Selbu kommune Arkivkode: 026 Arkivsaksnr: 2018/1643-17 Saksbehandler: Ragnhild Wesche Kvål Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Råd for eldre og funksjonshemmede Hovedutvalg for helsevern og sosial omsorg Formannskapet Kommunestyret Etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold i Selbu kommune Vedlegg: Værnesregionen DMS Dokumenter ikke vedlagt: Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. www.helsedirektoratet.no Rådmannens innstilling 1. Selbu kommune sier opp vertskommuneavtale om samarbeid om Værnesregionen distriktsmedisinsk senter fra 31.12.19 med virkning fra 01.01.2021. 2. Selbu kommune etablerer fra samme dato kommunalt tilbud om døgnopphold for helseog omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp i Selbu sykehjem- jfr. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5. Tilbudet etableres med 1 seng.
Saksopplysninger Kommunestyret vedtok i møte 25.02.19 følgende vedtak: «Kommunestyret ber rådmannen legge frem en sak om Selbu kommune i egen regi, eventuelt i samarbeid med andre, på en god måte kan utføre de tjenestene som i dag utføres av Distriktsmedisinsk senter, DMS Værnesregionen.» Selbu kommune har siden 2011 deltatt i interkommunalt samarbeid om distriktsmedisinsk senter på Stjørdal. Samarbeidet innebærer 12 felles intermediære senger og 4 senger for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud( KAD). I 2017 ble det kommunal øyeblikkelig hjelp utvidet til å gjelde rus og psykisk helse. Værnesregionen DMS har god dekning av sykepleiere og tilgang til lege (visitt) hver dag. I henhold til nye kostnadsnøkler skal Selbu betale 2 070 000 kr inn i samarbeidet om DMS i 2019. Statistikk over bruk viser en nedgang i forhold til innbyggere fra Selbu fra 2016 til og med 2018. Antall pasienter 2016 2017 2018 Intermediært opphold 30 30 24 KAD opphold 15 13 9 For KAD opphold utgjør disse 9 pasientene 21 døgn i 2018, mens det for intermediær ble brukt 192 døgn i 2018. For 2018 ga dette en døgnpris pr. intermediær seng på 3 832 kr, for KAD tilbudet 48 097 kr pr. døgn. Den totale beleggsprosenten ved Værnesregionen DMS er samlet høy, med gjennomsnitt på 86,9 % på intermediær i 2018, og 46, 2 % for kommunalt akutt døgnopphold. Beleggsprosenten på kommunalt akutt døgnopphold framstår som lav, men den er likevel høy sammenlignet med resten av landet. Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen (2015-2016) konkluderer i forhold til KAD tilbudet nasjonalt med at «kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud ikke benyttes på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonen.» Stjørdal har hatt totalt 540 pasienter på DMS i 2018 (Stjørdals egne 4 kommunale senger holdt utenom). Dette utgjør 2 % av befolkningen. Selbu sine 33 pasienter utgjør ca. 1 % av befolkningen i Selbu. Det finnes ingen krav i lovverket om at kommunene skal ha intermediærsenger. Da DMS med intermediærsenger ble opprettet som et samarbeid mellom sykehus og kommuner var det med et gjensidig ønske om å korte ned liggetida på sykehus. Fra kommunenes side hadde dette bakgrunn i samhandlingsreformen og ordningen med kommunal medfinansiering ved innleggelse. Rask utskrivning fra sykehus til DMS ga sparte utgifter til medfinansiering. I tillegg kom oppgaveoverføring med mer behandling i kommunene, og usikkerhet om kommunen ville ha kompetanse og ressurser til å ta disse oppgavene alene. Ordningen med medfinansiering ble tatt bort i 2015. Det er kun kommuner som har DMS som har intermediære senger, det vil si at det er mange kommuner i Norge og i Trøndelag som ikke har intermediære senger. Helse Nord- Trøndelag bruker en annen definisjon på en utskrivningsklar pasient til intermediær seng kontra en utskrivningsklar pasient til ordinær kommunal plass. Den intermediære pasienten er mer behandlingskrevende, slik at DMS representerer et annet behandlingsnivå enn ordinær korttidsplass i sykehjem. Helse Nord- Trøndelag HF finansierer i dagens avtale 50 % av
