Veileder IP koordinator i Arendal kommune og NAV Arendal
Veileder IP koordinator i Arendal kommune og NAV Arendal Innledning Denne veilederen er laget for å gjøre jobben din som koordinator litt enklere. Alle som får ansvar for å utarbeide individuell plan og være koordinator har dette som en del av jobben i tillegg til å være eks. helsesøster, fysioterapeut, boveileder, saksbehandler i NAV, psykiatrisk sykepleier eller ergoterapeut. Utfordringen er ofte å vite hva koordinatorrollen skal innebære og hvordan den utføres. Det ble gjennomført en undersøkelse blant en del koordinatorer i Arendal tidlig i 2010 der en av tilbakemeldingene var ønsket om en lokal veileder for koordinatorene. Veilederen ble utarbeidet via VIPS-prosjektet / KS-prosjektet Flink med folk i første rekke med innspill fra koordinatorer, ledere og systemansvarlig for individuell plan i Arendal kommune. - 3 -
Innhold Kort historikk og juridisk grunnlag...5 Kort om koordinerende enhet og saksbehandling...5 Oversikt over tjenestesteder i Arendal kommune og NAV Arendal...6 Andre aktuelle samarbeidsparter og tjenestetilbud...8 Opplæring i individuell plan og koordinatorrollen...8 Lederansvar...9 Koordinatorrollen...9 Koordinator for barn og deres pårørende?...9 Koordinatorteam... 10 Fadderordning... 10 Veiledning... 10 Klage på koordinator?... 11 Etiske dilemma?... 11 Oppstart ny IP-sak... 11 Samarbeid med brukere og pårørende... 13 Når skrives den individuelle planen?... 13 Oppfølging av IP-sak... 13 Avslutning av IP-sak... 14 Overføring av IP-sak... 14 Om journalføring av IP-sak... 14 Hva forplikter brukere og pårørende seg til?... 15 Rema 1000 det enkle er ofte det beste... 15 Gevinsten av koordinatorrollen... 15 Ønsker du mer informasjon om individuell plan?... 15-4 -
Kort historikk og juridisk grunnlag Arendal kommune har jobbet med individuell plan som verktøy siden 1999. Arbeidet startet i Rehabiliteringstjenestene, men ansvaret for å koordinere store sammensatte saker spres i dag ut på hele helse/omsorg /sosialtjenesten. NAV er en viktig samarbeidspart i arbeidet med individuell plan med koordinatoransvar for mange store, sammensatte saker. Forskrift om individuelle planer kom i 2001 og siden har rettigheten spredd seg i flere deler av tjenesteapparatet. Individuell plan er nå tatt inn i forslag til ny helse-/omsorgslovgivning som er ventet vedtatt våren 2011. Retten til IP og plikten til å arbeide med IP er pr i dag hjemlet i følgende lovverk: Lov om pasientrettigheter Lov om sosiale tjenester Lov om kommunehelsetjenester Lov om spesialisthelsetjenester Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om arbeids- og velferdsforvaltning (NAV-loven) Lov om sosiale tjenester i NAV Lov om barnevernstjenester Individuell plan inngår også i en rekke statlige føringer som Nasjonal helseplan, NOU`er, veiledere og ulike forskrifter eks. LAR-forskriften fra 2010. Helsedirektoratet har gitt ut en nasjonal veileder du finner den på www. helsedirektoratet.no På www.helsedirektoratet.no finnes også brosjyre om koordinatorrollen. Kort om koordinerende enhet og saksbehandling Hver kommune og hvert helseforetak skal ha en koordinerende enhet. Arendal kommunes koordinerende enhet er. De mottar alle henvendelser og søknader om ulike helse-/omsorgstjenester. Søknadene om individuell plan utredes og saksbehandles på linje med andre søknader om kommunale tjenester etter gjeldende regelverk Ved vedtak på individuell plan, sendes info om vedtak til teamleder for den tjenesten som er aktuell som koordinator. Bruker kan i søknaden formidle ønske om hvem som skal være koordinator, og dersom vi bistår med søknad skal vi opplyse om dette Ved avslag på søknad har søkeren klageadgang etter gjeldende regelverk Vedtak på IP oversendes NAV for koordinering derfra når dette er naturlig Systemansvar for IP i Arendal kommune ligger i koordinerende enhet fra 2011 Oversikt over tjenestesteder i Arendal kommune og NAV Arendal Arendal kommune og NAV Arendal har et mangfold av tjenester. Som ny koordinator kan det være en utfordring å finne frem tabellen gir oversikt over en del av tjenestene som finnes og hvor du kan søke mer informasjon. - 5 -
