Styringsmål 1: Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester ihht lov og forskrift

Styringsmål 1: Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester ihht lov og forskrift Delmål 1: Det skal ikke være fristbrudd Risikoelement 1 A Manglende tilgang på kompetanse og kapasitet i forhold til diagnostikk og behandling 1 B Mangelfull bruk av Den gode henvisning 1 C For mange kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger HF 1 D For dårlig personalplanlegging spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder Risikomatrise tertial 1 Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor 1B, 1C 1D Liten Svært liten 1A Risikomatrise tertial 2 Ikkje alvorleg Mindre alvorleg Alvorleg Svært alv./kritisk Svært stor 1B, 1C 1D Liten Svært liten 1A 1

Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 1 Delmål 1 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester ihht lov og forskrift Det skal ikke være fristbrudd Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Tilstrekkelig kompetanse og kapasitet i forhold til diagnostikk og behandling Manglende tilgang på kompetanse og kapasitet i forhold til diagnostikk og behandling Helseforetaket har over lengre tid arbeidet systematisk for å fjerne fristbrudd. Det har vært en jevn nedgang fra aug. 2011 med ca. 1000 fristbrudd til ca. 350 ved utgangen av mars 2012. Det har vært prioritert en rekke tiltak som: økt poliklinisk virksomhet, bruk av ekstrapoliklinikk/kveldspoliklinikk, utvidet røntgenkapasitet (Røntgen Sandnes), økt operasjonsstuekapasitet og å redusere antall kontroller/prioritere nyhenviste. På flere fagområder og innen flere yrkesgrupper er det kapasitetsutfordringer, men de aller fleste fagområder greier å prioritere slik at fristbrudd er unntaket. Innen noen fag er det fortsatt utfordringer knyttet til legekapasitet. Dette gjelder i særlig grad innen fagfeltene fordøyelsessykdommer og urologi. Mange fag har få NR-nummer. Spesielt innen fagfeltene urologi og TSB er det utfordringer med å rekruttere og beholde spesialister. I vurderingen av risiko er det overordnede bilde at risikoen er moderat (gul). Utfordringene innen fordøyelsessykdommer og urologi vurderes imidlertid som så alvorlige at vurderingen konkluderer med høy risiko (rød sone). Fagdirektør, divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer (fordøyelsessykdommer). b) Ytterligere tiltak for å rekruttere urologer (Norden, evt. utenom Norden). c) for å rekruttere og beholde ansatte til fagfeltet TSB. d) Der ovenstående tiltak ikke er tilstrekkelige å henvise pasienter til andre sykehus/private spesialister der det finnes ledig kapasitet. Fagdirektør på tiltak a. De øvrige divisjonsdirektører utpeker tiltaksansvarlig innen sine ansvarsområde på tiltak b-d. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. 2

Fra mai til og med august 2012 har antall fristbrudd holdt seg stabilt og var ved utgangen av august 480. Dette er stor framgang om man sammenligner med situasjonen etter sommerferien 2011 og 2010. ene a-c er fulgt opp. Det er videre henvist 100 pasienter til ny privatpraktiserende spesialist i gastromedisin (tiltak d) som startet opp sin virksomhet 1.8.2012. Neste måned (september) vil det bli henvist ytterligere 100 pasienter. Ca. 50 nyhenviste urologiske pasienter videresendes pr. måned til andre helseforetak. I vurderingen av risiko er det overordnede bilde at risikoen er moderat (gul). Utfordringene spesielt innen urologi vurderes imidlertid fortsatt som så store at vurderingen konkluderer med høy risiko (rød sone). Fagdirektør, divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. ene a-d fra 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer (fordøyelsessykdommer) b) Ytterligere tiltak for å rekruttere urologer (Norden, evt. utenom Norden). (Utenlandsk urolog er ansatt og vil tiltre primo januar 2013). c) for å rekruttere og beholde ansatte til fagfeltet TSB. d) Der ovenstående tiltak ikke er tilstrekkelige - fortsatt å henvise pasienter til andre sykehus/private spesialister der det finnes ledig kapasitet. Tertial 3 Fagdirektør på tiltak a. De øvrige divisjonsdirektører utpeker tiltaksansvarlig innen sine ansvarsområde på tiltak b-d. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Bruk av Den gode henvisning Mangelfull bruk av Den gode henvisning Henvisningene fylles ut etter mal «Den gode henvisning» og blir dermed mer fullstendig. Det er sjeldnere behov for å be henviser om tilleggsopplysninger for å kunne rettighetsvurdere henvisningen. Dette skyldes i stor grad godt samarbeid med praksiskonsulentene og andre etater som henviser pasienter (leder barneverntjenesten og sosialetaten). Pr. april 2012 bruker 93 legekontor «Den gode henvisning». Det er ikke lagt til nye legekontor etter desember 2011 pga manglende tilrettelegging via Meldingsløftet. Meldingsløftet har også stort fokus på å tilrettelegge elektronisk melding av tilleggsopplysninger til henvisning (f. eks. bilder til hud- avdeling). 3

Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Fortsatt godt samarbeid mellom praksiskonsulentene (PKO) og fagpersonell ved SUS. Samarbeidet utvides i forbindelse med registrering av utrednings- og behandlingsforløp for kreftpasienter. b) Fortsatt utrulling av elektronisk henvisning. Utøve aktivt påtrykk overfor kommunene og HV IKT for å få fortgang i videreutviklingen. c) Sikre at alle avdelinger følger henvisningsrutiner og retningslinjer. d) Direkte tilbakemelding til henvisende instans ved mangelfull henvisning. Fagdirektør er ansvarlig for overordnede prosedyrer og divisjonsdirektørene er ansvarlig for oppfølging av tiltakene a-d. Månedlige rapporter til ledergruppen og PKO på andel elektroniske henvisninger mottatt i Helse Stavanger HF fra Leder henvisningskontor. Henvisningene fylles ut etter mal «Den gode henvisning» og blir dermed mer fullstendige. Pr. august 2012 bruker 99 legekontorer «Den gode henvisning». Meldingsløftet har også stort fokus på å tilrettelegge elektronisk melding av tilleggsopplysninger til henvisning (f. eks. bilder til hud- avdeling). ene a-d er fulgt opp. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. ene a-d fra 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Fortsatt godt samarbeid mellom praksiskonsulentene (PKO) og fagpersonell ved SUS. Samarbeidet utvides i forbindelse med registrering av utrednings- og behandlingsforløp for kreftpasienter. b) Fortsatt utrulling av elektronisk henvisning. Utøve aktivt påtrykk overfor kommunene og HV IKT for å få fortgang i videreutviklingen. c) Sikre at alle avdelinger følger henvisningsrutiner og retningslinjer. Tertial 3 ift måloppnåelse d) Direkte tilbakemelding til henvisende instans ved mangelfull henvisning. Fagdirektør er ansvarlig for overordnede prosedyrer og divisjonsdirektørene er ansvarlig for oppfølging av tiltakene a-d. Månedlige rapporter til ledergruppen og PKO på andel elektroniske henvisninger mottatt i Helse Stavanger HF fra Leder henvisningskontor. Kritisk suksessfaktor 1C Risikoelement 1C Optimal andel kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger HF For mange kontroller/nyhenviste i Helse Stavanger HF Fordeling mellom nyhenviste og kontrollkonsultasjoner varierer mellom fagområdene i tråd med ulike pasientgruppers behov og legers vurderinger. Det gjøres analyser og vurderinger av fagområder i de enkelte avdelinger. Manglende erfaring hos helsepersonell kan gi flere kontroller. Det pågår arbeid i Helse Stavanger HF for definering av standardiserte behandlingsforløp for de største diagnosegruppene. Pasientforløpsarbeidet vil optimalisere pasientbehandlingene og en målsetting er å overføre flere kontroller til primærhelsetjenesten og redusere antall kontroller i spesialisthelsetjenesten. 4

Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Avslutte behandlingen /kontrollen og la fastlegene overta oppfølging der det er definert som riktig behandling. b) Innarbeide veiledende antall kontroller/oppfølging i standardiserte prosedyrer, behandlingsplaner og definerte behandlingsforløp. c) Systematisk opplæring i bruk av «Prioriteringsveileder», prosedyrer og retningslinjer. d) Analyser/benchmarking i de enkelte fagområder i forhold til andre helseforetak. e) Kontinuerlig fokus på rett bruk av intern primærhenvisning/sekundærhenvisning. f) Undervisning, systematisk rydding og oppfølging. Divisjonsdirektør utpeker tiltaksansvarlig innen sitt ansvarsområde. a) Tertialvis rapportering med oversikt over nyhenviste/kontroller pr. fagområde i alle helseforetak i Helse Vest. b) Interne revisjoner på bruk og forståelse av aktuelle veiledere, retningslinjer og behandlingsforløp. Det har i 2. tertial vært arbeidet med oppfølging av samtlige tiltak a-f. Det er stort fokus på å optimalisere fordelingen mellom nyhenviste pasienter og kontrollpasienter Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. Følgende tiltak fra a-f fra 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Avslutte behandlingen /kontrollen og la fastlegene overta oppfølging der det er definert som riktig behandling. b) Innarbeide veiledende antall kontroller/oppfølging i standardiserte prosedyrer, behandlingsplaner og definerte behandlingsforløp. c) Systematisk opplæring i bruk av «Prioriteringsveileder», prosedyrer og retningslinjer. d) Analyser/benchmarking i de enkelte fagområder i forhold til andre helseforetak. e) Kontinuerlig fokus på rett bruk av intern primærhenvisning/sekundærhenvisning. f) Undervisning, systematisk rydding og oppfølging. Divisjonsdirektør utpeker tiltaksansvarlig innen sitt ansvarsområde. a) Tertialvis rapportering med oversikt over nyhenviste/kontroller pr. fagområde i alle helseforetak i Helse Vest. b) Interne revisjoner på bruk og forståelse av aktuelle veiledere, retningslinjer og behandlingsforløp. Tertial 3 ift måloppnåelse Kritisk suksessfaktor 1D Risikoelement 1D God personalplanlegging - spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder. For dårlig personalplanlegging spesielt i forbindelse med sommerferieavviklingen/lavaktivitetsperioder 5

Erfaringene de siste årene har vært at antall fristbrudd har økt i løpet av sommerferien/lavaktivitetsperioder. Dette har sammenheng med både redusert personellkapasitet og for dårlig langtidsplanlegging. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, Kirurgisk divisjon, Psykiatrisk divisjon og Medisinsk divisjon. Økt innsats både før og etter lavaktivtetsperioder. God koordinering av arbeidsplanlegging til de ulike yrkesgruppene. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon utpeker tiltaksansvarlig. Rapportering av månedlige helsefaglige nøkkeltall. ene vedtatt pr. 1. tertial 2012 er fulgt oppi 2. tertial. Tertial 3 ift måloppnåelse Andelen fristbrudd pr. 2. tertial 2012 er ca. 7 % sammenlignet med en andel pr. 2. tertial 2010 på 21 % og pr. 2. tertial 2011 på 13 %. Antall fristbrudd er steget langt mindre i sommerferieperioden i år enn foregående år (495 ved utgang juli 2012 mot 999 ved utgang juli i 2011). Dette kan indikere at personalplanleggingen for sommerferieavviklingen 2012 på poliklinikkene har vært bedre enn for tidligere somre. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, Kirurgisk divisjon, Psykiatrisk divisjon og Medisinsk divisjon. Følgende tiltak fra 2. tertial videreføres i 3. tertial- dvs.: Økt innsats i forbindelse med lavaktivitetsperiodene siste del av 2012. God koordinering av arbeidsplanlegging til de ulike yrkesgruppene. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon utpeker tiltaksansvarlig. Rapportering av månedlige helsefaglige nøkkeltall. 6

Delmål 2: Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter skal ved utgangen av 2012 ikke overstige 65 virkedager Risikoelement 2A Manglende kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp 2B Fristbrudd i enkelte fagområder 2C Mangelfull oversikt over ventelistene Risikomatrise tertial 1 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Svært alv./kritisk Svært stor Liten 2A 2B 2C Svært liten Risikomatrise tertial 2 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Svært alv./kritisk Svært stor Liten 2A 2B 2C Svært liten 7

Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 1 Pasienter skal få tilgang til spesialisthelsetjenester ihht lov og forskrift Delmål 2 Kritisk suksessfaktor 2A Risikoelement 2A Gjennomsnittlig ventetid for behandlede pasienter skal ved utgangen av 2012 ikke overstige 65 virkedager Det må være tilstrekkelig kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp (ikke rett til prioritert helsehjelp) Manglende kapasitet til å behandle pasienter med behov for helsehjelp. Ventetiden i Helse Stavanger HF ligger fortsatt over styringsmålet på 65 dager. Arbeidet med å redusere ventetiden har imidlertid vist resultatet og er nå under 65 dager for pasienter med rett til prioritert helsehjelp. Det forhold som drar gjennomsnittlig ventetid opp er de mange pasientene som ikke har rett til prioritert helsehjelp. I flere avdelinger er det utfordrende kapasitetsmessig å gi tilstrekkelig tilbud til disse pasientene til tross for betydelig aktivitetsøkning. Foretaket har mange langtidsventende. Langtidsventende vil i stor grad påvirke gjennomsnittlig ventetid. De fleste langtidsventende er ved kirurgisk divisjon. Økt aktivitet med kveldspoliklinikker er iverksatt ved flere avdelinger for å redusere antall langtidsventende til et minimum. Divisjonen mottar to ganger pr måned oversikter over hvilke pasienter som har ventet lengst og disse gis særlig oppfølging. En betydelig andel av disse pasientene er tilbudt behandling ved andre institusjoner, men har takket nei til dette for heller å vente på tilbud hos oss. Målet om at det bare unntaksvis skal være pasienter som har ventet mer enn ett år, er vanskelig å oppnå på kort sikt parallelt med at fokuset er å fjerne fristbrudd. Psykiatrisk divisjon har også en del langtidsventende (over ett år), men melder at alle disse vil få tilbud før sommerferien. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. 8

