Hva virker i psykoterapi? Teksten er hentet fra Grenland Familiekontor Man kan med stor frimodighet hevde at det er klienten som i største grad er den virksomme ingrediensen i terapi -historiens helt og helter. Både fordi det er hendelser i deres liv som forklarer den største delen av endringer som skjer gjennom terapi og fordi de utgjør en vesentlig del av relasjonen mellom terapeut og klient - som utgjør en annen vesentlig del av hva som er virksomt i terapi. Siden klienten er hovedpersonen, blir det også viktig å få tak i hva klienten og klientene mener skal til for å skape endring -deres endringsteori. Kan vi bygge på den, får vi også klientenes håp og forventninger med på kjøpet -og VOILÀ kan vi bare tilsette en liten knivsodd med teknikk og metode som vårt bidrag... Siden midten av 1960-tallet har antallet terapimodeller økt fra 60 til mer enn 250. På den samme tiden har, praktisk talt, all forskning funnet at de ulike behandlingsmodellene oppnår omtrentlig samme resultat. Dette gjelder både biologiske og - de oppskrytte - kognitive og kognitive atferdsterapeutiske revolusjonene. Praktisk talt alle data konkluderer med dette. Den ledende psykoterapiforskeren Michael J. Lambert oppsummerer: "Forskning som er gjennomført med hensikt om å sammenligne to eller flere ulike behandlinger viser overraskende små forskjeller mellom utfall for pasienter som gjennomgår en behandling som er ment å være terapeutisk (s. 158, 1994). Slike resultater gjør det klart at en vellykket behandling ikke kan tilbakeføres til forskjellene mellom de ulike modellene -selv om de er godt markedsført av "oppfinnere" og institusjoner. Massive data viser at det er likhetene mer enn forskjellene mellom behandlingsmetoder som gjør en psykoterapeutisk behandling vellykket. Spørsmålet er dermed, selvfølgelig, hva som er likheten mellom modellene. Fakta Forskning peker på at det er fire felles faktorer i alle terapiformer på tvers av teoretisk orientering (dynamisk, kognitiv etc.), type (individuell, familie, gruppe, par etc.), dosering (hyppighet, lengde etc.) eller spesialitet (problemtype, fagfelt etc.). I forhold til deres relative betydning for endring, omfatter disse faktorene 1. Utenom terapeutiske forhold (40%) 2. Relasjon mellom terapeut og klient (30%) 3. "Placebo"; tro, håp og forventning (15%) 4. Struktur, modell og teknikk (15%)
Mer info om dette kan du få gjennom å lese "Escape from Babel" (Duncan & Miller,1977) eller "The Heart & Soul of Change (Miller & Duncan 1999). Forskning på de fire felles faktorene gjør det klart at de ulike terapeutiske teknikkene (som konfrontasjon, mirakel-spørsmål, EMDR etc.) heller bør sees som ulike midler for å fremme en eller flere av disse faktorene som er betydningsfulle for behandlingseffekt enn som unike behandlingsteknikker. Dette "meta-synet" på terapi-modeller passer faktisk også på det erfarne klinikere har vist seg å praktisere. Undersøkelser gjennom de siste tiårene har konsistent funnet at klinikere identifiserer seg mindre med en spesiell tilnærming jo lengre de har vært i feltet. I stedet pleier erfarne terapeuter å velge og vrake blant mange tilnærminger i et forsøk på å skreddersy behandling til karakteristika og fremtoning hos den enkelte klient. Det avgjørende spørsmålet for praktiserende klinikere er derfor: Hvilken teknikk eller tilnærming skal jeg bruke med denne klienten med disse problemene i denne settingen? Duncan og Millers prosjekter (Impossible Cases Project) og (Heart & Soul of Change) viser at klientens eget syn på det presenterte problem, mulige løsninger og ideer om endring kan brukes som rettesnor for svar på dette spørsmålet. Denne forskningen viser også at sjansene for et positivt resultat av behandlingen er større dersom behandlingen passer inn i den enkelte kllients "endringsteori". Fra fakta til klinisk praksis Terapeuter kan overføre forskningsresultat til praksis gjennom reflektert og målrettet arbeide for: Forsterke de faktorene som -uansett teori- er mest potente i å skape endring hos klienter Benytte klientens teori om endring som en rettesnor for hva slags metode, tilnærming og teknikk man skal benytte i denne terapien Skaffe valid og reliabel tilbakemelding om klientens opplevelse av den terapeutiske prosess og om behandlingen oppleves å være til hjelp. Som et eksempel på et slik reflektert og målrettet arbeid for å forsterke de