Smittevernplan for Tolga kommune Revidert August 2005 Smittevernplan for Tolga kommune revidert august 2005 Side1 av 58
Innhold Revidert August 2005... 1 1. Lovhjemler... 5 1.1 Kommunens oppgaver... 5 1.2 Kommunelegens oppgaver... 5 2. Ressurser i smittevernarbeidet... 6 2.1 Personell og samarbeidspartnere... 6 2.1.1 Leger... 6 2.1.2 Helsesøster... 6 2.1.3 Nasjonalt folkehelseinstitutt - tlf. 22 04 22 00... 7 2.1.4 Helsetilsynet i Hedmark... 7 2.2 Materiell og lokaler... 7 2.2.1 Helsestasjon... 7 2.2.2 Helsestasjonen og skolehelsetjenestens lokaler... 7 3. Vaksinasjon... 7 4. Drikkevann... 8 5. Avfallshåndtering... 8 6. Frisører og hudpleievirksomhet... 8 7. Alvorlige smittsomme sykdommer... 8 7.1 Allmennfarlige smittsomme sykdommer... 8 7.2 Melderutiner... 9 7.3 Myndighet... 11 7.4 Hindre spredning (vaksinasjon, isolasjon)... 11 7.4.1 Masseundersøkelser... 11 7.4.2 Massebehandling... 12 7.4.3 Eventuell sanering av omgivelsene... 12 8. Tuberkulose kontrollprogram... 12 8.1 Epidemiologi... 12 8.2 Prosedyrer... 13 8.2.1 Plikter for den enkelte... 14 8.2.1.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose... 14 8.2.1.2 Arbeidstakere i helse- og sosialtjeneste, stillinger i barneomsorg mv.... 15 8.2.1.3 Andre risikogrupper... 17 8.2.2 Rettigheter for den enkelte... 17 8.2.2.1... 17 8.2.2.2 Økonomi... 18 8.3 Behandling... 18 9. Nærmere om spesielle sykdommer og risikogrupper... 18 9.1 Influensa... 18 9.1.1 Epidemiologi... 18 9.1.2 Prosedyrer... 19 9.2 Pneumokokksykdom... 19 9.2.1 Epidemiologi... 19 9.2.2 Prosedyre... 20 9.3 MRSA... 20 9.3.1 Epidemiologi... 20 9.3.2 Forebyggende tiltak... 21 9.3.3 Prosedyrer... 21 9.3.3.1 Risikogrupper... 21 Side 2 av 58 2
9.3.3.2 Prøvetakingsprosedyre... 22 9.3.3.3 Forhåndsundersøkelse... 22 9.3.3.4 Behandling/sanering... 22 9.4 Hepatitter... 23 9.4.1 Hepatitt A... 23 9.4.1.1 Epidemiologi... 23 9.4.1.2 Prosedyre... 23 9.4.1.3 Økonomi... 24 9.4.2 Hepatitt B... 24 9.4.2.1 Epidemiologi... 24 9.4.2.2 Prosedyre... 24 9.4.2.3 Prosedyre for hepatitt B testing... 25 9.4.2.4 Prosedyre for bestilling av gratis Hepatitt B vaksine fra Folkehelsa.... 25 9.4.3 Andre hepatitter... 26 9.4.4 Prosedyre for sykdomsforebygging etter uhell med mulig smitte.... 26 9.5 Meningokokksykdom... 26 9.5.1 Epidemiologi... 26 9.5.2 Prosedyre... 27 9.6 Tyfoid, dysenteri og salmonellainfeksjon... 28 9.6.1 Epidemiologi... 28 9.6.2 Prosedyre... 28 9.7 Difteri, poliomyelitt... 28 9.7.1 Epidemiologi... 28 9.7.2 Prosedyre... 29 9.8 Seksuelt overførte sykdommer (SOS)... 29 9.9 HIV/AIDS... 29 9.9.1 Epidemiologi... 29 9.9.2 Prosedyre... 29 9.10 Asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere... 30 10. Smittsomme sykdommer i institusjoner... 30 10.1 Barnehager... 30 10.2 Smittevern i helseinstitusjoner... 30 11. Legionella... 30 12. Smitteberedskap... 31 12.1 Virkemidler ved beredskaps-situasjoner... 31 12.2 Generelle retningslinjer... 32 12.2.1 Nærmere om de enkelte punktene... 32 13. Informasjonsstrategi... 33 13.1 Informasjon til befolkningen... 33 13.1.1 Taushetsplikt... 33 13.1.2 Nødvendig informasjon til befolkningen... 33 13.2 Rutiner for informasjon i forbindelse med alvorlige akutte infeksjoner... 34 13.3 Rutiner for informasjon ved beredskap... 34 14. Vedlegg... 34 14.1 Personelloversikt - varslingsliste... 34 14.2 Journal for førstegangs helseundersøkelse av innvandrere i Tolga kommune... 35 14.3 Helsekontroll av adoptivbarn fra land utenfor Vest-Europa.... 37 14.4 Råd om smitteforebyggende tiltak... 39 14.4.1 Råd om smitteforebyggende tiltak til personer som er hepatitt B smitteførende.. 39 Formål... 39 Side 3 av 58 3
14.4.2 Råd til personer med hepatitt C... 41 14.5 Standardbrev... 41 14.5.1 Eksempel 1. Plutselig uventet dødsfall - meningokokksykdom?... 42 14.5.2 Eksempel 2. Oppfølging av Eks. 1... 43 14.5.3 Eksempel 3. Øket forekomst av streptokokk-infeksjoner.... 44 14.5.4 Eksempel 4. Dødsfall streptokokkinfeksjon... 45 14.5.5 Eksempel 5. Streptokokkinfeksjon i skoleklasse... 46 14.5.6 Eksempel 6. Streptokokker - svar halsprøver... 47 14.5.7 Eksempel 7. Hepatitt A i en førsteklasse... 48 14.5.8 Eksempel 8. Pressemelding - Dødsfall pga meningokokksykdom... 49 14.5.9 Eksempel 9. Meningokokksykdom i klasse - vaksinasjon/behandling... 50 14.5.10 Eksempel 10. Pressemelding meningokokksykdom - dødsfall... 51 14.5.11 Eksempel 12. Til foreldre - ikke-smittsom hjernehinnebetennelse... 52 14.5.12 Eksempel 13. Smittsom hjernehinnebetennelse - avkrefting... 53 14.5.13 RUTINER VED UTENLANDSVAKSINERING... 54 14.5.14 Resept... 55 14.5.15 Personalavdelingen vedr tuberkulosekontroll ved tilsetting... 56 14.5.16 Lus i barnehage/skole... 58 Til foreldre/foresatte i barnehage/skole... 58 Side 4 av 58 4
1. Lovhjemler Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 24. juni 1994 trådte i kraft fra 01.01.95. Lovens 7-1 pålegger kommunene å beskrive arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer i et eget område i planen for kommunens helsetjeneste. Beskrivelsen (kommunal smittevernplan) skal omfatte de tiltak og tjenester kommunen har for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført, både i det daglige rutinearbeidet og i beredskapssituasjoner. Smittevernlovens 7-2 pålegger kommunelegen å utarbeid forslag til kommunal smittevernplan og å lede og organisere dette arbeidet. 1.1 Kommunens oppgaver 7-1 (Kommunens oppgaver) Kommunen skal sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon. Kommunen skal også utføre de oppgaver innen smittevernet som pålegges i loven her eller bestemmelser i medhold av loven, herunder: 1. Skaffe seg oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som forekommer i kommunen. 2. Drive opplysning om smittsomme sykdommer og gi råd og veiledning om hvordan de forebygges. 3. Sørge for at individuelt forebyggende tiltak blir satt i verk. 4. Sørge for at andre tiltak etter denne loven eller kommunehelsetjenesteloven blir satt i verk. Tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført skal utgjøre et eget område i planen for kommunens helsetjeneste. Helsetjenesten i kommunen skal samarbeide med myndigheter som har oppgaver av betydning for tiltakene, f.eks. Mattilsynet, Sykehuset innlandet og infeksjonsavdeling på Ullevål universitetssykehus Kommunen skal føre tilsyn og sørge for at reglene i loven blir overholdt og at vedtak i medhold av loven blir gjennomført. Ved iverksetting av tiltak etter paragrafene 3-1 og 3-8 kan kommunen mot vederlag bruke og om nødvendig skade andres eiendom, jfr. kommunehelseloven. En gjør oppmerksom på høringsuttalelsen fra Mattilsynet og en vil arbeide videre vedrørende samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og Mattilsynet Distriktskontoret for Nord-Østerdal. 1.2 Kommunelegens oppgaver 7-2 (Kommunelegens oppgaver) Kommunelegen skal utføre de oppgaver innenfor smittevernet som pålegges i loven. I kommuner med flere kommuneleger skal kommunestyret utpeke en av dem til å utføre disse oppgavene. Det bør også utpekes en stedfortreder for denne. I Tolga kommune er kommunelege I Egil Andresson smittevernlege. Side 5 av 58 5
