FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKTET INTERNKONTROLL PLEIE- OG OMSORG I MELØY KOMMUNE

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJONSPROSJEKTET INTERNKONTROLL PLEIE- OG OMSORG I MELØY KOMMUNE Januar 2008

2 FORORD Forvaltningsrevisjon er en pålagt oppgave for revisor i henhold til kommunelovens 60 nr. 7. Formålet med forvaltningsrevisjon er å utføre systematiske undersøkelser av den kommunale tjenesteproduksjon, myndighetsutøvelse og økonomiske forvaltning, herunder se etter muligheter til forbedringer, eventuelt påpeke svakheter og mangler. Kontrollutvalget i Meløy kommune vedtok i november 2006 at Salten kommunerevisjon skulle gjennomføre en undersøkelse av om kommunen har et internkontrollsystem som bidrar til å sikre at tjenesten drives i tråd med helse- og sosiallovgivningen. Denne rapporten oppsummerer resultatene fra undersøkelsen. Ansvarlig for gjennomføring av undersøkelsen har vært forvaltningsrevisor Svein Erik Moholt. Bodø, den Arne Willy Hillestad oppdragsansvarlig revisor Svein Erik Moholt forvaltningsrevisor 2

3 INNHOLD: 0. SAMMENDRAG INNLEDNING FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER Formål Problemstillinger Definisjoner og avgrensninger METODE OG GJENNOMFØRING REVISJONSKRITERIER System for internkontroll og kvalitetssystem i helse og sos. tj Internkontrollforskriften Kontrollmomenter på et sykehjem FAKTA OG VURDERINGER Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem? Sammendrag - vurdering Totalvurdering av dokumentasjonen Fungerer internkontrollen i praksis? KONKLUSJONER ANBEFALINGER RÅDMANNENS KOMMENTARER VEDLEGG NR. 1 Sjekkliste internkontrollsystem Hjemmetjenesten Ørnes VEDLEGG NR. 2 Sjekkliste internkontrollsystem Vallsjøen Sykehjem VEDLEGG NR. 3 Rådmannens uttalelse til rapporten 3

4 0. SAMMENDRAG Salten kommunerevisjon IKS har i denne undersøkelsen forsøkt å kartlegge og vurdere Meløy kommune sitt internkontrollsystem for omsorgstjenesten. I hvilken grad kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll i omsorgstjenesten. Av dette har vi utledet to problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? (Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf. forskrift og veiledning til denne) 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med seksjonsleder omsorg, intervju av to enhetsledere i sektoren, innsamling av rutinebeskrivelser og materiale, og dokumentstudier. Av omfangsmessige årsaker er undersøkelsen avgrenset til å se på oppfølging i forhold til internkontrollforskriften. Undersøkelsen er derfor en systemrevisjon og fokuserer derfor ikke på kvalitet på ytelser direkte til brukere. I rapportens konklusjon vises det til at HMS-håndboka ikke er ferdig og er et system under utvikling. Etter revisjonens oppfatning bør det prioriteres å ferdigstille kommunens internkontroll og HMS system så snart som mulig. I konklusjonen vises det til at det er en del svakheter i forhold til hvordan internkontrollen fungerer i praksis. Kommunen har ikke opplæringsplan eller kartlegging av kompetansebehov, og det foreligger bare delvis oversikt og dokumentasjon i forhold til gjennomført opplæring. Det gjennomføres i liten grad møter i forhold til kvalitet/utviklingsarbeid, og det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler. Kommunen gjennomfører medarbeiderundersøkelser og brukerundersøkelser sentralt, og det er bra. Situasjonen i forhold til avviksregistrering er etter revisjonens oppfatning ikke tilfredsstillende. Ved en av de undersøkte enhetene var det ingen avvik registrert i 2006, og ved den andre meldes det om sviktende interesse for å bruke avviksmelding. Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsundersøkelser. Hjemmetjenesten gjør bruk av Bruker hjem skjema som bidrar til å redusere faren for ulykker. Bortsett fra vernerunder gjennomføres det ikke systemrevisjoner i forhold til internkontroll og HMS. Det er vårt inntrykk at det ikke har vært spesielt stort trykk og entusiasme i tjenesten i forhold til internkontroll og HMS arbeid. Det gis også delvis direkte uttrykk for at det ikke har vært så høyt prioritert, og at dette i noen grad skyldes høyt arbeidspress. Rådmannen tar imidlertid rapporten til etterretning, og tar sikte på at et nytt system skal være på plass i løpet av 2. tertial

5 1. INNLEDNING I følge forskrift skal kommunens virksomhet være gjenstand for forvaltningsrevisjon. Gjennomføringen av prosjektet er godkjent av- og på oppdrag fra kontrollutvalget i Meløy kommune etter vedtak i november Kontrollutvalget ønsker kartlagt og vurdert hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med pålagt å etablere system for internkontroll. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten ( ) ble det med utgangspunkt i denne bestemmelsen, satt som mål at alle som yter helsetjenester skal ha etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem for hele virksomheten innen år Kvalitet i omsorgstjenestene er et område som det fra sentrale myndigheter er høyt prioritert å sikre. Derfor er det laget en rekke dokumenter som skal veilede kommunene i dette arbeidet. Spesielt gjelder dette forskrift og veileder om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og veileder om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. I tillegg til kommunens egne føringer på området er det disse dokumentene som legges til grunn for de vurderinger som gjøres i denne forvaltningsrevisjonen. Bidragene i boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 1, har også vært et viktig bidrag i arbeidet med denne rapporten. I denne fremgår det at: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. 1 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 5