virksomme faktorene, ta en titt på de utenomterapeutiske forholdene. Disse står for hoveddelen av den bedring som opptrer i en hver form for behandling -anslagsvis hele 40 prosent. Disse faktorene omfatter alle aspekter ved klienten og hans/hennes miljø som fremmer positiv endring -selv om de ikke er en del av den "formelle" behandlingen. Det er sannsynlig at det er disse faktorene som er virksomme i den forskningen som viser at selvadminsitrert behandling virker omtrent like bra som behandling hos en terapeut. -I alle fall for de vanligste grunnene til at folk oppsøker hjelpetjenestene - som angst og depresjon (se Duncan & Millers bøker "Escape from Babel" (1977) og Heroic Client (2000). Siden alle vellykkede terapier tjener på de ekstraterapeutiske faktorene - enten de er en del av det formelle språk og teknikk eller ikke, så kan terapeuter øke deres bidrag til behandlingseffekt gjennom å gjøre dem til en del av det daglige arbeidet i psykoterapeutisk praksis.
Noen forslag er: Være mer endringsfokusert i samtalene Til forskjell fra diagnoser -som er statiske karakteristika som vektlegger konstans eller permanens i klienters presenterte problem- så er omfanget, alvoret og hyppigheten til problemer i "bevegelse" og endrer seg bestandig. Uansett årsak, klinikere kan øke de utenom terapeutiske hendelsenes bidrag til et bedre liv for klienten når de lytter til, inviterer til og bruker slike beskrivelser fra "livet utenfor" til å styre den terapeutiske aktiviteten. Spesielt bør man utforske hva som er forskjellen mellom god dager og dårlige dager, symptomfrie stunder versus ganger da problemet er i ferd med å knekke dem. Undersøkelser viser at mellom 15 og 66% av klientene opplever positive endringer i problemet de søker hjelp for før de i det hele tatt kommer til behandling. Terapeuter kan også være endringsfokuserte når klienter kommer tilbake til nye samtaler ved å lytte etter og forsterke ethvert hint klienter kommer med om endring som har skjedd mellom samtalene. Mye forskning viser igjen at bedring mellom terapitimene er regel mer enn unntak, slik at majoriteten av klienter som har utbytte av behandling har erfart signifikant symptomlettelse tidlig i behandlingsprosessen. I tilegg til å være endringsfokuserte, kan terapeuter også øke de utenom terapeutiske faktorenes virkning gjennom å: Potensere all framtidig endring Enten endring starter før eller under behandlingen, enten den er resultat av klientens egne handlinger eller tilfeldigheter, -så er et viktig skritt i økningen av den utenom terapeutiske faktoren å hjelpe klienter til å oppdage enhver endring. Videre kan de trenge bistand til å opprettholde disse forandringene som en konsekvens av deres egen innsats. Det er flere måter behandlere kan bidra til dette. For eksempel kan man bruke tid på å utforske klientens rolle i de endringer som har funnet sted. I tillegg kan terapeuten spørre spørsmål eller direkte uttrykke noe som forutsetter at det er klienten som har fått endringene til å skje. Som del av avslutningen på en samtale kan terapeuten også oppsummere de endringene som har blitt "avdekket" og invitere klientene til å reflektere over sin rolle i disse. Selv om klienter attribuerer endringer til flaks, skjebne, terapeutens dyktighet eller medisin, så kan di likevel bli bedt om å redegjøre grundig for 1) Hvordan de tok disse endringene inn i sine liv 2) hvordan de brukte disse endringene til sin fordel og 3) hva de vil gjøre i framtiden for å sikre at endringene blir varige. Involvere klientens verden utenfor terapien Bidragene fra de utenom terapeutiske faktorene kan også økes gjennom å trekke inn ressurser fra klientens miljø. Enten det er en venn eller familiemedlem som han/hun stoler på, en bok eller video, menighet eller fritidsaktivitet eller selvhjelpsgrupper, -så indikerer forskning at de fleste finner støtte utenfor det formelle hjelpeapparatet. Studier viser at klienter ikke bare foretrekker slike valg, men også at det er liten forskjell på hjelp gjennom slike kanaler og profesjonell hjelp -spesielt for depresjon og angst (som er de vanligste "mentale forkjølelsene"). Denne naturlige tendensen til å oppsøke hjelp flere steder kan fremmes av at terapeuten simpelthen lytter etter og er nysgjerrig på klientens daglige liv og er både hjelpsom, og aktivt oppmuntrer til, at klienter utforsker og utnytter ressurser i nærmiljøet.