Tjeneste Avlastning barn og ungdom Avlastning institusjonsopphold for voksne / eldre Barne- og familieteam Barnevernstjenesten Boligsøknad Boveiledertjeneste BPA ordning Dagtilbud Helsestasjon Hjemmehjelp Hjemmesykepleie Miljøarbeidertjeneste NAV ulike tjenester For mer informasjon: Servicesenteret Servicesenteret Se Innbyggerportal eller Ansattportal for kontaktopplysninger NAV Arendal Innhold: Privat avlastning og avlastning i institusjon eks. Fagerheim og Røedtunet Avlastningsplasser på Plankemyra bo- og omsorgssenter eller på Arendal bo- og rehabiliteringssenter Barn og familieteamet er psykisk helsetjeneste for barn og unge i kommunen. Teamet jobber ut fra et familieperspektiv. Barnevernstjenesten arbeider med hjelpetiltak til familier, både som forebyggende tiltak og etter mottak av bekymringsmeldinger Omsorgsboliger og tilrettelagte boliger, med og uten bemanning. Noen søknader henvises videre til NAV og Eiendomsforetaket Veiledning i å klare å bo i egen bolig Brukerstyrt personlig assistent Ulike dagtilbud til mennesker med utviklingshemming, psykiske lidelser eller demens Helsetilbud til barn og unge Praktisk bistand i hjemmet, rengjøringsoppgaver Nødvendig helsehjelp Hjemmetjeneste primært for mennesker med rusproblematikk / psykisk lidelse Avklaring mot arbeid Lønnstilskuddsordninger Kvalifiseringsprogrammet Arbeid med bistand Varig Tilrettelagte Arbeidsplasser Oppfølging av flyktninger Økonomirådgivning Gjeldsrådgivning Boligsosialt arbeid NAV Hjelpemiddelsentral - 6 -
NAV ulike tjenester Omsorgslønn Oppvekstteam PP-tjenesten Psykiatrisk sykepleie Rehabiliteringstjenester Servicesenteret Støttekontakt Ungdomsteam NAV Arendal Se Innbyggerportal for kontaktopplysninger Arendal kommunes sentralbord: 370 13 000 og se Innbyggerportal og ansattportal for kontaktopplysninger Arendal kommunes sentralbord: 370 13 000 Innbyggerportal og ansattportal for kontaktopplysninger Nav arbeider også med økonomiske stønadsformer som: Sykepenger Pleiepenger Omsorgspenger Grunn-/hjelpestønad / arbeidsavklaringspenger Økonomisk sosialhjelp Uførepensjon Kompensasjon for særlig tyngende omsorgsoppgaver i hjemmet Hvert oppvekstområde har et eget oppvekstteam, samarbeid mellom barnevern, skole, ppt og helsesøster Pedagogisk psykologis rådgivningstjeneste. Tilknyttet hvert oppvekstområde Oppfølging av psykisk helse Formidling av hjelpemidler Dagrehabilitering Døgnrehabilitering Barnefysioterapi Helsekilden Videreformidler kontaktopplysninger Bistand til å bryte en isolert tilværelse og oppleve meningsfylt fritid sammen med andre Er Arendal kommunes koordinerende enhet. Mottar og saksbehandler alle søknader om helse-/ omsorgstjenester i kommunen også søknader om individuell plan. Vedtak som sendes til koordinator i NAV fattes også her. Ungdomsteamets oppgaver er å koordinere tiltak og tjenester for unge mellom 15 og 23 år med sammensatte behov. Mer informasjon om tjenester finner du også på både Arendal kommunes og NAVs hjemmesider både på innbyggerportal og ansattportal: www.arendal.kommune.no www.nav.no - 7 -
