3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling

DEL II: RAPPORTERING 3. Rapportering for mål 2013 i oppdrag og bestilling 3.1 Aktivitet Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. Foretaket ligger noe under budsjett på antall DRG og antall polikliniske konsultasjoner. Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Aktiviteten på Raskere tilbake Sunnaas sykehus HF er i tillegg til annen aktivitet. Aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være større innen poliklinisk virksomhet og dagbehandling enn for døgnbasert virksomhet. Veksten i poliklinikk er større en døgnbasert virksomhet. Foretaket tilbyr ikke dagbehandling. 3.2 Oppdrag 2013 3.2.1 Visjon og mål for Helse Sør-Øst 2013-2014 Graden av måloppnåelse for Helse Sør-Østs mål 2013-2014 er omtalt i helseforetakets årlige melding sammen med en beskrivelse av hvilke tiltak som er iverksatt og planlegges dersom målet ikke er oppnådd i 2013. Nr Hovedmål 2011-2014 Status 1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. 63 % / 0 % 2 Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. 3,9 % 3 Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 51 % 4 Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen. 49 % 5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. + 2 mill 3.2.2 Satsingsområder 2013 Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Ventetiden er på ca. 63 dager. Internt mål for 2013 er 55 dager. Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser er offentliggjort på helseforetakets nettsider og aktivt fulgt opp. Pasientundersøkelsen gjøres kjent årlig i Kvalitetsrapporten som ligger tilgjengelig på internett. I tillegg legges svarprosent og pasienttilfredshet tilgjengelig tertialvis i styresak Ledelsens gjennomgåelse. Pasienter som skal gjennom omfattende utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten har fått utarbeidet en behandlingsplan som dokumenteres i journal. Planen skal beskrive planlagt pasientforløp med tentative

tidspunkter for de ulike delene av forløpet. Planen skal være et arbeidsdokument for pasient og behandler som revideres ved behov. Alle pasienter får tverrfaglig målplan og sykepleiefaglig behandlingsplan. Planene beskriver planlagt pasientforløp og inneholder antatt tidspunkt for avreise. (jfr. Kvalitetssystemet Carf) Det er iverksatt tiltak for å bedre informasjonen til pasienter og pårørende om fritt sykehusvalg. Informasjonen om fritt sykehusvalg gis sammen med at pasienten får opplyst når de har timeavtale, slik at pasienten gis et grunnlag for å vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte fritt sykehusvalg. Spesialisert rehabilitering ligger ikke innenfor rammen av fritt sykehusvalg For å redusere ventetider og øke tilgjengelighet, er det iverksatt tiltak for bedre samarbeid med private leverandører og avtalespesialister innenfor de avtalene Helse Sør-Øst RHF inngår.. Foretaket har kapasitet til å ivareta de henvisninger som mottas. Kvalitetsforbedring Helseforetaket har utarbeidet planer for implementering av sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer. Aktuelle nasjonale faglige retningslinjer følges med unntak av retningslinjer for bruk av antibiotika som planlegges tatt i bruk. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre leverer offentlig tilgjengelige årsrapporter basert på en felles mal. Ryggmargsskaderegisteret leverer felles offentlig tilgjengelig årsrapport basert på felles mal. Ved overføring til kommunale pleie- og omsorgstjenester er epikrisen ferdigstilt når pasienten utskrives fra sykehuset. Epikrise og tverrfaglig rapport vedlegges ved overflytning til kommunal pleie og omsorgstjeneste. Helseforetaket har sikret at en representant fra helseforetaket gjennomfører train the trainer -kurs i regi av Oslo universitetssykehus som skal bidra med å etablere simuleringsnettverk i Helse Sør-Øst. Foretaket har en til to representanter i train the trainer kurs i regi av OUS. Helseforetaket skal delta i læringsnettverket i regi av Vestre Viken med fokus på hvordan kvalitetsavdelingene kan understøtte pasientnær virksomhet med kunnskap om forbedringsmetodikk for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. Foretakets kvalitetssjef og leder av kompetanseenheten er foretakets representanter i nettverket. Helseforetaket skal delta i helsefaglig læringsnettverk