Bruke klientens forståelse av forandring som rettesnor for valg av teknikk og integrasjon av ulike terapimodeller Forskningen på hva som virker i behandling har merket seg at klientenes syn på det presenterte problem, på mulige løsninger, og ideer om løsningsprosessen, kan sees som en endringsteori. Denne kan brukes som basis for å avgjøre hvilken tilnærming, brukt av hvem, som kan bli mest effektiv for denne personen med dette spesielle problemet i denne spesielle situasjonen. Klientens endringsteori kan best forstås som en "viktig realitet" som viser seg gjennom samtale strukturert rundt terapeutens nysgjerrighet. Den kan i mindre grad sees som en statisk entitet -som en diagnose. I et terapeutisk forhold som gir plass til klientens endringsteori, kan terapeut og klient sammen arbeide for å implementere løsninger eller velge ideer og teknikker fra tilgjengelige behandlingstilnærminger som er sammenfallende med klientens teori om forandring og som kan skape mulighet for endring. (Se Duncan, Hubble & Miller, 1997) Måten man kan tilegne seg klientens endringsteori på begynner med å rett og slett lytte etter og så forsterke de historiene, opplevelsene og tolkningene klienter tilbyr omkring sine problemer. Dette omfatter også deres tanker, følelser og ideer om hvordan disse problemene best kan håndteres. Nysgjerrighet på klienters "magefølelse" gir ikke bare tilgang til deres endringsteori, men vil også stimulere klienter til mer aktiv deltakelse i behandlingen. Klienters aktive deltakelse er en av de mest potente variabler til å forutsi vellykket behandling. Det å undersøke klienters vanlige metoder for å skape -og erfaringer medendringer i sine liv kan også gi hint om deres endringsteorier. Man kan snakke om hvordan endring vanligvis finner sted i klientens eller andres liv, og å legge spesielt merke til forløpet i handlingen, måten klienten snakker om sin egen rolle i dette, og andres innflytelse på å skape og vedlikeholde endringer. Både tidligere suksess med å skape endring og tidligere feilslåtte forsøk er viktig informasjon. Fordi endringsprosesser er unike for hver enkelt person, så kan det ikke finnes noen resept for hvordan man skal bruke klientens endringsteori for å organisere behandling. Terapeuter kan bruke en hvilken som helst idé eller teknikk fra en av de mer enn 400 tilgjengelige behandlingstilnærmingene til å operasjonalisere klientens teori om forandringsprosessen på en meningsfull måte. Nøkkelen ligger i å forsikre seg om at innholdet i samtalene, råd og forslag fra terapeuten, til og med graden av involvering fra terapeutens side, er akseptabelt fra klientens side. Det å gjøre ære på klientens endringsteori kan være svært utfordrende. Terapeuten kan for eksempel enten ikke ha tro på at klientens teori vil virke eller rett og slett ikke like den. I de fleste tilfeller er det likevel ikke teorien som er problemet, men måten den blir satt ut i livet på. Forskning viser imidlertid at det å holde seg til klientens teori tross egne reservasjoner ofte åpner døra for å utforske eller prøve andre midler til det samme mål.