kostnaden knyttet til intermediærsengene. St. Olavs hospital er gjennom egen avtale med Helse Nord -Trøndelag inn og finansierer 2 av disse sengene. Kommunens plikt til å etablere øyeblikkelig hjelp døgnopphold trådte i kraft 1.1.2016. Dette er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Hensikten med tilbudet er å unngå innleggelser i spesialisthelsetjenesten når dette ikke er ønskelig eller nødvendig ut fra en helhetlig medisinsk og psykososial vurdering. Værnesregionen var tidlig ute og etablerte dette tilbudet ved DMS allerede fra 01.07.2012, da fullfinansiert fra tilskuddsmidler. Fra 2016 ble disse midlene lagt i rammetilskuddet til kommunene. Etableringen i 2012 ble gjort med bakgrunn i en egen særavtale med sykehusene. Denne avtalen er utgått og det er pr. i dag samarbeidsavtalen med underliggende retningslinje knyttet til inn- og utskriving som i tillegg til lovverket regulerer kommunenes plikt til et slikt tilbud. Plikten gjelder «kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.» Kommunene står fritt i hvordan de velger å organisere tilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, innenfor de grensene som settes av blant annet forsvarlighetskravet og helselovgivningen for øvrig. Innretning, omfang og kvaliteten på tilbudet vil være avgjørende for hvilke pasienter som er aktuelle for tilbudet. Det må derfor gjøres en vurdering av om pasienten trenger øyeblikkelig hjelp, og om kommunen har et relevant tilbud og forutsetninger for å yte hjelpen eller om pasienten må henvises videre til spesialisthelsetjenesten. I tvilstilfelle bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Pasienten skal være vurdert av lege i kommunen forut for en innleggelse. Det er fastlege eller legevaktslege som foretar den konkrete vurderingen av hvor pasienten bør få behandling, og som også henviser pasienten til sykehus eller kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Ved henvisning til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal det være avklart diagnose og en plan for opphold og behandling. Risiko for forverring skal være vurdert som liten. Kompetansekravet i et slikt tilbud omfatter sykepleierressurs døgnet rundt. Det må i tillegg være avklart hvilken lege som til enhver tid har det medisinskfaglige ansvaret. På kveld, natt og i helg og høytider er det vanlig at det er legevakt som har dette ansvaret. Avstand til legevakt må vurderes. Det anbefales å gjøre en grundig ROS-analyse i forkant. For tilbudet ved Værnesregionen DMS (og andre KAD tilbud) er det laget definisjon på hvilke pasienter som egner seg for innleggelse og hvilke som ikke gjør det- dette i tråd med veiledningsmateriell utgitt i rapport fra Helsedirektoratet. Med bygging av nytt sykehjem og etablering av boliger med heldøgns omsorg vil kommunen få god dekning når det gjelder heldøgns omsorgstjenester. Hvis en forutsetter at minst 22 leiligheter i gammelt sykehjem er ferdig til 2025 vil dekningsgraden for innbyggere over 80 år være på 22 % i Selbu. På landsbasis (Norge utenom Oslo) viser statistikk fra SSB at dekningsgraden i 2017 var på 22 %, mens den i Selbu er på 19 %. Når nytt sykehjem er ferdig vil bygningsmassen legge godt til rette for tjenester med god kvalitet, og de fleste av plassene i nytt sykehjem er tenkt å skulle fungere som korttidsplasser. I 2018 var det 2455 ledige liggedøgn ved Selbu sykehjem. Selbu har pr i dag avtale med Stjørdal kommune om salg av 3 plasser ved Selbu sykehjem. Stjørdal har signalisert at avtalen vil sies opp når nytt helsehus på Stjørdal står ferdig høsten 2020, fordi man da har nok plasser i egen kommune til å dekke behovet. Vurdering Intermediære senger: Det er som tidligere nevnt ikke et lovkrav om å ha intermediære senger i kommunen. Kommunens tilbud og ansvar er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. I lovens kap.6 beskrives plikten til å inngå samarbeidsavtale med helseforetak. St. Olavs hospital
