Tarmkreft -Colorectal cancer Arne E. Færden Ev annet bilde, slett og sett inn
Epidemiologi På verdensbasis er Colorectal Cancer (CRC) den fjerde vanligste kreftform for men, og tredje vanligste for kvinner. ParkinDM, Bray F, et al Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin2005; 55(2):74-108. I Norgenest vanligstekreftformfor bådemennogkvinner Bray F, Wibe A, Dorum LM, Moller B. [Epidemiology of colorectal cancer in Norway]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(20):2682-2687. 2
Colorectal cancer 2500 nye tilfeller av colon cancer I Norge I 2010 1300 nye tilfeller av rectum cancer I Norge I 2010 Livstidsrisiko for åutvikle CRC I Norge 4-5% Menneskelig nær faglig sterk
Colon Rectum, nedre 15 cm.
CRC innsidens Cancer in Norway 2008. www.kreftregisteret.no 5
Colorectal Cancer insidens Nordiske land -menn Menneskelig nær faglig sterk
Colorectal Cancer insidens Nordiske land-kvinner Menneskelig nær faglig sterk
Forekomst i relasjon til alder Cancer in Norway 2008. www.kreftregisteret.no 8
Fem års relativ overlevelse for tykktarmskreft Cancer in Norway 2008. www.kreftregisteret.no 9
Fem års relativ overlevelse for endetarmskreft Menneskelig nær faglig sterk
Kreftutvikling 11
Årsaksforhold Arv ca5 % avallecrc definertarveligsykdom-hnpcc (HeriditaryNon polyposis Colon Cancer) og FAP (Familial Adenomatous Polypose) 15-20 % familiær(1 eller 2 nære slektninger) 75 % Sporadisk Livstilsfaktorer Høy BMI (øker) Rødt kjøtt (øker) Fisk (reduserer) Fysisk aktivitet(reduserer) Alkohol(øker) Fiber I kosten(reduserer sansynligvis) Menneskelig nær faglig sterk
Stadieinndeling -TNM N0:Ingen lymfenutemetastaser N1:1-3 lymfeknutemetastaser N2: 4 eller flere lymfeknutemetastaser M0: ingen fjernmetastaser M1:Fjernmetastaser 13.
Symptomer Svulstens lokalisering er bestemmende for symptomer og funn ved tykk-og endetarmskreft. Ofte vokser svulsten langsomt og vil kunne gi ulike kliniske bilder. Obstruksjon/endret avføringsmønster: Endring av avføringsvaner og magesmerter. Dette er vanligere ved venstresidig enn høyresidig kreftsykdom. Blødning: Over halvparten av pasienter med kolorektalkreft har observert blod i avføringen. Anemi kan ogsåopptre uten andre symptomer, spesielt ved høyresidige svulster Smerter: Kan skyldes obstruksjon eller lokal innvekst. Allmennsymptomer: Vekttap og asteni. Menneskelig nær faglig sterk
Symptomer 15-25% av alle med kolorektal kreft debuterer under bilde av akutt abdomen med ileus, større blødninger eller tarmperforasjon. Én av fem har spredning ved diagnosetidspunktet. Menneskelig nær faglig sterk
Utredning ved mistanke om CRC Palpere abdomen med tanke på forstørret lever og eventuelt palpabel primærsvulst. Fostørrede lymfeknuter. Rektaleksplorasjon MÅ utføres - ca 30 % av alle endetarms svulster kan påvises ved denne enkle undersøkelse Laboratorieprøver Hb; Anemi er et kardinalfunn ved CRC, hyppigere jo lenger proksimalt svulsten sitter. Hemoglobin skal tas ved mistanke om kreft i fordøyelsestraktus. Okkult tarmblødning måutelukkes ved tilfeldig påvist jernmangelanemi siden anemi kan være eneste tegn påkreft i tykktarm eller endetarm. Prøve med henblikk påokkult blod er negativ hos 25% av pasienter med symptomgivende kolorektal kreft og ca 50% hos de med asymptomatisk polypper/kreft og kan derfor ikke brukes til åavgjøre om videre utredning skal gjøres. Imidlertid vil positiv prøve være til hjelp for åbestemme hastegrad for koloskopi. Menneske
