INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN I SONGDALEN KOMMUNE

KRISTIANSAND REVISJONSDISTRIKT IKS Kristiansand Søgne Songdalen Vennesla INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN I SONGDALEN KOMMUNE Forvaltningsrevisjon september 2007 Postadr.: Serviceboks 417, 4604 Kristiansand Hovedkontor Kristiansand Telefon: 38 07 27 00 Søgne Tlf 38 07 27 00 Songdalen Tlf 38 18 33 33 Kontoradr.: Tollbodgt 6 Telefaks: 38 07 27 20 Org.nr.: NO 987 183 918 e-post: post.revisjonen@kristiansand.kommune.no Vennesla Tlf 38 13 72 18

Innhold 1 INNLEDNING...4 1.1 Bakgrunn...4 1.2 Formål...4 1.3 Problemstillinger...4 1.4 Metode, gjennomføring og avgrensing...5 1.5 Kriterier...5 1.5.1 Innholdet i internkontrollen...6 2 KRAV TIL INTERNKONTROLL FAKTA OG VURDERING...8 2.1 Oppgaver og mål...8 2.1.1 Status - sentrale dokument...8 2.1.2 Status langtidsavdelingen...10 2.1.3 Status hjemmetjenesten...11 2.1.4 Vurdering...11 2.2 Tilgang til regelverket...13 2.2.1 Status langtidsavdelingen...13 2.2.2 Status hjemmetjenesten...13 2.2.3 Vurdering...14 2.3 Ansattes kompetanse...14 2.3.1 Status- langtidsavdelingen...14 2.3.2 Status hjemmetjenesten...15 2.3.3 Vurdering...16 2.4 Medvirkning...17 2.4.1 Status - langtidsavdelingen...17 2.4.2 Status - hjemmetjenesten...17 2.4.3 Vurdering...18 2.5 Bruk av pasienterfaringer...18 2.5.1 Status - langtidsavdelingen...18 2.5.2 Status - hjemmetjenesten...19 2.5.3 Vurdering...19 2.6 Trygge tjenester, pasientsrhet og risikoanalyse...20 2.6.1 Status - langtidsavdelingen...20 2.6.2 Status hjemmetjenesten...20 2.6.3 Vurdering...21 2

2.7 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelser...22 2.7.1 Status - langtidsavdelingen...22 2.7.2 Status - hjemmetjenesten...23 2.7.3 Vurdering...24 2.8 Om kontinuerlig forbedring...25 2.8.1 Status langtidsavdelingen...25 2.8.2 Status hjemmetjenesten...25 2.8.3 Vurdering...25 2.9 Dokumentstyring og dokumentasjon...27 2.9.1 Status langtidsavdelingen...27 2.9.2 Status hjemmetjenesten...28 2.9.3 Vurdering...29 2.10 Journalsystem...30 2.10.1 Status langtidsavdelingen...30 2.10.2 Status hjemmetjenesten...31 2.10.3 Vurdering...32 3 OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER...33 3.1 Hovedfunn...33 3.2 Revisjonens vurdering...35 3.3 Anbefalinger...36 4 VEDLEGG...37 5 KILDER...37 3

1 Innledning 1.1 Bakgrunn I forbindelse med behandlingen av Plan for gjennomføring av forvaltningsrevisjon i Songdalen kommune for 2006 2007 vedtok kommunestyret (sak 83/06) og kontrollutvalget (sak 33/05) å gjennomføre et prosjekt knyttet til internkontroll i sosial- og omsorgstjenesten. Prosjektet er gjennomført etter en felles mal for alle eierkommunene i Kristiansand Revisjonsdistrikt IKS. Dette gjøres for å kunne oppnå de stordriftsfordeler fellesprosjekter innebærer. Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 01.01.03. Forskriften er et uttrykk for myndighetenes klare satsing på systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er å anse et ledelsesverktøy og hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift. Det har vist seg nyttig i bransjer med virkhet innebærer risiko. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Internkontrollen består av de aktiviteter skal sikre at virkhetens oppgaver - planlegges - organiseres - utføres og - vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Lovens viktigste krav er kravet om forsvarlighet. Et godt fungerende internkontrollsystem utgjør kjernen i et kvalitetssystem. Utover lovgivers krav og forventning kan internkontrollen omhandle hvordan virkheten skal tilfredsstille andre selvpålagte krav til kvalitet. 1.2 Formål Formålet med dette prosjektet er å vurdere om Songdalen kommune har et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene sikrer at virkhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lov og forskrift. 1.3 Problemstillinger Har Songdalen kommune et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene i samsvar med kravene i lov og forskrift? Detaljerte problemstillinger, knyttet til i hvilken grad kommunen har et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene angitt i internkontrollforskriften, og et forsvarlig system for journalføring angitt i pasientjournalforskriften, fremgår av revisjonens spørreskjema (vedlegg 2). 4

