Alternativ tjenesteorganisering - reform eller innovasjon? Arbeidsforskningsinstituttets konferanse Tone Alm Andreassen 1. desember 2005 Arbeidsforskningsinstituttet P.B 6954 St. Olavs plass 0130 OSLO tlf.: 23 36 92 35 tone.alm.andreassen@afi-wri.no Tone Alm Andreassen En helsepolitikk flere helseforetak? 1 Helseforetaksreformen sentralisering eller fristilling? Og hva betyr det for samordningen? Makt og demokratiutredningens analyse av norsk offentlig forvaltning beskriver et politisk system som med inspirasjon fra New Public Management har gitt fra seg styringsmyndighet gjennom fristilling og konkurranseutsetting. Dette innebærer, i følge utrederne, at ressurser og politisk skjønn flyttes fra politisk ledelse og over til ekspertstaber i forvaltning, etatsledelse, selvstendige selskaper og uavhengige tilsyn, og har som resultat at staten er blitt fragmentert. Samtidig ser vi at de to store reformene i velferdspolitikken sykehusreformen og ny arbeids- og velferdsforvaltning like mye kan beskrives som sentraliseringsreformer som åpner for sterkere politisk styring. Her skal jeg se spesielt på helseforetaksreformen. Jeg bygger på proposisjonen om reformen og den første evalueringen gjort av NIBR, Nordlandsforskning og Rogalandsforskning. I hvor stor grad kan sykehusreformen sies å være en reform kjennetegnet av NPMtenkning? En NPM-reform? New Public Management på norsk har to hovedtrekk, sier Christensen og Lægreid, for det første mål- og resultatstyring og for det andre strukturell fristilling (Christensen og Lægreid, 2001). 1 Innlegget er i hovedsak bygget på Ot.prp.nr.66 (2000-2001), Alm Andreassen, T. (2005) Brukermedvirkning i helsetjenesten. Arbeid i brukerutvalg og andre medvirkningsprosesser. Oslo: Gyldendal Akademisk, Opedal, S. og Stigen, I. M. (2005): Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005: Samarbeidsrapport, NIBR, Rogalandsforskning, Nordlandsforskning, Oslo. 1
Mål- og resultatstyringen tilsier klare, konsistente, stabile og konkrete mål, rapportering om oppnådde resultater tilbake til overordnet organ, og premiering av gode resultater. De helsepolitiske målene er ikke endret. Foretaksreformen er en organisatorisk reform som skulle bidra til bedre måloppnåelse. Målene er økt behandlingskapasitet, reduserte ventetider, effektiv og kunnskapsbasert helsetjeneste, god tilgang uavhengig av bosted, styrket samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste, og prioritering av kreftomsorgen, psykiatrien, det infeksjonsforebyggende arbeidet, tilbudet for eldre og pasienter med kroniske lidelser og rehabilitering. (Det er derfor nødvendig, pekte proposisjonen på, å styrke rehabiliteringstilbudene, godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, spesielt pleie- og omsorgstjenesten. Rask utskriving etter sykehusbehandling, med god oppfølging av pasienten i nærmiljøet, kompetanseoverføring fra spesialist til allmennlege, forebyggende arbeid, og tidlige tiltak i forhold til astma, kroniske lidelser og psykiske lidelser blir viktige for å demme opp for økende behov. Helsetjenesten skulle altså legge om på virksomheten i forhold til hvilke innsatsområder som skulle prioriteres. Dette innebærer at etablert virksomhet kanskje måtte nedbygges, og ny virksomhet bygges opp.) Det eventuelt motsetningsfylte i og mellom disse målsettingene røres ikke. Målene er stabile, men kanskje ikke akkurat klare og konsistente, noe de antakelig heller ikke kan være ettersom velferdsstaten helt generelt består i en avveining mellom tilsynelatende ubegrensede behov og begrenset kapasitet. Sykehusene blir målt, bl.a. på ventelister, ventetider, overbelegg (korridorpasienter), epikrisetid (tiden før epikrisen fra pasienters sykehusopphold sendes til primærlegen), og på pasienttilfredshet. Og resultatene gjøres offentlig tilgjengelig slik at både helsetjenesten selv, pasientene og offentligheten kan se hvilke sykehus som skårer over gjennomsnittet og hvilke som ligger under. Om dette er resultatmåling, eller å skape offentlighet rundt en del av offentlig sektor som tidligere har vært underlagt fagfolkenes kontroll, det kan diskuteres. Sykehusene premieres for produksjon gjennom innsatsstyrt finansiering, for øvrig innført fra 1997, fem år før helseforetaksreformen. Om dette er et NPM-tiltak med resultatpremiering, eller