Bør turnustjenesten for leger avvikles?

Bør turnustjenesten for leger avvikles? Turnustjenesten ble innført i 1954 fordi nyutdannede kandidater ikke lenger fikk den kliniske treningen de trengte i studiet (8). Målsettingen både den gangen og seinere har vært at turnuslegen gjennom arbeid som lege under særskilt veiledning, opplæring og supervisjon skal få nødvendig erfaring, herunder erfaring med akutte tilstander, samt tilegne seg praktisk rutine for selvstendig å kunne utføre vanlig legevirksomhet på forsvarlig måte (1). Tjenesten består av 12 måneder sykehustjeneste og 6 måneder i kommunehelsetjenesten, og godkjent tjeneste er nødvendig for å få autorisasjon som lege i Norge (2). I tillegg til disse formelle forholdene har turnustjenesten også bidratt til at norske leger har en felles referanseramme uansett hvilket fagområde de senere skulle velge (3), noe som har vært viktig i et land med spredt geografisk bosetning. Tjenesten både på sykehus og i allmennpraksis har sannsynligvis også bidratt til at sykehus- og allmennleger har hatt forståelse for hverandres arbeidssituasjon. Til slutt skal også nevnes at turnustjenesten i distrikt antagelig har bidratt til en viss rekruttering av leger til primærhelsetjenesten i utkant-norge. Imidlertid har det de siste årene oppstått betydelige praktiske problemer knyttet til gjennomføringen av tjenesten. I tillegg har flere europeiske land endret reglene sine for legeautorisasjon, noe som har fått betydning for Norge gjennom ulike EUdirektiv. Disse utfordringene vil bli gjennomgått i dette notatet. Det har vært en betydelig økning i antallet nyutdannede leger de seinere år både i Norge og i andre land som har medført et stort press på turnusplassene. Dette har etter hvert ført til så store kapasitetsproblemer at rundt 200 studenter har fått beskjed om å utsette oppstarten av turnustjenesten med et halvt år. Det er oppstart av turnus to ganger i året (august og februar), og hittil har kapasitetsproblemene bare ført til at kandidatene som skulle starte på turnus i august har måttet utsette sin tjeneste et halvt år. Det er forventet at det snart heller ikke blir plass til alle som skal begynne i februar og at det derfor kan være et tidsspørsmål før enkeltkandidater må vente i over ett år på oppstart. 1

Disse kapasitetsproblemene er kommet til tross for at sykehusene har gjort betydelige innsatser for å kunne ta i mot flere turnuskandidater. En slik betydelig økning av antallet turnuskandidater per sykehus har imidlertid noen negative konsekvenser i forhold til målsettingen. Jo flere kandidater det blir per pasient og veileder, jo mindre erfaring får den enkelte kandidat, og desto vanskeligere blir det å oppfylle målsettingen om at turnuslegen gjennom arbeid som lege. skal få nødvendig erfaring. for selvstendig å kunne utføre vanlig legevirksomhet på forsvarlig måte. I tillegg skjer det en nødvendig funksjonsfordeling mellom de ulike sykehus som gjør at turnuskandidatene i dag får en mindre variert klinisk tjeneste og tilsvarende mindre bredde i øyeblikkelig hjelp innleggelser ved mange sykehus. Selv om ventetiden på turnus fortsatt bare skulle være et halvt år, må dette sees i sammenheng med den svært lange tiden det tar fra en student opptas til legestudiet og til han/hun kan begynne å praktisere som spesialist. Minimumstiden for et slikt løp er for eksempel for en barnelege 12,5 år, men er i praksis ofte mye lengre. Enkelte studenter i Norge venter også et halvt år før oppstart av studiet eller i løpet av studiet (Oslo og Bergen). Det tar lang tid i Norge før den enkelte lege oppnår en spesialitet, noe som betyr at mange bruker 8 til 10 år på å bli spesialister (Stortingsmelding nr 24 1996-97). Med ytterligere et halvt års ventetid på turnus betyr dette at det lett kan ta 16 til 18 år å utdanne en barnelege. Dette er ikke samfunnsøkonomisk fornuftig, og setter den helt unødvendige ventetiden på turnustjeneste i et enda dårlige lys. Det tredje hovedpunktet som gjør at turnustjenesten har utspilt sin rolle, er EU/EØS-regulativet som sier at autorisasjon som lege i et medlemsland også skal gi rett til autorisasjon i et annet. I de aller fleste EU-land oppnås nå autorisasjon etter 6 års utdanning uten at det er nødvendig med etterfølgende praksis. I mange land ligger nå ett års klinisk tjeneste innbakt i grunnutdanningen (f. eks i Tyskland: Praktisches Jahr). Dette innebærer altså at nyutdannede leger med autorisasjon fra EU-land og 6 års utdannelse, kan begynne direkte på spesialistutdanning i Norge, mens en lege med utdanning fra Norge må vente til etter avlagt turnustjeneste, det vil si etter 7,5 år. En slik ordning undergraver den tidligere nevnte fordelen som lå i at turnustjenesten gir en felles referanseramme, og forståelse for hverandres arbeidssituasjon. Det er spesielt paradoksalt at leger utdannet i Norge må stå på 2