Utredning ved mistanke om CRC CEA er ingen screeningprøve påkolorektal kreft, men tas ved påvist kreftsykdom for bruk i oppfølging av sykdommen. Menneskelig nær faglig sterk
Diagnostikk og utredning Colon Cancer Koloskopi anbefales som førstevalg for påvisning av tumor. CT Colografi har også høy sensitivitet, men gir ikke muligheten til histologi. CT-thorax og abdomen for vurdering av stadium. Diskusjon i mulitidisplinært team ( Radiolog, patolog, onkolog og kirurg) Menneskelig nær faglig sterk
Diagnostikk og utredning Rectum Cancer Anorektoskopimed biopsi og måling av avstand fra analinngang til nedre kant av tumor. Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal brukes i preoperativutredning av endetarmskreft CT-thorax, -abdomen og bekken med henblikk på stadieinndeling. Coloscopi evt CT Colografi for å utelukke synkrone svulster. Alle diskuteres i multidisiplinært team Menneskelig nær faglig sterk
Helbredende behandling av tykktarmskreft og endetarmskirurgi=kirurgi Adjuvant kjemoterapi i tilegg til kirurgi bedrer prognosen ved stadium III, og noen høyrisiko stadium II coloncancer Preoperativ radiokjemoterapi halverer frekvensen av lokale residiver men effekt på overlevelse er dårlig dokumentert. 20
Må alle opereres med stor operasjon? 21
Nei, hvis stilket polypp med kreft*,** eller overfladisk rectum cancer. *Hassan C, Zullo A, Winn S et al. The colorectal malignant polyp: scoping a dilemma. Dig Liver Dis 2007;39:92-100. **Netzer P, Forster C, Biral R et al. Risk factor assessment of endoscopically removed malignant colorectal 22 polyps. Gut 1998;43:669-674.
TEM-Transanal Endoskopisk mikrokirugi
24
Alle andre kreftsvulster i tykktarmen og endetarmen måopereres med stor operasjon hvis hensikten er helbredende behandling 25
Behandling av colon cancer uten fjernmetastaser Ingen forbehandling Kirurgi direkte Menneskelig nær faglig sterk
Hvor svulstene er lokalisert* 22% 19% *Årsrapport 2009. NGICG og Colorectalregisteret 12% 27 5%.. 34%
Hvor mye tarm må fjernes? 5-10 cm 5.6% * 0-5 cm 18.6% 0-5 cm 13% * 5-10 cm 2.1% *Morikawa E, Yasutomi M, Shindou K et al. Distribution of metastatic lymph nodes in colorectal cancer by the modified clearing method. Dis Colon Rectum 1994;37:219-223.
Complete Mesocolic Excision (CME) og sentral ligering Beskrevet av W. Hohenberger et al. i 2008 n 5 year survi val 95 %CL All 1329 85 83-87 Stag e I Stag e II Stag e III 251 99.1 99.7-100 580 91.4 89.0-93.8 498 2970.2 66.1-74.3
Høyresidig hemicolectomi 30
Transversum reseksjon 31
Venstresidig hemicolectomi 32
Sigmoideum reseksjon 33
Anbefalinger for adjuvant behandling Colon Cancer Stadium III (Dukes C) For pasienter < 75 år med påviste lymfeknutemetastaser (Stadium III) anbefales adjuvant kjemoterapi i 6 måneder (FLOX). Adjuvant kjemoterapi bør starte 4-6 uker postoperativt Under 70 år-flox For pasienter 70-75 år vurderes monoterapi med 5-FU, enten som kapecitabin-tabletter 8 kurer, eller FLviv 12 kurer. For pasienter 75-80 år gjøres individuell vurdering basert påallmenntilstand og komorbiditet. Menneskelig nær faglig sterk
Høyrisiko stadium II (Dukes B) Pasienter <75 år med ett av følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant behandling (evidensgrad C): Påvist perforasjon nær tumor (før/under operasjonen) Hvis endelig antall undersøkte negative lymfeknuter er 8 Oppstart, varighet og valg av kur som ved stadium C