1.4 Metode, gjennomføring og avgrensing For å gjøre forvaltningsrevisjonsprosjektet økonomisk og praktisk gjennomførbart er undersøkelsen avgrenset til følgende områder: - sykehjem - kommunale boformer for heldøgnspleie og omsorg - hjemmesykepleie Avgrensingen ble foretatt i samråd med kontrollutvalget i Songdalen kommunen på møtet 24. april 2007. Dokumentgjennomgang og spørreskjemaundersøkelse, supplert med to intervju, har dannet grunnlag for faktabeskrivelsen. Vi har vurdert fakta opp mot de enkelte krav i internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften. Revisjonen har sendt brev til rådmannen og bedt om å få oversikt over delegasjoner rådmannen har gitt når det gjelder praktisk gjennomføring av internkontrollen innen helse- og omsorgsektoren. Vi bad også om å få se overordnede retningslinjer for internkontrollen og eventuell skriftlig overordnet dokumentasjon. Vi har bedt et utvalg ansatte og ledere ved avdeling for rehabilitering (kommunens boformer for heldøgns pleie- og omsorg), langtidsavdelingen ved Songdalstunet og ansatte i hjemmetjenesten besvare spørreskjemaet knyttet til krav i internkontrollforskriften og i pasientjournalforskriften. I utvalgene, utgjør mellom 25 og 30% av sykepleierne og hjelpepleierne ved de enkelte avdelinger, er det i begrenset grad tatt hensyn til stillingsprosent og arbeidstid. Dette kan ha betydning for den enkeltes kjennskap til internkontrollen i virkheten. Dette forholdet, kombinert med at utvalgene er forholdsvis små (sju og åtte personer), gjør at vi har vært forsiktige med å trekke klare konklusjoner på grunnlag av besvarelsene. 1.5 Kriterier Revisjonskriteriene er en beskrivelse av krav eller forventninger til en aktivitet, prosedyre el, jf lovforarbeidet til kommunelovens 60 nr 7. Kriteriene fastsettes vanligvis med utgangspunkt i lovverk, politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og andre sammenlignbare virkheters løsninger og resultat. I dette prosjektet vurderes fakta opp mot kriterier hentet fra: Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunen (kommunehelsetjenesteloven) Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven) Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) ( 3.1 ledd) Forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) 5

Forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften) Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll i sosial- og helsetjenesten (Veileder fra Sosial- og helsedirektoratet, 2004) 1.5.1 Innholdet i internkontrollen Hjemmelen om internkontroll i helsetjenesten finnes i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 første ledd der det heter: Enhver yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virkheten og sørge for at virkhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Bestemmelsen gjelder alle helsetjenester og omfatter alle aktiviteter og tiltak reguleres i helselovgivningen. Internkontrollen skal omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være internkontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem, og kommunale boformer for heldøgns pleie og omsorg og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser, jf veileder Hvordan holde orden i eget hus fra Sosial- og helsedirektoratet. I veilederen står det videre: Forskriften fastsetter en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virkhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virkhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer må være på plass for at virkheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Dette framgår av forskriften 4 bokstav a) til h), der det heter at den/de ansvarlige for virkheten skal: a) beskrive virkhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virkheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter gjelder for virkheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virkhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virkheten, f) skaffe oversikt over områder i virkheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, 6

h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virkheten. Spørsmålene i revisjonens kartleggingsskjema, ledere og ansatte innen helseog omsorgstjenesten i Songdalen har besvart, er knyttet til forskriften 4 bokstav a) til h) og utdypingen av disse i veilederen Hvordan holde orden i eget hus, internkontroll i sosial- og helsetjenesten fra Sosial- og helsedirektoratet. Besvarelsene danner grunnlag for faktabeskrivelsen i kap 2. 7

2 Krav til internkontroll fakta og vurdering Revisjonen har innhentet opplysninger om internkontrollsystemet innen helse- og omsorgstjenesten i Songdalen kommune gjennom dokumentanalyse, spørreundersøkelse og intervju. Rådmannen har oversendt oversikt over delegasjoner, overordnede retningslinjer for internkontrollen og annen skriftlig dokumentasjon. Vi sendte spørreskjema til fem ansatte og leder ved avdeling for rehabilitering, sju ansatte og leder ved langtidsavdelingen og åtte ansatte og leder i hjemmetjenesten. De ansatte utgjorde mellom 25 og 30 % av sykepleierne og hjelpepleierne ved de enkelte avdelinger. Revisjonen har mottatt svar fra leder og seks ansatte ved langtidsavdelingen, fra leder og sju ansatte i hjemmetjenesten, men kun fra leder ved avdeling for rehabilitering. Samlet har vi fått svar fra 70 % av de mottok skjema. Da revisjonen etter flere purringer har mottatt utfylte skjema fra noen av de ansatte ved enhet for rehabilitering, har vi i faktabeskrivelsen og vurdering valgt å omtale avdelingen selv om leder har besvart skjema. Det er beklagelig at ansatte i kommunen følger opp en undersøkelse kommunestyret har vedtatt skal gjennomføres. 2.1 Oppgaver og mål Forskriften 4 a) Den/de ansvarlige for virkheten skal beskrive virkhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virkheten er organisert. 2.1.1 Status - sentrale dokument Rådmannen, har ansvaret for virkheten, har også ansvaret for internkontrollen. Myndighet vil i praksis være delegert når det gjelder gjennomføringen av internkontrollen. Beskrivelse av delegert myndighet er i denne sammenheng en del av den dokumentasjonen kreves, jf veileder fra Sosial- og helsedirektoratet. Revisjonen har fått tilgang til ulike dokumenter beskriver hovedoppgaver og mål for helse- og omsorgsenheten i Songdalen kommune. Vi har gjennomgått Kvalitetshåndbok for helse- og omsorgstjenesten i Songdalen kommune. Håndboken inneholder en rekke dokument inngår i kommunens system for internkontroll innen helse- og omsorgsenheten. Av de dokumentene vi har fått tilsendt kan vi nevne: Arbeidsbeskrivelser For avdelingsleder i hjemmetjenesten, for avdelingsleder ved avdeling for rehabilitering, og for avdelingsleder for langtidsavdelingen. Arbeidsbeskrivelsen angir punktvis hva er leders ansvarråder. Mange av ansvarrådene er 8