har inngått likelydende avtale med alle kommuner i sin region, også Selbu. Retningslinje 2 som er en del av denne avtalen beskriver samarbeidet vedrørende innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter. Gjennom denne avtalen er kommunen forpliktet til å ta i mot pasienter som er definerte som utskrivningsklar fra sykehus. I de tilfellene dette ikke er mulig må kommunen betale en døgnpris som i 2019 er på 4 885 kr. Prisen reguleres årlig. Selbu har siden ordningen ble innført betalt for svært få døgn. I 2018 betalte Selbu St.Olavs hospital for 3 slike døgn, dette var 1 pasient som ble liggende på sykehuset over helg. Langt de fleste pasienter går direkte fra St.Olavs hospital tilbake til Selbu og får tjenester her. Helse Nord-Trøndelag som finansierer 50 % av DMS stiller krav til kort liggetid ( med et gjennomsnitt på 7 døgn). Dette sammen med at det i perioder er fullt ved DMS, gjør at DMS blir et midlertidig og begrenset tilbud. De fleste pasienter har derfor behov for et opphold ved Selbu sykehjem etter opphold ved DMS. I tillegg kommer at pasienter med kognitive utfordringer som regel vurderes slik at det er uheldig med et ekstra opphold, før tilbakeføring til et mer varig tilbud i kommunen(endringer og flytting gir risiko for økt forvirring). Dette betyr at vi på tross av samarbeidet om DMS uansett må ha kompetanse og ressurser til å ta i mot utskrivningsklare og behandlingskrevende pasienter i egen kommune, slik at det på mange måter blir en dobbelt kapasitet. Usikkerhet med om kommunen selv kunne rekruttere og utvikle kompetanse til å ta de nye oppgavene som kom med samhandlingsreformen var en av grunnene for å gå inn i samarbeid om DMS. DMS har og hadde sikker sykepleierdekning og god tilgang til leger, gjennom nærhet til legevakt og egne tilsatte leger. I tillegg har DMS i dag fysioterapeut og ergoterapeut tilgjengelig på helg og høytider, noe vi pr. i dag ikke har i Selbu. Tilbudet ved DMS vurderes derfor som å være av bedre kvalitet enn hva vi sannsynligvis har mulighet til å bygge opp i Selbu. Dette går spesielt på tilgang til lege. Vurderingen er likevel at tilbudet ved Selbu sykehjem vil være godt nok for å kunne ta i mot de fleste utskrivningsklare pasienter. Erfaringene fra de siste årene viser at det gjennom målrettet satsing er mulig å bygge kompetanse i egen organisasjon. En eventuell økning i antall utskrivningsklare pasienter vil ikke bli så stor at den gir særlig økonomisk utslag, inntjeningen ved å gå ut av samarbeidet vil uansett bli større. En eventuell økning på noen få døgn for Selbu vil heller ikke bety mye for pasientflyten fra St. Olavs hospital. En oppsigelse av avtalen om DMS vil gjøre at Selbu kommune ikke lenger har intermediære senger. Kommunalt akutt døgnopphold: Kommunene er pålagt å skulle ha et tilbud om akutt døgnopphold. Tilbudet skal gjelde for både somatisk sykdom, rus og psykiatri. Nasjonale og lokale erfaringer viser at tilbudet blir langt mindre brukt enn hva som var intensjonen. Dette kommer av legenes henvisningspraksis, og at innleggelse på sykehus vurderes som et faglig bedre tilbud for de fleste pasienter, samtidig som det krever mindre forarbeid fra legen. Gjennomsnittskostnaden per døgn blir derfor høy. Tilbudet ved DMS har god kvalitet. Det er god sykepleierdekning og det er daglig tilsyn av lege, også i helger og høytider. Et tilbud i Selbu vil ikke få like god legedekning. Hvilke pasienter som skal kunne innlegges på akutt døgnopphold må derfor tilpasses dette. Dette kan i teorien gjøre at noen som i dag kunne vært lagt inn på DMS blir innlagt ved sykehus. Det er likevel sannsynlig at et tilbud lokalisert i Selbu vil kunne bli minst like mye brukt som tilbudet i Stjørdal. Kort reisevei og nærhet til hjem og familie gjør at flere eldre pasienter foretrekker et tilbud i egen kommune. Legene har også signalisert at de gjerne ønsker muligheten for å legge inn akutt ved Selbu sykehjem. Dette gjøres av og til allerede i dag. Det er da gjerne brukere av hjemmetjenester som får en forverring i helsetilstand, og der fastlege eller legevakt vurderer at det er behov for et opphold på sykehjemmet. På den måten kan ytterligere forverring og eventuell sykehusinnleggelse unngås. Ved opprettelse av akutt døgnopphold ved Selbu sykehjem kan pasienter overføres direkte fra akutt tilbud til ordinært korttidsopphold.
