Foredrag Norsk sykehus- og helsetjenesteforening (NSH) 23. mai 2002

Foredrag Norsk sykehus- og helsetjenesteforening (NSH) 23. mai 2002 Stress og mat Professor Arnold Berstad Medisinsk avdeling, Gastroenterologisk seksjon, Haukeland sykehus, Bergen Ingress: Pasienter med plager fra magen blir ofte verre etter inntak av mat. Mange mener at det er spesielle matsorter de ikke tåler og mange tror at det dreier seg om allergi. Men allergi kan sjelden bekreftes hos voksne. Stress gir imidlertid liknende plager, og dette er trolig en mye hyppigere årsak til at man reagerer på mat. Maten fordøyes og absorberes i magesekken, tynntarmen og tykktarmen. I magesekken blir maten eltet og tilsatt syre og enzym (pepsin) som bryter ned eggehvitestoffene. Fordøyelsen fortsetter i tolvfingertarmen (første del av tynntarmen) der maten blir blandet med galle og tilsatt tarmsaft fra bukspyttkjertelen. Tynntarmen er utstyrt med tarmtotter, noe som øker slimhinnens overflaten betydelig og dermed dens evne til å absorbere den fordøyde maten. Tykktarmslimhinnen absorberes mest væske og konsentrerer dermed innholdet. Funksjonen til både magesekken, tynntarmen og tykktarmen påvirkes lett av forskjellige former for stress. Allergiske reaksjonen angår spesielt tynntarmen. Tarmen utvikler toleranse mot det vi spiser tidlig i livet. Det betyr at innholdet kan passere gjennom tarmen uten at det utløser allergi. Tarmen er faktisk spesielt utviklet for denne oppgaven. Det er derfor viktig at eggehvitestoffer først presenteres for kroppen gjennom tarmen og ikke gjennom for eksempel lungene. Barn bør ikke puste inn et eggehvitestoff (allergen) før tarmen har lært å kjenne det igjen. Når tarmen har lært det, gir den beskjed til hele kroppen. Men av og til går det galt - tarmen utvikler allergi i stedet for toleranse mot enkelte fødemidler. Grunnen til det er lite kjent. Reaksjoner på mat inndeles i toksiske og ikke-toksiske. Matforgiftning er et eksempel på en toksisk reaksjon. Allergi og intoleranse mot matvarer er ikke-toksiske reaksjoner. I praksis er det slik at man kaller det intoleranse når allergi ikke kan påvises. Dette er en enkel og praktisk inndeling, men fordi våre muligheter for sikker diagnostikk er utilfredsstillende, er inndelingen også en kilde til besvær. Det er stor uenighet om årsaken til matreaksjoner. Mange, spesielt pasientene, tror det er allergiske mekanismer selv om tegn til allergi ikke kan påvises. Jeg vil i det følgende vise at disse reaksjonene i mange og trolig de fleste tilfeller har med stressmekanismer å gjøre. Både akutt og kronisk stress kan gi kvalme, tidlig metthet, mye gass og smerter i magen og uregelmessig avføring. Dette er uspesifikke reaksjoner som kan ha en rekke årsaker. I første omgang er det alltid viktig å utelukke en organisk tilstand (kreft eller kronisk betennelse). Men de fleste pasientene har ikke en slik organisk tilstand. Hva er det da som feiler dem? At mange er virkelig syke, er det ingen tvil om. Studier av livskvalitet har vist at pasienter med ikke-organiske mageplager gjennomsnittlig er minst like syke som pasienter med organiske lidelser. Subjektive helseproblemer er i dag den viktigste årsak til sykmelding. Magetarmplager utgjør en viktig andel av dette helsekomplekset. Både av hensyn til pasientene og samfunnet er det derfor viktig at problemet tas alvorlig. Allergi 1