6 2. FORMÅL, PROBLEMSTILLINGER, DEFINISJONER OG AVGRENSNINGER 2.1 Formål Formålet med dette prosjektet er å kartlegge og vurdere hvordan kommunen følger opp de formelle krav til internkontroll og kvalitetssikring i omsorgstjenesten. 2.2 Problemstillinger Av formålet har vi utledet følgende problemstillinger: 1. Hvordan dokumenterer kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Vurdere selve systemet, skriftlige prosedyrer, dokumentasjon av kvalitetssikringsrutiner, se dette opp mot hva et slikt system bør og skal inneholde, jf forskrift og veiledning til denne. 2. Fungerer internkontrollen i praksis? Teste kommunens praksis (to utvalgte tjenesteenheter) i forhold til de enkelte delelementer i internkontrollforskriften. 2.3 Definisjoner og avgrensninger Definisjoner I boka Kvalitetsstyring i pleie og omsorg 2, gis følgende definisjon på internkontroll for helsesektoren: Hensikten med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige helsetjenester. Et internkontrollsystem er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav som følger av lover og forskrifter. Kvalitet er også et vesentlig element/begrep i denne undersøkelsen. Kvalitet kan defineres som 3 : Kvalitet er helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov Avgrensninger Denne forvaltningsrevisjonen gjennomgår kommunens internkontrollsystem på et overordnet nivå, og vurderer det opp mot internkontrollforskriften. Av omfangsmessige årsaker vurderes bare internkontrollforskriften (ikke kvalitetsforskriften) mot kommunens praksis. Prosjektet er derfor en systemrevisjon, og ikke en revisjon i forhold til konkret tjenestetilbud til brukere. 2 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 3 Kvalitetsledelse og kvalitetssikring, terminologi (1994) Norsk Standard 6

7 3. METODE OG GJENNOMFØRING Undersøkelsen er gjennomført i henhold til Norges kommunerevisorforbunds Standard for forvaltningsrevisjon RSK 001. Innsamlingen av data baserer seg på intervju med seksjonsleder Omsorg, intervju av to enhetsledere i sektoren, innsamling av rutinebeskrivelser og materiale, og dokumentstudier. To enheter er tilfeldig utvalgt for å belyse praksis i kommunen. Et sykehjem og en hjemmetjeneste. 4. REVISJONSKRITERIER Revisjonskriteriene er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som kan stilles til den funksjon, aktivitet eller prosedyre som er gjenstand for forvaltningsrevisjon. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes i en forvaltningsrevisjon. Aktuelle kilder for utledning av revisjonskriterier er lover, forskrifter, retningslinjer, vedtak, avtaler og anerkjent teori. I denne undersøkelsen har vi lagt til grunn: - Kommunehelsetjenesteloven - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten - Veileder til forskrift - Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - St meld nr 45 ( ) om bedre kvalitet i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene - Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget 4.1 System for internkontroll og kvalitetssystem i helse- og sosialtjenesten For å bidra til kvalitetsforbedring innen sektoren er det foruten lovverket, tre elementer som skal bidra til å ivareta og utvikle denne: det er kvalitetsforskriften, internkontrollforskriften og forslag til nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (se figur). Kvalitetsforskriften er i stor grad rettet mot brukerne og den enkelte ansatte, mens internkontrollforskriften først og fremst er rettet mot ledelse og organisering. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring har som mål både å styrke brukeren, styrke utøveren og forbedre ledelsen og organisasjonen. Forbedringskunnskap er også noe som vektlegges både i utdanningen og evalueringen av tjenestene. 7

8 De tre dokumentene, sammen med det aktuelle lovverket på området, griper i hverandre som denne figuren illustrerer: (kilde: Veileder kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene) Lovverket bl.a. : kommunehelsetjenesteloven sosialtjenesteloven pasientrettighetsloven helsepersonelloven lov om psykisk helsevern spesialisthelsetjenesteloven Kvalitetsforskriften: sikre respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel sikrer hjelp til rett tid, i henhold til individuell plan, helhetlige tjenester med medbestemmelse for brukere og pårørende utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer for å ivareta grunnleggende behov Forslag til Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring: styrke brukeren styrke utøveren forbedre ledelsen og organisasjonen styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningen følge med i og evaluerer tjenestene Internkontrollforskriften : krav om dokumentasjon som sikrer at lover og forskrifter overholdes systemer for å utnytte ansattes kunnskap og erfaringer systemer for medvirkning nødvendige prosedyrer, instrukser og rutiner systemer for avviksbehandling og revisjon Som vist til under pkt 2.3 Definisjoner og avgrensninger, vil vi i denne rapporten avgrense oss til å undersøke kommunens praksis i forhold til internkontrollforskriften. 4.2 Internkontrollforskriften Formål I forhold til internkontroll spesifikt er det internkontrollforskriften 4 som regulerer aktiviteten. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosialog helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. 4 Forskriften trådte i kraft 1. januar

9 I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. I tillegg skal internkontrollen dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Og dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. For kommunale helsetjenester skal internkontrollen omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være internkontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmesykepleien, ved kommunale sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser Innholdet i internkontrollen Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 9

