Påvisning av Penicillinresistens og Meticillinresistens hos Stafylokokker AFA kurs 06 + 07 November 2013 Kjersti Wik Larssen St.Olavs Hospital HF
Innhold Bakgrunn Penicillinresistens hos S.aureus Mekanisme Forekomst Metoder for påvisning Meticillinresistens hos S.aureus Mekanisme Forekomst Metoder for påvisning Silemetode og konfirmasjonstester Screeningmetoder
S.aureus Kan gi infeksjoner i de fleste organer Angriper friske og immunsvekkede Vanligste agens ved postoperative sårinfeksjoner Nest vanligste årsak til bakteriemi i Norge Kolonisering vanlig (nese, hals, perineum) 20% permanente bærere 30% intermitterende bærere 50% aldri bærere Ammerlaan HSM, CID 2009
Penicillinresistens S.aureus Skyldes plasmidbårne penicillinaser A-D (Ambler klasse A beta-lactamaser) blaz gen Induserbar eller konstitutiv Hydrolyserer betalaktamringen og gjør medikamantene uvirksomme
Forekomst penicillinresistens S.aureus Penicillinresistens påvist første gang i 1942 2 år etter at penicillin introdusert til medisinsk bruk Fra 60 tallet: ca 80% (90%) av alle meticillin sensitive S.aureus er betalaktamaseproduserende NORM 2012: 71,8% av S.aureus i blodkultur produserer betalaktamase 76,7% av S.aureus i sår produserer betalaktamase
Beta-lactamase produserende stammer kan ha MIC verdi under S brytingspunktet Mange fenotypiske metoder blir da lite sensitive Induksjon kan være nødvendig for å påvise egenskapen EUCAST brytningspunkt S 0,125
Påvisning av penicillinaseproduksjon Penicillinbehandling av S.aureus infeksjoner krever en pålitelig test Må påvise betalaktamaseproduksjon Penicillin ofte foretrukket dersom beta-lactamase negativ Feil rapportering av penicillin som S kan gi feil behandling Lappediffusjonsmetoden Kløverbladmetoden Påvisning av blaz gen Nitrocefin
Lappediffusjonsmetoden Lappediffusjonsmetode benzylpenicillin 1 IU Vurder: Sonestørrelse og sonekant Sensitiv > 26 millimeter og diffus sone Resistent < 26 millimeter eller skarp sonekant Gill et al. J. Clin. Microbiol 1981 STUP STRAND
S 26mm R< 26 mm
Lappediffusjonsmetode
Skov R, innlegg Eucast 2011
Kløverbladmetoden Penicillinfølsom S.aureus (blaz negativ) stamme spres over agaren (eg ATCC 25923). tørke Teststamme S.aureus i kryss Penicillinlapp (1 IU) i midten Inkuber 16-18 timer v 35 C i CO2 Ikke angitt penicillin lappestyrke i Nordicast dokument 10 IU brukt i originalartikkel (Ørstavik,1971)
Skov R, innlegg Eucast 2011
Kløverbladmetoden Sensitiv og spesifikk konfirmasjonstest Benyttes om tvil ved sonekant Benyttes på klinisk viktige penicillinsensitive stammer Alltid ved sone 26 millimeter og diffus kant?
Nitrocefintest Kromogent cefalosporin. Lapp i randen av hemningssonen til et betalaktamasestabilt penicillin. Endrer farge fra gult til rødt når det hydrolyseres av betalaktamaseenzymer. Mye brukt tidligere Ikke pålitelig hos S.aureus. Får falske negative Kun positive resultat kan tillegges betydning hos S.aureus
Påvisning av blaz gen Vil finne stammer også i S området Men: Vil kunne få falske positive Stammer som har ikke funksjonelt blaz gen Stop kodon, delesjoner Vil kunne få falske negative Primer mismatch (mutasjoner) Alternative primere kan vurderes Må sammenholdes med fenotypiske metoder Kan vurderes på alvorlige infeksjoner der penicillin er et alternativ i behandlingen
Meticilinresistens S.aureus MRSA S.aureus med nytt gen som koder for et endret penicillinbindende protein: PBP2a eller PBP2c PBP2a/2c har lav affinitet for betalaktamantibiotika Celleveggsyntensen fortsetter Gir resistens mot alle betalaktamantibiotika Unntak: Ceftarolin Pinho MG et al. PNAS 2001;98:10886-10891
Hva er MRSA Genet som koder for PBP2a/2c, meca eller mecc sitter i en kromosomkassett (SCC mec) som det fins XI ulike typer av per i dag. Kromosomkassetten kan inneholde andre resistensgener (multiresistens) Eg makrolider, klindamycin, TMS, tetracycliner, ciprofloxacin.
