både store pasientgrupper med diabetes og thyreoideasykdommer, og små pasientgrupper med sjeldne sykdommer. Behandlingen ved de fleste endokrine sykdommene er livsnødvendig, livsvarig, godt dokumentert, relativt billig og innebefatter et stort og økende antall. Allmennpraktiserende leger vil ha ansvaret for store pasientgrupper som tilhører endokrinologien, som diabetes type 2, hypotyreose og osteoporose. I tillegg er det i endokrinologien mange andre med kroniske sykdommer i hypofyse og binyrer, medfødte endokrine og metabolske sykdommer og endokrine svulster, der pasientene har sykdommene hele livet og behøver oppdatert og spesialisert behandling. Dette innebærer at allmennpraktikere, endokrinologer og endokrinkirurger må samarbeide for at pasientene skal få best mulig behandling. Kontakten kan bestå av møter og kurs i endokrinologi. Den kan også innebære vurdering av pasienten hos spesialist og deretter planlagt behandling og oppfølgning hos fastlege. I noen tilfeller kan situasjonen avklares via rådgivning over telefon uten at pasienten behøver å vente på time hos spesialist. I deler av Norge er det stor utskiftning av allmennleger. Det gjør at endokrinologer i disse områdene må være mer åpne for å ta imot til vurdering og behandling. Man følger også opp pasientene lenger i spesialisthelsetjenesten dersom mottakerapparatet utenfor sykehusene er ustabilt. 2 Tilstander for endokrinologi og endokrinkirurgi 2.1 Binyresykdommer 2.1.1 Binyresykdommer (veiledende frist 12 uker) Utdypende forklaring på tilstand Inkluderer både funksjonssvikt, overproduksjon av hormoner og svulst. Kartlegging, og eventuell medikamentell og/eller henvisning til kirurgi. 12 uker grad av hormonsvikt størrelse av svulst nivå av hormonsekresjon alkoholmisbruk grad av kognitiv/psykologisk funksjonsnivå mistanke om Mb Addison (1-2 uker) mistanke om kreft / annen kreftsykdom Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 5
En tilfeldig påvist binyresvulst under 2 cm uten kliniske symptom, mistanke om hormonproduksjon eller radiologiske malignitetskriterier anses ikke å være alvorlig. Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.2 Diabetes 2.2.1 Diabetes - mellitus type 1, kjent fra før (veiledende frist 12 uker) Medisinsk behandling og veiledning/opplæring. 12 uker nyoppstått eller akutte diabetesfotproblem hypoglykemiproblem meget dårlig blodsukkerregulering økende øyeproblem økende nyreproblem alkohol-/stoffmisbruk psykososiale forhold kognitiv svikt graviditetsønske Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved akutte metabolske forstyrrelser og/eller stor hyperglykemi. 2.2.2 Diabetes - type 2, vanskelig regulerbar og/eller med komplikasjoner (veiledende frist 12 uker) Utdypende forklaring på tilstand Anbefalingene gjelder med dårlig metabolsk kontroll eller senkomplikasjoner, makrovaskulære sykdom eller annen kompliserende sykdom. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 6
Optimalisering av behandlingen av diabetes og aktuelle komplikasjoner, i tillegg til pasientopplæring. 12 uker alder komplikasjoner og komorbiditet alkohol/stoffmisbruk metabolsk dysregulering Pasienter med velregulert og ukomplisert type 2 diabetes forventes tas hånd om i primærhelsetjenesten. Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved nyoppstått diabetesfotproblem. 2.2.3 Diabetes - type 1 og 2 ved graviditet (veiledende frist 2 uker) Metabolsk kontroll og svangerskapsoppfølgning, samarbeid mellom endokrinolog/indremedisiner og gynekolog. 2 uker graden av diabetesregulering når graviditet blir påvist fra før kjente komplikasjoner Nyttig for alle diabetes som blir gravide for å forhindre misdannelser og svangerskapskomplikasjoner. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 7
2.3 Hyperkalsemi med mistanke om hyperparathyreoidisme 2.3.1 Hyperkalsemi med mistanke om hyperparathyreoidisme (veiledende frist 12 uker) Utredning Veiledende frist for start utredning 12 uker alder grad av hyperkalsemi komplikasjoner og grunnsykdommen kalsiumnivå over/under 2.70 mmol/l organkomplikasjoner komorbiditet symptomatologi mistanke om underliggende kreftsykdom / annen sykdom enn primær hyperparatyreoidisme, selv om S-kalsium ligger lavere Hyperparathyreoidisme med mild hyperkalsemi kan følges hos fastlegen. Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.4 Hypofysesykdommer 2.4.1 Hypofysesykdommer (veiledende frist 12 uker) Utredning, medikamentell behandling og eventuell videre henvisning til kirurgi eller strålebehandling. 12 uker grad av svikt størrelse av svulst synsfeltutfall Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 8