10 4.3 Kontrollmomenter på et sykehjem Kontroll av produksjonssystemet Kontrollen kan bl.a. bestå av følgende: Når det gjelder produksjonssystemet, er det fordelaktig å starte med å undersøke om det er bygd opp et internkontroll- eller kvalitetssystem som sikrer at de daglige arbeidsoppgavene blir planlagt, gjennomført og forbedret med utgangspunkt i gjeldende regelverk. En kan sjekke om virksomheten har bygd opp en passende dokumentasjon med overordnede hovedområder som oppgaver og mål for virksomheten, organisasjonskart, fullmakter, regelverk, ansattes kompetanse, medvirkning, planer, prosedyrebeskrivelser, sjekklister osv. En kan videre undersøke hvordan tiltak, hendelser, effekter og avvik registreres og rapporteres. 5 Når det gjelder kontroll av ytelsen til beboere/brukere er det som nevnt under pkt 2.3 Definisjoner og avgrensninger, ikke lagt opp til det i dette prosjektet. 5 Kvalitetsstyring i pleie og omsorg, Oslo kommune, Kommunerevisjonen, Kommuneforlaget. 10

11 5. FAKTA OG VURDERINGER Fra seksjonsleder Omsorg i kommunen er det gitt følgende informasjon om statusen i forhold til arbeidet med nytt kvalitetssystem i kommunen: - Arbeidet med revisjon av overordnet styringsperm (fra rådmannen) for HMSarbeidet startet for 2 år siden. Den opprinnelige styringspermen ble utarbeidet av rådmannen i Denne skulle så danne grunnlaget for avdelingens egne håndbøker og disse ble utarbeidet i Arbeidet med revisjon av overordnet styringsperm er avsluttet, men det skal formelt godkjennes i AMU og er ikke gjort enda. - Videre er arbeidet med seksjonens håndbok, og innarbeidelse og gjennomgang av overordnet styringsperm avventet til rådmannens styringsperm er behandlet i AMU. 5.1 Hvordan dokumenterer og gjennomfører kommunen sitt internkontrollsystem i omsorgstjenesten? Det er noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll: (fra forskriften) A Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. I forskriften fremgår det at: A - FAKTA Virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten skal avklares. Dersom virksomheten er oppdelt i flere deltjenester, avdelinger eller lignende, bør hovedoppgavene til hver av disse være spesifisert. Målet for tjenestene, eventuelt også for deltjenestene, mv bør fastsettes. Det samme gjelder målene for planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenestene og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise lederstrukturen, og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett Beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver HMS- håndboken, styringspermen for internkontroll/kvalitetssikring i omsorgsavdelingen, inneholder ikke en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, og det fremgår heller ikke at det er et krav at enkeltenheter skal ha dette. 11

12 Mål I kommunens HMS-håndbok går det fram følgende: Man har et målhierarki/målsystem, med: - Programerklæring, - Rådmannens overordnede mål, - Omsorgsavdelingens mål og - Enhetens mål. Alle nivå i systemet har egne mål. Mål for forbedringsarbeidet I brosjyren Oppsummering av brukerundersøkelser fremgår det hva beboerne mente omsorgstjenesten er spesielt god på, og hva man skal bli bedre på. Utover det foreligger ikke et eget mål for forbedringsarbeidet. I følge seksjonsleder Omsorg vil dette foreligge om kort tid da styringsperm for kvalitetssystemet snart er ferdig. Organisering Kommunens HMS-håndbok inneholder ikke en fullstendig oversikt over organisering av omsorgsavdelingen med organisasjonskart. Men det ligger inne krav om at den enkelte enhet i omsorgsavdelingen skal ha organisasjonsplan. Lederstruktur Et eget avsnitt viser arbeidsgiveransvaret i forhold til HMS- arbeidet i kommunen fra rådmannen, via seksjons- og enhetsledere, andre linjeledere til enhetsledere/arbeidsledere, samt ansvar i de to distriktene, nord og sør. Det er også instruks for arbeidstakers ansvar, samt andre aktuelle funksjoner i internkontrollsystemet. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes/ Vallsjøen sykehjem Tjenesteenhetene har ikke utarbeidet egne målsettinger, men baserer seg på Omsorgstjenestens sine fastsatte mål. Fra leder for Hjemmetjenesten Ørnes gis det uttrykk for at man ikke har prioritert å lage egne mål og mål for forbedringsarbeidet. Det vises til et dokument med visjon og overordnede målsettinger for omsorgstjenesten i Meløy kommune fra desember Tjenesteenhetene har organisasjonskart og beskrivelse av lederstruktur. A - VURDERING HMS-håndboken har målsettinger i forhold til internkontroll og HMS, men den har noen mangler i forhold til at det ikke foreligger en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål for forbedringsarbeidet og organisering av enheten. En av tjenesteenhetene viser til kommunens visjon og overordnede målsettinger som er 13 år gamle, og dermed utdatert. Tjenesteenhetene har ikke fulgt opp kravet i HMS-håndboken om at den enkelte arbeidsplass skal formulere sitt eget HMS- mål. 12