en mer sofistikert variant av den gamle liggedøgnsfinansieringen (fra tiden før 1969), kan diskuteres. At premieringen er styrende, er det liten tvil om, og det er derfor viktig at den er utformet i tråd med de helsepolitiske målene, og sikrer finansiering for de pasientgruppene og den aktiviteten som er prioritert. Strukturell fristilling betyr at det ikke skal være overlapp mellom funksjoner, men egne organisasjoner for hver funksjon eller oppgave, og betyr dermed organisatorisk oppdeling i ulike roller, f.eks skille mellom roller som eier, regulator, bestiller, utfører osv. Foretaksreformen innebærer i prinsippet en strukturell fristilling. Målet er klarere ansvars- og rollefordeling. Statens styring skjer gjennom eierstyring og gjennom myndighetsstyring som organisatorisk ivaretas av ulike deler av Helse- og omsorgsdeparte- 2
mentet. Statens ansvar for spesialisthelsetjenesten delegeres til regionale helseforetak med selvstendig juridisk ansvar (foretakene er egne rettssubjekter). De regionale helseforetakene har både et sørge-for ansvar for å sikre helsetjenester til regionens innbyggere og et eieransvar for de offentlige sykehusene. Mellom begge leddene er eierstyringen formalisert og skal skje gjennom foretaksmøtet (som tilsvarer generalforsamlingen i et aksjeselskap). Slik har helseforetaksreformen tydelige NPMkjennetegn, men, sier historikerne, Norge har 50 års erfaring med å organisere offentlige funksjoner i fristilte organisasjonsformer. Heller ikke er det bare fristilling som skjer, men også sentralisering: Statlig ansvar for spesialisthelsetjenesten innebar sentralisering til staten og fem helseregioner mot tidligere19 fylkeskommuner. Helseforetaksorganiseringen har betydd sentralisering ved at 81 tidligere selvstendige sykehus slås sammen til 33 større helseforetak. Reformen betyr også politisk styring ivaretatt direkte av helseminister og departement, nå ikke bare gjennom lovgivning og bevilgning, men også gjennom eierstyring. Det skjer en integrering av de tidligere frittstående, private opptreningsinstitusjonene i den offentlige styringen. Finansieringen av rehabiliteringsoppholdene flyttes ut av folketrygden og over til de regionale helseforetakene. Opptreningsinstitusjonene skal operere på kontrakter etter bestiller-utfører modeller, men etter standardkrav satt av de regionale helseforetakene. Summen kan godt bli mer plan og styring, og mindre marked. En brukermedvirkningsreform? Helseforetaksreformen er også en brukermedvirkningsreform. Helseforetaksloven bestemmer at de regionale helseforetak skal ha brukermedvirkning i sin arbeidsform. Vedtektene for de regionale helseforetakene sier at: Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner. (I stedet for politikere, fikk vi brukere, sa en administrerende direktør for et regionalt foretak i et foredrag. I stedet for at sykehusene tidligere forholdt seg til politikerer, ble de nå (politisk) pålagt å forholde seg til brukerne, riktignok ikke i styrende roller, men som rådgivende organer, i form av brukerutvalg, noen steder kalt brukerråd.) Brukerinnflytelse skal dels skje i tråd med den tidligere Moderniseringsministerens brukerrettingsplattform gjennom individuell valgfrihet, og med brukertilfredshetsundersøkelser som skal fungere som grunnlag for at pasientene skal kunne gjøre kvalifiserte valg, og fungere som styringssignaler til helsetjenesten om forbedringsbehov. Men ikke minst organiseres pasientenes innflytelse gjennom brukermedvirkning i tråd med den norske tradisjonen for samhandling mellom offentlige myndigheter og organisasjoner som representerer ulike samfunnsinteresser. En samordningsreform? - for bedre ressursutnyttelse? 3