Ut i fra dagens bruk vurderes det at Selbu vil ha god kapasitet med 1 seng avsatt til akutt døgnopphold. Personalet vil kunne brukes fleksibelt og dermed gi en styrking av ordinært tilbud når det ikke er inneliggende pasient på akutt opphold. Dette gjøres også ved Værnesregionen DMS i dag, og bidrar sannsynligvis til å holde prisen på øvrig tilbud der nede. Et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold krever at personellet har observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse. Det vil være nødvendig å styrke generalistkompetansen for alle faggrupper i behandling og oppfølging av de aktuelle pasientgruppene som tilbudet skal favne. I tillegg vil det være krav til prosedyrekunnskap for eksempel hjerte/lunge redning (HLR) og nødvendig bruk av medisinsk utstyr. Selv om ansatte til dels har slik kompetanse i dag også vil det likevel være nødvendig å sette av ekstra midler til oppdatering og utvikling av kompetanse. Den medisinskfaglige utviklingen går raskt, og for at tilbudet skal være faglig forsvarlig vil det være nødvendig å trygge ansatte i forkant, samt å gi tilbud om stadig påfyll av kompetanse. All kursing, utdanning og hospitering gir utgifter til vikar. Det foreslås en egen årlig pott på 150 000 kr til dette. Videre må bemanningen styrkes med 1 sykepleierstilling. Dette koster ca.750 000 kr, inkludert sosiale utgifter. Sykepleierbemanningen bør være slik at det er mulighet til drøfting som ledd i å sikre faglig trygghet. Det må også gjøres avtaler som sikrer nødvendig legetilsyn. Dette innebærer tilgang til lege hver ukedag. En slik avtale vil det måtte forhandles om, og er foreløpig vanskelig å beregne pris på. På kveld, natt og helg kan legevakt benyttes, men det vil også komme noen utgifter knyttet til bruk av legevakt. Veiledningsmateriell utgitt i rapport fra Helsedirektoratet kan tas til støtte for etablering av et mer lokalt og integrert tilbud: «Erfaringer så langt kan tyde på at noen kommunale tilbud blir organisert som en ny virksomhet og i en viss grad frikoblet fra de øvrige kommunale tjenestene. Det er derfor viktig at kommunen har et bevisst forhold til hvordan dette tilbudet skal integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette vil være viktig for å besvare pasientens behov for koordinerte og helhetlige tjenester. Samtidig vil det gi muligheter for tjeneste- og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers. De nye oppgavene og den nye kompetansen som tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilfører kommunene bør organiseres slik at det har positiv synergieffekt inn i de øvrige tjenestene lokalt». I forbindelse med saksutredningen er det tatt kontakt med Overhalla og Oppdal kommune. Begge disse kommunene har øyeblikkelig hjelp døgnopphold i egen kommune. Begge kommunene forteller om gode erfaringer, og at tilbudet oppleves positivt både for pasienter og ansatte. Kompetansehevingstiltak knyttet til tilbudet har bidratt til fagutvikling og sterkere fagmiljø for hele tjenesten. Inntrykket er videre at dette har hatt effekt på rekruttering, på grunn av sterkere fagmiljø og mer avanserte sykepleieroppgaver. I forbindelse med etableringen ble det kjøpt inn en del medisinskteknisk utstyr. Begge kommunene hadde i tillegg etablert et dagbehandlingstilbud. Dette var gjort i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, som hadde gjennomført veiledning og opplæring i forkant. Det er mulig å se for seg at tilsvarende tilbud kan etableres i Selbu også. Ved etablering av tilbud i Selbu vil det i likhet med i Overhalla og Oppdal måtte kjøpes noe medisinskteknisk utstyr. Vi har fått en oversikt over dette og det er beregnet til å bli en investering på 100 000 kr, i tillegg kommer noe økning på konto for drift og vedlikehold av utstyr.