a) Økt poliklinisk aktivitet. b) Bruk av ekstrapoliklinikk/kveldspoliklinikk. c) Økt operasjonsstue-kapasitet. Fagdirektør for tiltak d. d) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer e) for å rekruttere og beholde spesialister i kompetanseutsatte fagområder. f) Redusere antall kontroller/frigjøre kapasitet til nyhenviste. g) Alle avdelinger må følge henvisningsrutiner og retningslinjer. h) Kontinuerlig opplæring i og bruk av «Prioriteringsveileder». i) Henvise pasienter innenfor fagområder med mange langtidsventende til andre sykehus/private spesialister der det finnes ledig kapasitet. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon utpeker tiltaksansvarlig innen sine respektive ansvarsområder for øvrige tiltak. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. Situasjonen er tilnærmet uendret siden pr. 1. tertial dvs. at: Ventetiden i Helse Stavanger HF ligger fortsatt over styringsmålet på 65 dager. Arbeidet med å redusere ventetiden har imidlertid vist positive resultater og er nå under 65 dager for pasienter med rett til prioritert helsehjelp. Det forhold som drar gjennomsnittlig ventetid opp er de mange pasientene som ikke har rett til prioritert helsehjelp. Foretaket har mange langtidsventende. Langtidsventende vil i stor grad påvirke gjennomsnittlig ventetid. En del av disse pasientene er tilbudt behandling ved andre institusjoner, men har takket nei til dette for heller å vente på tilbud ved Helse Stavanger HF. Når det gjelder kirurgiske pasienter så har det pr. 2. tertial ikke lykkes å oppnå målet om å gi tilbud til alle som har ventet >2 år. Kirurgisk divisjon har fortsatt fokus på og tilstreber at disse pasientene skal få tilbud i løpet av oktober 2012. Ved Psykiatrisk divisjon fikk alle som har ventet >1 år tilbud om behandling innen utgangen av august måned. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. 9

Følgende tiltak fra 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Økt poliklinisk aktivitet. b) Bruk av ekstrapoliklinikk/kveldspoliklinikk. c) Økt operasjonsstue-kapasitet. Fagdirektør for tiltak d. d) Prioritering av nye legestillinger til områder med kapasitetsutfordringer e) for å rekruttere og beholde spesialister i kompetanseutsatte fagområder. f) Redusere antall kontroller/frigjøre kapasitet til nyhenviste. g) Alle avdelinger må følge henvisningsrutiner og retningslinjer. h) Kontinuerlig opplæring i og bruk av «Prioriteringsveileder». i) Henvise pasienter innenfor fagområder med mange langtidsventende til andre sykehus/private spesialister der det finnes ledig kapasitet. Tertial 3 ift måloppnåelse Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon utpeker tiltaksansvarlig innen sine respektive ansvarsområder for øvrige tiltak. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. Kritisk suksessfaktor 2B Risikoelement 2B Ingen fristbrudd hos pasienter med rett til prioritert helsehjelp Fristbrudd i enkelte fagområder Så lenge det er pasienter med fristbrudd blir disse pasientene prioritert først Dette kan føre til svært lang ventetid for pasienter uten rett til prioritert helsehjelp. Det kan føre til at flere pasienter blir prioritert med rett til prioritert helsehjelp for å sikre at de får time. Det er nå to fagområder som har mange fristbrudd (fordøyelsessykdommer og urologi). Det vises for øvrig til egen risikovurdering av fristbrudd. Divisjonsdirektørene Avvikle fristbrudd. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. 10

Tertial 3 Vurdering av tiltakene Så lenge det er pasienter med fristbrudd blir disse pasientene prioritert først. Dette kan medføre svært lang ventetid for pasienter uten rett til prioritert helsehjelp. Det kan føre til at flere pasienter blir prioritert med rett til prioritert helsehjelp for å sikre at de får time. Det er nå to fagområder som har mange fristbrudd: fordøyelsessykdommer og urologi (innenfor fordøyelsessykdommer er det nå utsikt til bedring, mens situasjonen fortsatt er like utfordrende innenfor urologi). Det vises for øvrig til egen risikovurdering av fristbrudd. Divisjonsdirektørene Avvikle fristbrudd. Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall. Kritisk suksessfaktor 2C Risikoelement 2C God oversikt over ventelistene Mangelfull oversikt over ventelistene Det genereres gode oversikter på HF- nivå per fagområde med data fra regional ventelistekube på helsefaglige nøkkeltall. Det er utarbeidet rutiner for rapportoversikter på alle divisjoner til bruk i ventelisteoversikter og fristbruddrapporter. Sjekk utføres kontinuerlig og etter oppsatt plan i alle divisjoner. Utfordringen med de som har ventet lengst, er størst i kirurgisk divisjon og disse gis særlig oppfølging. Inntil en har fått redusert antall langtidsventende, vil gjennomsnitt ventetid for avviklede forbli lang. Det er stort fokus på å få avviklet ventetiden for disse pasientene. Innsatsen for å redusere antall langtidsventende fortsetter. Liten Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. a) Opplæring i DIPS for alle ansatte, avdelingene kan bestille kurs fra FFU EPJ senteret. b) Grunnlagsdata fra regional ventelistekube sendes divisjonene to ganger pr. måned for å kunne kontrollere at de pasienter som har ventet lengst, får time. c) Bestilt bedre funksjonalitet i DIPS for å sikre riktig registrering av ventende som har vært til poliklinisk utredning uten at ventetid sluttdato blir satt. d) Økt fokus og rapportering på langtidsventende (definisjon på langtidsventende: ventet mer enn 365 dager) i alle divisjoner. e) Sikre at medisinsk faglig ansvarlig involveres i disponering av ledige polikliniske timer. Fagdirektør utpeker ansvarlig for etablering av tiltak a, b og c. Divisjonsdirektørene er ansvarlig for videre oppfølging av samtlige punkter. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall 11

