Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidige rus lidelser og psykiske lidelser i Sarpsborg kommune Virksomhetens adresse: Postboks 237, 1702 Sarpsborg Tidsrom for tilsynet: 20.08.2013 07.01.14 Kontaktperson i virksomheten: Berit Dahle Sammendrag Tilsynet inngår som en del av Fylkesmannens samlede tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i Østfold, herunder også sosiale tjenester i NAV. Tilsynet er en del av en større innsats på området hvor Fylkesmannen innledningsvis har kartlagt hvordan alle kommuner i fylket ivaretar noen sentrale tema i forhold til tjenester til personer med samtidig rus og psykisk lidelse ROP lidelser. Disse tema er hvordan kommunen; Identifiserer personer med ROP-lidelser Kartlegger personer med ROP-lidelser Følger opp personer med ROP-lidelser Videre gjennomfører Fylkesmannen i Østfold tilsyn med disse tema i 4 av fylkets kommuner i form av systemrevisjoner. Tilsynet i Sarpsborg kommune ga grunnlag for å konstatere 1 avvik. Avvik 1. Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser. Dato: Lasse Johnsen revisjonsleder Håkon Steigum Løes revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn avvik... 4 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 6 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 9
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sarpsborg kommune i perioden 20.08.2013-07.01.14. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2 jf. kommunens helse- og omsorgstjenestelov 12-3. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Sarpsborg kommune hadde per 1. januar 2013 53 696 innbyggere. Kommunen er administrativt organisert i fem kommuneområder og fire nivåer: rådmannsnivå, kommuneområde, enheter og team. Hvert kommuneområde ledes av kommunalsjef. Kommuneområde helse og sosial består av 17 enheter, blant annet NAV, Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse (KORPH), Enhet boveiledning, enheter for omsorgstjenester og Enhet forebyggende tjenester. Også andre kommuneområder og enheter vil kunne være involvert i arbeidet med personer med samtidig rus- og psykisk lidelse. NAV vil ofte være involvert i arbeidet knyttet til økonomiske ytelser eller midlertidig bolig. Enhetene for omsorgstjenester kan være involvert i medikamenthåndtering, sårstell eller andre tjenester som ikke direkte handler om rus eller psykisk lidelse. Boligkontoret vil være involvert i arbeidet med å fremskaffe bolig og gi noe oppfølging i bolig. Helsestasjonene har kontakt med foresatte til alle barn i kommunen, og kan identifisere voksne eller ungdom med rus- eller psykiske lidelser. Dette gjelder også kommunens fastleger. KORPH gir tjenester til brukere med rusmiddelavhengighet og/eller psykisk lidelse, og har omkring 1800 brukere. Enheten er delt i flere team, blant annet miljøarbeidertjeneste, rustjeneste, oppsøkende rus og psykiatri, ettervern og psykiatritjeneste. Tjenestene som ytes, er i hovedsak vedtaksbasert. Vedtak fattes av ressursansvarlige i enheten.
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 20. august 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Formøte ikke avholdt jf. kartlegging av alle fylkets kommuner i forkant av tilsynet. Åpningsmøte ble avholdt 10. oktober 2013. Intervjuer 14 personer ble intervjuet. Det ble ikke gjennomført noen systematisk befaring under tilsynet. Sluttmøte ble avholdt 11. oktober 2013. 4. Hva tilsynet omfattet Tjenester til personer med samtidig rus/psyk lidelser ROP lidelser. Med utgangspunkt i den nasjonale retningslinjen på fagområdet. IS-1948 Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser - Sammensatte tjenester samtidig behandling. Fylkesmannen har valgt ut 3 relevante tema fra ROP-retningslinjen. Identifisering av personer med ROP-lidelser Kartlegging av personer med ROP-lidelser Oppfølging av personer med ROP-lidelser 5. Funn avvik Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av personer med rus og psykiske lidelser Jfr. Kommunal helse- og omsorgstjenestelov 4-1, jf. 3-1 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Observasjoner som ligger til grunn for avviket: 5.1.1. Identifisering Kommunen har ikke formulert ansvar for å identifisere rus og psykiske lidelser hos personer som får tjenester hos NAV, hjemmesykepleie og fastlege. Fastleger, NAV og hjemmesykepleien identifiserer rus- og psykiske lidelser i noen grad. Identifisering og eventuelt henvisning er derfor opp til den enkelte fagpersons kompetanse. Identifisering av rus og psykiske lidelser er ikke gjenstand for kompetansehevende tiltak innenfor disse tjenesteområdene. Det fremkommer at henvisninger til KORPH kan komme fra mange andre instanser i kommunen. I blant kommer disse først etter at personer med ROP-lidelser har vært i kontakt med kommunen i lang tid. Det er ikke en del av praksis at forsinket identifisering avviksrapporteres. 