Det polikliniske tilbudet ved DMS drives av Helse Nord-Trøndelag HF. Det er fritt sykehusvalg i Norge, og det forventes at innbyggerne i Selbu fortsatt kan benytte seg av dette tilbudet hvis de ønsker. Som ledd i drøftingsplikten som framgår av samarbeidsavtalen med St. Olavs hospital er det tatt kontakt med samhandlingsavdelingen for å informere om utredningen og prosessen som pågår i Selbu. Tilbakemeldingen fra St. Olavs er at de ikke ser grunn til å gå imot en eventuell uttreden av samarbeidet om Værnesregionen DMS. Det vurderes at Selbu med bygging av nytt sykehjem vil ha god kapasitet til å ta imot utskrivningsklare pasienter, og at helseforetaket ser fram til et videre samarbeid med de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Veiledning nevnes spesielt. Administrasjonen i Stjørdal kommune og de andre samarbeidskommunene er informert om pågående prosess i Selbu. Det hører til saken at det ikke har vært mulig å få beregning på framtidig kostnad knyttet til samarbeid om DMS ved innflytting i nytt helsehus, men at det overfor Helse Nord Trøndelag er skissert en høyere leiepris som følge av investeringskostnadene. Det har vært møte med administrasjonen i Tydal kommune om et eventuelt samarbeid om kommunalt akutt døgnopphold. Det ble ingen klar konklusjon på om dette vil være aktuelt. For Selbu kommune vurderes et samarbeid med Tydal til å være en fordel, men ikke en forutsetning for etablering. Det foreslås å gå ut av avtalen ved årsskiftet. Høsten 2020 vil nytt sykehjem stå ferdig, men det må påregnes at det vil ta noen måneder før uttesting- og innflyttingsprosessen er ferdig. Det vurderes som mindre heldig å starte med nye oppgaver midt oppe i en slik prosess. Det å gå ut ved årsskiftet vil også være mer ryddig både med hensyn til egen budsjettprosess og overfor samarbeidskommunene i Værnesregionen. Oppsigelsestid: Av punkt 12 i avtalen om vertskommunesamarbeid om DMS følger at oppsigelsestiden er 1 år. I samme punkt siste avsnitt er også følgende inntatt om utgiftsdekning: «Ved uttreden av avtalen bortfaller kommunens forpliktelse til å betale utgiftsdekning regnet fra 31. desember påfølgende budsjettår etter at uttreden har skjedd.» Som redegjort for av rådmannen i sak 5/19 i kommunestyret 25. februar 2019 så menes med utgiftsdekning her ansvar for å dekke «ekstrakostnader» som vertskommunen evt. måtte få/ha utover oppsigelsestiden ved en eller flere kommuners uttreden, for eksempel kostnader knyttet til ansatte i tjenesten som blir «overflødige» ved en eller flere kommuners uttreden. Normalt avklares evt slike kostnader i løpet av oppsigelsestiden slik at de ikke løper utover oppsigelsestiden, men punktet er tatt med for de tilfeller det unntaksvis ikke lar seg gjøre. Som ekstrakostnader regnes ikke kostnader som vertskommunen/tjenesten uansett fortsatt vil ha ved en eller flere kommuners uttreden, dvs at evt økning i gjenværende kommuners andel av samarbeidet pga noens uttreden regnes normalt ikke som ekstrakostnader. Denne forståelsen er bekreftet at rådmannen i vertskommunen som også var til stede i kommunestyret i Selbu ved behandling den 25. februar. Rådmannen kan ikke se at det i dette tilfellet vil bli aktuelt med noen utgiftsdekning etter dette punkt, og Selbu kommunes forpliktelser etter dagens avtale bortfaller således senest ved Selbu kommunes uttreden 31.12.2020. Konklusjon: På tross av at Værnesregionen distriktsmedisinske senter leverer tjenester av god kvalitet, og vurderes til å være et av de best fungerende samarbeidene innen helse i Værnesregionen, anbefaler rådmannen at avtalen om dette samarbeidet sies opp fra 31.12.2019.
Ressursene som i dag brukes inn i dette samarbeidet kan utnyttes på en bedre måte for kommunens innbyggere ved etablering av tilbud i egen kommune. Nytt tilbud vil primært bestå av 1 seng avsatt for kommunalt akutt døgnopphold, mens intermediært tilbud vil utgå. En samlet vurdering er at dette vil bli et godt tilbud i tråd med kravene som gjelder, forutsatt at det settes av nødvendige ressurser til bemanning, kompetanseheving og medisinsk utstyr. Sammenlignet med det som betales i dag kan det være et potensiale på årlig inntjening på ca.700.000 kr. Inntjeningen kan være større i forhold til hva samarbeidet inn i et nytt helsehus vil koste. Samtidig vil etablering av tilbud i egen kommune gi en styrking av tjenestene, både faglig og ressursmessig. Det vil også kunne virke positivt på rekruttering.