Kirurgisk behandling av rectumcancer Dagens operasjons metode : TOTAL MESORECTAL EXCISJON (TME) Beskrevet av Heald i 1982 Påden tiden var lokal residivrater på20-30% i Norge og 5 års overlevelse for radikaklopererte under 50% Heald hadde lokal residiv rate på4% og 5 års overlevelse pånærmere 80% Menneskelig nær faglig sterk
Rectal disseksjon - tekniske prinsipper Mesorectum fett m/ l.kn. Tidligere disseksjon TME disseksjon langs fascien
38
39
Behandling av rectumcancer Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi, anbefales ved T4- svulst og for svulster uavhengig av T-stadium der avstanden fra mesorektal fascie til tumor eller patologisk lymfeknute (radiologisk vurdert som sikkert malign) er 2 mm påmr. Strålebehandling bør tilbys ved sikkert patologiske lymfeknuter utenfor den mesorektale fascie (laterale lymfeknuter, lymfeknuter i lysken). Til gamle og til pasienter i redusert allmenntilstand kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et alternativ. Menneskelig nær faglig sterk
Hvis preoperativ strålebehandling skal det gå 6-8 uker fra avsluttet strålebehandling Lav fremre reseksjon Amputasjon Hartmann 41
42
Avlastende iliostomi ved lav fremre reseksjon Anastomoser under 5 cm Gjennomgått pre operativ strålebehandling 43
Postoperativ strålebehandling 2Gy x 25 med kjemoterapi anbefales ved: Mikroskopisk (CRM 1mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2). Per- eller preoperativ tumorperforasjon eller tumor-nær perforasjon. T4-tumor som ikke er strålebehandlet preoperativt. Menneskelig nær faglig sterk
Kontroll opplegg colon/rectum cancer Alle kurativt opererte pasienter som er aktuelle for kurativ reseksjon eller onkologisk behandling dersom residiv/metastase påvises (vurdering ut fra alder, allmenntilstand og generell medisinsk tilstand) bør kontroleres. Kontrollopplegget er vanligvis ikke aktuelt hos pasienter over 75 år ved diagnose, men kan vurderes påindividuelt grunnlag opp til 80 år. Menneskelig nær faglig sterk
Kontroll opplegg colon/rectum cancer Kontrollene gjennomføres hos pasientens fastlege, men den første kontrollen etter operasjon skal foretas av kirurg. Pasienter med endetarmskreft som er operert med lav fremre reseksjon, kontrolleres hos kirurg. Ved kontroller vektlegges anamnese (endrede avføringsvaner, rektalblødning, sykdomsfølelse, mage/bekkensmerter, hoste) og målrettet klinisk undersøkelse. Komplett koloskopi skal gjøres preoperativt eller innen 3 måneder postoperativt Menneskelig nær faglig sterk
Anbefalt kontrollskjema for tykktarmskreft Måneder post operativt 1 6 12 18 24 30 36 48 60 CEA X X X X X X X X X CT-LEVER/abdomen X X Uktralyd lever med kontrast Alternativt CT thorax(lavdose) Abdomen x x x x x x x Lavdose CT thorax x x x x x Colon undersøkelse x Menneskelig nær faglig sterk
Anbefalt kontrollskjema for endetarmskreft Måneder post operativt 1 6 12 18 24 30 36 48 60 CEA X X X X X X X X X CT- LEVER/abdomen/be kken Uktralyd lever med kontrast Alternativt CT thorax(lavdose) Abdomen/bekken X x x x x x x x Lavdose CT thorax x x x x x Colon undersøkelse Undersøkelse av rectum/perineum (rectoscopi ved lav fremre) x x x x x x x x x Menneskelig nær faglig sterk X x
Hva ønsker vi? 1. God anamnese -endret avføringsmønster, magesmerter, vekttap, blod i avføring, anemi,, rectoscopi-minimum rectaleksplorasjon og vanlig klinisk undersøkelse samt ledagende sykdommer. Familie anamnese på kreftsykdom og CRC spesielt
Hva skal dere forvente av oss? Coloscopi/rectoscopi ved alarmsymptomer I løpet av 2 uker Fra etablert diagnose til oppsatart behandling maks 2 uker Menneskelig nær faglig sterk