13 B Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. I forskriften fremgår det at: Ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte. Regelverket kan være tilgjengelig elektronisk eller i papirformat. I tillegg til selve lov- og forskriftstekstene, bør aktuelle rundskriv, veiledninger og lignende finnes tilgjengelig. Under dette punktet bør det gjøres en vurdering av hvilke myndighetskrav som er relevante for virksomheten. Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer Når det gjelder hvilke dokumenter som skal inngå i systemet, står virksomhetene fritt utover minstekravet som er lover og forskrifter. Forarbeider til loven og ulike lærebøker i aktuelle rettsområder kan være eksempler på hva som kan føyes til. B - FAKTA Tilgang Det fremgår av HMS-håndboka under, Generelle bestemmelser, at tilgang til lover og forskrifter skal sikres: Den enkelte fagleder og avdelingsleder, er ansvarlig for at lover, forskrifter og instrukser som gjelder for hans/hennes institusjon/arbeidsplass/avdeling, er samlet i permer, og at det utarbeides rutiner for ajourhold og fordeling. Opplæring Det fremgår av HMS-håndboka under, Opplæring, at det skal foretas opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger: Den enkelte seksjonsleder har hovedansvaret for opplæringen i sin seksjon. Avdelingsledere/enhetsledere er ansvarlig for at deres underordnede personell har tilstrekkelig opplæring og skal aktivt sørge for å avdekke områder hvor personellet trenger opplæring. Opplæringen skal særlig legge vekt på HMS- spørsmål, hvor spesielt linjeledere, vernepersonell og verneombud må gis et kunnskapsnivå som gjør dem i stand til å løse sikkerhets- og arbeidsmiljøspørsmål innen sine ansvarsområder i henhold til lov og avtaleverk. 13

14 UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Kommunen/enheten har ikke elektroniske regelverkssamlinger, men de har permer. I forbindelse med denne forvaltningsrevisjonen ble det foretatt en opprydding slik at permene skal ha likt innhold. Enheten har ellers tilgang til datamaskiner og internett slik at lovverk og forskrifter kan finnes. Det har etter leders egen oppfatning ikke vært lagt nok vekt på å synliggjøre permen og på opplæring i internkontroll og HMS. Det er laget rutiner for opplæring, men man har ikke hatt tid til gjennomføring. Det er gjort bruk av brosjyren Arbeidsmiljø i hjemmetjenesten til deg som arbeidstaker. Vikarer gis en innføring. Vallsjøen sykehjem De ansatte har tilgang til regelverkssamling i perm. Nyansatte gis opplæring i regelverkssamlingen. Opplæringen av den enkelte blir ikke dokumentert. Vikarer får en enklere innføring (ikke dokumentert). B - VURDERING Det fremgår av HMS-håndboka at det skal være tilgang til regelverkssamling samt at det skal gis opplæring i bruk av den. Omsorgstjenesten har regelverkssamling og har tilgang til den i perm. Det fremstår som at opplæring i regelverkssamlinger ikke er godt nok ivaretatt og bør bli mer systematisk. Den opplæring som foretas blir ikke godt nok dokumentert. Det har ikke vært gitt opplæring i forhold til å finne fram i lovverk på internett. C Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at virksomheten kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse samt sørger for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Ressursbehovet kan tydeliggjøres gjennom opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Kommunehelseloven 6-2 inneholder bestemmelser om videre- og etterutdanning. Sosialtjenesteloven har i 2-3 bestemmelser om opplæring av sosialtjenestens personell. Dette gjelder alle personellgrupper, også de som er «ufaglærte» for eksempel støttekontakter, avlastere, assistenter og vikarer. Disse bestemmelsene kan med fordel ses i sammenheng med dette punktet i forskriften. 14

15 Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (CV) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere C - FAKTA Håndboken har et skjema som heter Opplæring hvor formålet er: Å sikre at alle ansatte får nødvendig opplæring tilpasset den enkelte funksjon for å kunne etterleve krav til opplæring fastsatt i lov og avtaleverk. Å sikre den enkelte arbeidstakers egenutvikling gjennom kommunale opplæringsplaner. I dette skjemaet fremgår det også at alle ansatte skal ha innføring i internkontroll, arbeidsmiljø og sikkerhet. Håndboken har også skjema i forhold til Spesielle kompetansekrav, som går på: Å sikre at arbeid som krever spesiell kompetanse utføres av kvalifisert personale. I skjemaet Arbeidstakers ansvar fremgår bl a at arbeidstaker skal: - rette seg etter IK- håndbokens bestemmelser I forhold til dokumentasjon fremgår det under Opplæring, at det skal være opplæringsplan (skal stå i permen), årsprogram og at oversikt over gjennomførte kurs og opplæring skal arkiveres. Under Spesielle kompetansekrav, fremgår det at det skal være oversikt over kartlegging av kompetansebehov og gjennomførte tiltak. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Enheten har ikke en egen opplæringsplan, men har oversikt over hvem som har gjennomført opplæringstiltak. Det gjennomføres kurs i diabetes, forflytning, trusler og vold (alt personale har deltatt på dette kurset) og i medisinhåndtering/delegering (en gang i året), og i HMS (opplæringen er dokumentert). Det er egne forflytningsinstruktører på hvert tjenestested. Ellers oppgis det at opplæring gjennomføres fortløpende i jobben. Vallsjøen sykehjem Enheten har ikke en egen opplæringsplan eller oversikt over gjennomført opplæringstiltak, men gjennomfører opplæring fortløpende internt. Det har nylig vært gjennomført kurs fra Kløveråsen om demens. Sykepleiere/ hjelpepleiere mener man har den nødvendige kompetanse. 15