tett knyttet opp til krav en også finner i internkontrollforskriften. Avdelingsleder har personalansvar, ansvar for å sørge for at avdelingene yter tjenester i henhold til gjeldende lovverk, ansvar for å være pådriver for godt teamarbeid, ansvar for kompetansekartlegging, planlegging og faglig utvikling av avdelingen. Avdelingsleder har ansvar for å gjennomføre medarbeidersamtaler, avdelingsmøter og gi ukentlige tilbakemeldinger til helse og omsorgssjefen i tråd med internkontrollforskriften. Avdelingsleder har ansvar for å utarbeide og følge opp virkhetsplan for avdelingen/tjenesten. Delegasjon Det foreligger en delegasjonen av myndighet fra rådmannen til kommunalsjefene, og enhetsledere. Delegasjonen bygger på delegasjonsvedtak fra kommunestyret til rådmannen. Organisasjonskart Organisasjonskartet for helse- og omsorgsenheten viser de fem enhetene ligger under helse- og omsorgsjefens ansvarråde i Songdalen kommune. Det er helsetjenesten ledes av kommuneoverlegen, hjemmetjenesten, rehabiliteringstjenesten, langtidsavdelingen og kjøkkentjenesten. Økonomiplan og årsbudsjett Økonomiplan og årsbudsjett inneholder mål og tiltak for helse og omsorgsenheten. Tiltakene er nærmere konkretisert i virkhetsplanene for de ulike tjenesteområder. Virkhetsplaner Det foreligger overordnet virkhetsplan for helse- og omsorgsenheten, og egne planer for den enkelte avdeling. Her er satsingråder for tjenesten/avdelingene omtalt. Kvalitetshåndboken - oppbygging Kvalitetshåndboken inneholder beskrivelse av oppbygging av kvalitetssystemet, overordnede prosedyrer for helse- og omsorgsenheten, plan for kontinuerlig kvalitetsutviklingsarbeid, lovverk og verdigrunnlag. Herunder er en omtale av internkontroll er å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov overholdes. Her finner vi prosedyrer for dokumentstyring, metode for avviksbehandling (beskrivelse av når en skal fylle ut avviksskjema og hvordan dette skal følges opp). Her er også egen beskrivelse av opplæringsplan i kvalitetssystemet. Målet er å bidra til å sikre og utvikle kvaliteten av tjenestene. Permen med kvalitetssystemet skal være tilgjengelig på arbeidsplassene. Kvalitetshåndboken metodebeskrivelser (prosedyrer) Kvalitetspermen inneholder en rekke metodebeskrivelser inndelt i administrative prosedyrer, prosedyrer for ulike tiltak og prosedyrer knyttet til ulike brukergrupper. Administrative prosedyrer er inndelt i underkapittel. Her er det metoder for saksgang ved henvendelse om tjeneste og ved opphør av tjeneste. Her er det 9

metodebeskrivelse (rutine) for mottak og fordeling av søknad, for vurdering av behov og tildeling av ulike tjenester. Hovedkapittelet tiltak inneholder prosedyrer knyttet til pleie/behandling av brukere. Her er det egne sykepleietekniske prosedyrer, prosedyrer for behandling av hud/sår, prosedyrer for tannhelse/syn/hørsel og ernæring/kosthold/væskebalanse, for å nevne noen. Under overskriften brukergrupper ligger det prosedyrer knyttet til behandling/pleie av alvorlig syke og dødsfall, aldersdemente, diabetikere og brukere med fremmedkulturell bakgrunn. 2.1.2 Status langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Ja Nei Pst ja 1.1: Er (kjenner du til om ) virkhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet? 6 1 86% 1.2: Er (kjenner du til om) hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende spesifisert? 6 1 86% 1.3: Er (kjenner du til om) målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., spesifisert? 6 1 86% 1.4: Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? 4 2 1 57% 1.5: Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert? 5 1 1 71% 1.6: Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt? 5 1 1 71% Totalt antall svar: 7 86% av de har besvart skjema ved langtidsavdelingen har svart at de kjenner virkhetens hovedoppgaver og mål. Avdelingsleder fortalte at nyansatte ble orientert om mål for virkheten. Disse er også beskrevet i brosjyren Velkommen til oss alle nyansatte får. I samtalen ble det også pekt på at mål for tjenesten/avdelingen, tiltak, tidsaspekt og ansvarlig fremgår av avdelingens virkhetsplan. Nesten halvparten av de har svart kjenner imidlertid til om målene for planlagt forbedringstiltak er fastsatt, jf spm 1.4. Langtidsavdelingen har eget organisasjonskart, men ansvarsforhold i avdelingen er i følge avdelingsleder kjent og fremkommer i stillingsinstrukser. 10

Kvalitetshåndboken, der mål for helse- og omsorgstjenesten er beskrevet, er tilgjengelig for alle ansatte på vaktrommet. 2.1.3 Status hjemmetjenesten Ja Nei Delvis/ Sp. besvart Pst ja 1.1: Er (kjenner du til om ) virkhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet? 7 1 88% 1.2: Er (kjenner du til om) hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende spesifisert? 7 1 88% 1.3: Er (kjenner du til om) målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., spesifisert? 8 100% 1.4: Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? 7 1 88% 1.5: Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert? 5 3 63% 1.6: Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt? 5 1 2 63% Totalt antall svar: 8 Hjemmetjenesten, har nær 70 ansatte, er organisert i tre arbeidslag ledet av en arbeidsleder (sykepleier) har egen stillingsbeskrivelse. I hjemmetjenesten svarte 88% at de kjente til virkhetens hovedoppgaver og mål, og at hovedoppgaver for avdelingen er spesifisert. Alle svarte ja på at målene for tjenestene eventuelt deltjenestene er spesifisert. Også målene for planlagte forbedringstiltak synes å være kjent i tjenesten. Avdelingsleder sa at oppgavene er fordelt og at det er klart hvem har ansvaret for hva, men at dette er formelt beskrevet i et kart. Tre av åtte har svart på skjema gir uttrykk for usrhet på spørsmålet om hvordan tjenesten er organisert og om oversikt viser hvordan lederstruktur, oppgaver og ansvar er fordelt. 2.1.4 Vurdering Revisjonens vurdering er at målene og hovedoppgavene for helse- og omsorgstjenesten i Songdalen kommune er beskrevet. 11