i regi av Vestre Viken som skal bidra til å formidle kunnskap om hvordan effektivitet, kvalitet og pasientsikkerhet sikres i den pasientnære virksomhet i Helse Sør-Øst. Foretakets kvalitetssjef og leder av kompetanseenheten er foretakets representanter. Pasientsikkerhet Helseforetaket implementerer alle tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender og rapporterer egne resultater. Helseforetaket implementerer alle tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen som er relevante for medisinsk rehabilitering og rapporterer egne resultater i ekstranet. Helseforetaket gjennomfører Global Trigger Tool på frivillig basis. Ledelsen i helseforetaket iverksetter tiltak for å følge opp egne resultater i kampanjen, kartleggingen av pasientsikkerhetskultur, meldinger til Kunnskapssenteret og tilsynsrapporter. Gjennomføres fortløpende og i samsvar med handlingsplaner. Helseforetaket har utarbeidet planer for opplæring i bruk av pasientadministrative systemer. Plan for opplæring er implementert. Dette gjelder opplæring i form av e-læring og klasseromsundervisning for nyansatte, studenter, så vel som erfarne brukere. 2

Helseforetaket legger på egnet måte ut informasjon om meldte 3-3 hendelser, samt egne resultater fra journalundersøkelsen. Informasjon om meldepliktige hendelser legges tilgjengelig på Internet. Journalundersøkelsen GTT er ikke tilpasset rehabilitering, og helseforetaket gjennomfører journalundersøkelser (GTT) på frivilling basis. Det er ikke aktuelt å offentliggjøre resultater fra journalundersøkelsen. Riktig forståelse av regelverket i forholdet til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 14. mars 2012, videresendt fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetaket 15. mars 2012, er innarbeidet i all opplæring i forhold til pasientadministrative systemer. Ivaretas i nytt henvisningsmottak. Prosedyrer er revidert og brukes som undervisningsgrunnlag. Videre er krav, ansvarsområder og definisjoner for å sikre lik forståelse og registrering nedfelt i foretakets tiltaksplan. Sunnaas sykehus har i samarbeid med Sykehusapotekene innført tverrfaglige arbeidsmetoder som øker kvaliteten på legemiddelbehandlingen og etablere rutiner som sikrer korrekt informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved inn- og utskrivning fra sykehus. Sunnaas sykehus HF har deltatt i prosjektet Samstemming av legemiddellister som del av pasientsikkerhetskampanjen. Metoden videreføres som ordinær rutine ved alle team. System for innføring av nye metoder og ny teknologi Det er etablert nødvendig kompetanse og metodestøtte for utførelse av mini-metodevurderinger. Er i prosess Samhandlingsreformen Det er utarbeidet planer for desentralisering av spesialisthelsetjenester i dialog med kommunene. Etablert ambulantvirksomhet som følger opp ut mot kommunene knyttet til den enkelte pasient. Sunnaas sykehus HF benytter videokonferanse/telemedisin som et hjelpemiddel for å nå pasienter og kommunehelsetjenesten. Prosjekt med bruk av telemedisin for å følge opp pasienter med trykksår hjemme og i samarbeid med kommunehelsetjenesten er i gang og skal evalueres i 2013. Det er sikret at ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter ikke har endret vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar. Betaling for utskrivningsklare pasienter tilfaller ikke Sunnaas sykehus HF, er lavere enn døgnpris og er ikke et virkemiddel for å vurdere om en pasient er utskrivningsklar. Det er utviklet system for brukermedvirkning i planlegging og etablering av samhandlingstiltak. Sunnaas sykehus HF har et aktivt brukerutvalg, og deres medvirkning sees som en ressurs i planleggingen og etablering av samhandlingstiltak Det er etablert gode vilkår for videre utvikling av Praksiskonsulentordningen (PKO) i den hensikt å bedre samhandlingen mellom helseforetakene og fastlegene. PKO er under etablering i Sunnaas sykehus HF og planen er at den er i gang til 1.september. Akershus universitetssykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo universitetssykehus og Sunnas sykehus skal sammen med Oslo kommune fortsette samarbeidet om å utvikle Aker sykehus til en samhandlingsarena for Oslo. Oslo universitetssykehus skal koordinere spesialisthelsetjenestens bidrag i denne utviklingen, men Sunnaas sykehus skal på aktuelle områder bidra med kompetanse og ressurser til utredning, planlegging og drift av virksomhet på samhandlingsarenaen. Sunnaas sykehus HF har etablert system for god dialog med OUS om utvikling av Samhandlingsarena Aker. Aktiviteten utvides og Sunnaas er proaktive for at intensjonen med Samhandlingsarena Aker skal oppfylles. Habilitering og rehabilitering 3