Allergiske straksreaksjoner Straksreaksjoner (IgE antistoff-medierte) er forholdsvis hyppige og pasientene oppdager ofte sammenhengen selv. I tillegg til symptomer fra tarmen kan de kjenne at det klør i munn og gane, ofte helt ut i ørene. De kan hovne opp i leppene, rundt øynene og reaksjonene kan bli farlige dersom svelg og strupe hovner opp slik at man ikke får puste eller hvis man får anafylaktisk reaksjon med blodtrykksfall og sjokk. Ledsagende reaksjoner fra hud (elveblestliknende utslett, hevelse omkring munn og øyne) er ikke uvanlig. Lungesymptomer (astma) kan også forekomme, men det er sjelden. Forsøk på dyr belyser mekanismene ved slike reaksjoner. For eksempel viste en undersøkelse at rotter som var blitt gjort allergiske for et allergen, reagerte med kraftig siving av eggehvite-holdig væske gjennom slimhinnen inn i tarmen når allergenet ble gitt rett i tarmen. To timer senere var reaksjonen over og ingen forandringer kunne lenger påvises, ikke en gang med elektronmikroskopi av slimhinnen. Tilsvarende reaksjoner ser man hos menneske. Etter at man har spist et allergen, kan man bli kvalm og det begynner å romle i magen. En stund senere får man diare som etter hvert kan bli vandig, og man kan tape en god del væske. Men etter en par timer er det hele over og man er like frisk. Laboratorietester I noen tilfelle er en allergisk mekanisme slett ikke åpenbar. Det er da aktuelt med provokasjonstester og laboratorieanalyser. Oftest har man mest nytte av den såkalte hudprikktesten der forskjellige allergener legges på huden og trykkes inn i vevet med et lett nålestikk. En hevelse omkring stikket viser at man har reagert på stoffet. Måling av allergiantistoffet (IgE) mot matvarer i blodet kan gi om lag samme grad av informasjon som prikktesten. For begge testene gjelder det at man ikke sjelden får falsk positive eller falsk negative prøvesvar. Påvisning av IgG antistoffer i blodet har man lite nytte av disse testene er i praksis mer villedende enn veiledende. Men hud og tarm reagerer ikke alltid likt og i mange tilfelle vil heller ikke hud-prikktesten være til nytte. Provokasjon i form av dobbbel-blind-forsøk der både pasienten og legen først etterpå får vite hva som ble gitt, regnes som gullstandard. Men dette er en resurskrevende undersøkelse og den praktiseres i liten grad kanskje fordi utbyttet ofte ikke står i forhold til innsatsen. Heller ikke ved denne testen har man noe godt objektivt mål på effekt. Ved et slikt dobbel-blind-forsøk er det ikke alltid lett å vite om man blir mer kvalm eller får mer romling i magen og mer diare når man drikker det man ikke tåler enn når man drikker kun løsemiddelet eller løsemiddel som inneholder mat man vanligvis tåler. Allergiske senreaksjoner Enda vanskeligere er diagnostikken av allergiske senreaksjoner, spesielt hvis pasienten reagerer flere timer eller endog dagen etter et måltid. Det kan da være umulig å finne ut av sammenhengen. Det er en nærmest uendelighet av muligheter for tilfeldige sammentreff mellom fødemiddel og reaksjon og regelen er at verken pasienten eller legen finner ut av dette ved hjelp av kosthistorien. I Norge er det for tiden spesielt mel, kumelk og tilsetningsstoffer som mistenkes, men det er sjelden at dette kan bekreftes ved objektiv testing. I andre land er det andre fødemidler som er syndebukken. Situasjonen er derfor i høyeste grad uklar. På denne bakgrunn er det betryggende å registrere at Stortinget i to stortingsmeldinger har sagt at forskning på dette området skal prioriteres. 2

Problemet cøliaki For 10-20 år siden diagnostiserte vi cøliaki når undersøkelse av slimhinnebiter fra tynntarmen viste at tarmtottene var borte. Nå har vi fått flere nye og bedre immunologiske tester og histologien (mikroskopi av fargede prøver fra slimhinnen i tarmen) fingranskes på en helt annen måte enn tidligere. Blant annet legger noen stor vekt på antallet lymfocytter inne blant epitelcellene. Et høyt antall av disse hvite blodlegemene på dette sted er et viktig kriterium på cøliaki. Vi diagnostiserer derfor nå cøliaki 10 ganger hyppigere enn for 20 år siden. Problemet er imidlertid ikke løst i noen tilfeller er diagnostikken fortsatt ullen og man kan med god grunn spørre om vi nå endelig har funnet fasiten. Stress Faktorer som fører til stress kalles stressorer, og disse inndeles i systemiske og psykologiske. Systemiske stressorer er for eksempel blødning, infeksjon osv. Psykologiske stressorer betinger at man har lært noe, man har lært at denne typen stress mestrer man ikke. Neste gang reagerer