Andre aktuelle samarbeidsparter og tjenestetilbud: Som koordinator vil du samarbeide med mange ulike instanser. Sørlandet sykehus har ofte et ansvar inn i store, sammensatte saker. Sørg for å holde god kontakt med ansvarlige i den avdelingen du samarbeider med be om tilbakemeldinger ved endringer! Det foreligger egne samarbeidsavtaler mellom sykehuset og Arendal kommune, som bl.a omhandler inn- og utskrivning. Individuell plan er tatt inn i avtalen. Fylkeskommunen har ansvar for bl.a videregående opplæring, pedagogisk-psykologisk rådgivningstjeneste for videregående skole og skoleskyss i videregående skole. Som koordinator vil mange av dere ha kontaktpersoner i Aust-Agder Fylkeskommune. Ha oversikt over hvem som er ansvarlig inn i saken du koordinerer og be om oppdateringer ved endringer, slik at du har god kontakt med samarbeidende parter. Opplæring i individuell plan og koordinatorrollen: Som ny koordinator får du obligatorisk opplæring om individuell plan og koordinatorrollen. Heldagskurset inneholder: o o o o o o Juridisk grunnlag for individuell plan Verdigrunnlag Etikk og holdninger Kommunikasjon Koordinatorrollen Lederansvar og systemansvar Opplæringen foregår på tvers av enhetene i kommunen og NAV - og gjør at det som oftest er nye koordinatorer fra helt ulike tjenestesteder som deltar. Dette gir god innsikt i andres arbeidsoppgaver og utfordringer. I tillegg får du opplæring i nødvendig ikt-verktøy for å kunne lage individuell plan, skrive ut samtykkeerklæring og andre nødvendige papirer. Nødvendig opplæring skal som hovedregel være gitt før du starter arbeidet som koordinator. Føler du behov for oppfriskningskurs som koordinator ta kontakt med egen leder for påmelding til neste IP-kurs. - 8 -
Lederansvar: Din leder har et ansvar for at du får nødvendig opplæring i individuell plan og koordinatorrollen Din leder må kjenne til hvilke saker du er koordinator i og sørge for at du har tid nok til å utføre jobben din som koordinator. Din leder må sørge for at du får nødvendig veiledning i arbeidet med individuell plan Din leder må bistå med overføring av koordinatoransvar dersom du slutter i jobben, blir sykemeldt eller går ut i permisjon Koordinatorrollen: Koordinatorrollen er svært lærerik! For hver telefon eller samarbeidsmøte opplever du økt kompetanse og kunnskap. Evnen til å jobbe selvstendig, være i samarbeid med ulike mennesker og evnen til å manøvrere i tjenesteapparatet er nyttige egenskaper uansett fremtidig arbeidssted. Noen viktige forutsetninger når du jobber som koordinator: Avklare koordinatorfunksjonen med nærmeste leder Delta i nødvendig opplæring og veiledning underveis Tilegne deg kunnskap om brukers behov i ny sak bli godt kjent og arbeide ut fra dette Utvikle godt samarbeid med bruker og pårørende Ha kunnskap og respekt for samarbeidet med tiltaksapparatet Ha ferdigheter i å mobilisere ressurser Koordinator for barn og deres pårørende? Når du jobber som koordinator for barn og unge, har du naturlig mye kontakt med pårørende. Husk hvor viktig det er å få treffe barnet / ungdommen slik at du er godt kjent med hvem du er koordinator for. Det kan være en utfordring å få barn og tenåringer i tale mht. hva de ønsker i eget liv. Men både barn og ungdom har en rett til å bli hørt og vår jobb er å forsøke å få frem deres ønsker og best mulig samkjøre dette med ønskene fra pårørende. - 9 -