Helseforetaket har lagt Helsedirektoratets modell, jf. Rapport IS-1947, til grunn i det videre arbeidet på rehabiliteringsfeltet. Rapport IS-1947 sees som en ressurs for videre planlegging av rehabiliteringsfeltet. Sunnaas sykehus har opprettet regional kompetansetjeneste for rehabilitering med tilhørende fagnettverk. Kompetansetjenesten legges til regional koordinerende enhet (RKE), og lokaliseres til samhandlingsarena Aker. Fagnettverkene har tydelig mandat og representasjon fra sykehusområdene, de private institusjonene og brukerorganisasjonene. Regional kompetansetjeneste Rehabilitering er under etablering. Det er god deltagelse fra de andre sykehusområdene i prosessen. Sunnaas sykehus har videreutviklet koordinerende enhet for Helse Sør-Øst. Dette i samsvar med Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator og i tett samarbeid med kommunene. Samarbeidet mellom respektive koordinerende enheter i helseforetak og kommune er beskrevet i samarbeidsavtalene. Sunnaas sykehus HF har Regional koordinerende enhet og har etablert nettverk med KE i helseforetakene. Vårt samarbeid med kommuner på systemnivå går primært via Oslo kommune. Barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling Det er tilstrekkelig kompetanse i helseforetaket og gode rutiner for å ivareta barn som kan ha vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling. Foretakets barnegruppe arbeider tett med Barns Beste og følger opp deres anbefalinger. I tillegg har foretaket flere ansatte i klinikk med videreutdanning innen omsorg for barn. Alle barn har et tverrfaglig team rundt seg og foretaket har avtale med pediater Livsstilsrelaterte tilstander Helseforetaket rapporterer data om skader og ulykker til NPR. Helseforetaket har etablert en overordnet ernæringsstrategi i tråd med anbefalinger i faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet og Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2012). Sunnaas sykehus har fokus på kartlegging av ernæringsstatus og oppfølging av ernæringstilstand hos pasientene. Det er ønskelig at dette arbeidet kunne gjøres mer systematisk. Sunnaas har derfor vært gjennom en lang prosess med ansettelse av ernæringsfysiolog i samarbeid med Universitetet i Oslo. Stillingen utlyses i disse dager. Ernæringsstrategi utarbeides innen årets slutt. Helseforetaket rapporterer person- og ulykkesskader senest fra og med 1. mai 2013. De helseforetakene som ikke har rapporteringen på plass innen fristen skal sende en redegjørelse til Helse Sør-Øst med årsak og forventet dato for når rapporteringen kan igangsettes. Rapporteringen gjelder både inneliggende pasienter og poliklinikk. Helseberedskap Med utgangspunkt i evalueringsrapportene etter terrorangrepet 22. juli 2011 og erfaringer fra øvelser og hendelser, har helseforetaket oppdatert og foretatt nødvendige tilpasninger i sine beredskapsplaner. Beredskapsplan Sunnaas sykehus HF er under revidering og ferdigstilles innen 01.07.13. Styrebehandles i september 2013. Det er tatt initiativ til felles trening og øvelser med andre nødetater og frivillige organisasjoner. Årlig plan med obligatorisk brannvernopplæring alle ledere/alle skift er utarbeidet og følges, tilsvarende for HLR. Evakueringsøvelse klinikk i samarbeid med Brannvesenet er gjennomført 4

i slutt mai. Beredskapsøvelse for ledergruppen er under planlegging for gjennomføring 2. halvår. Legemiddelforsyning For å redusere omfang av og konsekvenser av forsyningssvikt og leveringsvansker av legemidler forutsettes det å finne sted overvåking ved og informasjonsutveksling mellom helseforetaket og Sykehusapotekene. Ukentlige oppdateringer fra Sykehusapoteket ved OUS, Ullevål. Sykehusapoteket Moss som leverer legemidler til Sunnaas sykehus, følger opp legemidler med forsyningssvikt daglig og går i dialog med Sunnaas sykehus om nødvendig for å finne alternativer. Oversikt over legemidler som ikke er levert og når legemidlet forventes levert følger alltid med ordreseddelen, slik at avdelingen har kontinuerlig