16 C - VURDERING I håndboka er det fokus på opplæring samt at det fremgår at det skal være opplæringsplan, årsprogram og at oversikt over gjennomførte kurs og opplæring skal arkiveres. Etter det som går fram av praksis, er det lite planlegging i forhold til opplæring og det fremkommer heller ikke at det er gjennomført noen form for kompetansekartlegging. I den ene tjenesteenheten foreligger heller ikke oversikt over gjennomførte opplæringstiltak. Ut fra dette mener vi det er et forbedringspotensial i forhold til praksisen når det gjelder opplæring i omsorgssektoren i kommunen. Føringene som ligger i kommunens HMS-håndbok følges ikke godt nok opp. D Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. I forskriften fremgår det at: Medarbeidernes engasjement og deltakelse i prosesser bør motiveres og belønnes, tilbakemeldinger bør tas på alvor, påpekt svikt bør korrigeres og forslag til forbedringer bør følges opp gjennom konkrete tiltak. Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiverpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner D - FAKTA I rådmannens overordnede mål, understrekes at et: hovedfokus skal være medbestemmelse og medansvar og trivsel på arbeidsplassen. I skjemaet Arbeidstakers ansvar, påpekes det hva som forventes av arbeidstakeren i forhold til HMS- arbeidet i avdelingen. Bl a at arbeidstaker skal: - medvirke til et sikkert og godt indre og ytre milljø - delta i det organiserte HMS- arbeidet I skjemaet Tilrettelegging av arbeidet understrekes også medbestemmelse og medansvar. Det fremgår også at det bør gjennomføres medarbeidersamtaler i alle etater minst en gang i året. Det fremgår ikke av HMS-håndboken hvilke fagmøter/utviklingsmøter som bør gjennomføres i tjenesten. 16

17 Det tas sikte på å gjennomføre medarbeiderundersøkelse annethvert år og annethvert år brukerundersøkelse. Det ble gjennomført medarbeiderundersøkelse høsten 2005 og planlegges på nytt kommende høst. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Man har ikke fagmøter (verken kvalitetssirkel, sykepleiermøter, hjelpepleiermøter etc), men det har vært snakket om å lage temamøter. Det har det hittil ikke blitt tid til. Det gjennomføres personalmøter en gang i måneden (dokumentert), men HMS har ikke vært fokusert i disse møtene. I referatet fra fremgår at HMS skal være fast tema på møtene. Etter eget synspunkt mener man å slite litt med holdningene til HMS og forbedringsarbeid. Folk må tørre å gi tilbakemeldinger. Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler for det er såpass mange som ca 70 ansatte, men enhetsleder har løpende kontakt med betjeningen. Vallsjøen sykehjem Personalmøte gjennomføres på kveldstid og er frivillig (dokumentert). Sykepleiermøter gjennomføres hver 6 uke fra i år (udokumentert). Det er ikke systematikk i forhold til å sikre at de som ikke er til stede får tilgang til informasjonen/referatet. Personalet kan komme med ønske om utviklingstema. Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler. D - VURDERING Etter revisjonens oppfatning er påpekning av medbestemmelse og medvirkning viet tilstrekkelig oppmerksomhet/ivaretatt i håndboken. Men det fremgår ikke noe anbefalt struktur i forhold til hvilke fagmøter/utviklingsmøter som bør gjennomføres. Det ser ut til at det i nokså liten grad gjennomføres møter i forhold til faglig utvikling og HMS i de undersøkte enhetene. De undersøkte enhetene praktiserer ikke medarbeidersamtaler. Det er forståelig ut fra størrelsen på staben. Likevel må det antas at utøvelse av medarbeidersamtaler kunne vært organisert/inndelt slik at det over noe tid ville la seg gjennomføre. Det er positivt at gjennomføres medarbeiderundersøkelse annethvert år. Totalt sett må det sies å være et potensial for forbedring av medvirkning fra de ansatte. 17

18 E Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. I forskriften fremgår det at: Virksomheten skal skaffe seg innsikt i hva tjenestemottakere, pasienter og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Dette kan gjøres på flere måter. Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og «postkasse» Brukerundersøkelser i andres regi Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer Erfaringene fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring av de deler av virksomheten som ikke fungerer godt nok. Brukererfaringene bør ses i sammenheng med annen kunnskap virksomheten har om de aktuelle områdene. E - FAKTA HMS- håndboken inneholder ingen rutiner/retningslinjer for tjenesteenhetene i forhold til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere, men dette blir en del av det nye kvalitetssystemet. Kommunen gjennomfører brukerundersøkelser annethvert år og medarbeiderundersøkelser annethver år. I 2005 ble det gjennomført brukerundersøkelser innenfor sykehjem, hjemmetjenester og skoler. En brosjyre Oppsummering av brukerundersøkelser ble utarbeidet og sendt ut til alle husstander i kommunen etter undersøkelsen. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Det foreligger ikke egne rutiner i enheten for innhenting av brukererfaringer. Resultatene av kommunens brukerundersøkelse fra 2005 mener leder har vært tatt opp i personalmøtet i forhold til å oppnå forbedringer. Ellers er man kritisk til kommunens gjennomføring av brukerundersøkelsen, som man mener gir et for positivt inntrykk. Dette skyldes dels utformingen av undersøkelsen og delvis at brukerne/pårørende vet ikke tilstrekkelig hva de har krav på. Rapport er utarbeidet etter kommunens undersøkelser, og disse brukes i forbedringsarbeidet. Det lages ikke egne klageoversikter. Muntlige klager forekommer, men registreres ikke. Dette mener man burde vært gjort. Noen klager har gjentatt seg. I den grad det kommer 18

