Magesmerter hos barn Ketil Størdal Barneavdelinga/SØF og Folkehelseinstituttet
Definisjoner og forekomst Organiske årsaker Røde flagg Funksjonelle magesmerter Praktisk utredning Nyttige og unyttige tester Hvilken utredning hos spesialist?
RAP: Recurrent abdominal pain Minst tre episoder med magesmerter Varighet minst 3 måneder Kraftige nok til å påvirke daglig aktivitet Symptombeskrivelse Tverrsnittsstudie: <10% med organiske funn Apley: Psychogenic pain
Psykogen smerte? psykogen organisk funksjonell
Forekomst 9-15% av alle barn Hyppigst hos jenter Topp ved 5/6 år (begge) og 9/10 år (jenter) De færreste går til lege Enda færre (~ 1%) henvist til barnelege seleksjonsbias
Organiske sykdommer i GI-tractus Gastroøsofageal reflukssykdom* Magesår og gastritt/duodenitt* Laktoseintoleranse og melkereaksjoner* Cøliaki* Inflammatorisk tarmsykdom Forstoppelse Kroniske infeksjoner i GI-traktus Medfødte malformasjoner Fødemiddelallergi
Organiske sykdommer; non-gi Urinveissykdom: - Hydronefrose - Urinveisinfeksjoner - Nyrestein Gynekologiske tilstander: - Dysmenorré - Endometriose - Hematokolpos Gallestein/galleveisobstruksjon Neoplasmer + de fleste sykdommer i barnealder!
Gastroøsofageal reflukssykdom ph<4? Refluks indeks: % av tid med ph<4 ph 1-4
Øsofagitt sjelden erosiv sykdom hos barn
H. pylori hos barn Smitte tidlig i livet (< 5 år) Husstandsmedlemmer ofte kilden Majoriteten: Asymptomatiske hele livet Minoritet: Symptomatiske Barn < voksne Gastritt? Ulcussykdom: ~10 % livstidsrisiko Gastrisk cancer: ~1% livstidsrisiko Testing? Serologi lite nyttig H. pylori antigen i avføring Ved skopi; biopsi til dyrkning
Hvilken av disse tre er ikke HP-? H. pylori: Nodulær antrumgastritt H. pylori - ulcus Medisiner Intensivbehandling
Reaksjoner på melk Kumelkproteinallergi? Laktoseintoleranse?
Laktoseintoleranse 1. Primær laktasemangel: svært sjelden 2. Adult type laktasemangel - Avtagende mengder av laktase - Debut etter 2 års alder - Senere (fra skolealder) hos kaukasere 3. Laktasemangel sekundært til andre sykdommer (ubehandlet cøliaki, Mb Crohn) Symptomer avhengig av mengde ikke enten/eller-reaksjon
Diagnostiske tester Ta bort melk og se hva som skjer... Laktosebelastning med måling av blodsukker - måler laktoseabsorpsjon Laktosebelastning med pusteprøve - måler laktosemalabsorpsjon Biopsi med bestemmelse av laktaseaktivitet i duodenum Måling av ph/reduserende substans i avføring hos spedbarn Genotyping
35 LAKTOSE PUSTEPRØVE 30 25 20 15 H2 ppm 10 5 0 0 min 30 min 60 min 90 min 120' 150' 180'
Laktase (LCT) gentest (2q21) Best egnet på voksne og større barn MCM6-gen LCT-gen Adult-type hypolactasia locus G/A 22018 bp C/T 13910 bp MCM6 exoner introner (Enattah NS et al, Nat Genet 2002; 30:233-37)
Forskjell laktoseintoleranse og melkeproteinallergi Alder: Allergi hos spe/småbarn Prognose: Melkeproteinallergi går over hos 9 av 10 Etnisitet: Laktoseintoleranse vanligst ved annen etnisitet Symptomer: Laktoseint. rene GI-symptomer melkeallergi ofte annen atopi Behandling: Laktoseintoleranse lett match
Jente, 11 år Tidligere frisk, inhalasjonsallergier Frisk familie, skilte foreldre Magesmerter sentralt siste året Kommer når som helst, normal aktivitet Ofte etter mat, ingen lindrende faktorer Normal vekst Litt luftplager, av og til løs avføring Normale funn ved klinisk undersøkelse Noen supplerende undersøkelser?
Jente 11 år, forts. Normal hgb/hvite/tr.cytter og ferritin IgE-tester: Matvarepanel negativt IgA-tTG grenseverdi, IgG deamidert glutenpeptid forhøyet Hva gjør vi? a) Starter på glutenfri diett b) Tar HLA og endomysiumtest og starter på glutenfri dersom positiv c) Henviser til biopsi
= CØLIAKI? Tottatrofi og krypthyperplasi tegn på inflammasjon Ikke spesifikt for cøliaki Infeksjoner; rotavirus + Immunsvikt og bakteriell overvekst Fødemiddelenteropatier inkl. kumelk Antistoffmålinger er sensitive!