oversikt for å vurdere situasjonen. Ansvaret for å følge opp levering av legemidler ligger hos Sykehusapoteket Moss. Helseforetaket har etablert et fast ansvarspunkt for kontinuerlig kontakt med det lokale sykehusapoteket om forsyningssituasjonen. Dette omfatter også ansvar for å formidle oppdatert informasjon om forsyningssituasjonen, risikoer for mangel og forslag for aktuelle tiltak til relevante kliniske miljøer i eget foretak og lokal legemiddelkomité. Farmasøyten på Sunnaas sykehus HF får hver uke tilsendt oppdatering fra Sykehusapoteket ved OUS, Ullevål om leveringsvansker. Oppdateringen legges ut på intranett(egen side med informasjon fra farmasøyten) og videresendes til legene i Legemiddelkomitéen, eventuelt med henvisning til aktuelle problemstillinger for Sunnaas sykehus. Legene i Legemiddelkomitéen videreformidler informasjon til klinikken. Helseforetaket har rutiner som sikrer at relevant informasjon fra de kliniske miljøene formidles til den sentrale arbeidsgruppen i Oslo universitetssykehus/sykehusapoteket Oslo om lokale situasjoner og driftsforhold som kan ha betydning for legemiddelforsyningssituasjonen. Legemiddelforbruket ved Sunnaas sykehus HF er relativt sett så mye mindre enn for de andre sykehusene, at denne problemstillingen ikke har vært aktuell til nå. Ved reforhandling av avtaler mellom Sykehusapotekene og øvrige helseforetak er maler for respektive avtaler lagt til grunn slik disse er oppdatert og formidlet til helseforetakene i desember 2012. Sunnaas sykehus HF har inngått avtale med sykehusapotekene for 2013 hvor standardavtalene er brukt. Helseforetaket deltar i sentral vaktordning for regionen slik denne er utformet og formidlet i brev til helseforetakene i desember 2012. Sunnaas sykehus HF har inngått avtale med Sykehusapotekene om deltagelse i sentral vaktordning som blir gjeldende fra 1.juni 2013. Nasjonale tjenester Nasjonale tjenester (behandlingstjenester, kompetansetjenester, flerregionale tjenester) ivaretar krav til tjenestene jf. forskrift og veileder. Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom er fortsatt under oppbygging når det gjelder kompetansetjenester, men alle krav i forhold til pasientbehandlingen er ivaretatt. Referansegrupper følger opp faglig mandat for referansegrupper. Referansegruppe for Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom er etablert, har hatt oppstartseminar og følger opp mandatet, gruppen har bl.a. levert sin evaluering av tjenestens årsrapport 2012. Nasjonale tjenester følger opp evalueringen fra Helsedirektoratet. Evaluering fra Helsedirektorat på årsrapport 2012 for Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom er p.t. ikke mottatt. 5

3.2.3 Utdanning av helsepersonell Rask og effektiv tilsettingsprosess for turnusleger i samarbeid med aktuelle kommuner. for Sunnaas sykehus HF Antall turnusplasser for fysioterapeuter er økt, jf. kap. 732, post 70 Særskilte tilskudd (Turnustjeneste i sykehus for leger og fysioterapeuter). Sunnaas sykehus HF økte antall turnusplasser for fysioterapeuter fra høsten 2012 Helseforetaket har bidratt til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelse- og omsorgstjeneste, spesielt innen geriatri, nevrologi, habilitering/rehabilitering, psykisk helse og rusmiddelavhengighet. Sunnaas sykehus HF tar i mot pasienter fra kommuner i hele landet, og samarbeider tett med disse, både rundt den enkelte pasient og mer på systemnivå, når det gjelder kompetanseoverføring og kompetanseutvikling. 3.2.4 Forskning og innovasjon Forskning Sunnaas sykehus har iverksatt tiltak for større grad av brukermedvirkning i forskning. Brukermedvirkning blir nå diskutert i forbindelse med hvert prosjekt som blir igangsatt, eksempelvis i det nyeste prosjekt om 20 års etterundersøkelse av poliopasienter, hvor brukerforeningen er sterkt involvert i utarbeidelse av protokoll. Sunnaas sykehus har gjort bruk av regionale forskningsstøttefunksjoner, teknologiske infrastrukturtiltak og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne for sin egen forskning. Sunnaas sykehus HF har hatt god kontakt med avdelingen for regionale forskningsstøttefunksjoner ved OUS, og har benyttet deres tjenester spesielt gjennom personvernombudet og statistikkbistand. Sunnaas sykehus har lagt til rette for deltakelse i - og gjennomføring av kliniske intervensjonsstudier, inkludert