Skaffe valid og reliabel tilbakemelding om klientenes opplevelse av behandlingsprosessen og om behandlingseffekten Kartlegging og diagnose av patologi har lenge vært sett på som det essensielle første trinnet i en vellykket behandling. I moderne klinisk praksis har dette i det store og hele blitt synonymt med å finne en klassifikasjon i "Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders" (DSM- IV) som passer med de symptommønstre som klienten framviser. Antagelsen er at en nøyaktig DSM-diagnose gjør klinikeren i stand til å slutte seg til hva lags behandling eller kombinasjon av behandlinger som er passende. Forskningslitteraturen viser imidlertid at dette kan være riktig innenfor medisinen, men at diagnostisk klassifikasjon innen psykoterapi er av liten verdi både for utvikling av individuelle behandlingsplaner og til prediksjon av utfallet av terapi. Flere viktige funn fra psykoterapilitteraturen kan kombineres for å skape et alternativ til psykiatrisk diagnosesetting; et alternativ som både er mer empirisk fundert og sunt, og som også er bedre tilpasset til psykoterapeutisk tenkning og praksis. Først viser forskning til viktigheten av -og overlegenheten til- klientens vurdering av forholdet mellom terapeut og klient når det gjelder å predikere vellykket terapi. De samme dataene indikerer også at klientens opplevelse av meningsfull endring i behandlingens tidlige stadier er en annen viktig prediktor for vellykket terapi. Til slutt: sammenlignende studier gjennom de siste 40 år viser at forskjellen mellom terapeuter som benytter samme terapeutiske tilnærming er 2-3 ganger større enn forskjellen mellom de terapiene som er sammenlignet -inkludert kontrollgrupper som ikke har fått behandling (se Heart & Soul of Change, 1999). Alt i alt indikerer slike funn at det er uproduktivt å gjenta fortidens feil gjennom å fastslå hva som vil virke for hvem. I stedet burde valg av terapiprosess og effekt gjøres av terapeuter som arbeider i kompaniskap med sine brukere slik at de på en systematisk og kontinuerlig måte kartlegger "kjemien" og effekten i enhver terapeutisk relasjon. Med andre ord bør kartlegging ikke lenger gå forut for og diktere intervensjon, men heller være en innvevd del av den terapeutiske prosess og en sentral komponent i behandlingen. Det er klart at klienter som gir og år tilbakemeldinger i forhold til sin terapeut også føler seg forbundet med terapeuten og med terapien. Deres deltakelse (som er viktig for utfallet) blir dermed stimulert og sikret. På den samme tiden blir det daglige kliniske arbeidet veiledet av sikre og gyldige tilbakemeldinger om de faktorene som er viktige for hvordan folk endrer seg gjennom behandling. Utvikling av en tilbakemeldingsorientert terapeutisk praksis trenger ikke være komplisert, ta mye tid eller penger. Terapeuter kan simpelthen velge fra de mange skjemaene og skalaene som allerede er tilgjengelig og bruke dem i sin daglige praksis. Flere gode kilder finnes for å finne fram til eksisterende instrumenter som er standardiserte, psykometrisk akseptable og som er normert -og som kan benyttes i hver time til å vurdere relasjon og framdrift i behandlingen.
Måling av en relasjon Prosess-mål kartlegger i hvilken grad en samtale inneholder de elementene som en vet bidrar til det målet klienten og terapeuten har med behandlingen. Forskere har anslått kvaliteten på den terapeutiske relasjon til å bidra til så mye som 30% av behandlingsutfallet. Spesielt gir klienter den høyeste skåre til behandlingsrelasjoner de oppfatter som omsorgsfulle, støttende, tilpassede i tillegg til å være fokusert på deres egne mål. Session Rating Scale-Revised (SRS- R) -eller "Vurdering av samtalen" er bare et eksempel på et prosessmål som er spesifikt lagd for å være følsomt for klienters syn på den terapeutiske relasjon. I versjon 3 har denne 4 skalaer der klienter vurderer sin opplevelse av samtalen i forhold til om de følte seg hørt og respektert, om samtalen har dreid seg om det som er viktig for dem og om de er fornøyde med terapeutens tilnærming/metode. Måling av framgang Endringsmål kartlegger virkningen, eller resultatet, av den tjenesten terapeuten tilbyr sine klienter. Resultater kan variere avhengig av den spesifikke behandlingens målgruppe og målsetting, men de