Helseforetaksreformen er også en samordningsreform, men da ikke først og fremst en samordning mellom ulike tiltak overfor samme målgrupper, men en samordning for å sikre bedre ressursutnyttelse. Reformen er bygget på en forståelse av at geografiske, fylkesvise forskjeller i behandlingstilbud verken var i samsvar med mål om likeverdige tjenester, eller med god ressursutnyttelse eller med kvalitet på den medisinske behandlingen. Tenkningen var, for å si det med evalueringsrapporten: Når alle skal gjøre alt, så blir ingen gode, og tjenestene blir uforholdsmessig dyre. (s.36). Svaret blir mer effektiv arbeids- og funksjonsfordeling mellom sykehusene. Hvis jeg skal prøve med meg en kanskje noe tendensiøs beskrivelse av problemforståelsen bak dette samordningsmålet, så kan den bli slik: I det gamle systemet har allianser mellom helsepersonell, lokalpolitikere, lokalmiljøenes innbyggere sørget for en urasjonell oppbygging av behandlingstilbud og behandlingskapasitet på altfor mange steder. Ikke har pasientgrunnlaget har vært tilstrekkelig til å opprettholde nødvendig faglig kompetanse eller forsvarlig kapasitetsutnyttelse. Og dessuten har denne ressursbruken gjort det vanskelig å få til opp-prioritering av behandlingstilbud og pasientgrupper som lenge har stått på den politiske prioriteringslista, psykiatrien, rehabiliteringen, psykiatriske pasienter og andre med langvarige eller kroniske helseproblemer. Med statlig politisk ansvar, delvis delegert til selvstendige enheter med profesjonelle styrer kan en tenke at helseforetaksmodellen som alternativ til den tidligere organiseringsmodellen i stedet legger til rette for sterkere statlig styring og bedre mulighet til å gjennomføre strukturreformer og funksjonsfordeling. Flere trekk ved modellen legger til rette for dette: Departementet kan styre helseforetakene ikke bare gjennom budsjettrammer, men også gjennom resultatkrav og instrukser om prioriterte området som gjøres gjeldende for hele landet, som de regionale helseforetakene står ansvarlige for å gjennomføre, og skal rapportere tilbake om. Helseforetakene får profesjonelle styrer som ikke valgt av (og kanskje ikke føler seg ansvarlig overfor) befolkningen i eget distrikt, og helseforetakene får flere i styrene og foretaksadministrasjonene som er uten helsefaglig fagbakgrunn, og som derfor ikke har inkorporert de helsefaglige betraktningsmåtene, som ikke er del av kollegiale profesjonsnettverk, og kanskje ikke føler seg ansvarlig overfor profesjonsorganisasjoner og kolleger, og dermed lettere kan motstå press fra faggrupper i helsetjenesten. Motpresset fra lokale folkevalgte blir svakere når disse i liten grad er inne i styringsmodellen. Mens brukerne, som er inne, kanskje vil prioritere kvalitet framfor nærhet, og prioritere tilbudet til mennesker med kroniske problemer, mer enn akuttkirurgien på lokalsykehusene, for øvrig i tråd med de politiske prioriteringene. Den politisk styring skjer på overordnet nivå, og vanskelige avveininger kan overlates til regionale og lokale helseforetak, slik at reformmotstanden kanaliseres mot foretakene i stedet for mot politikere i departement og regjering. For å si det med et uttrykk fra Maktutredningen: Det skjer en desentralisering av dilemmaer! 4
Alt dette skulle kunne innebære at viktige hindringer for omorganisering og funksjonsfordeling er fjernet, og dermed er det lagt til rette for sterkere styring av helsetjenesten mot overordnede, men ubehagelige politiske mål om mer samordnet ressursutnyttelse. Men virkeligheten er mer kompleks enn som så. Presset om politisk inngripen flytter seg. Også Helseministeren og Stortinget, ikke bare kommune- og fylkespolitikere, møter lokale aksjonister, og griper inn i omstruktureringsbeslutninger som svar på lokale protester. Også nasjonale folkevalgte engasjerer seg i konkrete sykehus og bestemte behandlingstilbud. Den overordnede styringen er slett ikke bare overordnet. Og brukerorganisasjonene aksepterer ikke rasjonalisering av rehabiliteringstilbud som samtidig innebærer reduksjon i antallet plasser i opptreningsinstitusjoner. Det er bra at det satses på kvalitet i rehabiliteringstilbudet, sier Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, men vi kan ikke godt færre behandlingsplasser. Helseforetakene selv aksepterer ikke å bli satt i klemma mellom vide politiske mål og trange budsjetter og ber politikerne om beskjed om hva som skal prioriteres ned, ikke bare om hva som skal prioriteres opp. En reform som påvirker samordningen på tvers av etater og tjenester? Det er imidlertid også andre samordningsproblemer i og rundt helsetjenesten. Det er behov for samordning med andre tjenester for mennesker som trenger mer enn en enkelt, isolert intervensjon fra en enkelt del av spesialist helsetjenesten. Det er behov for samordning rundt mennesker som trenger pleie- og omsorg, for mennesker som trenger rehabilitering. Har helseforetaksreformen gjort noe