19 skriftlige klager, gjelder de Sosialtjenesteloven, ikke Helsetjenesteloven. Det opplyses at det er en lav terskel for å få tildelt et tilbud, og at det derfor kommer få klager. Vallsjøen sykehjem Det foreligger ikke rutiner for innhenting av brukererfaringer i enheten, men man får gode innspill fra pårørende (det er mange aktive pårørende). Enheten har ikke formalisert/- systematisert bruk av tilbakemeldinger, men håndterer tilbakemeldinger i forhold til hvert enkelt tilfelle. Tilbakemeldinger registreres i brukerens journal. Omsorgsavdelingen i kommunen har gjennomført brukerundersøkelser for omsorgstjenesten, både hjemmebaserte tjenester og institusjonstjenester. Enheten får ikke skriftlige klager, men enkelte muntlig. Det lages ikke egne klageoversikter. Det gis etter eget utsagn veldig mange gode tilbakemeldinger fra brukerne. Det har vært gjennomført møte med klagere for å ordne opp i forholdet. Pårørende har laget grønn oase utenfor, og man rapporterer om et godt klima i forhold til brukere/pårørende. E - VURDERING Det er en svakhet med HMS-systemet at det ikke foreligger rutiner for hvordan det skal gjøres bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere i forbedringsarbeidet. Det er positivt at det gjennomføres brukerundersøkelser og at resultatet fra denne kommuniseres ut til befolkningen i form av en brosjyre. Men det er betenkelig hvis denne på grunn av utformingen gir et for positivt inntrykk. Dette antydes fra tjenesten. Det gis uttrykk for at innspill og klager fra brukerne tas på alvor, men det er et forbedringspotensial i forhold til at tjenesten kan bli bedre når det gjelder å dokumentere tilbakemeldinger fra brukere/pårørende. F Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I forskriften fremgår det at: Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Målet for kartleggingen er å: finne fram til områder der svikt kan inntre oftere enn akseptabelt finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for klienter, pasienter eller andre hindre at svikt skjer. Eksempler på tiltak: Risiko- og sårbarhetsanalyser. Etablere ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser Bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser Sjekklister 19

20 F - FAKTA HMS- håndboken har et eget kapittel, Kapittel 7 Avviksbehandling og handlingsplan, i forhold til å analysere hvor i virksomheten det kan være fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I håndboken ligger det registreringsskjema for avvik og forenklet avviksskjema. Håndboken har en rutine 4.7 Beredskap, der formålet er Å sikre at kommunen har beredskapsplaner for uønskede hendelser som brann, ulykker og utslipp. I denne framgår det at det må gjennomføres enkle risikoanalyser i seksjonen. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Det er ikke gjort risiko- eller sårbarhetsanalyse, men man har hatt fokus på en del enkeltting. Det er bl a laget rutiner for håndtering av nøkler. Man har fått pålegg fra Arbeidstilsynet i forhold til strøing utenfor Ørnes sykehjem, Åsveien boliger og Mosvold omsorgsbolig, men sliter med å få kommunen til å gjennomføre dette. Eget skjema brukes for arbeidsplassforbedring i brukers hjem. I dette gjennomgås en rekke forhold med sikte på å forebygge uheldige hendelser. Ikke alle hjem er kartlagt i forhold til Bruker hjem skjema. Det fremgår også at verneområdet er stort, det er ca 100 som har hjemmesykepleie eller hjemmehjelp. Det betyr etter egen oppfatning at det er vanskelig å ha oversikt over alle. Dette innebærer en sårbarhet i seg selv. Det opplyses at det har vært enkelthendelser hvor det har vært så travelt at pasienter er blitt avglemt. Det brukes skjema for forenklet avviksbehandling og oversiktsskjema for uhell, skader og ulykker av ulikt slag (dokumentert). Tjenesten gjør bruk av eget skjema for avviksrapportering. Det er også eget avviksskjema i forhold til Nordlandssykehuset, samt avviksbehandlingsskjema medisin (alle dokumentert). Det ble innrapportert 6 avviksmeldinger i Det har vært brukt i to tilfeller ang trusler og vold. Men det oppleves ikke som man har en kultur for å bli hørt. Dette mener man resulterte i at antallet avviksmeldinger gikk ned fra 2005 til Det ble i tjenesten ikke opplevd som hensiktsmessig å lage avviksmelding. Selv om man er IA-bedrift oppleves det i enheten som det er et stykke igjen i forhold til forståelse fra kommunens ledelse. Etter eget utsagn bidrar dette ikke til å styrke motivasjonen i forhold til internkontroll og HMS-arbeid. Vallsjøen sykehjem Det er ikke gjort risiko- eller sårbarhetsanalyser, men det gjennomføres årlige IK-runder og brannvernrunder. I dette gjennomgås en rekke forhold med sikte på å forebygge uheldige hendelser. Man har skjema for uønskede hendelser, og det er skjema for pasientskader. Pasientskader oppgis å ikke ha forekommet. Det gås brannrunder hver kveld, men dette dokumenteres ikke. Avviksmeldinger brukes ikke så aktivt i forbedringsarbeidet. Det forekommer etter eget utsagn avvik, men ikke ofte. Det er kommet en avviksmelding så langt i år, og i 2006 var det ingen avviksmeldinger. Sjekklister brukes i forhold til medisinering, men ikke på andre områder. 20

