Positiv forventning - vår viktigste medisin? Placeboeffekten ved professor, dr.med Even Lærum

Transkript

1 Positiv forventning - vår viktigste medisin? Placeboeffekten ved professor, dr.med Even Lærum

2 Hva er placebo? Hvor stor er effekten? Hva påvirkes den av? Hvordan kan den forklares? Hvordan dra nytte av den? Om placebo

3 Historikk Kor og salmesang på 1200-tallet: Placebo Domine Begrepet lansert i 1787: Jeg (medisinen) vil kunne behage Ovid: Pars sanitatis velles sanari en del av helbredelsen er at man ønsker å bli frisk. Voltaire: Legens viktigste oppgave er å more pasienten mens naturen tar seg av helbredelsen. Quincis og Hoopers medisinske leksika definerte placebo på 1800-tallet Engelske sosietetsleger begynte på samme tid å anvende ekstra kostbar medisin

4 forts. Historikk Narremedisin, narrevaksine, Dummy-tabletter Negativ tara og støy i vitenskapelig sammenheng 1950: Dansk medikamentstudie viste at både placebo og analgetika ble påvirket av psykologiske faktorer Cobb på slutten av 1950-tallet: Kirurgisk placebobehandling ved hjertekrampe

5 Definisjon Vanskelig å definere Placebo er en psykologisk effekt ved bruk av legemidler (og enhver behandling), dvs. den del av legemidlers virkning som ikke skyldes dets spesifikke effekt, men er et resultat av pasientens forventning = Forventningseffekten

6 forts. Definisjon Består både av spontan helbredelse/ regression to the mean, og indusert/lært forventning Hovedelement i magi, healing, ritualer, håndspåleggelse til all tid

7 Hvor stor er placeboeffekten? Beecher: 15 studier, mer enn pasienter (hjertekrampe, smerter, elveblest, astma, hodepine, feber, høyt blodtrykk, hoste m.v.): 35% av studiene viste minst 50% symptomreduksjon Kan være opptil % svingende og variabel 50% av morfin-effekten

8 forts. Hvor stor effekt? Anti-depressiva: 19 studier/ pasienter (Kirsch/ Sapirstein) viste 50% placeboeffekt / 20% spesifikk effekt Placeboeffekten fortaper seg fortere enn spesifikke effekter Større ved psykofysiologiske lidelser (psykosomatiske, stressrelaterte, smertebetingede tilstander, for eksempel tensjonshodepine, søvnforstyrrelser)

9 Hva influerer på placeboeffekten? Medisinen/behandlingen Pris Størrelse Type (kirurgi, stikk, kapsler) Farge/smak/lukt

10 forts. Hva influerer på placeboeffekten? Pasienten Motiv/ ønske /tro / tillit Mestring/ Sense of coherence Personlighet (åpen, positiv) Kunnskap og erfaring (hjulpet tidligere) NB! Psykiatriske pasienter (lav)/ kirkegjengere (høy) Forhold til media og jungeltelegrafen Kjønn, alder og utdanning

11 forts. Hva influerer på placeboeffekten? Behandleren Kommunikasjon/informasjon (forståelig) Tillit/ Hvor sikker og overbevisende? Grad av entusiasme, empati, tatt på alvor Faglig dyktighet Studier: Fordøyelsesbesvær Kvalmemedisin

12 Hvordan kan placeboeffekten forklares? Smertehemmende systemer 1. Akutt, noradrenergt ( krigssituasjon ) 2. Opoid-serotonergt (langsommere) Proopoimelanocortin (PMC) Forstadium (nevropeptid) i hjernen

13 forts. Hvordan kan placeboeffekten forklares? PMC spaltes til: B-endorfin ACTH MSH Velvære Binyrer Sex-funksjon Smerte Læring Immunapparat (NK celler, phagocytose, antistoff) Blodsirkulasjon Stoffskifte (fett, protein, kullhydrat) Immunapparat Betennelse Læring/ hukommelse Hormoner/ mineraler

14 forts. Hvordan kan placeboeffekten forklares? Nevropeptider Tanker og følelser går inn i enhver celle Effekten er ikke bare uspesifikk, men kan objektiveres Benedettis studie av Parksinson-pasienter: Placebo-injeksjon ga økt Dopamin-frigjøring i basalgangliene

15 Psykiske mekanismer Placebo = Klassisk pavloviansk betinget refleks = læringsfenomen Watkins: Autoanalgesi hos rotter, reverseres av naloxon Ader: Forventning: Kopling av sukkerløsning, cellegift og immunsuppresjon Viktig prediktor for sykdomsforløp/bedring (eks. ryggpasienter, hjerteinfarkt, kreft)

16 forts. Psykiske mekanismer Viktige selvhelbredende mekanismer: fylogenetisk (ACTH) kode 1 milliard år PMC øker før døden. Finnes også i placenta Angst motvirker PMC-effekten smerte økt

17 Nocebo Jeg (medisinen) vill komme til å skade Introdusert av B.M. Kennedy i 1961 Negativ forventning Kan føre til: smerter, tretthet, hodepine, elveblest, kvalme, oppkast, fordøyelsesbesvær, søvnforstyrrelser

18 forts. Nocebo Fiktiv strøm gjennom hodet til 34 medisinske studenter - 24 av dem fikk hodepine Informasjon om bivirkninger Oftere hos kvinner og eldre Fryktparalyse. Voodoo-døden Ingen utvei

19 Positive forventninger Tro, håp, kontroll og mestring + Proopiomelanocortin PLACEBO Sykdom, plager NOCEBO + Bedring/helbredelse Healing Noradrealin Negative forventninger, frykt, mistillit, angst Totaleffekt = Spesifikk effekt + Placebo Nocebo Berører hvert møte/kontakt med pasient. Fascinerende potensial!