Kommunelegen skal A. Utarbeide forslag til plan for helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer herunder beredskapsplan og tiltak og organisere og lede dette arbeidet. B. Ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen. C. Utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen sammen med helsestasjonen. D. Bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i arbeidet med vern mot smittsomme sykdommer. E. Gi informasjon, opplysning og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer. F. Utføre alle andre oppgaver som vil følge av lov eller bestemmelser i medhold av smittevernloven og medvirke til effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke at de blir overført. Departementet kan i forskrift bestemme at kommunelegen også skal ha andre oppgaver og herunder angi det nærmere innholdet i de enkelte oppgaver. 2. Ressurser i smittevernarbeidet 2.1 Personell og samarbeidspartnere 2.1.1 Leger Tolga har fast bemanning på 1 kommunelege + 1 turnuslege. Kommunelege I er også smittevernlege og fastlege. Smittevern inngår som en naturlig del av allmennlegetjenesten. Legene melder smittsomme sykdommer slik som forskriftene fastsetter. Legenes meldinger er den viktigste kilden til oversikt over smittsomme sykdommer. Utenom arbeidstid er legevakten første linje i smittevernet, og må ta seg av alle akutt oppståtte tilfelle av smittsomme sykdommer. Melding om meldepliktige sykdommer blir rapportert til Folkehelsa - MSIS. Fremgangsmåte for varsling er beskrevet i Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling om smittsomme sykdommer 2.1, 3.1, 3.2 og 6.1 se vedlegg 1. I hastesaker kan smittevernlegen utøve den myndighet kommunestyret har etter Lov om vern om smittsomme sykdommer 4-1, se vedlegg 2. For øvrig kan smittevernlegen i samarbeid med den fylkeskommunale smittevernlegen fatte visse vedtak som innebærer forbud mot arbeid eller tvungen legeundersøkelse dersom frivillige ordninger ikke har ført fram. 2.1.2 Helsesøster Tolga har 0,8 stilling som skal fordeles på miljørettet helsevern, helsestasjon og skolehelsetjenesten. Målgruppe barn og unge i aldersgruppa 0-19 år utgjør ca 530 personer. Helsesøster har sitt arbeid rettet mot å fremme helse og forebygge sykdom og da spesielt hos barn og ungdom. Ett av satsingsområdene er å forebygge infeksjonssykdommer ved å opprettholde vaksinasjonsdekning på min. 95% for barn og unge, og gi smittverntilbud til alle som trenger det. Helsesøsters arbeid utgjør en viktig del av smittevernet. Side 6 av 58 6
2.1.3 Nasjonalt folkehelseinstitutt - tlf. 22 04 22 00 Folkehelsa gir råd og veiledning i smittevernarbeidet og er et nasjonalt kompetansesenter for bla. smittevern. Råd generelt om smitteforebygging og bekjempelse gir avdeling for forebyggende infeksjonsmedisin. Råd om vaksinasjoner gir avdeling for vaksiner. Folkehelsa brukes regelmessig av kommunens helsepersonell. De utgir også MSIS, som brukes regelmessig av kommunens helsepersonell. Folkehelsa har tidligere bistått kommunen med forebygging av TB. Dette er i de siste årene blitt nedprioritert, men kommunen er beredt til å stille mannskap ved evt. ny forespørsel fra Folkehelsa. (kommunelegene, helsestasjon og Sykehuset Innlandet Tynset). 2.1.4 Helsetilsynet i Hedmark Fylkesmannen i Hedmark, Sosial- og helseavdelingen / Helsetilsynet (tidligere Fylkeslegen) tilsynsmyndighet for bla. det kommunale smittevernarbeidet og har også en viktig rolle som koordinerende organ for statlige helsemyndigheter. Dette er spesielt aktuelt i beredskaps-situasjoner slik som ved utbrudd av alvorlige smittsomme sykdommer og ved naturkatastrofer hvor smittevernberedskapen settes på prøve. 2.2 Materiell og lokaler 2.2.1 Helsestasjon Tolga kommune har i mange år hatt et tilbud til befolkningen om råd, veiledning og vaksinering for å forebygge smittsomme sykdommer i forbindelse med utenlandsopphold, deriblant gulfeber. Helsestasjon har også oppgaver i forbindelse med allmennfarlige smittsomme sykdommer. 2.2.2 Helsestasjonen og skolehelsetjenestens lokaler Helsestasjon for barn og ungdom har gode lokaler i helsesenteret. Skolehelsetjenesten drives fra den enkelte skole og helsestasjon. Massevaksinasjon blir foretatt fra helsestasjonens lokaler, og ved behov fra Tolga legekontor. 3. Vaksinasjon Helsesøstrene følger "Veiledning om vaksinasjon 1998" utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt. Helsestasjonens mål om vaksinasjonsdekning på 95 % ved 2-årsalder for polio, kikhoste, stivkrampe, difteri, haemophilus infl., meslinger, kusma og røde hunder bestrebes nådd. Ved allmennfarlig smittsom sykdom kan smittevernlegen og dens stab foreta miljøundersøkelser og evt vaksinere utsatte personer/grupper. Tolga legekontor utfører en betydelig innsats når det gjelder influensa- og pneumokokkvaksinering. Side 7 av 58 7