21 F - VURDERING Kommunens internkontrollsystem (styringspermen) er under oppbygging og fremstår som uferdig i forhold til at noen skjema mangler når det gjelder avviksregistrering. Når det gjelder risiko- og sårbarhetsanalyser, inneholder HMS-håndboka en rutine i forhold til beredskap. I denne fremgår det at det skal gjennomføres enkle risikoanalyser i seksjonen. Dette er ikke gjennomført og er en svakhet/mangel med praksisen. Selv om ikke alle hjem er kartlagt, er det positivt at hjemmetjenesten bruker Bruker hjem skjema. Dette vil bidra til å redusere faren for ulykker. I forhold til avviksregistrering oppgir den ene enheten en reduksjon i antall avviksmeldinger på bakgrunn av at man ikke har en kultur for å bli hørt. På det undersøkte sykehjemmet var det ingen avviksmeldinger i At det ikke skjer uhell eller avvik på et sykehjem i løpet av et helt år, virker etter revisjonens oppfatning, ikke helt sannsynlig. På den ene enheten er bruken av avviksregistreringer dalende pga opplevd manglende interesse i systemet, og på den andre enheten er det fraværende. Dette må sies å være en alvorlig svikt i internkontrollsystemet, og noe som det bør iverksettes tiltak i forhold til. G Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. I forskriften fremgår det at: Dette punktet omfatter faglige og administrative rutiner generelt, samt avviksbehandling spesielt. Tiltakene som hører inn under dette punktet, utgjør den største delen av virksomhetens internkontrollsystem. I tiltakene inngår en vurdering av om de eksisterende ordninger, rutiner og praksis er tilfredsstillende, og eventuelt utvikle og iverksette nye og forbedrede rutiner, instrukser, mv der det er behov for det. De ulike funksjoner og arbeidsprosesser bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv Videre bør virksomheten sørge for at det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Slike tiltak som vanligvis kalles avviksbehandling, behøver ikke bare omfatte hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd. Den kan med fordel omfatte andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Ansvaret for å avdekke svikt er ikke avgrenset til enkeltstående hendelser eller avvik, men er en generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater. Ved mange former for undersøkelse og behandling vil det være en viss risiko for at skader oppstår, eller usikkerhet knyttet til utfallet. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som en normal risiko ved tiltaket og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. 21

22 Registrerte uønskede hendelser bør gjennomgås av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede. Årsaker til og konsekvenser av hendelsen bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes tiltak for å forhindre gjentakelse. Dersom det foreligger tiltak som kan forhindre gjentakelse og gjennomføringen av disse ikke krever urimelig store ressurser, bør forebyggende tiltak gjennomføres og effekten evalueres (se bokstav h). Det ligger til lederansvaret å følge med i den daglige driften og påse at tiltak og tjenester fungerer som forutsatt/planlagt. Dette kan gjøres gjennom: Rutinemessig rapportering fra medarbeiderne i for eksempel medarbeidersamtaler, personalmøter eller skriftlig rapportering Overvåkning av avvik, klager, ventetider (eksternt og internt), ekstern kvalitetskontroll eller lignende Gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse Praksisbesøk Eksempler på aktuelle dokumenter: Faglige prosedyrer Administrative prosedyrer Instrukser Møtereferater Avviksrapporter Klageoversikter Resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, mv) Nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, mv G - FAKTA Kvalitetssystemet er ikke ferdig utarbeidet og er slik sett under løpende utvikling. I følge seksjonsleder Omsorg, ligger følgende momenter til grunn for at arbeidet ikke er kommet helt i mål: 1. Stort ansvar og oppgavespenn for de enkelte ledere (Flere vakante lederstillinger de senere årene). 2. Daglig drift og saksbehandling blir prioritert. Det oppleves tidspress og HMS arbeid blir noe nedprioritert. 3. Som seksjonsleder var jeg med på gjennomgang og revisjon av rådmannens styringsperm, men i påvente av godkjenning i AMU har vi ventet med å ta fatt på de tilpasninger som må gjøres i seksjon og enheter i omsorg. 4. Arbeide med egen styringsperm for kvalitetssikring har videre gjort at HMS- permen skulle gjennomgås og tilpasses denne. 5. Som seksjonsleder har jeg bedt politisk nivå om opprettelse av egen HMSmedarbeider for å bistå dette arbeidet, men det har ikke blitt prioritert. Tanken min var da at denne skulle bistå i revisjoner og opplæring på de enkelte enheter. UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes Faglige/administrative prosedyrer finnes, men HMS arbeidet har etter eget utsagn ikke vært tilstrekkelig fokusert i enheten pga stort arbeidspress. 22

23 Vallsjøen sykehjem Sykehjemmet har ikke vist til egenutviklede prosedyrer. Avviksmeldinger/avviksrapporter brukes nesten ikke i enheten (ingen avviksmeldinger i 2006) og det foretas heller ikke systematisering av innspill som fremmes i klager. G - VURDERING Som vi har vært inne på ovenfor, i forhold til avsnitt F, så er kommunens HMS-håndbok ikke ferdig. Det har stoppet en del opp i forhold til å få dette på plass. Etter revisjonens oppfatning kan det være en del av forklaringen på at det ikke fremstår som at det er så stort trykk og entusiasme i tjenesten i forhold til temaet. En del gjøres i enhetene, men det fremstår som at internkontroll og HMS ikke er spesielt prioritert. Og det vektlegges heller ikke spesielt sterkt i forhold til utvikling og forbedring. Det er av avgjørende betydning at de overordnede dokumentene kommer på plass, slik at det kan motiveres til innsats i tjenesteenhetene. H Foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. I forskriften fremgår det at: Foregående punkt omfattet tiltak for å sikre at krav til tjenestene gitt i sosial- og helselovgivningen, blir overholdt. Dette punktet har fokus på ledelsens ansvar og oppgaver når det gjelder oppfølging og kontroll med egen virksomhet. Det innebærer blant annet at den øverste ledelsen må ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres, og at ledelsen setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Virkemidler for systematisk overvåkning og gjennomgang av drift og resultater kan være intern rapportering, muntlig eller skriftlig, eller mer systematiske gjennomganger som f eks interne revisjoner. Eksempler på tiltak: Ledermøter Inspeksjonsrunder Systemrevisjoner Eksempler på aktuelle dokumenter Rutine for regelmessig gjennomgang av virksomheten og dokumentasjon av resultatene Sjekkliste for intern virksomhetsgjennomgang H - FAKTA HMS- håndboken har i Kapittel 9 Systemrevisjon prosedyrer i forhold til systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen. Det er følgende tre prosedyrer: - Melding om systemfeil/tilbakeføring av erfaringer - Internt tilsyn/systemrevisjon - Endrings- og revisjonsoversikt 23