siste 40 årenes terapiforskning viser at en persons nivå på problemopplevelse, funksjon i nære mellommenneskelige forhold, og i arbeid/skole eller andre situasjoner utenfor hjemmet, -alle er fornuftige og gode indikatorer på om det terapeutiske arbeidet er vellykket. Outcome Rating Scale (ORS) -eller "Vurdering av endring" er et eksempel på et instrument som er lagd for å være følsomt for endringer på disse områdene og som samtidig er enkelt å bruke. Hvordan få resultater til å virke i terapi I en typisk poliklinisk sammenheng blir "Vurdering av endring" gitt før hver time og "Vurdering av samtalen" mot slutten av hver time. Det å gi og skåre skalaene sammen med klientene i hver time er viktig fordi forskning viser at 1) det er vanskelig (umulig) å forutsi når klienter vil slutte å komme til samtaler; 2) Klienter uttrykker sjelden sin misnøye med terapi før etter de har bestemt seg for å avslutte; og 3) terapier der det er liten eller ingen endring (eller forverring av symptomer) i begynnelsen av terapiprosessen er i stor risiko for for å ikke bidra til endring (eller å skape forverring) i klienters liv. En systematisk og kontinuerlig kartlegging av endring og av relasjon kan gi klinikeren en mulighet til å ta opp klienters bekymringer om sin situasjon og forsøke å gjøre nødvendige endringer i behandlingen eller i kontakten med klientene. Det går til og med an å lage seg en normalfordeling for når og hvordan endring skjer for en terapeut eller en spesiell klinikk. Ved hjelp av en slik fordeling kan man gjøre empirisk funderte avgjørelser om når man skal fortsette, endre eller avslutte en behandling.
KLIENTENES ENDRINGSTEORIER Hvordan spørre fram hva klienter selv har erfaring med, tillit til og tro på. Eksempler på spørsmål som kan lede terapeuten til behandling ut fra klientens mål og til samarbeid med klienten om veien til målet. Hva tror klienten på Det er nødvendig å kunne se situasjonen med klientens "briller": Hva ønsker du å forandre i livet ditt/hva er problemet? Hva ville du ønske/håpe/tro ville bli annerledes som et resultat av behandlingen? Hva ville være den minste forskjellen i livet ditt for å få deg til å se på arbeidet som vellykket? Hva tror du vil være nyttig? Hvilke ideer/tanker/forestillinger har du om hva som må skje for at endringer skal finne sted? Mange har både en mening om hva problemene skyldes og hvordan de best kan løses: Har du en teori/tanke om hvordan endringer kommer til å skje her? Hvilke erfaringer har klienten Lytt ellers etter klienters erfaring med forandringer; vær oppmerksom på klienters forestillinger om: Hvordan finner forandring sted i folks liv? Hva får forandring til å skje? Hvordan initierer du/legger forholdene til rette for at forandring skal finne sted? Hva gjør andre for å initiere endring? Hva er vanligvis gangen i forandringsprosessen? Hva skjer vanligvis forut for og etter forandring? Hva har du/dere forsøkt til nå for å avhjelpe situasjonen? Har det hjulpet? Hvordan var det i så fall til hjelp? Om det ikke var nyttig, hvorfor tror du det ikke hjalp? Valg av behandlingsstrategi Før en velger retning i terapien bør en stille seg følgende spørsmål: Passer tilnærmingen/strategien for klienten, og støtter/utfyller den klientens syn? Passer tilnærmingen/intervensjonen, eller kan den skreddersyes til klientens forventninger/forhåpninger til opplegget/behandlingen? I så fall hvordan? I hvilken grad bygger tilnærmingen/strategien på klientens mål?
Vil klienten beskrive den terapeutiske intervensjonen som fremkommer som resultat av den spesielle tilnærmingen som empatisk, respektfull eller ekte? Styrker tilnærmingen eller intervensjonen/tilnærmingen klientens håp eller egen mestring? Hvordan bidrar metoden til å styrke klientens selv-bilde, egen mestring? Utenom terapeutisk støtte Terapeuten er tilstede noen få timer i klientens liv. Andre er del av klientens hverdag Hvem refererer klienten til som nyttig/hjelpsom i sin hverdag? Hvilke personer/steder/ting tyr klienten til mellom timene om enn for bare litt ro eller hjelp? Hvilke personer/steder/ting har klienten tydd til i fortiden som de synes var nyttige? Hva var forskjellen på tidene/situasjonene som satte dem i stand til å bruke disse resurssene? Oversatt fra The Heroic Client: Duncan & Miller 2000