Helsesøster utfører reisevaksinasjon. Tilbudet går ut på veiledning, vaksinasjon og nødvendig medisinering. Kommunelegen er medisinsk rådgiver og står for medisineringen. 4. Drikkevann Tolga kommune har godkjent Hovedplan for vannforsyning. Ved forurensning Mattilsynet ved Distriktskontoret for Nord-Østerdal varsler vannverkseier som er ansvarlig etter drikkevannforskriftene. Samtidig går melding til smittevernlege som sammen med vannverkseier vurderer grad av forurensing og tiltak. F.eks. Det kan være økt prøvetakningsintervall og løpende vurdering med tanke på helserisiko. Er det helserisiko av noen grad må abonnenten varsles snarest. Dette kan gjøres gjennom radio, oppslag, skole og Østnytt (TV) Ved normalisering skal abonnenten varsles gjennom vannverkseier. 5. Avfallshåndtering Den kommunale renovasjon er ikke kjent som smittekilde for sykdommer i Tolga. Kloakkutslipp i spredt bebyggelse: Teknisk etat behandler søknader om utslippstillatelse fra bolig og fritidsbebygglese med hjemmel i Forskrift om utslipp fra private avløpsanlegg. Anleggene dimensjoneres og godkjennes utført i henhold til Retningslinjer for utforming og drift av separate avløpsanlegg. Særskilt om smittefarlig avfall Avfall fra legekontor regnes vanligvis ikke som særlig smittsomt, bortsett fra sprøyter, kanyler og utstyr som er tilsølt med blod eller puss. Brukte kanyler blir lagt i spesielle beholdere. 6. Frisører og hudpleievirksomhet Nye forskrifter fra Sosial- og helsedepartementet trådte i kraft 01.07.98. For å hindre smitteoverføring i slike institusjoner skal alle som driver frisør- eller hudpleievirksomhet godkjennes og ha et eget internkontrollsystem. 7. Alvorlige smittsomme sykdommer 7.1 Allmennfarlige smittsomme sykdommer Helse og omsorgsdepartementet angir hva som p.t. defineres som allmennfarlige smittsomme sykdommer: Meldingspliktige sykdommer i MSIS og tuberkuloseregisteret per 1. juli 2003 Gruppe A Gruppe B Side 8 av 58 8
Gruppe C Gruppe A (nominativ melding) Sykdommer som forebygges gjennom Barnevaksinasjons-programmet Difteri, Kikhoste, Kusma, Meslinger, Poliomyelitt, Røde hunder, Systemisk Haemophilus influenzae-sykdom, Tetanus (stivkrampe), Tuberkulose Virushepatitter Hepatitt A, Hepatitt B, Hepatitt C Mat- og vannbårne sykdommer Botulisme, Campylobacteriose, E.coli-enteritt, Giardiasis, Listeriose, Salmonellose, Yersiniose Zoonoser Brucellose, Ekinokokkose, Lyme borreliose, Miltbrann, Nephropathia epidemica, Rabies, Trikinose, Tularemi Alvorlige, importsykdommer Flekktyfus, Gulfeber, Hemoragisk feber, Kolera, Lepra, Malaria, Pest Shigellose, Tilbakefallsfeber Alvorlige miljøsykdommer Atypisk mykobakterieinfeksjon, Legionellose Alvorlige, systemiske sykdommer Aids, Alvorlig, akutt luftveissyndrom sars, Eneefalitt, Kopper, Paratyfoidfeber, Prionsykdommer, Systemisk meningokokksykdom Systemisk pneumokokksykdom, Systemisk gruppe A streptokokksykdom Systemisk gruppe B streptokokksykdom, Tyfoidfeber Sykdommer forårsaket av visse resistente bakterier Infeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker, Infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker, Infeksjoner med vankomycinresistente enterokokker Gruppe B (anonymisert melding) Gonore, Hiv-infeksjon, Syfilis Gruppe C (summarisk melding. bare fra utpekte leger og laboratorier) Genital chlamydiainfeksjon, Influensaliknende sykdom 7.2 Melderutiner Melding av smittsomme sykdommer er hjemlet i Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystemet for smittsomme sykdommer i Tuberkuloseregisteret og om varsling smittsomme sykdommer. Se vedlegg 1. NB! En lege som oppdager en smittet person, har meldeplikt etter forskriften uten hinder av taushetsplikten. Det samme gjelder annet helsepersonell. I forskriftene er sykdommene delt inn i 3 grupper: A, B, og C. Side 9 av 58 9
Gruppe A Disse sykdommene meldes fra medisinsk-mikrobiologiske laboratorier og leger til MSIS, Folkehelseinstituttet med full pasientidentitet. Legene benytter et eget skjema som de selv har tilgjengelig eller som de får tilsendt fra det medisinsk-mikrobiologiske laboratoriet sammen med prøvesvaret som indikerer en meldingspliktig sykdom. Meldingen fra legene går i kopi til kommunelegen i pasientens bostedskommune. I disse gruppene finnes over 50 ulike smittsomme sykdommer. Gruppe B Disse sykdommene meldes fra medisinsk-mikrobiologiske laboratorier og leger til MSIS, Folkehelseinstituttet uten pasientens navn og fødselsdato. I denne gruppa finnes sykdommene gonore, hiv-infeksjon og syfilis. Gruppe C I denne gruppa finnes bare to sykdommer, genital chlamydiainfeksjon og influensaliknende sykdom. Antallet påviste tilfeller av genital chlamydiainfeksjon meldes en gang i året fra alle de medisinsk-mikrobiologiske laboratoriene. Antall tilfeller av influensaliknende sykdom og deres kjønns- og aldersfordeling meldes hver uke i vinterhalvåret fra om lag 200 utpekte legekontorer. Varsling av smittsomme sykdommer Med varsling menes en umiddelbart formidlet beskjed om visse enkelttilfeller eller utbrudd av smittsom sykdom på en slik måte at varsleren umiddelbart kan forsikre seg om at mottakeren har mottatt varslet. Varsling om smittsom sykdom kommer i tillegg til den skriftlige meldingen. Det er varslingsplikt for: Enkelttilfeller av enkelte smittsomme sykdommer. Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av enkelte, utpekte gruppe A- sykdommer, skal umiddelbart varsle kommunelegen. Disse sykdommene er per 1.7.2003: botulisme, difteri, flekktyfus, hemoragisk feber, kolera, kopper, legionellose, meningokokksykdom, meslinger, miltbrann, pest, poliomyelitt, rabies, røde hunder, sars og trikinose. Dersom kommunelegen ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Vi ber om at Folkehelseinstituttet varsles ved å ringe den døgnåpne Smittevernvakta, tlf. 22 04 23 48. Etter at slik varsling er gjort, skal legen sende MSIS-melding på vanlig måte. Utbrudd av smittsomme sykdommer. Ved påvisning av eller mistanke om utbrudd av smittsomme sykdommer utenfor sykehus, er leger forpliktet til å varsle kommunelegen. Kommunelegen skal dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i sykehus eller annen institusjon som er omfattet av lov om spesialisthelsetjenesten m. m 1-2, skal omgående varsles til fylkesmannen og til Nasjonalt folkehelseinstitutt med kopi til det regionale helseforetakets kompetansesenter for sykehushygiene. Les mer under tema Utbrudd. Side 10 av 58 10
Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler (mat eller vann), skal varsle det lokale Mattilsynet. Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan skyldes smitte fra dyr, skal varsle det lokale Mattilsynet Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer, skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Behandlingsansvarlig lege i helseinstitusjon som finner at en pasient overført fra en annen helseinstitusjon har en smittsom sykdom, for eksempel MRSA, skal varsle lege ved den andre institusjonen, dersom det er nødvendig av hensyn til smittevernet. Leger som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av overlagt spredning av smittestoffer, skal varsle kommunelegen, fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. For utfyllende opplysninger se vedlegg 1, kopi av forskrift 7.3 Myndighet Etter smittevernlovens 7-2 andre ledd bokstav a se vedlegg 2 er kommunelegen (helseleder/smittevernlege) pålagt å lede helsetjenestens arbeid med vernet mot smittsomme sykdommer. Det er også kommunelegen som får det administrative ansvar for iverksetting av kommunens tiltak på dette området. 7.4 Hindre spredning (vaksinasjon, isolasjon) Ved et alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom som det finnes vaksine mot, vil smittevernlegen i samarbeid med andre leger og helsesøstre tilby vaksinasjon mot sykdommen og igangsette dette så snart det lar seg gjøre. Når det er nødvendig for at folkehelsen ikke skal bli vesentlig skadelidende, kan Statens helsetilsyn påby vaksinering. For å motvirke utbrudd kan departementet ved forskrift fastsette plikt til å la seg vaksinere. Under de samme betingelser kan Statens helsetilsyn, resp. departementet, bestemme at personer som ikke er vaksinert må oppholde seg innenfor bestemte områder, ha møteforbud eller ta andre nødvendige forholdsregler etter smittevernlegens bestemmelse. Kommunestyret kan forby møter og sammenkomster, stenge virksomheter barnehager, skoler osv. I hastesaker kan kommunelege I / smittevernlege utøve denne myndigheten som kommunestyret har. 7.4.1 Masseundersøkelser For enkelte sykdommer kan det være behov for å ta mer omfattende undersøkelse av visse befolkningsgrupper. Det kan være større deler av befolkningen eller bare en liten gruppe som blir nærmere presisert. Ved utbrudd av tuberkuløs sykdom kan det bli nødvendig å foreta tuberkulinundersøkelse og røntgenfotografering av lungene. Til dette kan vi få assistanse av røntgenavdelingen ved Sykehuset Side 11 av 58 11
Innlandet Tynset og Tolga helsestasjon. Ved annen sykdom som skyldes smittestoff overført fra luftveiene eller ved avføring, kan det bli aktuelt å ta bakteriologisk undersøkelse av visse befolkningsgrupper. Vårt hovedbakteriologiske laboratorium er LIMIK, Sykehuset Innlandet Lillehammer. 7.4.2 Massebehandling I visse tilfeller må vi være forberedt på smittepåvirkning som kan føre med seg at en større del av befolkningen kan bli syk samtidig. Det kan skyldes smitte gjennom vann eller næringsmidler. Her er linjene til Sykehuset Innlandet, Nasjonalt folkehelseinstitutt og infeksjonsavdelingen ved Ullevål universitetssykehus. 7.4.3 Eventuell sanering av omgivelsene Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, kan kommunestyret vedta å gi pålegg om rengjøring, desinfeksjon eller destruksjon av gjenstander eller lokaler. Statens helsetilsyn kan vedta det samme for større områder. 8. Tuberkulose kontrollprogram 8.1 Epidemiologi Tuberkulose skyldes smitte av tuberkelbasillen, Mycobacterim tuberculosis. Sykdommen manifesterte seg tidligere med symptomer gjerne fra magetarmsystemet, ofte overført via melk, og fra ben- og leddsystemet, i kjertler, nyrer og i lungene. På grunn av god veterinærhygiene og pasteuri-sering av melk og melkeprodukter er den bovine formen utryddet. Nå forekommer sykdommen alt overveiende som lungetuberkulose. Smitte av tuberkulose skjer som luftbåret smitte. Dråpekjerner med mykobakterier dannes når pasienter med smitteførende lungetuberkulose eller larynkstuberkulose hoster, nyser, snakker, ler eller synger. Det er først og fremst individer med kavernøs lungetuberkulose som representerer alvorlig smittekilde. Ved innpusting og deponering i lungene av tuberkelbasiller, er det fire mulige resultater: Rask eliminering av tuberkelbasillene Latent infeksjon (skjer hos 90% av dem som smittes, bare 10% av smittede utvikler tuberkuløs sykdom) Progredierende sykdom (dvs primær tuberkulose i løpet av første året etter smitte) Reaktivert tuberkuløs smitte(sykdommen utvikler seg mer enn ett år etter at smitte fant sted). Ofte er en positiv tuberkulinprøve den eneste markør på gjennomgått infeksjon med tuberkelbasiller. En nylig påvist smitteførende tuberkulose kan vi i våre dager behandle med spesielt virkende antibiotika, gjerne som kombinasjonsbehandling. Sykdommen bringes da over i en ikke smitteførende tilstand på kort tid. Ved tuberkulose er feil eller ufullstendig behandling verre enn ingen behandling. Det kan føre til resistensutvikling med store konsekvenser for pasient og omgivelser. Hvis basillene ikke er resistente, vil pasienten oftest være smittefri ca. 14 dager etter behandlingsstart. Side 12 av 58 12
Tuberkulose er fortsatt et stort samfunnsproblem i mange land, særlig i land hvor hygienen og helsevesenet er mangelfullt utviklet. Det oppdages en del tuberkulose blant flyktninger og innvandrere til Norge. Nedgangen i forekomsten av tuberkulose i Norge har stanset opp. Det skjer en kraftig økning i forekomsten og resistens i våre nærområder og globalt, samtidig med økt reisevirksomhet og migrasjon. Globalt sett øker også forekomsten av HIV-infeksjoner, noe som fører til flere tuberkulosetilfeller. Antallet intravenøse stoffmisbrukere i Norge har økt kraftig de siste årene, og dette er en spesiell risikogruppe både for HIV-infeksjon og tuberkulose. En økende andel av tuberkulosepasientene er født utenfor Norge, og dette stiller store krav til samarbeid mellom pasient, sykehus/spesialist og kommunehelsetjenesten. Tuberkelbakteriene har en evne til å innkapsle seg og bryte fram igjen som sykdom senere. Dette kan skje ved svekkelse av allmenntilstanden, ved alder, ernæringssvikt eller annen sykdom. Det påvises av den grunn ikke sjelden utbrudd av tuberkulose hos eldre personer med allmenn svekkelse, gjerne ved innleggelse i sykehus. Vi er nå blitt spesielt oppmerksom på denne gruppen. 