24 UNDERSØKTE TJENESTEENHETER Hjemmetjenesten Ørnes En årlig vernerunde gjennomføres (dokumentert med blankt skjema) samt at man går igjennom HMS-planen, ellers gjennomføres ikke regelmessige/uregelmessige systemrevisjoner. Vallsjøen sykehjem Det foretas ikke systematiske systemrevisjoner av internkontrollen, men det gjennomføres inspeksjonsrunder/vernerunde (ikke dokumentert). Vernerundeskjema brukes (skjema dokumentert, men ikke gjennomføring). Det er handlingsplan (dokumentert) og skjema for oppfølging av tiltak (skjema er dokumentert, men ikke gjennomføring). H - VURDERING HMS-hånboken har prosedyrer for systemrevisjon i forhold til internkontrollen, men ut fra tilbakemeldingene fra tjenesteenhetene, praktiseres det ikke systematiske revisjoner. Det som gjennomføres er vernerunder i forhold til gjennomgang av i hovedsak fysiske/arbeidsmiljømessige forhold i tjenestene. Ut fra dette er det vårt inntrykk at internkontrollen ikke gjennomgås og kvalitetssikres på en systematisk nok måte. 5.2 Sammendrag - vurdering Totalvurderinger av dokumentasjonen Overordnede dokumenter/system Som det har vært påpekt i denne rapporten, så er HMS-håndboka under utvikling, og derfor ikke ferdig. Vurdert ut fra foreliggende dokumentasjon, vil vi kommenterende følgende: - HMS-håndboken har målsettinger i forhold til internkontroll og HMS, men den har noen mangler i forhold til at det ikke foreligger en beskrivelse av virksomhetens hovedoppgaver, mål for forbedringsarbeidet og organisering av enheten. Kommunen har visjon og overordnede målsettinger som er 13 år gamle, og dermed utdatert. - Det fremgår av HMS-håndboka (i tråd med internkontrollforskriften) at det skal være tilgang til regelverkssamling samt at det skal gis opplæring i bruk av den. - I håndboka er det (i tråd med internkontrollforskriften) fokus på opplæring samt at det fremgår at det skal være opplæringsplan, årsprogram og at oversikt over gjennomførte kurs og opplæring skal arkiveres. - Etter revisjonens oppfatning er påpekning av medbestemmelse og medvirkning viet tilstrekkelig oppmerksomhet/ivaretatt i håndboken. Men det fremgår ikke noe anbefalt struktur i forhold til hvilke fagmøter/utviklingsmøter som bør gjennomføres. - HMS-håndboken inneholder ingen rutiner/retningslinjer i forhold til å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere. 24

25 - HMS- håndboken har et eget kapittel, Kapittel 7 Avviksbehandling og handlingsplan, i forhold til å analysere hvor i virksomheten det kan være fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. I håndboken skal det ligge registreringsskjema for avvik og forenklet avviksskjema, men i omsorgsavdelingens styringsdel, er disse sidene blank/ikke utarbeidet. - Håndboken har en rutine 4.7 Beredskap, der formålet er Å sikre at kommunen har beredskapsplaner for uønskede hendelser som brann, ulykker og utslipp. I denne framgår det at det (i tråd med internkontrollforskriften) må gjennomføres enkle risikoanalyser i seksjonen. - HMS- håndboken har i Kapittel 9 Systemrevisjon, tre prosedyrer i forhold til systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen (i tråd med internkontrollforskriften). Hjemmetjenesten Ørnes - Enheten har ikke utarbeidet egne målsettinger i forhold til HMS, eller mål for forbedringsarbeidet. - Enheten har ikke en egen opplæringsplan men har oversikt over hvem som har gjennomført opplæringstiltak. - Gjennomføring av personalmøte dokumenteres. - Det foreligger ikke rutiner for innhenting/systematisering av brukererfaringer i enheten. - Skjema finnes for Arbeidsplassvurdering i brukers hjem. Man har ulike skjema for avviksbehandling, oversiktsskjema for uhell og ulike sjekklisteskjema. - Skjema for årlig vernerunde er dokumentert. Vallsjøen sykehjem - Enheten har ikke utarbeidet egne målsettinger i forhold til HMS, eller mål for forbedringsarbeidet. - Enheten har ikke en egen opplæringsplan eller oversikt over hvem som har gjennomført opplæringstiltak. - Det er dokumentert gjennomføring av personalmøter, men ikke sykepleiermøter. - Det foreligger ikke rutiner for innhenting/systematisering av brukererfaringer i enheten. - Man har skjema for avviksbehandling, uønskede hendelser og pasientskader, og det foreligger sjekkliste i forhold til medisinering. - Skjema for årlig vernerunde er dokumentert Fungerer internkontrollen i praksis? A HMS-håndboken har mye på plass i forhold til målsetninger, men det fremstår ikke som at tjenesteenhetene er aktiv og engasjert i forhold til dette. B Tjenesteenhetene har tilgang til HMS-håndbok selv om ikke denne er ferdig. Det gis dels uttrykk for at man ikke har synliggjort permen godt nok og at opplæring ikke er fulgt opp. Det svikter også litt i forhold til dokumentasjon av opplæring. 25