Det er i 2. tertial blitt arbeidet med oppfølging av tiltakene vedtatt pr. 1. tertial. Det genereres gode oversikter på HF- nivå pr. fagområde med data fra regional ventelistekube på helsefaglige nøkkeltall. Det er utarbeidet rutiner for rapportoversikter på alle divisjoner til bruk i ventelisteoversikter og fristbruddrapporter. Sjekk utføres kontinuerlig og etter oppsatt plan i alle divisjoner. Utfordringen er de langtidsventende. Inntil en har fått redusert antall langtidsventende, vil gjennomsnitt ventetid for avviklede forbli lang. Det er som nevnt ovenfor stort fokus på å få avviklet ventetiden for disse pasientene. Senest i august måned har langtidsventende innen kirurgisk divisjon og psykiatrisk divisjon fått behandlingstilbud. Liten Divisjonsdirektør Kvinne- og barnedivisjonen, divisjonsdirektør Kirurgisk divisjon, divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon og divisjonsdirektør Medisinsk divisjon. Følgende tiltak fra 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Opplæring i DIPS for alle ansatte, avdelingene kan bestille kurs fra FFU EPJ senteret. b) Grunnlagsdata fra regional ventelistekube sendes divisjonene to ganger pr måned for å kunne kontrollere at de pasienter som har ventet lengst, får time. c) Bestilt bedre funksjonalitet i DIPS for å sikre riktig registrering av ventende som har vært til poliklinisk utredning uten at ventetid sluttdato blir satt. d) Økt fokus og rapportering på langtidsventende (definisjon på langtidsventende: ventet mer enn 365 dager) i alle divisjoner. e) Sikre at medisinsk faglig ansvarlig involveres i disponering av ledige polikliniske timer. Fagdirektør utpeker ansvarlig for etablering av tiltak a, b og c. Divisjonsdirektørene er ansvarlig for videre oppfølging av samtlige punkter. Ukentlige og månedlige helsefaglige nøkkeltall 12

Styringsmål 2: Pasientene skal behandles på laveste effektive omsorgsnivå Delmål 1: Utskrivningsklare pasienter skal overføres til riktig omsorgsnivå uten forsinkelse Risikoelement 1A Helse Stavanger HF gir for sent melding til aktuell kommune/helse og sosialkontor om at innlagt pasient har behov for kommunale helsetjenestetilbud. 1B Helse Stavanger HF har for stort fokus på begrensninger i funksjonsnivå og på å definere omsorgsnivå framfor hva pasienten kan mestre. 1C Primær- og spesialisthelsetjenesten har ulik forståelse av innhold i og forventninger til hverandres tjenestetilbud. Dette framkommer i kommunikasjonen med pasienter og pårørende. 1D Avtalen om innleggelse av pasient og avtale om utskrivning av pasienter er ikke godt nok kjent og/eller etterleves ikke godt nok i kommunehelsetjenesten. Risikomatrise tertial 1 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Svært alv./kritisk Svært stor Liten Svært liten 1D 1A, 1B, 1C Svært stor Risikomatrise tertial 2 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Svært alv./kritisk Liten Svært liten 1D 1B, 1C 1A 13

Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 2 Pasientene skal behandles på laveste effektive omsorgsnivå (LEON- prinsippet) Delmål 1 Utskrivningsklare pasienter skal overføres til riktig omsorgsnivå uten forsinkelse Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Tidlig melding (innen 24 timer) fra Helse Stavanger HF til aktuell kommune/helse- og sosialkontor om at pasient med behov for kommunale helsetjenester/tilbud er innlagt i sykehuset. Helse Stavanger HF gir for sent melding til aktuell kommune/helse- og sosialkontor om at innlagt pasient har behov for kommunale helsetjenester/tilbud. Helsepersonell i Helse Stavanger HF er i varierende grad kjent med gjeldende avtale om innleggelse og avtale om utskrivning av pasienter. Dette har blant annet medført at kommunenes pleie- og omsorgstjeneste og/eller fastlege til tider ikke har vært kjent med at pasienten er innlagt i Helse Stavanger HF. Kontakt med aktuell kommune/helse- og sosialkontor etableres dermed for sent og pasienten har blitt liggende og vente på kommunale helsetjenester/tilbud. Nytt lovverk og ny forskrift om utskrivningsklare pasienter som trådde i kraft 01.01.12 for somatiske pasienter, hvor kommunene må betale kr. 4000,- for å la utskrivningsklare pasienter bli liggende i sykehuset fra første dag, har imidlertid medført at antall utskrivningsklare pasienter i somatikken er redusert betraktelig i første tertial. Kommunenes valg om å la pasientene bli liggende i sykehuset mot betaling, har i samme periode vært et usikkerhetsmoment i den strategiske planleggingen av dimensjonering av senger for utskrivningsklare pasienter. Antall utskrivningsklare pasienter som er registrert i psykiatrisk divisjon i samme tidsrom er stigende. Dette har sannsynligvis sammenheng med at divisjonen er blitt mer bevisst på registrering. Rutine med tidligmelding er ikke innført. Pasientene her venter i hovedsak på et botilbud i kommunen. Det er ulike adressater for melding av somatiske pasienter og psykiatriske pasienter i Stavanger kommune. Divisjonsdirektørene i alle de kliniske divisjoner 14