8.2 Prosedyrer Forskrift om tuberkulose gjort gjeldende fra 01.01.03 Se vedlegg 3 regulerer tuberkulosekontrollen. Et nytt tilfelle av tuberkulose skal samme dag som legen oppdager eller får mistanke om turberkulose meldes på skjema for nominativ melding om smittsom sykdom. Se vedlegg 4 Msis melding Meldingen sendes til kommunelegen, tuberkulosekoordinatoren og til Najonalt folkehelseinstitutt. Folkehelsa registrerer meldingen i Det sentrale tuberkuloseregisteret. Tuberkulosekoordinator for Sykehuset Innlandet er Katarina Norbakk pr 2005 og har arbeidssted Sykehuset Innlandet Elverum. En hovedoppgave for tuberkulosekoordinatoren er å sikre samarbeidet mellom sykehus/spesialist og kommunehelsetjenesten og gjennomføringen av direkte observert behandling etter behandlingsplan. Kommunelegen har ansvar for å følge opp med miljøundersøkelser, som omfatter den nærmeste familie, nær bekjentskapskrets og arbeidsfellesskapet, eventuelt andre kontakter, dette i nært samarbeid med helsesøster. Da tuberkulose er en allmennfarlig smittsom sykdom, yter folketrygden full godtgjøring av utgifter til legehjelp ved en slik vurdering. Kommunelegen skal gi melding om personer som er henvist til diagnosestasjon/lungepoliklinikk i forbindelse med smitteoppsporing. Meldingen gis på eget skjema: Melding om smitteoppsporing rundt tuberkuløs/tuberkulosesmittetperson, se vedlegg 5, som sendes til lungemedisinsk poliklinikk. Praktiske eksempler på gjennomføring av smitteoppsporing kan leses i Veilederen for forebygging og kontroll av tuberkulose, side 47-49. Side 13 av 58 13
Ved SI-Tynset er det lungelege Vilsvik pr 2005 som utfører kontrollene som spesialist. Når henviste personer har møtt til kontroll, påfører spesialisten resultatet av undersøkelsen og gir sin vurdering for videre oppfølging. Det skal etter avsluttet vurdering fylles ut skjema Rapport om resultat av smitteoppsporing, se vedlegg 6, ved kommunelege, som sender skjemaet til tuberkulosekoordinator og Nasjonalt Folkehelseinstitutt. Kommunelegen har også ansvar for at vedkommende blir innført i tuberkuloseregisteret og for regelmessig kontroll - delegert til helsesøster. En pasient med mistenkt tuberkulose vil bli henvist spesialist i lungesykdommer. Det er behandlende spesialist som skal fylle ut meldingsskjemaene Melding om igangsetting av behandling for tuberkulose og Kontroll av tuberkulosebehandling (etter hhv 3 og 9 mnd) (se vedleggene 7 og 8). Det forutsettes at spesialisten også er orientert om gjennomføringen av direkte observert behandling som kommunehelsetjenesten utfører mellom de polikliniske kontrollene. 8.2.1 Plikter for den enkelte Visse grupper har plikt til å gjennomgå tuberkulosekontroll. Det gjelder: 8.2.1.1 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose Det vises til egen veileder fra Statens Helsetilsyn - IK -2595 Personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i riket og som ikke er unntatt fra krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse, samt flyktninger og asylsøkere har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse (.jfr 3.1 i forskrift om tuberkulosekontroll). Undersøkelsen omfatter tuberkulintesting av alle og røntgenundersøkelse av personer over 15 år. Plikten gjelder også adoptivbarn fra områder med høy forekomst av tuberkulose. Det er utarbeidet flow-skjema for anbefalte rutiner ved tuberkuloseundersøkelse og videre oppfølging av personer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Se vedlegg 9. I vedlegg 10 er det skjema for tilleggsopplysninger ved henvisning til spesialisthelsetjeneste. Da det er en god del innvandrere fra «andre land» i Tolga kommune, må en være spesiell oppmerksom på hepatitt, og TB kan være en «alminnelig sykdom» i hjemlandet. MSIS rapporter gir opplysning om spesielle forekomster og land en skal være oppmerksom på. Pr 01.07.2002 gjelder dette alle land utenfor Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan. Politiet skal informere alle som søker oppholdstillatelse om plikten til å fremstille seg for tuberkuloseundersøkelse. Ved ankomst til landet skal politiet informere kommunelegen om utlendingens navn og adresse. Kommunelegen skal da ta kontakt med vedkommende slik at undersøkelsen blir gjennomført, dersom han ikke selv møter frem av eget initiativ. Etter smittevernloven 5-2 se vedlegg 2 er det adgang til å vedta nødvendig tvungen legeundersøkelse. Side 14 av 58 14
I Tolga kommune er innkalling til tuberkulintesting og henvisning til røntgen thorax delegert til helsesøster. RUTINER VED MELDING OM UTLENDING MED OPPHOLD UTOVER TRE MÅNEDER / SEKS MÅNEDER 1.Kommunelege mottar melding fra Hedmark politidistrikt. 2.Oversendes til helsestasjon, som gjør følgende oppgaver: A Delegert røntgen rekvisisjon (> 15 år) og mantoux. Kopi av røntgen svar sendes helsestasjon. B Ved negativt funn gis det beskjed til Hedmark politidistrikt om utført kontroll. Uten anmerkninger. 3.Ved positiv mantoux eller positiv røntgen har kommunelege ansvar for oppfølgning i samarbeid med diagnosestasjon. Tuberkuloseundersøkelse skal gjennomføres snarest mulig etter innreise. For flyktninger og asylsøkere er det en absolutt frist på 14 dager. 8.2.1.2 Arbeidstakere i helse- og sosialtjeneste, stillinger i barneomsorg mv. Den tidligere obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen av en rekke grupper som lærere, personer knyttet til barneomsorg, helsepersonell, sjøfolk og militært personell er opphevet og erstattet med en mer målrettet undersøkelse. Personer som kommer fra eller har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Plikten gjelder også personer under opplæring eller hospitering i slike stillinger. Skolens/institusjonens ledelse har plikt til å påse at dette er gjennomført før tiltredelse. Det er smittevernlegen/ kommunelegen som har ansvaret for gjennomføring av forskriftene, og undersøkelsene utføres av helsestasjon. Følgende prosedyre følges: Ved utlysing av stillinger som omfattes av forskriftene tas med følgende formulering: Dersom den som tilsettes kommer fra eller har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, må det før tiltredelse gis bekreftede opplysninger om tuberkuloseforhold/tuberkulinstatus på eget skjema som vedlegges tilbudet om stillingen. I tilsettingsbrevet tas inn følgende formulering: Tilsettingen er betinget av at vedlagte skjema angående tuberkulosestatus fylles ut og returneres sammen med bekreftelse på at De tar stillingen. Skjema blir vurdert av helsesøster ved Tolga helsestasjon på vegne av kommunelegen, jfr. forskrifter om tuberkulosekontroll. Hvis det er påkrevet med videre undersøkelser, vil De bli underrettet om dette. Skjemaet er gjengitt nedenfor. Det utfylte skjema sendes til Side 15 av 58 15