multisenterstudier. Sunnaas sykehus HF har spesielt startet et internasjonalt multisenterprosjekt om hjerneslagpasienter, og er i planleggingsfasen for å delta i et multisenterprosjekt om gangrobot (Pan Europe Ekso Study). Sunnaas sykehus har lagt til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helse- og omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. I samarbeid med Samhandlingsavdelingen har Forskningsavdelingen prøvd å definere hvilke forskningsprosjekt som kan benevnes samhandlingsforskning, med tanke på at noen av de aktuelle forskere kan tilknyttes det regionale kompetansesenteret på deltid. Sunnaas sykehus har styrket egen infrastruktur for biobanker og forskning på humant biologisk biobankmateriale, og ved behov for langtidslagring fortrinnsvis gjort bruk av den regionale lagringsfasiliteten for biobankmateriale ved Folkehelseinstituttetbiobankmateriale ved Folkehelseinstituttet når det er behov for langtidslagring. Sunnaas sykehus HF har hittil hatt som innstilling at man ikke oppretter egen biobank, men benytter den regionale kompetansen til dette, dog er dette under diskusjon. Sunnaas sykehus har styrket og videreutviklet egen infrastruktur for forskning, herunder IKT-løsninger for forskning. Det er opprettet en egen forskningsserver ved Sunnaas sykehus HF, og de individuelle tilrettelegginger med dataprogram og IT-utstyr er under kontinuerlig oppdateringer. 6

Innovasjon Sunnaas sykehus har initiert eller deltar i forskningsbaserte eller brukerdrevne innovasjonsprosjekter og det er et konkret mål at aktiviteten økes på dette området. Foretaket arbeider svært målrettet med innovasjon og har for tiden en rekke innovasjonsprosjekter, både forsknings- og brukerdrevne. Foretaket har en langtidsplan for innovasjon og konkrete årsplaner. Målet for 2013 er minst 70 nye ideer og minimum 9 konkrete nye innovasjonsprosjekter. Sunnaas sykehus bidrar med data til nyetablert database for innovasjonsindikatorer i helseforetakene. Foretaket samarbeider tett med Innovasjonspoliklinikken ved OUS og følger mal for registrering av innovasjonsprosjekter. Foretaket har bidratt aktiv i innovasjonsnettverket i HSØ og deltatt i diskusjoner rundt langtidsplan for innovasjon og utarbeidelse av forslag til måleindikatorer på området. De regionale helseforetakene har under ledelse av Helse Sør-Øst RHF iverksatt foreslåtte tiltak i rapporten Fremme innovasjon og innovative løsninger i spesialisthelsetjenesten gjennom offentlige anskaffelser fra 2012. Sunnaas sykehus deltar ved behov i piloter på dette området. Foretaket er i prosess. Sunnaas sykehus deltar ved behov i større innovasjonsprosjekter som bidrar til bedre pasientforbehandling og samhandling. Foretaket har bidratt til etablering av flere større søknader om innovasjon og samhandling. Foretaket arbeider aktivt med flere innovasjonsprosjekter knyttet til bedre pasientbehandling. Telemedisinsk sårpoliklinikk og den interaktive slagpasient er gode eksempler på sistnevnte 3.3 Organisatoriske krav og rammebetingelser 3.3.1 Resultatkrav og oppfølging for 2013 Resultatkrav for 2013 Helseforetakene i Helse Sør-Øst skal skape økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Det er et krav at det enkelte helseforetak minst har et resultat i balanse det enkelte år. I økonomisk langtidsplan har helseforetaket estimert behov for årlige resultater, blant annet med utgangspunkt i nødvendig nivå på ny- og reinvesteringer i bygg og medisinskteknisk utstyr. Helseforetakets budsjetterte resultat for 2013 legges til grunn i den løpende oppfølgning av status og avvik i 2013. Foretaket styrer mot et positivt resultat på 23,5 millioner. Dette skal gi foretaket handlingsrom til utvikling og investering i hovedsak bygging av en ny sykehusfløy. Hittil i år har foretaket driftet med et positivt budsjettavvik. Styring og oppfølging i 2013 Helseforetaket har sikret at den medisinske kodingen er faglig korrekt og ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Sunnaas sykehus har kun to medisinske koder som påvirker inntjening for heldøgn. Sykehuset har fokus på kodepraksis for at denne skal gi et mest mulig korrekt bilde av ressursbruken overfor den enkelte pasient. Kodingen av poliklinikken følges og rutiner for prosedyrekoding er under utvikling. 3.3.2 Organisatoriske krav og rammer for 2013 Informasjonsteknologi og digitale tjenester (ehelse) IKT Strategi og Langtidsplan er gjeldende for Sunnaas sykehus. Helseforetaket bidrar til utvikling og innføring av IKT-tjenester herunder standardisering og samhandling i tråd med nasjonale og regionale føringer. 7