Følgende tiltaksplan opprettholdes: a) Ny lovpålagt avtale om innleggelse (delavtale 3) og avtale om utskrivning av pasienter (delavtale 5), samt delavtale 2a, b og c som inkluderer pasienter med behov for habilitering, rehabilitering, rus- og psykiatri, gjøres kjent for alt helsepersonell i Helse Stavanger HF, og inkluderes i opplæringsprogram for nyansatte. Det skal dokumenteres i Kompetanseportalen at de ansatte har gjort seg kjent med avtalene. b) Pasienter som legges inn av legevaktsleger, kan diskuteres med bakvakt i forkant for å avklare behovet for innleggelse. Det vises her til delavtale 3 hvor det heter: «Tilby innleggende lege kvalifisert vurdering med kompetent lege/vakthavende spesialist forut innleggelse». c) Innleggelser skal skje i henhold til avtale om innleggelse. I henhold til delavtale 3 «Ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter innen somatikk«og delavtale 2c»Delavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser mellom kommunene og Helse Stavanger HF». d) Helse Stavanger HF melder avvik til aktuell kommune når avtalen ikke overholdes. Divisjonsdirektører i kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlig for tiltak a-d. Fagdirektør for tiltak a) og d), Personal- og organisasjonsdirektør for tiltak a) Melde avvik i forhold til avtale om innleggelse av pasient og avtale om utskrivning av pasient. Om tidlig melding til aktuell kommunehelse- og sosialkontor (Tidlig melding/lege- og sykepleieopplysninger/melding om utskrivningsklar pasient).. Helsepersonell i somatikken i Helse Stavanger HF er i varierende grad kjent med nye lovpålagte avtaler som regulerer innleggelse og henvisning av pasienter (delavtale 3) samt avtale som regulerer opphold i og utskrivning av pasienter i spesialisthelsetjenesten (delavtale 5). Nytt lovverk og ny forskrift om utskrivningsklare pasienter som trådde i kraft 1.1.12 for somatiske pasienter, hvor kommunene må betale kr. 4000,- for å la utskrivningsklare pasienter bli liggende i sykehuset fra første dag, har medført at antall utskrivningsklare pasienter i somatikken er redusert betraktelig i første og andre tertial inkludert ferieperioder. Kommunenes valg om å la pasientene bli liggende i sykehuset mot betaling, har i samme periode vært et usikkerhetsmoment i den strategiske planleggingen av dimensjonering av senger for utskrivningsklare pasienter. Antall utskrivningsklare pasienter som er registrert i psykiatrisk divisjon har i 2. tertial vært svakt synkende (til i underkant av 20 pasienter). Rutine med tidligmelding er ikke innført i psykiatrien. Pasientene her venter i hovedsak på et botilbud i kommunen. Det er ulike adressater for melding av somatiske pasienter og psykiatriske pasienter i Stavanger kommune. Liten Divisjonsdirektørene i alle de kliniske divisjoner 15

Følgende tiltaksplan fra 2. tertial opprettholdes i 3. tertial: Tertial 3 a) Ny lovpålagt avtale om innleggelse (delavtale 3) og avtale om utskrivning av pasienter (delavtale 5), samt delavtale 2a, 2b og 2c som inkluderer pasienter med behov for habilitering, rehabilitering, rus- og psykiatri, gjøres kjent for alt helsepersonell i Helse Stavanger HF, og inkluderes i opplæringsprogram for nyansatte. Det må legges til rette for at de ansatte skal kunne dokumentere i Kompetanseportalen at de har gjort seg kjent med avtalene. b) Pasienter som legges inn av legevaktsleger, kan diskuteres med bakvakt i forkant for å avklare behovet for innleggelse. Det vises her til delavtale 3 hvor det heter: «Tilby innleggende lege kvalifisert vurdering med kompetent lege/vakthavende spesialist forut innleggelse». c) Innleggelser skal skje i henhold til avtale om innleggelse. I henhold til delavtale 3 «Ansvars- og oppgavefordeling ved henvisning og innleggelse av pasienter innen somatikk«og delavtale 2c»Delavtale om behandlingsforløp for pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser mellom kommunene og Helse Stavanger HF». d) Helse Stavanger HF melder avvik til aktuell kommune når avtalen ikke overholdes. Divisjonsdirektører i kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlig for tiltak a-d. Fagdirektør på systemnivå for tiltak a) og d), Personal- og organisasjonsdirektør på systemnivå for tiltak a) Kompetanseportalen. Følge opp avvik meldt av kommunene i forhold til avtale om innleggelse av pasient og avtale om utskrivning av pasient. Om tidlig melding til aktuell kommunehelse- og sosialkontor (Tidlig melding/lege- og sykepleieopplysninger/melding om utskrivningsklar pasient). Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Helse Stavanger HF beskriver funksjonsnivået til pasienten ved søknad om kommunale helsetjenester. Helse Stavanger HF har for stort fokus på begrensninger i funksjonsnivå og på å definere omsorgsnivå framfor hva pasienten kan mestre. Helse Stavanger HF gir kommunene for dårlig informasjon om pasientens funksjonsnivå, slik at kommunene må etterspørre ytterligere opplysninger. Innen Psykiatrisk divisjon anvendes GAF (Global Assessment Tool). Dette anvendes ikke i kommunehelsetjenesten. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner 16

a) Samhandlingsmøter med kommunene om utskrivningsklare pasienter for å avklare oppfølging etter utskriving. b) Avtale om innleggelse av pasienter og utskrivning av pasienter gjøres kjent og følges opp. (Delavtale 3, 5 og 2a, b og c) Klinisk utvalg for enkeltpasienter følges opp. c) Beskrive funksjonsnivå hos pasienten ved søknad om kommunale tjenester og vektlegge eventuelle endringer før innleggelsen. Det må være et mål å utvikle felles funksjonsvurderingsskjema. d) Flere ansatte i Helse Stavanger HF som hospiterer i kommunehelsetjenesten. e) Følge opp/ha faste møter med kommunekontakter og avdelingssykepleiere i avdelingene med fokus på funksjonsvurderinger. Divisjonsdirektørene i kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlige for tiltak a-d. Fagdirektør er tiltaksansvarlig for tiltak e). Løpende oppfølging av i hvilken grad tiltakene a-d er realisert. Følge opp DIPS-rapport D-8168 (omsorgsnivå). Følge opp meldt avvik i forhold til inn- og utskriving av pasienter. Følge opp/ha fast møte med kommunekontaktene og avdelingssykepleierne. Helse Stavanger HF gir kommunene for dårlig informasjon om pasientens funksjonsnivå, slik at kommunene må etterspørre ytterligere opplysninger. Det er vanskelig å formidle dette på en enkel og ensartet måte:kommunene har ulike ønsker og systemer for hvordan de vil innhente opplysninger om funksjonsnivå. Innen Psykiatrisk divisjon anvendes GAF (Global Assessment Tool). Dette anvendes ikke i kommunehelsetjenesten. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner Følgende tiltak i 2. tertial videreføres i 3. tertial: a) Samhandlingsmøter med kommunene om utskrivningsklare pasienter for å avklare oppfølging etter utskriving. b) Avtale om innleggelse av pasienter og utskrivning av pasienter gjøres kjent og følges opp. (Delavtalene 3, 5 og 2a, 2b og 2c) Klinisk utvalg for enkeltpasienter innen psykiatrien følges opp. c) Beskrive funksjonsnivå hos pasienten ved søknad om kommunale tjenester og vektlegge eventuelle endringer før innleggelsen. Det må være et mål å utvikle felles funksjonsvurderingsskjema. Dette gjøres med enkelte kommuner, men målet er et felles system for alle kommunene. d) Flere ansatte i Helse Stavanger HF som hospiterer i kommunehelsetjenesten. e) Følge opp/ha faste møter med kommunekontakter og avdelingssykepleiere i avdelingene med fokus på funksjonsvurderinger. Divisjonsdirektørene i kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlige for tiltak a-d. Fagdirektør er tiltaksansvarlig for tiltak e). 17