Tolga helsestasjon, fra den instans som foretar tilsetting. Følgende personalgrupper omfattes (ved tilsetting i fast eller midlertidig hel- eller deltidsstilling): Lærere og annet personell i skolen Barnehagepersonell Personell i fritidsklubb. Helsepersonell og hjemmehjelpere med direkte pasientkontakt i hjemmet Ansatte på institusjon innen pleie- og omsorgstjenesten Ansatte i boliger for funksjonshemmede Ansatte på helsestasjon for barn og ungdom Allmennpraktiserende leger Fysioterapeuter Studenter / elever ved disse institusjonene Tilsvarende ordning gjelder personell som ikke er ansatt i Tolga kommune: Ansatte ved tannklinikk. Opplysningsskjema om tuberkulosestatus ved nytilsetting: ERKLÆRING OM TUBERKULOSESTATUS Ihht. Forskrift av 21. juni 2001 nr. 567 om tuberkulosekontroll har personer som kommer fra eller har oppholdt seg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose, og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, i lærerstillinger eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg, plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Plikten gjelder også for personer under opplæring eller i hospitering i slike stillinger. ' Pr. 01.01.03 gjelder dette land utenfor Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan. Personer som kommer fra eller har oppholdt seg minst tre måneder i land utenfor de ovenfor nevnte, bes fylle ut opplysningsskjema om tuberkulosestatus ved nytilsetting. Andre bes undertegne dette skjemaet. Jeg erklærer med dette at jeg ikke kommer fra eller har oppholdt meg minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose. Tolga, den..... underskrift Side 16 av 58 16
8.2.1.3 Andre risikogrupper Andre personer som det er medisinsk mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose har plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse. Dette gjelder personer som har vært utsatt for personer med smitteførende tuberkulose på en slik måte at smitte kan ha skjedd. Personer med typiske symptomer på tuberkulose ( hoste i over tre uker, særlig med oppspytt, feber og vekttap), har plikt til å kontakte lege for undersøkelse. Kommunelegen skal også være oppmerksom på spesielle risikogrupper som utlendinger som oppholder seg i landet kortere enn tre måneder, innsatte i fengsler, rusmisbrukere, personer som lever under dårlige sanitære forhold etc. 8.2.2 Rettigheter for den enkelte 8.2.2.1 Tilbud om vaksinasjon skal baseres på faglige og individuelle råd i det enkelte tilfelle. Skoleelever Ansvar: Skolehelsetjenesten v/ helsesøster. I Tolga kommune gjennomføres tuberkulinprøving i 9. klasse (kommunelegens bestemmelse), og det gis også tilbud om BCG-vaksine til tuberkulin negative. En informasjonsbrosjyre fra Statens helseundersøkelser orienterer om dette og om retten til å reservere seg. Brosjyren inneholder et avsnitt hvor foreldre/foresatte må krysse av om de ønsker at eleven skal/ikke skal vaksineres. Vaksinatøren må sikre seg at samtykke foreligger før vaksinasjon finner sted. Dette er gjennomført i Tolga kommune. Utført vaksine dokumenteres i elevens journal og vaksinasjonskort. Ved BCG- vaksinasjon er det viktig å ha faste prosedyrer og standardiserte metoder for å sikre et riktig resultat. I Tolga kommune gjøres følgende: Utførelse av tuberkulinprøving: gjøres etter Mantoux-metoden se vedlegg 11 Utførelse av BCG-vaksinasjon: Vaksinasjonssted: venstre overarms utside, litt ovenfor midten. Injeksjonen skal foregå intrakutant og så overfladisk som mulig. Det injiseres 0,1 ml (halv dose til barn under 1 år). Kvadlen vil ved korrekt utførelse ha en diameter på 8-10 mm. Helsesøster har delegert vaksinasjonsmyndighet. Utlendinger Alle tuberkulinnegative uten BCG-arr tilbys vaksine og skal informeres om at vaksinen ikke skal gis dersom det foreligger HIV-infeksjon. Dette gjelder særlig personer fra høyendemiske områder for HIV (Afrika sør for Sahara, Sør-Øst Asia etc). Barn som fødes i Norge av foreldre fra land som er høyendemiske for tuberkulose, skal tilbys BCG-vaksine på fødeavdelingen. Andre Side 17 av 58 17
Forskrift av 19. desember 1997 nr 1322 om vern av arbeidstakere mot farer ved arbeid med biologiske faktorer, pålegger arbeidsgiver å sørge for tilbud om BCG-vaksinasjon til arbeidstakere som er eksponert for tuberkulosebakterien. Arbeidsgiver skal da dekke utgifter ved vaksinasjonen. 8.2.2.2 Økonomi Den obligatoriske tuberkuloseundersøkelsen skal være uten utgifter for den enkelte. Det skal ikke tas noen egenandel, heller ikke for reiseutgifter. Vaksinasjon og legemidler til behandling av tuberkulose skal være gratis. 8.3 Behandling Ved mistanke om at en person er smittet med tuberkulose, henvises personen til spesialisthelsetjenesten ved Sykehuset Innlandet Tynset for videre undersøkelser og behandlingsoppstart. Pasienter som behandles utenfor sykehuset med tuberkulosemedikamenter, skal følges opp etter prinsippet om direkte observert behandling. Dette opplegget må individualiseres i hvert enkelt tilfelle i samarbeid mellom kommunelegen, helsestasjonen, spesialist som har startet behandlingen og tuberkulosekoordinator. 9. Nærmere om spesielle sykdommer og risikogrupper Noen allmennfarlige smittsomme sykdommer er så sjeldne i Norge at de nærmest har akademisk interesse. Slike sykdommer omfattes av den generelle beredskapen, men eventuelle tiltak planlegges og iverksettes først dersom sykdommen virkelig skulle komme til landet. Til dette har smittevernlegen/ kommunelegen og helsestasjonen tilgang på «Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten 2002-2003» fra Folkehelsa. Andre sykdommer er mer vanlig forekommende eller risikoen for at de skal opptre er så stor, at det kreves planlegging av beredskapen på forhånd. Vi vil her ta for oss noen av disse sykdommene. 9.1 Influensa 9.1.1 Epidemiologi Influensa regnes ikke til de allmennfarlige smittsomme sykdommene og er ikke nominativ meldepliktig. Likevel er sykdommen så omfattende under epidemier at vi har bestemte rutiner for å forebygge den. Influensaepidemier er globale, det vil si at de kommer i epidemier som ofte begynner i Østen, for deretter å spre seg hurtig videre til mange land og verdensdeler. Epidemien kan følges i utbredelse, og vi kan regne ut omtrent når den vil nå vårt land. Sykdommen er i seg selv ikke farlig, og vil helbrede seg selv i løpet av dager eller uker. Imidlertid kan den være farlig for svekkede mennesker på grunn av ettersykdommer, særlig lungebetennelse. Dette gjelder små barn og eldre, samt personer med hjerte- eller lungesykdom og personer med nedsatt immunitet på grunn av behandling med cellegift eller av andre årsaker. Side 18 av 58 18