man derfor med stress når man utsettes for vedkommende stressor. Den første læringen (betingingen) kan ligge langt tilbake i tid. Man tror at det, ved slik læring på grunn av livstraumer tidlig i livet, dannes nye forbindelser mellom nerveceller (nevroplastiske forandringer) og at man beholder disse forandringene livet ut. Nevroplastiske fordringer kan også dannes på grunnlag av nyere erfaringer hvis traumet er sterkt nok. PTSD eller Post-Traumatisk Stress Disorder kalles den mest alvorlige formen for slik betinging som kan komme etter større ulykker, katastrofer, krigssituasjoner osv. Mindre dramatiske, men likevel alvorlige livserfaringer kan være misbruk, mishandling, neglekt osv. Hvis det forekommer tidlig i livet, setter dette lettere spor etter seg. Hos pasienter med funksjonelle magetarmplager finner man påfallende ofte at de har vært utsatte for slike tidlige livstraumer. Spesielle psykologiske reaksjonsmønstre og at man blir lett stresset følger ofte med. Den alminnelige stressreaksjon Både ved systemisk og psykologisk stress stimuleres produksjoen av et hormon (cortico-releasing hormone, CRH) fra kjerner i mellomhjernen (hypothalamus). Hormoner fra en annen kjerne, locus ceruleus, gjør at man blir opphisset og det produseres morfinliknende stubstanser (endorfiner). CRH stimulerer binyrene til produksjon av adrenalin og hypofysen til produksjon av ACTH som stimulerer binyrebarken til produksjonen av kortisol, som har betennelseshemmende effekt. Når disse systemene stimuleres, blir en rekke andre systemer tilsvarende hemmet. Det gjelder produksjonen av veksthormon, kjønnshormoner, stoffskiftehormonet tyroksin samt en viktig del av det såkalte autonome nervesystem, det kolinerge system. Dette systemet formidles i stor grad gjennom vagusnerven, som er en lang nerve som går som en telefonstreng fra hjernen til magen. Den styrer motorikken i magesekken og produksjonen av viktige fordøyelsessafter både fra magesekken, bukspyttkjertelen og galleblæren. På denne måten spiller vagusnerven en nøkkelrolle når det gjelder fordøyelsen. Ved stress ser vi at det skal vært lite til før de normale bevegelsene i magesekken stopper opp slik at den verken elter eller tømmer maten. Maten kan bli liggende i magesekken inntil den kastes opp (gastroparese). Magesekken har også en annen viktig funksjon; den kan utvide seg og ta i mot et stort måltid uten at trykket inne i magesekken øker. Denne viktige (tilpassnings-) refleksen styres også gjennom vagusnerven. Ved stress ser vi at magesekken blir stiv og mister evnen til utvidelse under måltidet. Man blir fort mett og uvel og får en følelse av oppfylthet og kanskje kvalme. 3

Dette er de klassiske symptomene på såkalt stressmage. Symptomene likner dem man har ved magesår og tidligere, da man ikke hadde gastroskop og diagnostikken var dårligere, ble disse diagnosene ofte forvekslet eller blandet sammen under betegnelsen magesår eller magekatarr. Svekket motorikk i magesekken er også en plausibel forklaring på at man får ulyst på mat ved for eksempel infeksjon. Infeksjon frigjør interlevkin 1 som gir feber, tretthet og svekket vagusaktivitet (via CRH stimulering). Hvis man tvangsforer en pasient med feber, risikere man at maten blir liggende i magesekken uten å komme videre og at den kastes opp igjen mange timer senere. Tarmgass Pasienter med såkalt irritabel tarm føler ofte at de har for mye gass i magen. De er oppblåste, føler (og hører) at det romler og det kommer mye flatus (gass fra endetarmen). Kvantitative målinger av flatus har imidlertid ikke vist klare forskjeller mellom pasienter og friske kontroller. Det kan skyldes at mye av gassen i tykktarmen fordeler seg fritt i kroppen og en stor del kommer ut i utåndingsluften. Kvantitative målinger av tarmgass (hydrogen og karbondioksyd) i utåndingsluft etter inntak av tungtfordøyelige kullhydrater har vist tegn til økt fermentering (gjæring uten tilgang på surstoff) i tykktarmen hos pasienter