Organisasjonskartet for helse- og omsorgsenheten viser organiseringen med helseog omsorgssjefen og fem avdelinger med hver sin avdelingsleder. Kommunen har planer og budsjett der mål og rammer for virkhetens arbeid fremkommer. Det foreligger delegasjonsreglement der myndighet er delegert fra rådmannen til helse- og omsorgssjefen og videre til avdelingslederne. I arbeidsbeskrivelsen til den enkelte avdelingsleder er mål og hovedoppgaver beskrevet. I den enkelte avdelings/tjenestes virkhetsplaner er forbedringråder beskrevet. Virkhetsplan sammen med arbeidsinstrukser er etter revisjonens vurdering dokument på avdeling-/tjenestenivå beskriver hovedoppgaver og mål for forbedringsarbeid i henhold til krav i internkontrollforskriften 4. I Sosial- og helsedirektoratets veileder til internkontrollforskriften er det presisert at graden av dokumentasjon må tilpasses den enkelte virkhet. En stor kompleks enhet vil ha behov for mer dokumentasjon av organisering og rutiner enn en liten oversiktelig virkhet med få ansatte. Revisjonen har grunnlag for å si at manglende organisasjonskart på avdelingsnivå er et avvik i forhold til krav i internkontrollforskriften. Lederne har også påpekt at oppgaver og ansvar er klart fordelt, men at det er formelt beskrevet i et organisasjonskart. Etter vår vurdering vil det være en styrke om det ble satt opp et organisasjonskart for hjemmetjenesten og langtidsavdelingen, viser ansvarslinjer. En samlet dokumentasjon av organisering og ansvarsfordeling vil bidra til å sikre at det oppstår svikt i oppfølging og behandling av brukerne. Besvarelsen av spørsmål om hvordan lederstruktur, oppgaver og ansvar er fordelt, tyder på at de ansatte bør få bedre kjennskap til organisering og ansvarsfordeling enn i dag. Dette gjelder særlig ved avdeling for hjemmetjenester. Når tre av syv, (43%) ved langtidsavdelingen svarer nei på om de kjenner til om planlagte forbedringstiltak er fastsatt, så tyder det på at det er rom for å trekke de ansatte med i arbeidet med utforming av mål for forbedringstiltak i større grad enn det synes å være tilfelle nå. Prosedyrene i kvalitetshåndboken for endringer/revidering av metodebeskrivelser, dokumentstyring, avviksbehandling og opplæring i kvalitetshåndboken er etter vår vurdering meget sentrale prosedyrer skal bidra til at internkontrollen fungerer forutsatt. Prosedyrene skal være med å sikre at kvalitetshåndboken er oppdatert, at den inneholder nødvendige prosedyrer og at disse er kjent og ligger til grunn for det arbeidet utføres i den enkelte avdeling. Besvarelsene av skjema og uttalelsene fra lederne tyder på at innholdet i kvalitetshåndboken i stor grad er kjent blant ledere og ansatte. Vi vil i den videre analysen komme tilbake til i hvilken grad prosedyrer og rutiner i kvalitetshåndboken ligger til grunn for det løpende arbeidet. 12

2.2 Tilgang til regelverket Forskriften 4 b) Den/de ansvarlige for virkheten skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter gjelder for virkheten. 2.2.1 Status langtidsavdelingen Delvis / Sp. besvart Pst ja Ja Nei 2.1: Har ledere og medarbeidere tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen gjelder for virkheten eller virkhetens ansatte? 7 100% 2.2: Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig? 5 2 71% Totalt antall svar: 7 Kvalitetshåndboken inneholder oversikt over lover med tilhørende forskrifter og rundskriv for helse- og sosialtjeneste. I besvarelsen av skjema svarer alle ansatte og leder ved langtidsavdelingen ja på om ledere og medarbeidere har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen gjelder for virkheten eller virkhetens ansatte. I samtalen sa lederne at de ansatte oppfordres til å bruke lovdata på Internett. 71% har svart ja på at rundskriv med veiledninger og lignende er tilgjengelig. I en merknad til dette spørsmålet står det at det kunne vært noe mer oversiktlig. 2.2.2 Status hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 2.1: Har ledere og medarbeidere tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen gjelder for virkheten eller virkhetens ansatte? 7 1 88% 2.2: Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig? 5 1 2 63% Totalt antall svar: 8 I hjemmetjenesten svarer 88% ja på om de har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen gjelder for virkheten eller virkhetens ansatte. 63% har svart at rundskriv med veiledninger og lignende er tilgjengelig. 13

I samtalen sa lederne at de ansatte oppfordres til å bruke lovdata på Internett. 2.2.3 Vurdering Når det gjelder hvilke dokumenter skal inngå i internkontrollsystemet står virkhetene fritt utover minstekravet er lover og forskrifter, jf veilederen Hvordan holde orden i eget hus, internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Vår vurdering er at de ansatte innen helse- og omsorgstjenesten i Songdalen kommune har tilgang til aktuelle lover og forskrifter gjelder for virkheten. Etter samtale med avdelingslederne er vårt inntrykk at innholdet i sentrale forskrifter, veiledninger og rundskriv i liten grad er kjent for ansatte og ledere. Det vil etter vår vurdering være med å sikre kvaliteten på tjenestene om lederne og ansatte får mer opplæring og kjennskap til hva ligger i kvalitetsforskriften og internkontrollforskriften med tilhørende veiledere fra Sosial- og helsedirektoratet. 2.3 Ansattes kompetanse Forskrift 4 c) Den/de ansvarlige for virkheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virkhetens internkontroll 2.3.1 Status- langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 3.1: Sørger virkheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver? 3 4 43% 3.2: Kartlegger virkheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt? 2 5 29% 3.3: Rekrutterer virkheten personell med nødvendig kompetanse? 6 1 86% 3.4: Sørger virkheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning? 3 4 43% 3.5: Foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner? 1 6 14% Totalt antall svar: 7 Ved langtidsavdelingen har litt under halvparten svart ja, og litt over halvparten svart delvis, på spørsmålet om virkheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. 14