Ut fra de influensastammer som er fremherskende under de siste epidemiene, fastsetter Verdens helseorganisasjon hvert år hvilke stammer som skal inngå i neste års vaksineproduksjon. Staten tilbyr vaksine til redusert pris til risikogruppene. I Tolga tilbys vaksinen ved Tolga legekontor, og tilbud gis til aktuelle via helsestasjonen, hjemmebasert omsorg og sykehjemmet. I året 2005 ble det bestilt 120 influensavaksiner fra smittevernlegen. Folkehelsa anbefaler vaksinasjonsdekning på minst 50 % av den eldre del av befolkningen innen 2006, og 75% innen 2010. Tolga har ca 270 innbyggere over 70 år i 2005. 9.1.2 Prosedyrer Ansvarsforhold: Influensavaksine bestilles i mars, kommunen mottar bestillingsskjema fra Folkehelsa. Mengde vaksine som bestilles bestemmes utifra tilbakemelding fra legene, helsestasjon, sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester. Tolga legekontor koordinerer bestillingen. Folkehelsa angir indikasjoner for influensavaksinering hvert år, samt anbefalt tidspunkt for vaksinering, dette kunngjøres i MSIS. Tolga legekontor har ansvar for distribusjon av vaksine, annonsering av vaksinasjonstilbud og innkjøp av vaksiner. Hjemmebasert omsorg vaksinerer sine brukere. Beboere på Tolga Sykehjem får tilbud om vaksinasjon av sykepleier. De enkelte risikogrupper og ansvarsforhold: Spedbarn og småbarn Helsestasjonen (evt. ordinær helsetjeneste) i samarbeid med kommunelege. Skolebarn Skolehelsetjenesten (evt. ordinær helsetj) Etter ungdomsskolealder og opptil 65 år Fastlege "Friske" personer > 65 år Kommunelege og Folkehelsas anbefaling Institusjonsbeboer og mottakere av Sykepleier i samarbeid kommunelege hjemmebaserte tjenester. 9.2 Pneumokokksykdom 9.2.1 Epidemiologi Pneumokokksykdom forårsakes av streptococcus pneumonae. Det vanligste sykdomsbildet er lungebetennelse, men blodforgiftning og hjernehinnebetennelse forekommer også. Forekomsten av alvorlig pneumokokksykdom har økt betydelig her i landet med en 10-dobling fra 1975 til 1995. Dødeligheten ved pneumokokksykdom anslås til 5-10 %. De alvorlige infeksjonene rammer særlig små barn, eldre, og personer med visse predisponerende grunnsykdommer som kronisk hjerte- og lungesykdom, manglende milt o.l. Et tilleggsproblem er økende utvikling av antibiotikaresistens. Side 19 av 58 19
9.2.2 Prosedyre Folkehelsa har gitt nye anbefalinger for pneumokokkvaksinasjon. Pneumokokkvaksine skal tilbys følgende grupper: personer med nedsatt infeksjonsforsvar pga anatomisk eller funksjonell miltmangel personer med nedsatt infeksjonsforsvar pga HIV-infeksjon, lymfom, Hodgkins sykdom personer med kroniske hjerte/kar- eller lungesykdommer personer som har hatt pneumokokkpneumoni eller andre alvorlige pneumokokkinfeksjoner personer over 65 år personer med høyt alkoholkonsum Miltløse er den eneste gruppa som anbefales revaksinasjon. Det anbefales antistoffmåling 3 år etter splenektomi. For alle andre ser én dose i livet ut til å være nok. Vaksinen er lite effektiv til barn under 2 år og brukes ikke i denne aldersgruppa. Leger kan bestille pneumokokkvaksine fra Folkehelsa, Avd. for vaksine. For personer uten miltfunksjon eller med HIV-infeksjon er vaksinen gratis og rekvireres på blå resept med angivelse av indikasjon og 4. Andre må betale vaksinen selv. Enkeltdoser av pneumokokkvaksine kan rekvireres fra apotekene. Det ble høsten 2004 utarbeidet nye retningslinjer for bruk av karjugert pneumokokkvaksiner. De endelige retningslinjene er ikke fastlagte, men det kan ventes tatt i bruk 7 valent karjugert pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet for barn under 2 år, i løpet av noen år. Målgruppene for pneumokokk- og influensavaksine overlapper til dels. De to vaksinene kan derfor tilbys samtidig om høsten. Vi anbefaler at fastlegen gjør vurdering angående vaksinering av sine pasienter. Ved å kople pneumokokkvaksinasjonen sammen med influensavaksinasjonen om høsten, vil man kunne nå målgruppa på en praktisk måte. 9.3 MRSA 9.3.1 Epidemiologi Gule stafylokokker er en vanlig infeksjonsårsak hos både mennesker og dyr. Smitte kan overføres via kontakt- og luftsmitte, fra infiserte sår, hender, utstyr og inventar. Vanligvis forårsaker gule stafylokokker hudabscesser i de tilfeller der det oppstår infeksjoner. Methicillinresistente gule stafylokokker (MRSA) har stått for et økende problem ved helseinstitusjoner siden 1960-tallet. Riskoen for spredning for MRSA har en direkte sammenheng med forbruket av antibiotika og en restiktiv antibiotikapolitikk er derfor meget viktig. I Norge og resten av Norden er MRSA-infeksjoner et relativt lite problem sammenlignet med verden forøvrig. Økt reisevirksomhet, og dermed økt kontakt med utenlandske sykehus, fører til økt risiko for større smittepress også her i landet. MRSAinfeksjon regnes som en allmennfarlig smittsom sykdom. Side 20 av 58 20
Spredningen av MRSA er som for andre gule stafylokokker: den kan finnes nesten over alt i sykehus i luftea, på sengeklærne, gulvene etc. De kan holde seg i live i opptil flere måneder og fortsatt være patogene. For praktiske formål er menneskene selv de eneste virkelige smittekildene. Friske smittebærere spiller høyst sannsynlig en viktig ro lle i spredningen av S. Aureus. Vestibulum nasi er det viktigste bærerstedet, men også perineum, hals og axiller. S. aureus påvises hyppigst i vestibulum nasi. Hos nasale bærere er fingre, hender og området rundt nesen ofte kolonisert med bærerstammen. Den viktigste smitteveien for S. aureus inkludert MRSA er fra pasient til pasient via personalets hender etter at hendene er forurenset ved direkte kontakt med pasient eller forurenset materiale (indirekte kontaksmitte). I Norge ønsker man å eliminere MRSA fra sykehus og sykehjem. Utenfor helseinstitusjoner utgjør MRSA et lite helseproblem, og vil derfor ikke kreve iverksetting av særskilte tiltak. 