Kompliserte tvillingesvangerskap Perinatalmøte Bodil Hvingel
Ultralyd, gjerne 1. trimester. Mistanke om uterus større enn tilsvarende siste menstruasjon Diagnose
Forekomst Eneggede 3-4/1000 fødsler. Toeggede avhengig av genetikk (mors side), mors alder og evt bruk av assistert befruktning. Utgjør i Norge ca 80 % av tvillingesvangerskap. På UNN, Tromsø i 2012 var 2,3% av alle fødsler tvillingefødsel.
Zygocitet/chorionisitet 1. Monozygote= eneggede, 20 %, 3-4/1000 Diamnionale/dichoriale, deling dag 1-3 diamnionale/monochoriale, 70 %, deling dag 3-7 monoamnionale/monochoriale, deling >7 dager etter befruktning 1:10 000 siamesiske tvillinger, deling etter 2 uker 2. Dizygote= toeggede, 80 %. Altid dichoriale
Chorionisitet Dichorionale Monochorionale Monoamnionale
Risiko for den gravide Spontan abort, 3-4 gange Preeklampsi, 2-3 gange økt risiko. Risiko hos gravide med et foster ca 3 %
Risiko for foster Prematur fødsel Vekstproblemer: intrauterin veksthemming, SGA, small for gestationel age Diskordant vekst, mere end 20% forskjell TTTS, tvilling-tvilling transfusjonssyndrom, ses hos 15-25 % av monochorionale Økt risiko for hjertemisdannelser hos eneggede
Preterm fødsel Sperling et al, 2005, dansk-svensk studie
Vekstretardasjon Ene tvilling liten i forhold til gestasjon Begge tvillinger små i forhold til gestasjon Forskjel/discordant vekst, vanligvis definert som forskjel > 20 eller 25 prosent (vekt største tvilling vekt minste tvilling/ vekt største tvilling) x 100
Vekst Discordant vekst i ca 15 % av tvillingesvangerskap, ca 2/3 av disse er minste tvilling under 10 persentilen Vekstproblemer gir økt mortalitet og morbiditet (NEC, respirasjonsproblemer, intracerebral blødning)
TTTS Entanglement
TTTS Forekommer i 15-20% av monochorionale tvillingesvangerskab Tilstedeværelse av kar-anastomoser i placenta
Diagnose Monochorionale tvillinger. Ses ved UL, ser oligohydramnion henh. polyhydramnion hos monochorionale tvillinger. Donor største vertikale fostervannslommer < 2cm. Recipientens > 8 cm. Finder ofte discordant vekst.
Stadieindeling, Quintero St.1 - polyhydramnion/oligohydramnion (POS). Fortsat synlig blære hos donor St. 2 POS, blære hos donor tom. Normale doppler. St. 3 POS, blære hos donor tom. Unormale doppler. St. 4 POS, og hydrops hos en tvilling. St. 5 Intrauterin død hos den ene el. begge tvillinger.
Donor Dårlig tilvekst, oligohydramnion, liten/tom blære og anemi. Evt stuck twin. Flow forandringer evt med absent eller reverseret flow i slutdiastolen i a. umbilicalis.
Arteria umbilicalis
Recipient Store tvilling, stor blære, polyhydramnion. Cardiomegali, tricuspidalklaf regurgitation. Flow forandringer i ductus venosus med absent eller reverseret flow ved atriekontraktion og flowforandringer i v. umbilicalis (pulsationer). Hydrops
Behandling TTTS Laserbehandling Uke 16-26 Quintero st. 2 eller mer amnioreduksjon
Donorer 60% overlevelse 9 % neurologisk morbiditet Recipienter 70 % overlevelse 10 % neurologisk morbiditet
Hyppige kontroller Fra 22 uker: Kontroll hver annen uke, biometri hver fjerde, hvis utviklingen er normal Fra 30 uker: Kontroll ukentlig, biometri hver tredje, hvis utviklingen er normal Ved normal utvikling kan hver annen kontroll før 30 uker være hos jordmor/fastlege, to av tre etter 30 uker Monochoriotiske tvillingsvangerskap: Seriebiometri og seriedoppler. Oftere enn angitt ved tegn på TTTS. Norsk veileder i Obstetrikk
Ultralydsundersøkelse Til 30 uker hver fjerde uke, fra 30 uker hver tredje. Ved indikasjon (MC placenta, IUGR, vektdiskordans, polyhydramnion) hyppigere Biometri, vurdering av fostervannsmengde i hver sekk, fosterbevegelser, respirasjon, doppler på indikasjon Mål av cervixlengde ved 24 uker vurderes (anamnese) Norsk veileder i Obstetrikk
Cervixlengde
Tiltak Vurdere sykemelding/avlastning fra uke 20 Cervixlengde 25 mm ved 24 uker den viktigste prediktor for spontan preterm fødsel <32 uker. Lav terskel for måling. Tilrettelegging: Administrere Celeston ved økt risiko for prematuritet. Timing av forløsning ut ifra ultralydsfunn. Forløsning