Koordinatorteam: Fra høsten 2010 utgjør følgende teamledere et koordinatorteam: Rehabiliteringstjenester Psykiatrisk sykepleie og miljøarbeidertjeneste Boveiledertjeneste Helsestasjon Barnevernstjeneste NAV Systemansvarlig for individuell plan Koordinatorteamets ansvar: Fordele vedtak på individuell plan til aktuell koordinator i egen tjeneste innen to uker etter vedtaksdato Delta i Koordinatorteam-møter ca 4 ganger pr. år Delta i samarbeid ved uklarhet om hvilken tjeneste vedtak skal koordineres fra Sørge for nødvendig veiledningog tilbakemeldinger på IP-system Fadderordning: Når du starter opp som koordinator vil du kjenne til et navn på en kollega eller leder som vil være din fadder. Slik vil du ha tilgang til veiledning og oppfølging når du trenger det. Jobben som koordinator kan tidvis være ensom og rollen kan være uklar. Da er det ok å spørre en fadder til råds og drøfte eks. myndighetsområde med egen leder. Veiledning: I arbeidet som koordinator vil du ha behov for veiledning. Etterspør felles veiledning med andre kollegaer, eller en gjennomgang av saken med din leder. Bruk fadderen din dersom denne har mer erfaring som koordinator og benytt tilbud om gruppeveiledning! Om du ikke har fått tilbudet, etterspør det så blir det organisert ved behov! Det vil også settes opp 4 datoer pr. år der du kan melde deg på veiledning og treffe andre koordinatorer fra andre deler av tjenesteapparatet. - 10 -
Klage på koordinator? Det hender man gjør feil også i arbeidet med andre mennesker. Det hender også at man er uenige om hvordan man løser oppgaver og at dette kommer til uttrykk. Skulle du oppleve at noen ønsker å klage på deg som koordinator så henviser du til nærmeste leder. Dette har en i utgangspunktet gitt åpning for i form av skriv fra oppstarten av saken, med info om din leder. Alle er tjent med at en eventuell klage kommer frem slik at man kan nøste opp i utfordringene og få samarbeidet til å fungere igjen. Etiske dilemma? I arbeidet med individuell plan opplever en stadig å komme i etiske dilemma. Ta deg tid til å reflektere over etiske spørsmål i arbeidet som koordinator. Det er fort gjort å tråkke over grenser som omhandler eks. brukermedvirkning, respekt, tillit og makt. Bruk noen minutter i løpet av uka til å se tilbake på arbeidet du gjør i sakene du har ansvar for gjerne sammen med kollega i samme rolle! Oppstart ny IP-sak: De fleste individuell plan-sakene starter ganske likt:? Du får spørsmål om du kan koordinere en sak ut fra hvilken tjeneste du jobber i, ofte fordi du kjenner bruker og evt. pårørende fra allerede etablert samarbeid i Du får kopi av vedtaket fattet på fra din leder Sørg for at vet at du er koordinator. Enten ved å registrere deg selv som primærkontakt for tjenesten Koordinering (i Gerica) eller ved å sende mail til med info om at du er koordinator i aktuell sak. Dette er viktig info som er helt nødvendig å registrere! Du tar kontakt med bruker og/eller pårørende og forteller at du skal være koordinator Du avtaler et hjemmebesøk I forkant av hjemmebesøket utarbeider du samtykkeskjemaet og info om leder-skjemaet, og tenker gjennom hva du forventer i forhold til samarbeidet med bruker, hvordan kontakten skal foregå, hvem som har ansvar etc. Husk at samtykket til å arbeide som koordinator er avgjørende for at du kan ta kontakt med andre instanser i saken. Når du jobber med ungdom, sørg for at de signerer samtykket sammen med pårørende det gir den enkelte opplevelse av å få bestemme i eget liv og ansvarliggjør ungdommene. I hjemmebesøket får du signert samtykkeskjemaet, du beholder original og tar en kopi til bruker. I tillegg får bruker info om leder-skjemaet. - 11 -