venteliste for turnustjeneste, mens både norske og utenlandske leger utdannet i utlandet kan slippe tjenesten. Disse nyutdannede legene ville sannsynligvis ha størst utbytte av dagens turnustjeneste på grunn av tidvis lite praksis i studietiden og lite kjennskap til norsk helsetjeneste. Både Legeforeningen og helsemyndighetene har lenge vært klar over problemene knyttet til dagens turnustjeneste. Man har imidlertid ikke lyktes å finne frem til løsninger som kan ivareta læringsmålene og som samtidig løser de praktiske problemene. Dette kan skyldes at turnustjenesten har blitt betraktet som en hellig ku som ikke kunne røres. Ved Det medisinske fakultet ved NTNU har vi lenge ment at den mest fornuftige løsningen på problemet vil være å avvikle tjenesten i sin nåværende form (7), og i stedet sikre læringsmålene gjennom revidert grunn- og spesialistutdanning. Det er i dag langt større vekt på klinisk praksis og kliniske ferdigheter i studiene i Norge. Dette skjer utenom praksis på universitetssykehusene, gjennom utplassering på lokalsykehus og i primærhelsetjenesten (9). Noen av læringsmålene for turnustjenesten oppnås derfor i dag i grunnstudiet i Norge (10). Den viktigste kompenseringen av en avvikling av turnustjenesten må imidlertid skje i spesialistutdanningen. Hovedmålet for tjenesten, det vil si lære seg å arbeide selvstendig som lege (1) vil med fordel kunne oppnås i starten av en spesialistutdanning som er tilrettelagt for det. For kandidaten selv vil en slik start på spesialistutdanningen også innebære at vedkommende langt raskere blir god i det faget som vedkommende skal bli spesialist i. Et slikt utdanningsløp vil også effektivisere legeutdanningen betydelig. Det andre hovedmålet om at enhver lege skal kunne yte basal akuttmedisinsk hjelp, skal ikke bare oppnås, det bør også vedlikeholdes. Dette skjer antakelig best i tilrettelagte ferdighetskurs. Det har helt klart vært en fordel at sykehusleger har hatt turnustjeneste i primærhelsetjenesten. Dette kan ivaretas gjennom spesialistutdanningen. Leger som skal bli spesialister innen spesialisthelsetjenesten bør kunne pålegges tjeneste i primærhelsetjenesten som et ledd i spesialistutdanningen. Tilsvarende kan leger som skal bli spesialister i allmennmedisin pålegges en periode i spesialisthelsetjenesten. Det er helt unødvendig at en som skal bli spesialist i indremedisin skal tilbringe en turnustjeneste ved en avdeling som skal bli hans 3

spesialitet resten av livet. Han vil også ha mindre utbytte av tid på en kirurgisk avdeling. Hvis turnustjenesten avvikles må de nyutdannede legene søke seg jobb som lege i et spesialiseringsløp og antallet stillinger kan dermed tilpasses behovene for spesialister i helsetjenesten. Dette gir lettere mulighet til å justere behovene for spesialister innen ulike felt som psykiatri, rusomsorg, rehabilitering og geriatri. Disse spesialiseringsløpene må inneholde tjeneste på nødvendige avdelinger og i primærhelsetjeneste slik at legene etter endt tjeneste blir spesialister innen aktuelt område. Det er derfor naturlig at endring av turnustjenesten sees i et litt større perspektiv og diskuteres i forbindelse med spesialistutdanningen. De medisinske fakultetene i Norge har lenge argumentert for å overta ansvaret for spesialistutdanningen slik at dette blir som i de fleste andre land, en oppgave for utdanningsinstitusjoner. I tett samarbeid med de regionale helseforetakene og Legeforeningen kan det legges til rette for en raskere og bedre spesialistutdanning. I tillegg kan dette gi en samfunnsøkonomisk gevinst med langt lavere gjennomsnittsalder for den ferdige spesialist og ivareta samfunnets behov for spesialister i tråd med samfunnsutviklingen. Konklusjon: Turnustjenesten i sin nåværende form bør avvikles. Hovedmålsettingen med turnustjenesten vil sikres gjennom en bedre strukturert spesialistutdanning, og en slik revidert speisalistutdanning vil også i fremtiden sikre at norske leger har en homogen faglig kompetanse, til beste for pasientene og samfunnet. Samtidig vil våre nyutdannede leger få de samme rettigheter og muligheter som sine europeiske kolleger, og hele utdanningsløpet bli betydelig effektivisert.. 4

Litteratur 1. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som lege. Lovdata 01.01. 2002. www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20011220-1549.html (30.6.2008) 2. Helse- og omsorgsdepartementet. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). www.lovdata.no/all/nl-19990702-064.html (30.6.2008). 3. Gjersvik P. Bedre turnustjeneste - bedre leger. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2077. 4. Nordenstrøm J, Lindberg S. Den svenska läkarutbildningen bör anpassas till EU-reglerna: Sex år till legitimation. Läkartidningen 2007; 104: 753-4. www.lakartidningen.se/includes/07printarticle.php?articleid=6238 (30.6.2008). 5. Jensen KB. Klinisk basisuddannelse i verbalt stormvejr. Ugeskr Læger 2008; 170: 1121. 6. Turnustjenesten for leger en helhetlig gjennomgang. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2008. www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00040/turnustjenesten_for 40449a.pdf (30.6.2008). 7. Vik T. Turnustjeneste står for fall. Aftenposten 22.3.2007. www.aftenposten.no/meninger/kronikker/article1701586.ece 8. Brinchmann-Hansen Å. 50 år i år - lenge leve turnustjenesten? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2110-2. 9. Karlsen K, Vik T, Westin S. Det problembaserte legestudiet i Trondheim - ble det slik det var planlagt? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2269-73. 10. Falck G. Selvrapportert ferdighetsnivå i praktiske prosedyrer etter ny og etter gammel studieordning i Trondheim. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2268-70. 5