med disse samordningsproblemene? Kan den? Mellom nivåene i helsetjenesten? Samarbeid mellom sykehus og primærlege og pleie- og omsorgstjenesten er proposisjonen veldig oppmerksom på. Den er opptatt av hva som kan gjøres for å begrense bruken av spesialisthelsetjenesten rask utskriving, forebygging som kan demme opp for økende behov, kompetanseoverføring slik at mest mulig kan håndteres i primærhelsetjenesten. I helseforetak og regionale helseforetak har samordning mellom primær- og spesialisthelsetjenesten fått oppmerksomhet. Samhandling mellom første- og andrelinjen har vært et tverregionalt satsingsområde. Det skjer utprøving av samordningsmodeller i flere helseforetak samordningsråd, hospitering, praksiskonsulentordning osv. Kan en forklaring være at sterkere politiske signaler er formidlet like kraftig til alle regionale helseforetak altså mer nasjonal styring? For pleie- og omsorgsbehovene og for den institusjonsbaserte rehabiliteringer finnes det adressater for et samordningsbehov. Det finnes tjenester og institusjoner som spesialisthelsetjenesten kan samhandle med. Men hva med rehabiliteringen? Hvor finnes førstelinjen i rehabilitering? Hvem er adressaten for samordningsbehovet rundt den helsemessige rehabiliteringen? Kommunene er pålagt å opprette en koordinerende enhet for rehabilitering, men det synes i hovedsak å være en adresse mer enn en 5
tjeneste. De reelle førstelinjetjenestene, i den grad de finnes, er spredt: en psykiatrisk sykepleietjeneste, et dagsenter eller treffsted for psykiatriske pasienter, en fastlege for alle, en pedagogisk psykologisk tjeneste for afasiproblemer, en sosialtjeneste for rusmisbrukere, en ergoterapitjeneste for hjelpemiddelbehov,?? Men i hvor stor grad er de rustet til å svare på rehabiliteringsbehovet? Mellom sektorene? Og hva med samordningen mellom helsetjenesten og de andre tjenestene og etatene som må være involvert i menneskers rehabiliterings- og attføringsforløp? Med oppbygging av ny arbeids- og velferdsforvaltning får vi en tung aktør som vil prege feltet. Det blir trolig en aktør som vil ha sterkt fokus på arbeidslivet og på arbeidslinja. Formidling til arbeid vil være målet og noe tjenesten blir målt på. Hva dette vil innebære for brukerne og for forholdet til helsetjenesten er uavklart. Temaet er lite diskutert i forberedelsesdokumentene. Det er stort behov for å se nærmere på forholdet mellom helsetjenesten og arbeids- og velferdsforvaltningen og hvordan dette kan organiseres på gode måter. Vi foreslår forsøksvirksomhet. Velferdsfeltet har fått to store sentraliseringsreformer, en for hvert velferdsdepartement. Samordningsbehov har stått i forgrunnen for dem begge, dels en samordning for bedre ressursutnyttelse, og del en samordning av tilbudene til brukerne. Vi kan se for oss to tunge, hierarkisk styrte organisatoriske søyler ledet av hvert sitt departement. Hva betyr egentlig delingen i et Helse- og omsorgsdepartement på den ene siden og et Arbeids- og sosialdepartement på den andre siden? Samordningsbehovene det er funnet organisatoriske løsninger for, ligger innenfor det enkelte departements ansvars- og arbeidsområde. Får vi en helsetjeneste samordnet på tvers av nivåene, men spesialisert om helsetjenester? Og en samordnet arbeidslivsorientert velferdsetat der helseproblemer synes å tillegges mindre vekt, og det i stedet fokuseres på funksjon og arbeidsressurser (evne)? Brukerne av helsetjenesten og velferdsetaten sliter imidlertid både med helseproblemer, inntekt og arbeidslivsdeltakelse. Både helseforetakene og arbeids- og velferdsforvaltningen organiseres med brukermedvirkning, men får brukermedvirkningen hovedfokus på tjenesteinterne saker? I den søyledelte velferdsstaten, blir det kanskje brukerne som må bære samordningsbehovenes stemme. Litteratur: Alm Andreassen, T. (2005) Brukermedvirkning i helsetjenesten. Arbeid i brukerutvalg og andre medvirkningsprosesser. Oslo: Gyldendal Akademisk. Christensen, T. og Lægreid, P. (2001) 'New Public Management i norsk statsforvaltning', i B. S. Tranøy og Ø. Østerud (red.) Den Fragmenterte staten : reformer, makt og styring. Oslo: Gyldendal akademisk. Opedal, S. og Stigen, I. M. (2005): Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002-2005: Samarbeidsrapport, NIBR, Rogalandsforskning, Nordlandsforskning, Oslo. 6