Løpende oppfølging av i hvilken grad tiltakene a-d er realisert. Følge opp DIPS-rapport D-8168 (omsorgsnivå). Følge opp meldt avvik i forhold til inn- og utskriving av pasienter. Følge opp/ha fast møte med kommunekontaktene og avdelingssykepleierne. Tertial 3 ift måloppnåelse Primær- og spesialisthelsetjenesten har en felles forståelse av innhold i og Kritisk suksessfaktor 1C forventninger til hverandres tjenestetilbud. Dette kommuniseres samstemt til pasienter og pårørende. Risikoelement 1C Primær- og spesialisthelsetjenesten har ulik forståelse av innhold i og forventninger til hverandres tjenestetilbud. Dette framkommer i kommunikasjonen med pasienter og pårørende. For dårlig samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og for lite informasjon om tjenestetilbudet i kommunene gjør pasienter og pårørende utrygge i møte med helsetjenesten. Pårørende utfordrer systemet og vinner ofte fram med sine krav. Ansatte i Helse Stavanger HF signaliserer urealistiske forventninger til pasient og pårørende om kommunale tjenestetilbud. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner Det arbeides videre med forbedringer i følgende tiltaksplan utarbeidet pr. 2. tertial 2011: a) Leger, sykepleiere, miljøterapeuter og fysioterapeuter ved Helse Stavanger HF avstår fra å signalisere til pasienter og pårørende muligheter for et spesifikt omsorgstilbud i kommunene. Tas opp i personalmøter. b) Følge opp kommunekontakter i avdelingene Det vurderes å inkludere psykiatrien i denne modellen for samarbeide. c) Kommunene/bestillerfunksjonen innhenter opplysninger ut fra sitt funksjonsvurderingsskjema til hjelp for vurdering av omsorgsnivå. d) Psykiatrisk divisjon vurderer å invitere kommunene til å bruke samme funksjonsvurderingsskjema (GAF) som spesialisthelsetjenesten. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlige. Fagdirektør følger opp overordnet modell og samordning somatikk og psykiatri DIPS-rapport D-8168, utskrivningsklare pasienter. For dårlig samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og for lite informasjon om tjenestetilbudet i kommunene gjør pasienter og pårørende utrygge i møte med helsetjenesten. Pårørende utfordrer systemet og vinner ofte fram med sine krav. Ansatte i Helse Stavanger HF signaliserer urealistiske forventninger til pasient og pårørende om kommunale tjenestetilbud. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner 18

Det arbeides videre med forbedringer i følgende tiltaksplan utarbeidet pr. 2. tertial 2011: e) Leger, sykepleiere, miljøterapeuter og fysioterapeuter ved Helse Stavanger HF avstår fra å signalisere til pasienter og pårørende muligheter for et spesifikt omsorgstilbud i kommunene. Tas opp i personalmøter. f) Følge opp kommunekontakter i avdelingene. Det vurderes å inkludere psykiatrien i denne modellen for samarbeide. g) Bistå kommunene/bestillerfunksjonen med opplysninger til hjelp for kommunene/bestillerfunksjonen for vurdering av omsorgsnivå. h) Psykiatrisk divisjon inviterer kommunene til å vurdere et felles funksjonsvurderingsskjema. Tertial 3 Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner utpeker tiltaksansvarlige. Fagdirektør følger opp overordnet modell og samordning somatikk og psykiatri DIPS-rapport D-8168, utskrivningsklare pasienter. Kritisk suksessfaktor 1D Risikoelement 1D Avtalen om innleggelse (delavtale 3 og 2c) og avtale om utskrivning av pasienter (delavtale 5 og 2c) er kjent og etterleves i kommunehelsetjenesten. Avtalen om innleggelse av pasient og avtale om utskrivning av pasienter er ikke godt nok kjent og/eller etterleves ikke godt nok i kommunehelsetjenesten. Det er fortsatt en nedgang i antall utskrivningsklare pasienter i somatikken. Enkelte kommuner betaler for å ha pasientene liggende i sykehuset fordi de ikke har et tilbud i kommunen. For å synliggjøre og effektivisere håndteringen av utskrivningsklare pasienter, har Helse Stavanger HF etablert egen sengepost for utskrivningsklare pasienter på «gamle Stavanger sykehus» med 20 senger. Sengeposten gir tilbud til alle utskrivningsklare pasienter innen somatikk. Sengeposten har pr april 2012 gjennomgående noe ledig kapasitet da kommunene tilstreber å ta hånd om egne pasienter. I psykiatrisk divisjon er antall utskrivningsklare pasienter stabilt /noe økende. Fagdirektør og divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner ene fra 2. tertial 2011 videreføres: a) Avtale om innleggelse av pasienter (delavtale 3 og 2c) og avtale om utskrivning av pasienter (delavtale 5 og 2c) må tilstrebes implementert og godkjennes snarest. b) Helse Stavanger HF melder avvik ihht avtalene dersom kommunene ikke oppfyller kravene. Helse Stavanger HF behandler meldte avvik fra kommunene i henhold til vedtatte retningslinjer som et virkemiddel for forbedring. Avvikene er tema i samhandlingsutvalget to ganger i året. c) Helse Stavanger HF har til enhver tid oppdaterte tall i forhold til utskrivningsklare pasienter. d) Helse Stavanger HF fortsetter dialogen med kommunene om tiltak i forhold til felles utfordring med utskrivningsklare pasienter. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner på tiltakene a-c. Fagdirektør på tiltak d. Løpende rapportering på avvik i forhold til tiltak a-c. 19

Det er fortsatt en nedgang i antall utskrivningsklare pasienter i somatikken (til ca. 5 pr. døgn). Enkelte kommuner betaler for å ha pasientene liggende i sykehuset fordi de ikke har et tilbud i kommunen. For å synliggjøre og effektivisere håndteringen av utskrivningsklare pasienter, etablerte Helse Stavanger HF primo 2012 sengepost for utskrivningsklare pasienter på «gamle Stavanger sykehus» med 20 senger. Sengeposten har gitt tilbud til alle utskrivningsklare pasienter innen somatikk. Grunnet relativt få utskrivningsklare pasienter er sengeposten ikke gjenåpnet etter sommerferien 2012. I psykiatrisk divisjon har antall utskrivningsklare pasienter vært svakt avtagende i 2. tertial (til i underkant av 20 pasienter). Tertial 3 Fagdirektør og divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner ene fra 2. tertial 2011 videreføres i 3. tertial 2012: a) Avtale om innleggelse av pasienter (delavtalene 3 og 2c) og avtale om utskrivning av pasienter (delavtalene 5 og 2c) må etterleves. b) Helse Stavanger HF melder avvik ihht avtalene dersom kommunene ikke oppfyller kravene. Helse Stavanger HF behandler meldte avvik fra kommunene i henhold til vedtatte retningslinjer som et virkemiddel for forbedring. Avvikene er tema i samhandlingsutvalget to ganger i året. c) Helse Stavanger HF har til enhver tid oppdaterte tall i forhold til utskrivningsklare pasienter. d) Helse Stavanger HF fortsetter dialogen med kommunene om tiltak i forhold til felles utfordring med utskrivningsklare pasienter. Divisjonsdirektørene i de kliniske divisjoner på tiltakene a-c. Fagdirektør på tiltak d. Løpende rapportering på avvik i forhold til tiltak a-c. ift måloppnåelse 20