5.1.2. Kartlegging Ved førstegangssøknad om tjenester fra KORPH benyttes det egne kartleggingsskjema for å sikre helhetlig kartlegging av livs- og funksjonsområder. Vi har ikke sett at tilsvarende system finnes for løpende kartlegging eller ved revurderinger. Ved dokumentgjennomgang ser vi at dette skjer sporadisk og tilfeldig. Bruken av nasjonalt anbefalte kartleggingsverktøy for rus- og psykiske lidelser er begrenset, og ikke systematisk. Kartleggingsverktøy brukes i noen tilfeller. Dette kan skje på ekstern henvendelse (SMP), men er ellers avhengig av den enkelte medarbeiders kompetanse og initiativ. Ved gjennomgang av 30 journaler på pasienter ved KORPH har vi sett at AUDIT og/ eller DUDIT er benyttet i 6 saker med vedtak om rustjeneste. Pasienter med primært psykisk lidelse er ikke kartlagt ved hjelp av anbefalt verktøy for rusproblematikk. I KORPH gjennomgår teamlederne og primærkontakter hver enkelt sak 2 ganger per år. Vi finner ikke at disse samtalene har en klar systematikk med tanke på å sikre internkontroll på tilsynets temaområder. Heller ikke enhetsleders pågående gjennomgang av enkeltsaker følger en klar systematikk som ledd i internkontroll på tilsynets temaområder. 5.1.3. Oppfølging Samordning av kommunale tjenester gjøres i liten grad skriftlig, selv om vi ser spor av det i enkeltnotater i journaler. Planlagt koordinering av tjenester i form av planer eller referater fra samarbeidsmøter forekommer i svært få tilfeller. Individuelle planer med gyldighet innenfor siste kalenderår finnes i 5 av 30 saker ved KORPH. Ikke alle disse 5 inneholder en plan for å koordinere tjenester. Det er ikke beskrevet hvordan NAV skal ivareta helse- og omsorgsbehov blant personer med ROP-lidelser som ikke ønsker slike tjenester. 5.1.4. Internkontroll Avvik innenfor tilsynets temaområder meldes ikke i kommunens avvikssystem Risk Manager. Vi ser heller ikke at kommunen på en systematisk måte avdekker om avvik likevel skjer knyttet til identifisering, kartlegging og samordnet oppfølging av personer med ROP-lidelser.
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og myndighet jf. forskriften 4 bokstav a. Hvordan personell som arbeider på andre arenaer enn rus og psykisk helse skal identifisere rus og psykiske problemer - er i liten grad beskrevet i Sarpsborg kommunes styrende dokumenter. Under tilsynet fremkom det et godt eksempel på denne type arbeid fra helsestasjon/fødselsomsorgen. Alle gravide kvinner blir systematisk kartlagt med henblikk på depresjoner under svangerskapet, og i forbindelse med kontroller på helsestasjonen etter fødsel. Det benyttes et strukturert kartleggingsverktøy EPDS. Det er gitt noen føringer og noe opplæring i hvordan man skal sikre en forsvarlig kartlegging av personer med ROP-lidelser i kommunen. Føringene fremstår som usammenhengende, og sikrer etter Fylkesmannens vurdering verken tilstrekkelig bredde eller dybde i kartleggingen av personer med ROP-lidelser. Praksis for revurdering og evaluering av tjenestetilbudet, er i stor grad overlatt til den enkelte fagperson med ansvar for pasient/bruker. Når det gjelder oppfølging og samhandling for pasienter/brukere med ROP-lidelser, er det gitt noen føringer i kommunens styrende dokumenter. Det finnes blant annet kommunale rutiner for å opprette individuell plan og tildele koordinator. Ved gjennomgang av saksdokumenter og journaler er det imidlertid vanskelig å finne spor av disse koordinerende tiltakene. Individuell plan benyttes i liten grad som et verktøy for å koordinere tjenestene (benyttes heller ikke systematisk for alle pasienter og brukere). Det er heller ikke beskrevet i andre dokumenter, for eksempel i ansvarsgruppereferater, hvordan samhandling, samarbeid og koordinering av tjenestene skal foregå i den enkelte sak. Kontroll og oppfølging av praksis er en viktig del av virksomhetens internkontroll. Sarpsborg kommune har et eget internkontrollsystem som heter Risk Manager. En del av dette er et eget system for å melde avvik. Det er imidlertid ikke meldt noe avvik i dette systemet de siste 18 måneder som relaterer seg til de aktuelle tilsynstema. Team ledere i KORPH og enhetsleder går gjennom sakslister og oppgaveportefølje med de ansvarlige saksbehandlere og teamledere hvert halvår. Disse gjennomgangene er ikke satt inn i en større sammenheng, og det er ikke helt avklart hvordan dette skal fungere som en del av virksomhetens internkontroll. Det etterspørres eller rapporteres heller ikke systematisk på annen måte hvordan man identifiserer, kartlegger og følger opp personer med ROP-lidelser.