Du må også avklare: forventninger bruker har til deg som koordinator forventninger til samarbeidet forventninger til hvem som tar ansvar for hva. Eks. avtale hvem som skal ta kontakt neste gang og når Du blir litt kjent med bruker i første møte avtal gjerne når neste møte skal finne sted. Du må bruke tida godt til å høre etter hva opplever bruker som viktigst i sitt liv og hva ønsker han eller hun videre? Få frem det som er viktig og la bruker prioritere viktigste oppgaver / ting som må endres eller gjøres. alle involverte samarbeidsparter og gi info om at du har kommet inn som koordinator. Be om tilbakemeldinger når endringer skjer i de enkelte tiltakene. Om det er nødvendig med et møte, så inviterer du til dette etter avtale med bruker. Avklar saksliste sammen. Du leder samarbeidsmøter men sørg for at noen skriver referat. Du er tilgjengelig på telefon og mail i arbeidstiden. Husk at disse sakene allerede har passert et nåløye på de er store og sammensatte, det er derfor det er fattet vedtak om individuell plan. Prioriter sakene slik at de ikke blir liggende på vent. Dersom du har vansker med å prioritere individuell plan-sakene dine, ta kontakt med din leder for gjennomgang av dine oppgaver. - 12 -
Samarbeid med brukere og pårørende: I arbeidet med individuell plan er det samarbeidet med bruker og pårørende som er avgjørende. Vår jobb som koordinatorer er å bli kjent med hva som er viktig for den enkelte og sørge for at de får et samordnet tjenestetilbud. Noen ganger ønsker brukere eller pårørende tjenester eller ordninger som ikke er mulige å realisere, men vi kan sjekke ut så langt det lar seg gjøre og gi en tilbakemelding på hva som faktisk er mulig å få til i tjenesteapparatet. Andre ganger vil du få spørsmål som du overhode ikke vet svaret på. Erfaringsmessig er de aller fleste godt fornøyd med et svar om at du ikke vet, men sjekker det opp og gir en tilbakemelding i etterkant. Når skrives den individuelle planen? Arbeidet med individuell plan omhandler i første omgang å bli godt kjent med bruker og hans eller hennes ønsker for eget liv. Du trenger tid til å bli kjent før du og bruker sammen kan sette individuell plan på papiret. For noen mennesker tar det lang tid opptil flere år før de er klar for å lage individuell plan. Andre synes det er greit å ha satt ned planen i løpet av noen uker eller måneder. Dette er veldig individuelt og må erfares i hver enkelt sak du er koordinator i. Oppfølging av IP-sak: Når du og bruker har kommet godt i gang med samarbeidet, er det svært ulike forløp på oppfølging. Noen saker krever mer oppfølging enn andre - det vil du bli kjent med i den enkelte sak du har koordinatoransvaret for. Stikkord for oppfølging kan være: Være tilgjengelig på telefon for bruker og involverte instanser Sammen med bruker invitere til nødvendige samarbeidsmøter Ta nødvendig kontakt med ulike instanser når behovet oppstår underveis i prosessen Sammen med bruker ansvarlig for evaluering av IP til oppsatte tider - 13 -
Avslutning av IP-sak: Arbeidet med individuell plan bunner i et fragmentert og uoversiktlig tjenesteapparat. Noen mennesker trenger i perioder av sitt liv bistand til å holde oversikt og orden i eget liv de har rett til å motta koordinerte tjenester fordi de har store, sammensatte behov. Erfaring viser at saker som er store og sammensatte legger seg etter hvert. Situasjonen blir mer oversiktlig og eks. bedring hos bruker gjør at han eller hun overtar kontrollen over koordinering av tjenester i eget liv. Som koordinatorer har vi et ansvar for å bidra til at brukerne overtar denne kontrollen det handler om å legge til rette for - og sette mennesker i stand til å mobilisere egne krefter. Når bruker ikke lenger har behov for en individuell plan og en koordinator, avsluttes saken: Avklar med bruker at tjenesten avsluttes og gi info om at han eller hun kan ta kontakt igjen dersom situasjonen skulle endres Informer egen leder om