Styringsmål 3 Helse Stavanger HF har høy kompetanse og kvalitet i tilbudet til pasientene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Delmål 1 Tjenestene innen TSB er samordnet med tjenestene innen psykisk helsevern og andre spesialisthelsetjenester slik at tilbudet er tilpasset pasienter med sammensatte lidelser. Avgrensning: Polikliniske behandling i TSB gjennomføres i Helse Stavanger HF i Psykiatriske ungdomsteam og Oppsøkende behandlingsteam i Stavanger og Dalane, samt ved LAR Helse Stavanger HF. Det gis i tillegg TSB fra Rogaland A-senter. Risikoanalysen omfatter helseforetakets tjenester. Risikoelement 1A Ikke tilstrekkelig somatisk utredning og behandling 1B Pasienten møter ikke til avtalt tid Risikomatrise tertial 1 Ubetydelig Lav Svært alvorlig/ kritisk Svært stor 1A, 1B Liten Svært liten Risikomatrise tertial 2 Ubetydelig Lav Svært alvorlig/ kritisk Svært stor 1A 1B Liten Svært liten 21

Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 3 Helse Stavanger HF har høy kompetanse og kvalitet i tilbudet til pasientene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Delmål 1 Tjenestene innen TSB er samordnet med tjenestene innen psykisk helsevern og andre spesialisthelsetjenester slik at tilbudet er tilpasset pasienter med sammensatte lidelser. Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Nå -situasjon Tilstrekkelig somatisk utredning og behandling Systematisk utredningsforløp som involverer relevante parter, mangler. Det knytter seg usikkerhet til om pasienter som henvises til de psykiatriske ungdomsteam får tilstrekkelig og samordnede tjenester, særlig for somatisk utredning og behandling. Disse pasientene er de mest ustabile i forhold til oppmøte og de kan være kognitivt påvirket som følge av sitt misbruk. Tannbehandling er en del av dette bildet. Disse pasientene har infeksjoner og ulike traumer som krever somatisk behandling og oppfølging. Somatisk utredning gjennomføres av fastlege eller lege knyttet til spesialisthelsetjenesten. Kapasitetsproblemer i teamene og manglende fastlegekontakt fører til utilstrekkelig utredning for mange. Prognosene blir dårligere ved mangelfull somatisk utredning og behandling. Det antas at behandlingen på døgninstitusjonene i TSB er tilstrekkelig. Direktør psykiatrisk divisjon a) Utarbeide sjekkliste for fastleger o a. ved henvisninger b) Utarbeide behandlingsforløp med sjekkliste som spesifiserer somatisk utredning og behandling c) Fleksibelt system for somatiske tjenester, en drop in -tjeneste for målgruppen i opptaksområdet. Primærhelsetjenestens ansvar. d) Flere legeressurser tilgjengelig for psykiatrisk ungdomsteam e) Enklere henvisningsrutiner slik at ikke bare lege kan henvise, men også psykologspesialister og ledere av poliklinikkene Avdelingsdirektør for avdeling for unge voksne 22

Tertial 3 rapporterer til risikoeier antall pasienter som får somatisk utredning, behandling og tannhelsevern. Det knytter seg fortsatt usikkerhet til om pasienter som henvises til de psykiatriske ungdomsteam får tilstrekkelig og samordnede tjenester, særlig for somatisk utredning og behandling. Disse pasientene er de mest ustabile i forhold til oppmøte og de kan være kognitivt påvirket som følge av sitt misbruk. Tannbehandling er en del av dette bildet. Disse pasientene har infeksjoner og ulike traumer som krever somatisk behandling og oppfølging. Somatisk utredning gjennomføres av fastlege eller lege knyttet til spesialisthelsetjenesten. Kapasitetsproblemer i teamene og manglende fastlegekontakt fører til utilstrekkelig utredning for mange. Prognosene blir dårligere ved mangelfull somatisk utredning og behandling. Det antas at behandlingen på døgninstitusjonene i TSB er tilstrekkelig. Direktør Psykiatrisk divisjon Følgende tiltak pr. 2. tertial videreføres i 3. tertial 2012: a) Avd. overlegen fortsetter arbeidet med å utarbeide sjekkliste for fastleger o. a. ved henvisninger. b) Fortsette arbeidet med å utarbeide behandlingsforløp med sjekkliste som spesifiserer somatisk utredning og behandling i samarbeid med fastlegene. c) Fortsette arbeidet for fleksibelt system for somatiske tjenester, en drop in -tjeneste for målgruppen i opptaksområdet. Primærhelsetjenestens ansvar. Planlegger å igangsette på ett legekontor. Settes på dagsorden i samarbeid med praksiskonsulentene. d) Flere legeressurser tilgjengelig for psykiatrisk ungdomsteam. 90 % legestilling lyses ut for PUT Sandnes. e) Etablere enklere henvisningsrutiner slik at ikke bare lege kan henvise, men også psykologspesialister og ledere av poliklinikkene. Planlegges igangsatt i oktober. Direktør Psykiatrisk divisjon rapporterer til risikoeier antall pasienter som får somatisk utredning, behandling og tannhelsevern. Vurdering av tiltak 23