På spørsmål om virkheten kartlegger sitt kompetansebehov svarer kun 29% ja mens 71% svarer nei. Nesten alle svarer ja på at virkheten rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. Halvparten av de spurte svarer ja og halvparten svarer delvis på om virkheten sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Seks av syv (83%) sier at det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Avdelingsleder påpekte at de har stort fokus på å ha rett person på rett sted. De jobber mye med kompetansebygging og kompetansespredning, dette også i sammenheng med at de er undervisningssykehjem i Helseregion Sør. Deltakelse i kompetansenettverk i samarbeid med HIA, og egen fagutviklingskonsulent ved sykehjemmet, gjør at ansatte i følge lederne får større tilgang til kurs enn om kommunen var med i nettverket. Langtidsavdelingen er en liten organisasjon der leder, gjennom medarbeidersamtaler, tilstedeværelse i avdelingen, avdelingsmøter og daglige rapportmøter kjenner avdelingens kompetansebehov, uten at det er foretatt en formell kartlegging. 2.3.2 Status hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 3.1: Sørger virkheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver? 6 1 1 75% 3.2: Kartlegger virkheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt? 6 2 75% 3.3: Rekrutterer virkheten personell med nødvendig kompetanse? 3 1 4 38% 3.4: Sørger virkheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning? 4 1 3 50% 3.5: Foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner? 4 4 50% Totalt antall svar: 8 I hjemmetjenesten svarer et klart flertall ja på spørsmålet om virkheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Også på 15

spørsmål om virkheten kartlegger sitt kompetansebehov svarer 75% ja. Dette er en mye større andel ja enn ved langtidsavdelingen. På spørsmål om virkheten rekrutterer personell med nødvendig kompetanse er fordelingen motsatt. Bare halvparten ved hjemmetjenesten, mens nesten alle ved langtidsavdelingen svarer ja. Halvparten av de spurte i hjemmetjenesten svarer ja og halvparten svarer delvis på om virkheten sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Her er svarfordelingen lik ved langtidsavdelingen. I hjemmetjenesten er det om lag halvparten sier at det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. I likhet med leder for langtidsavdelingen påpekte leder for hjemmetjenesten at de har stort fokus på å ha rett person på rett sted. De jobber mye med kompetansebygging og kompetansespredning. Avdelingsleder sier at hun kjenner avdelingens kompetansebehov gjennom medarbeidersamtaler, avdelingsmøter, rapportmøter og løpende dialog med de ansatte, uten at det er foretatt en formell kartlegging. 2.3.3 Vurdering Vår vurdering er at virkheten har fokus på å sørge for at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Lederne kartlegger behovet for kompetanse og ferdigheter gjennom medarbeidersamtaler, avdelingsmøter og deltakelse i det løpende arbeidet i hjemmetjenesten og ved langtidsavdelingen. Besvarelsene kan tyde på at de ansatte i hjemmetjenesten i større grad enn de ansatte ved langtidsavdelingen opplever at det er foretatt en kartlegging av kompetansebehovet i avdelingen. De ansatte ved langtidsavdelingen mener likevel i større grad enn de ansatte ved hjemmetjenesten at avdelingen rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. Svarene fra begge enhetene tyder på at en stor del av de ansatte mener de får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Det foreligger heller konkret opplæringsplan og opplæringsbudsjett på avdelingsnivå. Vår vurdering er at økt fokus og åpenhet mot kartlegging av virkhetens kompetansebehov, og synliggjøring av opplæringsplaner og budsjett vil kunne være med å engasjere og motivere ansatte til å etterspørre mer opplæring og etterutdanning. 16

2.4 Medvirkning Forskriften 4 d) Den/de ansvarlige for virkheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. 2.4.1 Status - langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 4.1: Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser? 6 1 86% 4.2: Blir påpekt svikt korrigert? 1 5 1 14% 4.3: Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak? 6 1 0% Totalt antall svar: 7 86% av de har besvart skjemaet ved langtidsavdelingen mener at den/de ansvarlige for virkheten motiverer og belønner medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser. Lederen har nevnt at deltakelsen i kompetansenettverk og engasjement i ressursgrupper virker motiverende. Ansatte får tilbud om kurs, hospitering m.m. innen sitt interessefelt. På spørsmål om påpekt svikt blir korrigert, og om forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp gjennom konkrete tiltak, svarer et flertall av ansatte og ledere men alltid. Avdelingsleder sa at forslag til forbedringstiltak tas opp og drøftes på team- og avdelingsmøter. 2.4.2 Status - hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 4.1: Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser? 7 1 88% 4.2: Blir påpekt svikt korrigert? 2 6 25% 4.3: Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak? 3 5 38% Totalt antall svar: 8 Ved hjemmetjenesten har 88% svart ja på at den/de ansvarlige for virkheten motiverer og belønner medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser. Også leder for hjemmetjenesten trakk frem at deltakelsen i kompetansenettverk og engasjement i ressursgrupper virker motiverende. Ansatte får tilbud om kurs og hospitering. 17