at tjenesten avsluttes Informer pr. mail (benytt brukernr. i Gerica, ikke navn eller personnummer) eller ta en telefon ang avslutning av tjenesten Informer samarbeidsparter om at saken avsluttes formelt Overføring av IP-sak: Noen ganger overføres IP-sakene til ny koordinator. Det kan være pga. endret jobbsituasjon, permisjoner eller sykemeldingsperioder eller at saken endrer karakter og det er nødvendig å gjøre et koordinatorbytte. Som koordinator har du da et ansvar for at dine saker overføres til ny koordinator før du slipper taket i sakene: din leder, informer om nødvendig overføring Din leder bistår med overføring av saken til ny koordinator Informer om ny koordinator Om journalføring i IP-sak: Arbeidet som koordinator må journalføres, uansett om du kommer inn under Journalforskrift eller ikke: Du kan bli borte fra jobb og andre må overta saken. Nødvendig at du har journalført arbeidet du har gjort som koordinator. Bruker slipper da å gjenta mye informasjon han eller hun allerede har gitt, og ny koordinator kan slippe å gjøre om igjen arbeid du allerede har gjort Du jobber med andre oppgaver enn individuell plan. Sørg for å skille journalføring av eks. Boveiledertjeneste og koordinering. Da vil du kunne vise tilbake på arbeidet du har utført som koordinator, eks. ved tilsyn fra Fylkesmannen I perioder jobber du lite i individuell plan-sakene dine. Da er det gunstig med ryddig journalføring for lett å kunne oppdatere deg på saken igjen ved endret situasjon Alle brev og referater skal legges i Gerica eller annet godkjent lukket system, avklar med din leder - 14 -
Hva forplikter bruker og pårørende seg til? Samarbeidet med bruker og pårørende er avgjørende for arbeidet med individuell plan. Bevisstgjøring på hva bruker selv er ansvarlig for i sitt eget liv er en viktig del av arbeidet og bidrar til å legge til rette for gode samarbeidsforhold. Bruker og pårørende må holde deg oppdatert som koordinator og gi tydelige tilbakemeldinger på hva de ønsker bistand til og evt. gi beskjed når tida er inne for å avslutte individuell plan pga. endret behov. Rema 1000 det enkle er ofte det beste Gjennom ti år har det vært forholdsvis stor motstand mot å være koordinator hos mange ansatte. Likevel opplever mange at ved å tenke litt enkelt og stole på egne ferdigheter som yrkesutøver så ordner også koordinatorjobben seg ganske greit. Utsagn som: dette gjør vi jo hele tida eller dette er ikke noe nytt har gått igjen bruk alle erfaringene dere har også inn i de store, sammensatte sakene. Når arbeid stopper opp ta kontakt med fadder eller leder og få hjelp til å komme videre. Gevinsten av koordinatorrollen Gevinsten av koordinatorrollen er stor breddekunnskap om tiltaksnettverket og et stort nettverk av samarbeidsparter. Begge deler vil dere kunne dra nytte av videre i yrkeslivet uansett hvilken stilling dere måtte komme til å jobbe i. Sist, men ikke minst: Den største gevinsten av koordinatorrollen er likevel den unike muligheten til å få bli kjent med og lære av alle de enkeltmenneskene vi møter som brukere og pårørende i våre tjenester. Ønsker du mer informasjon om individuell plan? Se Arendal kommunes hjemmeside for oppdatert info om IP i Arendal. Du vil finne aktuelle linker der til samarbeidsparter eller organisasjoner som kan være gode infokilder. Mer info om IP finner du også på: www.helsedirektoratet.no Kom gjerne med tilbakemeldinger og forslag til endringer, både mht. informasjon, veilederen og system for individuell plan. - 15 -
Den etiske utfordring: Du har aldri med et annet menneske å gjøre uten å holde en bit av dets liv i din hånd K.E. Løgstrup Profilsenteret 2010