Foretakene vil i denne sammenheng være ansvarlig for mottak og ibrukstakelse i henhold til regionale planer og føringer. Helseforetaket skal styrebehandle egen områdeplan for IKT. Områdeplan for IKT/strategi for IKT skal styrebehandles i juni 2013. Helseforetaket har sikret videre utvikling av sin IKT-virksomhet i henhold til vedtatt rolle/ansvarsfordeling og til enhver tid gjeldende rammeverk for IKT (drift, forvaltning, utvikling) i Helse Sør-Øst. Etablert prosess for å tilpasse vår lokale IKT organisasjon etter den regionale omstruktureringen Helseforetaket har styrket og videreutviklet samarbeidsarenaer og relasjon med Sykehuspartner. Sunnaas sykehus HF er svært fornøyd med etablering av teknisk manager til hvert HF i SP. Helseforetakene har innført/videreutviklet lokal prosjekt- og porteføljestyring iht fellesregionalt rammeverk og metodikk, herunder tatt i bruk system for prosjekt og porteføljestyring i samsvar med felles regional prosjektplan. Er i prosess og vil være beskrevet i IKT strategien Informasjonssikkerhet Helseforetaket har deltatt i arbeidet i Helse Sør-Øst RHF for å bistå Norsk Helsenett SF med å utvikle HelseCSIRT som helse- og omsorgssektorens felles kompetansesenter for informasjonssikkerhet. Dette er i varetatt Regjeringens digitaliseringsprogram Helseforetaket bidrar i gjennomføringen av regjeringens digitaliseringsprogram. Sunnaas sykehus HF har ivaretatt sine oppgaver via deltakelse i HSØ Forum for informasjonssikkerhet. Tiltak på personalområdet Ledelse Helseforetaket legger til rette for at ledere i førstelinjen har nødvendig kompetanse og støtte for å ivareta sitt ansvar som leder. Sunnaas sykehus HF tilbyr alle våre førstelinjeledere deltagelse i vårt kompetansemodulprogram Ledelse på alle nivå har lagt til rette for systematisk kvalitets-, pasientsikkerhets- og HMS -arbeid. Sunnaas sykehus HF har system for oppfølging av kvalitet, pasientsikkerhet og HMS arbeidet. Ledere på alle nivå i organisasjonen har opplæring i disse, og er sitt ansvar bevisst. Krav til tilsettingsforhold Helseforetaket har videreført arbeidet med å øke andelen faste stillinger, øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og tilby flere heltidsstillinger, samt utvikle kunnskapsgrunnlaget på området. Sunnaas sykehus HF følger kontinuerlig opp disse fokusområdene i vår personalpolitikk. Flere lærlingplasser Helseforetaket bidrar til å sikre flere lærlingplasser i tråd med målene i Samfunnskontrakt for flere læreplasser. Sunnaas sykehus HF følger opp dette målet, og øker antall plasser fra høsten 2013. Helsepersonells bierverv og avtaler med private Helseforetaket følger rutiner for bierverv og rapporterer om status for antall bierverv pr. 31.12 i årlig melding. Sunnaas sykehus HF har rutiner for registrering og rapportering av bierverv. 8

Oppfølging av arbeidsmiljøloven Helseforetaket har gode rutiner for å unngå mulige brudd på arbeidsmiljøloven generelt og arbeidstidsbestemmelsene spesielt. Sunnaas sykehus HF har arbeidsplaner i tråd med arbeidstidsbestemmelsene, og vi har system for å fange opp eventuelle brudd på disse. Kompetansebehov og -planlegging Det er gjennomført en overordnet risiko- og sårbarhetsanalyse som avdekker kompetansebehov og nødvendige rekrutterings- og utviklingstiltak på fire års sikt. Sunnaas sykehus HF er i gang med kompetansekartlegging, og vil med bakgrunn i resultatet gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser i løpet av 2. tertial 2013. Helseforetaket har sørget for at det arbeides systematisk med gjennomgående bemanningsplaner som viser foretakets samlede behov for kapasitet og kompetanse. For å sikre dette må det dokumenteres rutiner for regelmessig gjennomgang og kvalitetssikring. Sunnaas sykehus HF har utarbeidet egen ressurs - og arbeidsplanprosedyre som sikrer dette. Kartlegging av rapportering i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket bidrar til kartlegging av omfanget av rapportering i spesialisthelsetjenesten. Foretaket rapporterer til de instanser som det plikter. Blant annet til NPR, SSB, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet med flere. Vurdering av utvidet åpningstid for planlagt virksomhet Helseforetaket bidrar i arbeidet med kartlegging og utredning for å vurdere å utvide sykehusenes åpningstid for planlagt virksomhet. Intern kontroll, risikostyring og krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet Helseforetaket arbeider systematisk for å forebygge, forhindre og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene, og det er etablert rutiner for varsling innad i helseforetaket og rutiner for erfaringsutveksling på tvers av helseforetakene i Helse Sør-Øst. Interne rutiner utarbeides og oppdateres/revideres, samt at rapporteringsrutiner følges opp ifm Regionalt prosjekt Glemt av Sykehuset. Forslag til mandat for Systemforvaltningsforum regionalt er utarbeidet, hvor HFene har muligheter til å utveksle erfaringer på tvers. I dette forum er det utarbeidet rutiner for hvordan de ulike HFene melder inn endringsønsker/feil (D-saker) i DIPS og oppfølging av slike saker. Helseforetaket sikrer at rutiner ved intern henvisning i spesialisthelsetjenesten er i tråd med gjeldende rett innen 1. mai 2013. Denne problemstillingen er lite aktuell for Sunnaas sykehus HF. Sunnaas sykehus HF henviser ikke videre internt i spesialisthelsetjenesten innenfor samme rettighetsperiode. Det elektroniske systemet for melding om uønskede hendelser er på plass innen 15. april 2013. Systemet er integrert i foretakenes avvikssystem. Kunnskapssenteret skal både kunne motta meldinger og gi tilbakemeldinger i systemet. Det elektroniske systemet for melding om uønskede hendelser til Kunnskapssenteret er etablert, men ikke ferdig. Det fungerer slik at helseforetaket kan melde direkte til Kunnskapssenteret, men mottar tilbakemeldinger fra Kunnskapssenteret via epost. System for å kunne motta meldinger og gi tilbakemeldinger antas å være i funksjon i løpet av første halvår. 9

Regjeringens eierskapspolitikk Mangfold og likestilling Helseforetak er kjent med kravene til samfunnsansvar, også på områdene mangfold og likestilling, og fremmer samfunnsansvarlig adferd i hele organisasjonen. Sunnaas sykehus HF har implementert prinsippene om krav til samfunnsansvar i hele virksomheten, både når det gjelder foretakets pasienttilbud og når det gjelder vår personalpolitikk. Lønnsutviklingen i helseforetakene Helseforetaket har oppmerksomhet på forholdet mellom lønnsutviklingen for ledere og øvrige ansatte. Sunnaas sykehus HF legger HSØ sine prinsipper for lederlønninger til grunn for all lederlønnsdannelse. Prinsippene er styrebehandlet i 2013. Etikk og miljø Helseforetak har årlig utført klimaregnskap for å vise sine CO2-utslipp. Skjemaet som brukes er utvikles av direktoratet for IKT og forvaltning (DIFI). Det er utført klimaregnskap for 2012 ut fra skjema utviklet av direktoratet for IKT og forvaltning (DIFI). Gjøres også for 2013. Helseforetaket har en plan for oppfølging og implementering av de overordnede etiske retningslinjene gjeldende for Helse Sør-Øst, jf. styrevedtak 004-2012 Etiske retningslinjer for Helse Sør-Øst. Sunnaas sykehus HF har implementert de etiske retningslinjer gjeldende for alle helseforetakene i HSØ. Barn som tolk Helseforetaket har iverksatt nødvendige tiltak som medvirker til at ingen barn under 18 år brukes som tolk i spesialisthelsetjenesten, uavhengig av foreldres eller andre slektningers diagnose. Barn under 18 år kan kun unntaksvis brukes som tolk ved akutte situasjoner hvor det er fare for liv og helse. Det er etablert prosedyrer i e-håndbok vedrørende bruk av tolk. Her er det spesifisert at barn under 18 år ikke skal være tolk. 3.3.3 Øvrige styringskrav for 2013 Rapportering til Norsk pasientregister Helseforetaket sørger for økt kvalitet i rapporteringen til Norsk pasientregister, i tråd med informasjon som vil bli gitt i eget brev. Foretaket jobber målrettet med å øke kvaliteten i registreringsarbeidet. Innkjøp og logistikk Helseforetaket har oppnådd 80 % bruk av avtaler. Foretaket ligger over måltall. Helseforetaket har oppnådd 70 % bruk av innkjøpssystem. Foretaket ligger over måltall. Helseforetaket har oppnådd 90 % bruk av elektronisk produktkatalog. Foretaket ligger under måltall. Har ikke fått på plass riktig fagverktøy. Agresso er ikke optimalt for innkjøp. Sunnaas sykehus har brukt Forsyningssenteret for innkjøp med 1,70 MNOK. Foretaket ligger under måltall. Har stadig dialog med FS for å øke utvalget der mot våre behov. Utfordring med at vi kun har leveranse en gang i uka. Skaffevarer blir for dyrt å bestille fra FS selv om de kan levere pga frakt. 10