På spørsmål om påpekt svikt blir korrigert, og om forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp gjennom konkrete tiltak, svarer et flertall av ansatte og ledere men alltid. Også avdelingsleder ved hjemmetjenesten sa at forslag til forbedringstiltak tas opp og drøftes på team- og avdelingsmøter. 2.4.3 Vurdering Vårt inntrykk er at de ansvarlige for virkheten legger vekt på at arbeidstakerne medvirker, gjennom medarbeidersamtaler, avdelingsmøter, rapportmøter og deltakelse i ressursgrupper slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Ledere og ansatte har svart men alltid på om påpekt svikt blir korrigert, og om forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp. Lederne svarte også, men poengterte at de ansatte oppmuntres til å komme med forbedringsforslag og til å skrive avviksmeldinger. Forslag og avviksmeldinger blir drøftet og fulgt opp hvis de mener det er behov for det. 2.5 Bruk av pasienterfaringer Forskrift 4 e) Den/de ansvarlige for virkheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virkheten. 2.5.1 Status - langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 5.1: Skaffer virkheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester ytes? 5 2 71% Totalt antall svar: 7 Ved langtidsavdelingen ved Songdalstunet svarer 71% ja på spørsmålet om virkheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester ytes. To (29%) har besvart spørsmålet. Avdelingsleder fortalte at de holder på å utarbeide primærkontaktansvar. Primærkontakten vil ha et særskilt ansvar for å fange opp og videreformidle tjenestemottakernes og pårørendes erfaring med tjenesten. Pasientene ved langtidsavdelingen er i liten grad i stand til selv å gi uttrykk for hva de mener. Avdelingen må i stor grad basere seg på tilbakemelding fra pårørende. Det finnes noen egen forslagskasse eller lignende, hvor det inviteres til å komme med synspunkt. Avdelingsleder håper imidlertid pårørende føler de kan gi tilbakemelding til de ansatte. 18

2.5.2 Status - hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 5.1: Skaffer virkheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester ytes? 7 1 88% Totalt antall svar: 8 I hjemmetjenesten svarer 88% ja og én (18%) svarer både og på spørsmålet om virkheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester ytes. Avdelingsleder påpeker at brukermedvirkning står i sentrum. Hjemmetjenesten tilstreber å tilpasse tjenesten til den enkeltes ønsker og behov. Alle brukere av hjemmetjenesten har en primærkontakt har hovedansvar for å følge opp og være i dialog med bruker. Tjenesten har også møte med pårørende og bruker ved oppstart av tjenesten for å tilpasse tjenesten mest mulig til brukers behov. Det er gjennomført noen brukerundersøkelse de siste to år, verken ved langtidsavdelingen eller i hjemmetjenesten. 2.5.3 Vurdering Revisjonens vurdering er at hjemmetjenesten og langtidsavdelingen gjennom samtaler med nye brukere og deres pårørende, gjennom bruk av primærkontakt og oppfølgingsmøter med pårørende, har fokus på å innhente erfaring fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende. Etter vår vurdering bør kommunen også vurdere å gjennomføre uavhengige brukerundersøkelser, og invitere brukere og pårørende til å gi uttrykk for sine erfaringer, anonymt hvis de ønsker det. Dette vil kunne være nyttige innspill kan være med å styre tjenestene på områder hvor brukeren oppfatter at det er behov for det. 19

2.6 Trygge tjenester, pasientsrhet og risikoanalyse Forskrift 4 f) Den/de ansvarlige for virkheten skal skaffe oversikt over områder i virkheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. 2.6.1 Status - langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 6.1: Foretar virkheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket? 3 2 2 43% Totalt antall svar: 7 Ved langtidsavdelingen svarer kun 43% ja på spørsmålet om virkheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. I samtalen med leder fremkom det at avdelingsmøter og rapportmøter, der de jobber dag overtar etter nattevakter, er viktige arenaer for å ta opp forhold hvor det har vært svikt eller fare for det. Leder oppmuntrer også de ansatte til å bruke avviksskjema for å rapportere hendelser hvor det har vært svikt i forhold til fastsatte rutiner. Avviksskjemaene har med medisinering å gjøre blir samlet og gjennomgått av kommunelegen. Kommunen har på grunnlag av rapportert svikt jobbet med å legge om praksis og kvalitetssikret rutiner knyttet til medisinering. 2.6.2 Status hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Ja Nei Pst ja 6.1: Foretar virkheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket? 4 2 2 50% Totalt antall svar: 8 Ved hjemmetjenesten er det en litt større andel enn ved langtidsavdelingen svarer ja på spørsmålet om virkheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. 20

I samtale viste leder til tverrfaglige tiltaksmøter hvor meldinger omhandler temaet ble tatt opp. Også i hjemmetjenesten brukes avviksskjema for å rapportere svikt eller avvik fra fastsatte rutiner. Både ved langtidsavdelingen og i hjemmetjenesten sa leder at de gjennom deltakelse i det daglige pleie- og omsorgsarbeidet skaffer seg oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Avdelingslederne i helse- og omsorgstjenesten deltar også på ukentlige ledermøter der kommuneoverlegen deltar sammen med helse- og omsorgssjefen. Her blir eventuelle svikt og forslag til endringer drøftet. Det er også andre rutinemessige møter mellom ledere og tilsynslege der dette drøftes. 2.6.3 Vurdering Revisjonens oppfatning er at de ansvarlige skaffer seg oversikt over områder i virkhetene hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Dette skjer først og fremst gjennom systematisk bruk av avviksrapportering (avviksskjema), deltakelse i rapport- og avdelingsmøter, møter mellom avdelingsledere, kommunelege og helse- og sosialsjefen og gjennom deltakelse i det løpende arbeidet. Det er gjennomført konkrete risiko- og sårbarhetsanalyser verken ved langtidsavdelingen eller i hjemmetjenesten. Revisjon antar det kan forklare at omlag halvparten av de har besvart skjema svarer nei eller blankt på spørsmålet om virkheten foretar systematiske gjennomganger av sine tjenester. På grunnlag av besvarelsene av skjema og samtalene med avdelingslederne oppfattet vi at det er helt klart når det skal rapporteres om avvik. Rutiner knyttet til rapportering ved feil medisinering virker å være godt innarbeidet både ved langtidsavdelingen og i hjemmetjenesten. Etter vår oppfatning er det imidlertid like mye fokus og kunnskap om hva kan være avvik i forhold til andre myndighetskrav slik krav og rettigheter gitt i kvalitetsforskriften eller i kommunens egne kvalitetsprosedyrer. I kommunens kvalitetshåndbok ligger det rutinebeskrivelse for når det skal fylles ut avviksskjema. Vår vurdering er at ledere og ansatte bør få mer opplæring i hva vil kunne være mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og dermed bør rapporteres. 21