MRSA historikk MRSA først påvist i 1961 2 år etter at meticillin ble tatt i bruk 1990 tallet: spredning av epidemiske MRSA kloner HA-MRSA (Sykehuservervet MRSA, ofte multiresistente) 2000 tallet: Samfunnservervet MRSA blir vanligere CA-MRSA (Sjelden multiresistente. Ofte PVL positive) Fra 2003. Dyreassosiert MRSA påvist hos mennesker. LA-MRSA
MRSA forekomst Flere land i Europa har snudd MRSA trenden Proportion of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates in participating countries in 2006 and 2011
MRSA i Norge 2012 Number of MRSA cases per 100,000 person-years in Norway 1995-2012, by infection and colonisation. 1210 MRSA tilfeller (MSIS) Andel MRSA av S.aureus isolert fra blodkultur: 1,0% 11 tilfeller, 10 ulike sykehus Nivå som 2008-2011 Andel MRSA av S.aureus isolert fra sår: 0,7% Nivå som i 2010 og 2011 2012: 53% koloniserte (n=635) 47% infeksjoner (n=575) NORM, NORM-VET 2012
MRSA in Norway Reported MRSA infections and colonizations 500 400 Alvorlige MRSA infeksjoner (sepsis, meningitt og infeksjoner i indre organer) Andre MRSA infeksjoner MRSA kolonisering Antall tilfeller 300 200 100 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
MRSA i Norge 2012 Reported cases of MRSA infections and colonisations in Norway 2006-2012, by health-care associated, community associated and imported cases. Tabell hentet fra NORM 2012
Påvisning av meticillinresistens Silemetode Resistensovervåkning Screeningmetode Ved oppklaring av utbrudd Forhåndsundersøkelse i henhold til MRSA veielederen
Meticillinresistens S.aureus Silemetode: Cefoxitin 30 µg på Mueller Hinton agar S.aureus S 22mm R < 22 millimeter Cefoxitin induserer meca/c genet mer effektivt enn oxacillin OBS-vær sikker på identitet!
Supplerende metoder MRSA Etest Cefoxitin S 4, R>4 mg/l. Etest oxacillin (veiledende) Ikke brytningspunkter MRSA kan ha lave MIC verdier PBP2a agglutinasjon Støtter en positiv screening Ikke mecc Clearview ICA Exact PBP2a Kan finne også mecc med cefoxitin-induksjon Påvisning av meca (evt mecc) Samt S.aureus spesifikt gen, nuc eller spa Bekrefter meticillinresistens (og S. aureus) Alle S.aureus med R mot cefoxitin og neg meca sendes til lab som gjør mecc PCR.
MRSA screening Mange muligheter Ingen entydig beste metode/gullstandard Vanskelig å sammenlikne studier De fleste har en høy negativ prediktiv verdi Forutsatt at virker på aktuell(e) spatyper Positiv prediktiv verdi mye lavere. Konfirmer med artsidentifikasjon, meca/c + nuc/spa PCR som ved silemetode. Kromogene medier Leses ved 24 og 48 timer PCR på direkte materiale Kan gi svar etter ca 2 timer Dyrkning i tillegg Evt anrikningsbuljong
Prøvelokaliteter Økt antall prøvelokaliteter øker sensitiviteten Senn et al 2012, Wassenberg et al 2011, Coello et al 1994. Mange publikasjoner er uten hals/ perineum OBS > 1 d posteksposisjonelt hvis screening Senn et al. CMI 2012;18:E31-E33.
Nye MRSA stammer Sendes referanselaboratoriet for MRSA ved St. Olavs Hospital HF Konfirmasjon Genotyping (spa-typing, PVL) Resistenstesting Stammebank (alle MRSA fra jan 2008)
Oppsummering MRSA Meticillinresistens kodes av meca eller mecc Overføres som en del av SCCmec (Mobilt genetisk element) Påvises ved silemetode (Nordicast) cefoxitin 30 μg screening av pasientprøver ved PCR (direkte eller etter anrikning) Kromogene medier (direkte eller etter anrikning) Vær klar over egne metoders begrensninger Verifisering av meca (PCR) eller mecc PCR samt et S.aureus spesifikt gen
Huskeliste Om diskrepans mellom fenotypiske metoder eller mellom fenotypiske og genotypiske metoder Kontroller identitet Renkultur? Sett opp lappediffusjon på nytt Vurder alternativ metode (eg mec C) Vurder referanselab
Takk for oppmerksomheten