Kritisk suksessfaktor 1B Risikoelement 1B Møter med pasienten gjennomføres i en trygg kontekst og oppleves meningsfulle for pasienten. Pasienten møter ikke til avtalt tid Pasientene har ofte vanskelig for å forholde seg til avtaler og har 27 % frafall til avtalt tid for kontroller og samtaler. Det har vært jobbet kontinuerlig for å bedre oppmøteprosenten og det har ført til en bedring, men er fortsatt en stor utfordring for denne gruppen. Direktør psykiatrisk divisjon a) Ansvarliggjøring av pasienten for egen behandling b) Differensierte tiltak for å få pasienten til å møte c) Hvis pasienten ikke møter til avtale, sendes det melding til henviser eller koordinator og ber om at de sørger for at pasienten møter til avtalt tid. d) Legeressurser kan gi konsultasjoner ambulant e) Fortsatt benyttenettverk rundt pasienten der det er mulig slik at pasienten møter. f) Vurdere ulike insentiver som virkemiddel for å øke oppmøtet g) Vurdere mer fleksibelt system som gir mulighet for behandling når pasienten er mentalt tilgjengelig, - åpningstider og drop in tjeneste, samt kunne gi samtaler på ulike geografiske arenaer, kommunale og i spesialisthelsetjenesten. h) Vurdere å innføre samtaler med tidligere brukere, likemannsarbeid, som kan gi rollemodeller og håp om det å jobbe seg ut av et avhengighetsproblem. i) Tilrettelegge for flere samtaler sammen med fastleger, andre i kommunen som de har kontakt med, nettverket deres som ressurs j) Mer kommunikasjon/ samhandling via internett Avdelingsdirektør for avdeling for unge voksne rapporterer kvartalsvis til risikoeier prosentandel som ikke møter til avtalt tid. Det systematiske arbeidet for å øke oppmøtet har redusert frafallsprosenten til 18.1 % til avtalt tid for kontroller og samtaler. Det har vært jobbet kontinuerlig for å bedre oppmøteprosenten og det har ført til en bedring, men er fortsatt en stor utfordring for denne gruppen. Divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon 24

Følgende tiltak pr. 2. tertial videreføres i 3. tertial 2012: a) Ansvarliggjøring av pasienten for egen behandling videreføres. b) Differensierte tiltak for å få pasienten til å møte. Pasienten blir i økende grad møtt på egen arena ved første konsultasjon. c) Hvis pasienten ikke møter til avtale, sendes det melding til henviser eller koordinator og ber om at de sørger for at pasienten møter til avtalt tid. Utført/videreføres. d) Legeressurser kan gi konsultasjoner ambulant. Videreføres. e) Fortsatt benyttenettverk rundt pasienten der det er mulig slik at pasienten møter. Videreføres. f) Vurdere ulike insentiver som virkemiddel for å øke oppmøtet. Har fått økt oppmerksomhet, videreføres. g) Vurdere mer fleksibelt system som gir mulighet for behandling når pasienten er mentalt tilgjengelig, - åpningstider og drop in tjeneste, samt kunne gi samtaler på ulike geografiske arenaer, kommunale og i spesialisthelsetjenesten. Videreføres. h) Vurdere å innføre samtaler med tidligere brukere, likemannsarbeid, som kan gi rollemodeller og håp om det å jobbe seg ut av et avhengighetsproblem. Gjennomført for døgnpasienter, dialog igangsatt med brukerutvalget om samhandling og tilbakemelding på flere områder. i) Tilrettelegge for flere samtaler sammen med fastleger, andre i kommunen som de har kontakt med, nettverket deres som ressurs. Temaet er satt på dagsorden i flere viktige fora. Videreføres. j) Mer kommunikasjon/ samhandling via internett. Informasjonen på Internett om TSB er under oppdatering. Avdelingsdirektør for avdeling unge voksne. rapporterer kvartalsvis til risikoeier prosentandel som ikke møter til avtalt tid. DIPS-rapport 3215 brukes for å måle utviklingen. Tertial 3 Vurdering av tiltak 25

Delmål 2 Det er etablert tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene, mens de venter på behandling. Risikoelement 2A Ikke alle rettighetspasienter har et tilbud mens de venter på behandling 2B Behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten ikke tilgjengelig når pasienten er forberedt og klar Risikomatrise tertial 1 Ubetydelig Lav Svært alvorlig/ kritisk Svært stor 2A, 2B Liten Svært liten Risikomatrise tertial 2 Ubetydelig Lav Svært alvorlig/ kritisk Svært stor 2B 2A Liten Svært liten 26

Tabell for rapportering av risiko Styringsmål 3 Delmål 2 Helse Stavanger HF har høy kompetanse og kvalitet i tilbudet til pasientene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB). Det er etablert tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene, mens de venter på behandling Kritisk suksessfaktor 2A Kommunene arbeider systematisk med å etablere og samordne tilbud til målgruppen Risikoelement 2A Det er ikke et systematisk tilbud i kommunene for målgruppen. Randaberg, Time, Stavanger og Sandnes kommune har et tilbud til disse pasientene i dag. Det vil si at 4 av 18 kommuner har et slikt systematisk tilbud. Uten tilbud i venteperioden vil mange av disse pasientene falle tilbake til rusmisbruk og ikke kunne nyttiggjøre seg et behandlingstilbud fra spesialisthelsetjenesten. Det at pasientene ikke kommer til avtalt tid medfører lengre ventetid for andre pasienter. Behandlingsinstitusjoner går med lavere belegg fordi pasienter ikke kommer inn i behandling eller blir i behandlingen. Direktør psykiatrisk divisjon. Samhandlingsutvalget a) Sikre at behandlingsveilederen for TSB blir brukt i alle instanser, optimale behandlingsforløp. b) Individuell plan (IP) med særlig vekt på koordinatorrollen. c) Initialt møte med pasient, henviser, ruskonsulent og spesialisthelsetjenesten for å sikre opplegg før behandlingsstart. d) Implementere delavtalen med kommunene om rus og psykiske lidelser. Avdelingsdirektør for avdeling for unge voksne rapporterer til risikoeier halvårlig antall pasienter som ikke fullfører behandlingen. Randaberg, Time, Stavanger og Sandnes kommune har et tilbud til disse pasientene i dag. Det vil si at 4 av 18 kommuner har et slikt systematisk tilbud. Uten tilbud i venteperioden vil mange av disse pasientene falle tilbake til rusmisbruk og ikke kunne nyttiggjøre seg et behandlingstilbud fra spesialisthelsetjenesten. Det at pasientene ikke kommer til avtalt tid medfører lengre ventetid for andre pasienter. Behandlingsinstitusjoner går med lavere belegg fordi pasienter ikke kommer inn i behandling eller blir i behandlingen. Stavanger kommune og Avdeling for unge voksne har inngått ny avtale om samhandling om nytt behandlingsstarts tilbud for pasienter over 25 år. Oppstart høst 2012. Dette vil bedre situasjonen for pasienter i denne kommunen. Divisjonsdirektør Psykiatrisk divisjon Følgende tiltak pr. 2. tertial videreføres i 3. tertial 2012: a) Sikre at behandlingsveilederen for TSB blir brukt i alle instanser, optimale behandlingsforløp. b) Individuell plan (IP) med særlig vekt på koordinatorrollen. c) Initialt møte med pasient, henviser, ruskonsulent og spesialisthelsetjenesten for å sikre opplegg før behandlingsstart. d) Implementere delavtalen med kommunene om rus og psykiske lidelser. e) Initiere erfaringsoverføring mellom kommuner. Avd. direktør for avdeling unge voksne 27