2.7 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelser Forskriften 4 g) Den/de ansvarlige for virkheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 2.7.1 Status - langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 7.1: Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virkheten for å vurdere om de er tilfredsstillende? 5 2 71% 7.2: Utvikler og iverksetter virkheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette? 1 5 1 14% 7.3: Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser? 6 1 86% 7.4: Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede? 3 2 2 43% 7.5: Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser klargjort? 3 2 2 43% Totalt antall svar: 7 Ved langtidsavdelingen svarte 71% ja og 29% hadde besvart spørsmålet om eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virkheten gjennomgås for å vurdere om de er tilfredsstillende. 71% svarte men alltid, på spørsmålet om virkheten utvikler og iverksetter nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette. Tre (43%) svarte ja og to (28%) svarte men alltid på om registrerte uønskede hendelser ble gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede. Også på spørsmålet om årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser blir klargjort svarte 71% ja eller men alltid. 22

2.7.2 Status - hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 7.1: Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virkheten for å vurdere om de er tilfredsstillende? 7 1 88% 7.2: Utvikler og iverksetter virkheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette? 2 6 25% 7.3: Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser? 6 2 75% 7.4: Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede? 1 7 13% 7.5: Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser klargjort? 3 5 38% Totalt antall svar: 8 I hjemmetjenesten svarte 88% ja på spørsmålet om eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virkheten gjennomgåes for å vurdere om de er tilfredsstillende. På spørsmålene om virkheten utvikler og iverksetter nye og forbedrede rutiner der det er behov for dette svarer 25% ja og resten. På spørsmål om det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser svarer 75% ja og resten nei. Kun én (13%) har svart ja mens 87% har svart men alltid på og om uønskede hendelser blir gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede. 38% svarte ja og 62% svarte på om årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser blir klargjort. Leder ved hjemmetjenesten sa at de ansatte oppfordres til å skrive avviksskjema. Avhengig av avvikets art blir det fulgt opp gjennom samtale mellom avdelingsleder og den har fylt ut avviksskjema, på avdelingsmøter og i ledermøter hvis det vurderes nødvendig. Avvik knyttet til medisinering blir alltid rapportert videre til kommunelegen. Tiltak blir iverksatt hvis det vurderes nødvendig for å unngå nye tilsvarende avvik. Under del 2.1.1 har vi omtalt prosedyrene (metodebeskrivelsene) ligger i Songdalen kommunes kvalitetshåndbok. Her ligger metodebeskrivelse for dokumenthåndtering og for oppdatering av prosedyrer. Fra helse- og omsorgssjefen får revisjonen opplyst at arbeidet med oppdatering og utarbeidelse av nye prosedyrer skjer i kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget består av lederne i helse- og omsorgsenheten. De har faste ukentlige møter. 23

Forslag til endringer i kvalitetshåndboken blir også drøftet i kvalitetsgruppa. Kvalitetsgruppa består av kommunelegen og fagpersoner fra de fem tjenestene/avdelingen i helse- og omsorgsenheten. Kvalitetsgruppa har møte etter initiativ fra kommunelegen eller noen av fagpersonene. 2.7.3 Vurdering Internkontrollforskriftens 4 f, pålegger de ansvarlige for virkheten å skaffe oversikt over områder i virkheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav og 4 g, pålegger de ansvarlige å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, utgjør kjernen i et internkontrollsystem i en virkhet. Under del 2.6.2 er revisjonens vurdering at de ansvarlige ved langtidsavdelingen og ved hjemmetjenesten gjennomfører flere tiltak for å skaffe seg oversikt over områder i virkheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Revisjonens vurdering er at kommunen har gode rutiner for rapportering og oppfølging av avvik fra ansatt til avdelingsleder og videre til kommunelege og pleieog omsorgsjefen. På grunnlag av rapportering fra avdelingslederne vurderer kvalitetsutvalget behovet for oppdateringer eller endringer av prosedyrer i kvalitetshåndboken. Rutinene for oppdatering og utarbeidelse av nye prosedyrer virker å være godt innarbeidet i virkheten. De ansatte ved langtidsavdelingen og i hjemmetjenesten svarer i stor grad men alltid på spørsmålene knyttet til om de ansvarlige jobber med å avdekke, retter opp, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer. Revisjonen oppfatter den store andelen et tegn på at de ansatte i enda større grad enn hva er tilfelle kan involveres i arbeidet med forbedringsprosesser. Vår vurdering er at ledelsen bør ha fokus på å involvere de ansatte. De må gis opplæring i når de skal melde avvik. De må informeres om hvordan avviksmeldinger blir fulgt opp i kvalitetsgruppa. Skal avviksrapportering gi grunnlag for økt kvalitet på tjenestene, gjennom oppdatering og endring av prosedyrer, er det helt grunnleggende at ledere og ansatte har god kunnskap om hva er svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Det betyr at ledere og ansatte bør ha god kunnskap om innholdet i kvalitetsforskriften og kommunens egne kvalitetskrav gitt i kvalitetshåndboken. Det er viktig at de ansatte bevisstgjøres at avviksrapportering, oppfølging og evaluering er grunnleggende tiltak for å sikre at virkhetens tjenester er i henhold til krav i lov og forskrift. 24