Det er i alle store anskaffelser satt krav til en etisk leverandørkjede ved produkter som sannsynligvis er produsert i lavkostland. Anskaffelsen er rapportert til Sykehuspartner Innkjøp for en risikobasert oppfølging av kravet. Ja. Helseforetaket har etablert egne anskaffelsesplaner, som igjen kan legges til grunn for budsjettering og samordning av anskaffelser. Dette gjelder også for investeringsbehov innenfor medisinsk teknisk utstyr. Etablert egen gruppe i HFet med representasjon fra klinikk, forskning og Service/MTU som arbeider med langsiktig investeringsplan for MTU. Tilsvarende utarbeides for investeringer innenfor bygg og anlegg. Helseforetaket har gjort seg kjent med regionale og nasjonale anskaffelsesplaner og sørget for å prioritere tilstrekkelig ressurser til implementering av avtaler som inngås. Ja Helseforetaket har sørget for at ressurser spilt inn fra helseforetaket til deltakelse i anskaffelsesarbeid regionalt eller nasjonalt, får nødvendig tid og mulighet til deltakelse. Ja Helseforetaket har prioritert implementering av regionale/nasjonale avtaler i samarbeid med tjenesteleverandør. Ja. Helseforetaket har sørget for å etablere gevinstrealiseringsplaner på bakgrunn av leveranser på anskaffelser fra regionalt og nasjonalt innkjøpssamarbeid. Ja. 4. Rapportering for styringsparametre i oppdrag og bestilling 2013 Nedenstående styringsparameter er tatt inn i oppdrag og bestilling 2013 til helseforetaket. Det vil bli utarbeidet et eget skjema for rapportering på disse styringsparametrene. Dette vil bli distribuert samme med mal for årlig melding 2013. Skjemaet vil omfatte felter for tallrapportering og kommentarfelt som skal brukes spesielt der målet for styringsparametere ikke er nådd. Kommentarfeltet skal i slike tilfeller også brukes til å gi oversikt over tiltak som er iverksatt for å bedre måloppnåelsen. Aktivitet Antall produserte DRG-poeng. Noe under budsjett. Refunderte polikliniske inntekter. Noe under budsjett. Tilgjengelighet og brukerorientering Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten. Ventetiden er på 63 dager. Internt mål for 2013 er 55 dager. Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker.. Andel fristbrudd for rettighetspasienter. 0 % Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus. Svarprosent 1. tertial er økt. 11

Kvalitetsforbedring 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag. 30-dagers risikojustert totaloverlevelse. Andel epikriser sendt ut innen sju dager. Andelen er opp mot 90 %. Andel korridorpasienter ved somatiske sykehus. 0 % 30 dagers reinnleggelse samlet. Pasientsikkerhet Andel sykehus som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Gjennomfører dette frivillig. Prevalens av sykehusinfeksjoner. 3,9 % på to målinger. Meget godt resultat med pasientgruppen foretaket tilbyr tjenester. Dokumentere forbedringer i pasientadministrativt arbeid, med følgende indikatorer: o gjennomsnittstid fra mottak av henvising (ansiennitetsdato) til vurdering av henvisningen er fullført Lovkrav er 30 virkedager, foretaket har intern mål på 10 dager. Foretaket ligger godt innenfor dette. o antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Internt mål 2013 er 200 åpne dokumenter. Antall åpne dokumenter er sterkt redusert i 2012 og 2013. Foretaket ligger over måltall men forventer at resultatet blir oppnådd i løpet av året. o antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Er på det nivået foretaket ønsker. Alle gamle åpne perioder er behandlet. System for innføring av nye metoder og ny teknologi Antall gjennomførte mini-metodevurderinger som er sendt til Kunnskapssenterets database. Behandling av hjerneslag Andel pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag. Andel sykehus og helseforetak som har slagenhet (av sykehus og helseforetak som behandler slagpasienter). Livsstilsrelaterte tilstander Andel helseforetak som rapporterer data om skader og ulykker til NPR. 12

Andel helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi. Nei Antall nye skadetilfeller i aktivitetsdata. Antall rapporterte felles minimum datasett (FMDS) for personskadetilfeller. 13