nivå av hormonsekresjon infertilitetsproblem Hypofysært mikroadenom (under 10 mm) uten mistanke om hormonell overproduksjon anses ikke alvorlig. Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved: mistanke om alvorlig hypofysesvikt redusert syn andre trykksymptomer 2.5 Hypothyreose med tilleggsproblem 2.5.1 Hypothyreose med tilleggsproblem (veiledende frist 12 uker) Utredning og medikamentell behandling. 12 uker grad av hypotyreose mistanke om annen endokrin svikt alder komorbiditet graviditet fertilitetsproblem mistanke om andre immunologiske sykdommer Primær hypothyreose uten noen tilleggsproblemer utredes og behandles godt i primærhelsetjenesten. Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 9
2.6 Høyt blodsukker - nyoppdaget, trolig diabetes type 1 2.6.1 Høyt blodsukker - nyoppdaget, trolig diabetes type 1 (veiledende frist 2 uker) Medisinsk behandling og veiledning/opplæring. 2 uker alder dårlig blodsukkerregulering Øyeblikkelig hjelp ved: akutte metabolske forstyrrelser og/eller svær hyperglykemi graviditet akutte komplikasjoner dårlig blodsukkerregulering komorbiditet 2.7 Osteoporose - etablert og sekundær som krever spesialisert behandling 2.7.1 Osteoporose - etablert og sekundær som krever spesialisert behandling (veiledende frist 26 uker) Utredning med tanke på eventuell underliggende sykdom og medikamentell behandling. 26 uker sekundær osteoporose, avhengig av grunnsykdommens diagnose medikamentindusert osteoporose Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 10
smerteproblem ung alder benmasse grad av kognitiv/psykologisk funksjonsnivå antall benbrudd Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.8 Knuter i skjoldbruskkjertelen/atoksisk knutestruma 2.8.1 Knuter i skjoldbruskkjertelen/atoksisk knutestruma (veiledende frist 16 uker) Utdypende forklaring på tilstand Omfatter både tilstander som utredes med tanke på malignitet og symptomgivende sannsynligvis godartet struma. Utredning med ultralyd og eventuelt biopsi. 16 uker smerte heshet puste- og/eller svelgevansker palpable lymfeknuter øker mistanken om at pasienten kan ha kreft hurtig voksende struma Verifisert eller mistenkt kreft i skjoldbruskkjertel eller lymfeknuter bør tas imot innen 3-4 uker. Pasient med nyoppdaget hurtigvoksende tyreoideaknute (som i sjeldne tilfeller kan være lymfom eller kreft i skjoldbruskkjertelen) bør tas imot i løpet av få dager. Godartede struma, eventuelt de som går ned i brysthulen, kan gi puste- og svelgvansker som krever øyeblikkelig helsehjelp. Tilfeldig påviste knuter eller lesjoner i skjoldbruskkjertelen uten symptomer og mindre enn 10 mm trenger oftest ikke utredning i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 11
Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.9 Svangerskapsdiabetes 2.9.1 Svangerskapsdiabetes (veiledende frist 2 uker) Utdypende forklaring på tilstand Glukoseintoleranse påvist for første gang i graviditeten. Opplæring i blodsukkermåling, kostveiledning og eventuell insulinbehandling. 2 uker Pasienter med 2-timersverdi ved glukosebelastning under 9 mmol/l forventes å bli tatt hånd om av primærhelsetjenesten. Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.10 Tyreotoksikose 2.10.1 Tyreotoksikose (veiledende frist 12 uker) Medikamentell behandling 12 uker eldre med risiko for hjertesykdom nyoppstått atrieflimmer kognitivt funksjonsnivå graviditet øyeproblemer Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 12
Ved mindre alvorlige tilstander, for eksempel subklinisk hyperthyreose, kan pasienten utredes og eventuelt behandles i allmennpraksis i samråd med spesialist. 2.10.2 Tyreotoksikose - gravide (veiledende frist 2 uker) Medikamentell behandling 2 uker Hyperthyreose i første trimester med negativ TRAS kan eventuelt følges i primærhelsetjenesten. 2.10.3 Tyreotoksikose - kraftig hyperthyreose (veiledende frist 3 uker) Medikamentell behandling 3 uker Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 13
2.10.4 Tyreotoksikose - øyeproblemer (veiledende frist 3 uker) Medikamentell behandling 3 uker Grad og type øyeproblemer. Prioriteringsveileder endokrinologi og endokrinkirurgi Sist oppdatert 2.11.2015 14