2.8 Om kontinuerlig forbedring Forskriften 4 h) Den/de ansvarlige for virkheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virkheten. 2.8.1 Status langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 8.1: Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva fungerer bra og hva bør forbedres? 5 2 71% 8.2: Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov? 1 4 2 14% Totalt antall svar: 7 Ved langtidsavdelingen svarer 71% ja på spørsmålet om øverste ledelse har tilstrekkelig innsikt i hva fungerer bra og hva bør forbedres. Én svarer ja, og over halvparten svarer men alltid på spørsmål om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. 2.8.2 Status hjemmetjenesten Delvis/ Sp. besvart Ja Nei 8.1: Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva fungerer bra og hva bør forbedres? 5 1 2 63% 8.2: Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov? 4 4 50% Totalt antall svar: 8 På spørsmålet om øverste leder har tilstrekkelig innsikt i hva fungerer bra og hva bør forbedres er svarene ved hjemmetjenesten forholdsvis like de vi fikk ved langtidsavdelingen. 63% mener at øverste ledelse har tilstrekkelig innsikt i hva fungerer bra og hva bør forbedres. På spørsmålet om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov svarer halvparter av de spurte ja og halvparten svarer men alltid. Andelen ja er større enn ved langtidsavdelingen. Pst ja 2.8.3 Vurdering Revisjonens vurdering er at øverste leder, helse- og omsorgssjefen, skaffer seg innsikt i hva fungerer og hva bør forbedres gjennom fast ukentlige møter i lederteamet og gjennom løpende dialog med avdelingsledere og kommunelegen. 25

Rutiner for rapportering fra avdelingene/sonene synes å være godt innarbeidet. Helse- og omsorgssjefen har kontor i samme bygg avdelingsleder for langtidsavdelingen og avdelingsleder for hjemmetjenesten. Dette styrker muligheten for en uformell dialog mellom øverste leder, avdelingsledere og ansatte. Vår vurdering er at når rapportering fra de ansatte (formell og uformell) blir den viktigste kilden til å skaffe seg innsikt i hva fungerer og hva kan forbedres, så er det helt avgjørende at ansatte og avdelingsledere har tilstrekkelig kunnskap om når det bør rapporteres. For å sikre best mulig overvåkning, og samtidig få en vurdering av om rapporteringsrutinene er gode, mener revisjonen det vil være fornuftig å supplere informasjonstilgangen ved for eksempel å gjennomføre systemrevisjon og brukerundersøkelser. Systemrevisjon, der en gjennomgår og vurderer dokumentasjon, arbeidsrutiner, ansvarsfordeling og rapportering innen et eller flere områder av virkhetens arbeidefelt, kan utføres av kommunens egne medarbeidere eller med ekstern bistand. Dette vil kunne gi øverste leder et bredere og sikrere informasjonsgrunnlag for å vurdere om internkontrollen fungerer forutsatt. 26

2.9 Dokumentstyring og dokumentasjon Forskrift 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang er nødvendig på bakgrunn av virkhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. 2.9.1 Status langtidsavdelingen Delvis/ Sp. besvart Pst ja Ja Nei 9.1: Er dokumentasjon i din virkhet organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i? 4 1 2 57% 9.2: Er dokumentene tilgjengelig for de ansatte, og er det etablert rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte? 2 3 2 29% 9.3: Foreligger det skriftlige rutiner for dokumentstyring? 3 2 2 43% 9.4: Foreligger det maler for de vanligste dokumentene? 7 100% 10.1: Har virkheten sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle? 6 1 86% 10.2: Sikres nyansatte og vikarer tilstrekkelig informasjon? 4 3 57% 10.3: Foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner utføres sjelden og dermed lett kan glemmes? 3 1 3 43% 10.4: Foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver bør løses eller organiseres på en bestemt måte? 4 1 2 57% 10.5: Foreligger det dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser? 2 3 1 1 29% Totalt antall svar: 7 Under avsnitt 2.1.1 har vi omtalt innholdet i kommunens kvalitetshåndbok. Innledningsvis, før alle administrative og faglige metodebeskrivelser, inneholder kvalitetshåndboken prosedyrer for å opprette metodebeskrivelser, prosedyre for endring/revidering av metodebeskrivelser og metode for dokumentstyring. På spørsmål om dokumentasjon i virkheten er organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i svarte et flertall, 57% ja, resten svarte delvis eller blankt ved langtidsavdelingen. 27

På spørsmål om dokumentene er tilgjengelig for de ansatte, og om det er etablert rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte svarer kun 29% ja, 42% svarer delvis og 29% er blanke. Både ved langtidsavdelingen og ved hjemmetjenesten svarer nesten alle ja på at det foreligger maler for de vanligste dokumentene. Tilsvarende svarer alle med unntak av en ved langtidsavdelingen ja på om virkheten har sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjonen og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle. I underkant av halvparten av de spurte mener at nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon. På spørsmål om det foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner utføres sjelden og dermed lett kan glemmes svarer 43% ja og 43% delvis ved langtidsavdelingen. Omtrent halvparten av de spurte svarer ja på om det foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver bør løses eller organiseres på en bestemt måte. Kun 29% har svart ja, og 43% har svart nei på om det foreligger dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser. 2.9.2 Status hjemmetjenesten Delvis/ Sp. Ikke besvart Pst ja Ja Nei 9.1: Er dokumentasjon i din virkhet organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i? 6 2 75% 9.2: Er dokumentene tilgjengelig for de ansatte, og er det etablert rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte? 4 4 50% 9.3: Foreligger det skriftlige rutiner for dokumentstyring? 5 2 1 63% 9.4: Foreligger det maler for de vanligste dokumentene? 7 1 88% 10.1: Har virkheten sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle? 7 1 88% 10.2: Sikres nyansatte og vikarer tilstrekkelig informasjon? 3 4 1 38% 10.3: Foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner utføres sjelden og dermed lett kan glemmes? 5 2 1 63% 10.4: Foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver bør løses eller organiseres på en bestemt måte? 5 1 2 63% 10.5: Foreligger det dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser? 4 1 2 1 50% Totalt antall svar: 8 28