med irritabel tarm. Nyere studier av digitaliserte røntgenbilder der man kan beregne gassvolum har også vist at pasienter med irritabel tarm har mer gass i magen som kontroller. Resultatene tyder altså på at pasientene har rett når de klager over at de har et gassproblem. En vanlig forklaring har hittil vært at selv om pasientene ikke har for mye gass, så overreagerer de på gassen. Det er kjent at pasienter med irritabel tarm tåler dårlig at tarmen utvides ved trykk innenfra (distenderes). Pasienter med irritabel tarm er overfølsomme for distensjon med for eksempel en luftholdig ballong i tarmen (eller ved koloskopi). Dette er faktisk et viktig kjennemerke på tilstanden. Normalt produserer vi 0,5 til 2 liter gass i tykktarmen per døgn. Ved å benytte såkalt astronautkost med lite slaggprodukter, kan gassmengden reduseres betydelig. Fiber er tungtfordøyelige kullhydrater som vil øke gassmengden. Noen pasienter merker dette og holder seg av den grunn borte fra fiber. Det fører i sin tur til forstoppelse og det kan være vanskelig å balansere riktig og finne den gunstigste fibermengden. Det finnes i prinsippet to typer fiber, geldannende fiber som i havregrynsgrøt og strukturfiber som i kli. Geldannende fiber er nesten alltid bra for magetarmfunksjonen. Glutenfri kost er ofte fiberfattig. Pasienter som forsøker glutenfri kost fordi de mistenker cøliaci, kan bli lurt. Når gassmengden avtar, føler de en bedring som kan mistolkes som bevis på at man ikke tåler glutenholdig kost mens man i virkeligheten har en irritabel tarm som er overfølsom for distensjon. Dessuten, hvis man fortsetter med glutenfri kost uten at diagnosen er sikret, kan det være svært vanskelig å stille diagnosen senere. Prøvebehandling med glutenfri kost må derfor frarådes. Toleransen for fødemidler man holder seg borte fra vil etter hvert svekkes. Man må derfor alltid begynne forsiktig med kost man ikke har spist på lang tid. Stress eller allergi Normalt passerer ca 20% av kullhydratene vi spiser over i tykktarmen der de blir mat for bakterier som ofte er gassdannende. Ved stress vil passasjen gjennom tynntarmen påskyndes og en større del av ufordøyd mat kommer til tykktarmen. Dette stimulerer bakteriefloraen og gassdannelsen. Dessuten er det slik at nervetråder fra det autonome nervestystemet i tarmen går helt inn til spesielle celler som produserer histamin (mastcellene). Man kan vise eksperimentelt at stress, for eksempel ved at en hånd holdes noen minutter i isvann, er nok til at disse nervene stimulerer 4

mastcellene til å frigjøre histamin (og liknende stoffer). Ved en allergisk reaksjon frigjøres også histamin fra de samme cellene, men nå er de ikke stimulert gjennom nervesystemet men via allergener som fester seg til antistoffer som sitter på mastcellens overflate. Resultatet blir det samme. Enten det er stress eller allergi, frigjøres histamin samt en rekke andre stoffer som en kjedereaksjon. Det kommer utsivning av væske gjennom slimhinnen og motorikken påskyndes. Man får løsere mage, mer knipsmerter og mer luft i magen. Det finnes altså biologiske forklaringer på at stress- og allergi-reaksjonen kan gi symptomer som til forveksling kan likne hverandre. Kun dersom man får reaksjoner også fra andre organer som munn, hud og lunger (se ovenfor), er det spesiell grunn til å mistenke allergi. Konklusjon Akutte allergiske reaksjoner på mat kan være lette å kjenne igjen og mange finner selv ut hva de reagerer på. Ved kroniske mageplager uten ledsagende hud- og lungeproblemer er det mye vanskeligere å finne ut av. Vi tror at slike plager relativt sjelden har med allergi å gjøre, men at de ofte vil være stress-relaterte og da hjelper det lite å holde seg borte fra spesielle matvarer. Den medikamentelle behandlingen er også lite effektiv. Problemet er imidlertid stort og mange pasienter føler seg veldig syke. Det bør derfor satses mer på oppbygging av miljøer for videre forskning innen dette viktige området. 5