9.3.2 Forebyggende tiltak God håndhygiene er det viktigste generelle tiltak for å redusere spredningen av mikrober. En skal bruke hånddesinfeksjon med alkoholbaserte hånddesinfeksjonsmidler etter hver pasientkontakt, selv om hansker er brukt. Ved synlig tilsølte hender skal vask med vann og såpe forutgå hånddesinfeksjon. Dersom en oppdager MRSA hos en pasient, er følgende tiltak nødvendige Melde MRSAinfeksjon til kommunelegen og Folkehleseinstituttet vurdere om infeksjon forårsaket av MRSA må behandles i spesialisthelsetjenesten eller i samarbeid med infeksjonsmedisiner Vurdere om bærerskap med MRSA skal forsøkes sanert (obs helsearbeidere og andre med arbeid der de kommer i nær kontakt med pasienter. Sanering av bærertilstand bør skje i pasientens hjem) Vurdere om pasientens husstandsmedlemmer og nære kontakter skal testes for MRSA Vurdere om personale som pasienten har vært i kontakt med skal testes for MRSA (Hansker og munnbind bør benyttes i situasjoner som kan medføre økt risiko for smittespredning Vurdere om der er nødvendig med utvidet renhold og desinfeksjon av utstyr, inventar og lokaler (som oftest vil vanlige rutiner for rengjøring være tilstrekkelige. Flater og berøringspunkter kan tørkes over med 70% desinfeksjonssprit etter konsultasjonen. For å minske risikoen for spredning til medpasienter eller miljø, kan det være fornuftig å legge konsultasjonen til slutten av arbeidsdagen.) 9.3.3 Prosedyrer Tiltak iverksettes overfor pasienter i risikogruppe som skal legges inn eller ha poliklinisk kontakt med sykehus eller annen helseinstitusjon. MRSA-infeksjon er en allmennfarlig smittsom sykdom, og nominativt meldepliktig, gruppe B sykdom. 9.3.3.1 Risikogrupper Dette gjelder: Pasienter som overflyttes fra sykehus utenfor Norden Side 21 av 58 21
Pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon i land utenfor Norden i løpet av de siste 6 måneder Pasienter med tidligere påvist MRSA Pasienter som har oppholdt seg i krigssone eller i flyktningeleir i løpet av de siste 6 måneder Pasienter som har arbeidet ved helseinstitusjoner utenfor Norden siste 6 måneder I rundskriv IS-19/2004 (se vedlegg 12) gis det retningslinjer til 4, 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier 9.3.3.2 Prøvetakingsprosedyre Det skal ved screening taes 2 prøvesett med 1-2 timers mellomrom fra følgende områder: Innsiden av begge nesevinger, 1 cm inne i nesen (samme pensel til begge nesebor) Evt fra perineum (1 pensel) Håndflater/håndledd/mellom fingre (1 pensel fra hver hånd) Eventuelle sår, arr eller eksem (1 pensel fra hvert sted) Ved oppfølging etter sanering tas det tre dager etter avsluttet sanering prøver fra nevnte prøvetakingssteder. Dette gjennomføres i tre omganger med minst en, helst to dagers mellomrom. Dersom disse tre prøvesettene er negative, kan isoleringen oppheves. Ny kontroll gjennomføres etter 3 og 6 måneder. Helsepersonell som får påvist MRSA skal ikke utføre pasientrelatert arbeid i helsevesenet som kan medføre smittefare så lenge vedkommende er smittebærer. De kan gå tilbake til arbeidet når de tre oppfølgingsprøvesettene etter sanering er negative. Smitte med MRSA som en arbeidstaker pådrar seg i arbeidet, regnes som yrkesskade. Fremgangsmåte: Kontaktsmitte, inkl bruk av munnbind, hansker og smittefrakk Benytt sterile vattpinner og egnet transportmedium Ved prøvetaking fra tørre områder fuktes vattpensel i sterilt saltvann før prøvetaking Hvert prøveglass merkes tydelig med persondata og prøvested Remissen merkes "Bærerundersøkelse MRSA", hvis det også ønskes vanlig bakt.us. fra evt sår, merkes dette også av på remissen. Prøven sendes til LIMIK 9.3.3.3 Forhåndsundersøkelse Risikopasienter bør så langt det er mulig, undersøkes med prøvetaking før innleggelse eller henvisning til sykehus eller annen helseinstitusjon, og evt infeksjon bør saneres. Hvis det er nødvendig med kirurgiske inngrep før smittesanering er utført, må kirurgisk avd/poliklinikk varsles for iverksetting av smitteforebyggende tiltak. 9.3.3.4 Behandling/sanering Sanering ved påvist bærerskap av MRSA: Side 22 av 58 22
Lokalbehandling i nesen med Mupirocin salve (Bactroban salve 2%) 2 ganger daglig i minst 5 dager (registreringsfritak) men ikke mer enn 10 dager. Daglig kroppsdusj og hårvask med klorhexidinholdig vaskemiddel (Hibiscrub/Descutan) i 5 dager. Det anbefaler 2 innsåpninger daglig. Daglig skifte av sengetøy og alle klær i 5 dager Evt annet etter råd fra infeksjonsmedisiner Lykkes ikke saneringen ved første forsøk, gjentas samme behandling. Undersøk i så fall først om pasienten er smittebærer i hals, fordi en slik bærertilstand kan være årsak til rekolonisering i nesen. Dersom bærertilstand i hals; konferer med infeksjonsmedisiner. Bærertilstand skal ikke behandles med vankomycin. Behandling ved påvist MRSA ved dypere og mer alvorlige infeksjoner: Sykehusinnleggelse. MRSA kan behandles med vankomycin eller teicoplanin. 9.4 Hepatitter 9.4.1 Hepatitt A 9.4.1.1 Epidemiologi Hepatitt A er en virussykdom som vanligvis smitter via avføring. Ved dårlig håndhygiene kan smittestoffet bli tilført næringsmidler som fører smitten videre. Virus kan også overføres via urenset vann som er tilblandet avføring. Det er også påvist smitteoverføring blant injiserende misbrukere ved bruk av urene sprøyter eller stoff som er forurenset. Tolga kommune har ikke hatt spesielle problemer så langt. Ekstra risiko er det for turister som reiser utenfor Europa og er uforsiktig med vann, is og matvarer. Helsestasjonen gir opplysninger. Det er ofte vanskelig å påvise hvor smitten stammer fra dersom det bare opptrer enkelte tilfeller av sykdommen. Dersom det opptrer flere tilfeller omtrent samtidig, vil vi forsøke å lokalisere smittekilden ved å undersøke om det kan være en felles smittekilde. Det kan være at de får vann fra samme vannverk, har fått matvarer fra samme sted e.l. Spesiell oppmerksomhet må rettes mot felles mattilvirkning i institusjoner, cateringvirksomhet o.l. Hepatitt A helbredes vanligvis av seg selv i løpet av 6-8 uker uten spesifikk behandling. Hos enkelte, spesielt middelaldrende kvinner, kan den bli kronisk og etter hvert utvikle leversvikt. Personer med hepatitt A bør ha jevnlig kontakt med sin primærlege. For utfyllende opplysninger om Hepatitt A se vedlegg 13. 9.4.1.2 Prosedyre Vaksine: Ved lengre opphold i områder der smitterisikoen er stor. Side 23 av 58 23