Røde flagg for organisk sykdom Smerte langt fra navlen Smerte som vekker barnet om natta Dysfagi Vekttap eller langsom lineær vekst Uforklarlig feber Signifikant og vedvarende oppkast Nattlig diaré Dysuri og hematuri Familiehistorie på inflamm. tarm, cøliaki, magesår Perirektal sykdom
Definisjoner og forekomst Organiske årsaker Røde flagg Funksjonelle magesmerter Praktisk utredning Nyttige og unyttige tester Hvilken utredning hos spesialist?
Roma-kriteriene Funksjonelle magesmerter Holder organiske sykdommer utenfor «Kroniske eller residiverende symptomer som ikke kan forklares av biokjemiske eller strukturelle endringer» Gastroenterology 2006; 130:1527-37
RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene
Feil i fysiologien 1. Forstyrret sensitivitet (gastrointestinalt eller generelt) 2. Forstyrret motilitet i ventrikkel (dyspepsi) elektrogastrografiske (EGG) forandringer redusert gastrisk volumrespons forsinket ventrikkeltømming 3. Forstyrret motilitet i tynntarm (IBS) endret peristaltikk endret håndtering av intraluminal gass 4. Etter inflammasjon/infeksjon hos 20%
Smertesensitivitet: barostat
Funksjonell dyspepsi Smerte lokalisert i øvre abdomen Ikke bedring etter avføring «Ingen annen forklaring på symptomene» - Endoskopi nødvendig? Studie for validering av Roma III *: Uten røde flagg (oppkast, vekttap, nattsmerter +): Ingen uventede funn på endoskopi I praksis: kan forsøke kortvarig H2-blokker/PPI *Tam et al, JPGN 2011; 52: 387-91
RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene
Irritabel tarmsyndrom (IBS) Magesmerte eller ubehag som varer > 2 måneder OG (minst to av tre) A) letter ved avføring og/eller B) assosiert med endring i frekvens av avføring og/eller C) assosiert med endring i konsistens på avføring Tilleggssymptomer: Unormal frekvens (<3/uke,>3/dag) Problemer med defekasjon/ufullstendig tømming Slim i avføring Synlig abdominal distensjon
RAP Funksjonell dyspepsi Irritabel tarmsyndrom Funksjonelt magesmertesyndrom Abdominal migrene
Jente 11 år på kontroll sist uke Cøliaki påvist med biopsi august 2013 Spiser glutenfritt, og kjenner seg i bedre form Mindre vondt i magen MEN: Stadig noe magesmerter Hva kan det være? - midt i magen - løs og hyppig avføring ved magesmerter - hjelper å gå på do - mor har det på samme måte.
Anamnese sentrale punkt Røde flagg? Symptomstart Lokalisasjon og utstråling Døgnvariasjon? Forverrende og lindrende faktorer? Tap av funksjon? Kostholdsendringer? Familie og sosial historie Noen mistanker fra barn eller foreldre?
Nyttige og unyttige undersøkelser Klinisk undersøkelse inkl. vekstskjema Blodprøver: hematologi, CRP, transaminaser og kreatinin Cøliakiscreening (anti-ttg/dgp) Urin: Stiks (+ dyrkning v/behov) Avføring: Calprotectin, blod, mikro RAST-analyser (inkl fødemiddelpanel) IgG-analyser på fødemidler Helicobacter-serologi Radiologi uten klare problemstillinger
Calprotectin Stabil markør, tåler sending I granula av nøytrofile Nær 100% sensitivitet for inflammatorisk tarmsykdom Falskt lett forhøyet ved infeksjoner, cancer, polypper, cøliaki Mindre egnet hos barn < 4 år
Spesialistutredning 24-timers ph-måling: Bedre enn endoskopi ved reflukssykdom Laktose pusteprøve Gastroskopi, noen ganger colonoskopi Spesialradiologi: Eks. rtg ØVD ved mistenkte medfødte misdannelser, MR tynntarm ved IBD Eliminasjon og provokasjon ved mistanke om fødemiddelallergier
Noen praktiske tips Test og resultat: Forvent normale resultat Forklar hensikten med tester Aksepter symptomer som reelle uansett resultat av resultat Fortolkning: Positiv diagnose av funksjonelle smerte Realistiske mål for behandling avkreft ubegrunnet bekymring Utnytt placeboeffekten!
Oppsummering Se etter røde flagg Gå systematisk etter vanligste organiske sykdommer Funksjonelle årsaker hyppigst - tentativ diagnose etter symptomer Basisutredning klinikk er viktigst!