7. Regelverk Pasient og brukerrettighetsloven 2-1a og 2-5 Kommunal helse- og omsorgstjenestelov kapittel 3 og 4 Lov om helsepersonell - 4 og 16 Forskrift om internkontroll Forskrift om individuell plan med mer. NB: Nasjonale faglige retningslinjer for ROP-lidelser IS-1948 Nasjonale faglige retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, ROP-lidelser - Sammensatte tjenester samtidig behandling 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart for Sarpsborg kommune spesielt helse- og omsorgsavdeling og NAV 30 vedtak fattet i Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse for personer med ROP-lidelse de siste 12 måneder. Tilhørende individuelle planer (IP), eventuelt redegjørelse for mangel på IP, og kartlegginger. Kartleggingsskjema brukt i vurderingssamtale, AUDIT, DUDIT og kartlegging av rusens funksjon. Egenkartleggingsskjema benyttet i NAV. Eventuelle epikriser/ utredninger fra spesialisthelsetjenesten. Virksomhetsplan Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse Beskrivelse av tjenestetilbudet og kriterier for tildeling av tjenester i Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse Lederavtaler, teamlederavtaler, funksjonsbeskrivelser for 30 ansatte Beskrivelse av møtestrukturer Saksbehandling ved Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse- vedtaksbaserte tjenester Saksbehandling ved tvangsinnleggelse -rus Folder Enhet Kompetansesenter rus og psykisk helse Kartleggingsskjema for Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse Kartleggings skjema BDI psykiatritjenesten Kartlegging skjema AUDIT og DUDIT- rustjenesten Kartlegging av rusens funksjon -rustjenesten Brukerplan -kurs 12.03.13- gjennomført i rustjenesten 15.03.13 Selvmordsvurdering. Gjennomført Vivat kurs i Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse januar 2013 (50 ansatte) Motiverende intervju, brukes som metode i rustjenesten, opplæring september 2009 Skjema for risikoanalyse HMS internkontroll Kartleggingsskjema/egenvurdering NAV Sluttrapporten SPAT Faste samarbeidsmøter med NAV
Ansattes kompetanse på område fellestjenester i Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse Ansattes kompetanse i psykiatritjenesten Ansattes kompetanse i rustjenesten Regionalt rusforum -fokus på ROP lidelse 2012-2013 HMS i Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse Prosedyrer for 1) Samarbeid mellom fastleger og utøvere av tjenester til hjemmeboende, 2) Samhandling mellom tjenesteytere til beboere i Lundsvei (boliger for personer med ruslidelser) og 3) Tvungen legeundersøkelse psykisk helsevern Fastlegeforskriften Avtale mellom fastlege og kommune Prosedyre: Nivå 2 Helse og sosiale tjenester: Nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene Prosedyre: Nivå 3 Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse: nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene Samarbeidskontrakt- fine tenner livet ut. Avtale mellom Sarpsborg kommune og den offentlige tannhelsetjenesten Tannbehandling til rusavhengige i Østfold kommune Skjema: tilbud om nødvendig tannhelsehjelp Skjema: Helseopplysninger/personalia Prosedyre: Ivaretagelse av brukere med behov for helhetlig og koordinerte tjenester Individuell plan, Sarpsborg kommune Forebyggingsplan og beredskapsplan -rustjenesten Prosedyre: Samhandling mellom NAV og Enhet kompetansesenter rus og psykisk helse om omsorgsplass Sak11/11 08.06.11 Pilotkommune for helhetlig tilbud til rusmiddelavhengige og sluttrapport til komitemøte den 16.04.13 Beskrivelse av kommunens Internkontrollsystem Risk Manager Avviksrapporter enhet Kompetansesenter rus og psykisk helse for 2012 og 2013. Avtaler: Kirkens Bymisjon, Varmestua, BS hestesenter, Østfold fylkeskommune lavterskel tannhelsetilbud, IOGT Avtale med bosenter Kulåssenteret Samhandling mellom tjenesteytere til beboere på Kulåssenteret Felles plattform for rehabilitering Helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 9 enkeltsaker i Gerica Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold: Fylkesmannens varsel om tilsyn med anmodning om innsending av egenrapportering av 8. mai 2013 Kommunens egenrapportering av 26. juni 2013 Fylkesmannens varsel om planlagt tilsyn av 20. august 2013 Kommunens dokumenter oversendt 12. september
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Irene Merlid Teamleder Rustjenesten Toril Saug Sosionom Rustjenesten Renate Borgmo Kvalitetsrådgiver Ann Kristin Jønnvoll Veileder NAV May Lunde Joanne Milder Tove Nedregotten Torill Johansen Sykepleier hjemmesykepleien Psyk sykepleier, psykiatritjenesten Teamleder team småbarn, helsestasjon Teamansvarlig psykiatritjenesten Tone Lima Ressursansvarlig KORPH Berit Dahle Enhetsleder KORPH Kjersti Gjøsund Kommuneoverlege/ fungerende helsesjef Anne Gry Ørmen Fastlege Ida Krosby Psyk sykepleier hjemmesykepleien Runar Andersen NAV-leder Aina Løkkevik Arne Holmstøen Teamleder omsorgstjenester Tune Enhetsleder og stedfortreder for kommunalsjef helse og omsorg Robin Brynhildsen Prosjektleder team bolig Inger Johanne Furuli Boligformidler/ boligkontakt team bolig Unni Skaar Rådmann Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver Lasse Johnsen (revisjonsleder) Seniorrådgiver Eli Ådnøy (revisor) Rådgiver Håkon Steigum Løes (revisor) Cecilie Gjerløv Engan (observatør)