Smittevernloven HÅNDBOK Bruk av antibiotika i sykehus IK-2737 Statens helsetilsyn
H Å N D B O K Bruk av antibiotika i sykehus
Smittevernloven H Å N D B O K BRUK AV ANTIBIOTIKA I SYKEHUS IK-2737 1. opplag Statens helsetilsyn Calmeyers gate 1 Postboks 8128 Dep, 0032 Oslo Tlf.: 22 24 88 88 Faks: 22 24 95 90
Statens helsetilsyn 1. utgave 2001 Sats og trykk: Elanders Publishing AS, Oslo
Forord FORORD Utviklingen og bruken av antibiotika har revolusjonert behandlingen av infeksjonssykdommer. Likevel spiller infeksjoner fortsatt en betydelig rolle som årsak til sykdom i landet vårt. Samtidig er det blitt en økende forekomst av resistente bakterier. Sammenliknet med andre land har likevel Norge forholdsvis små problemer med resistente mikrober. Det skyldes bl.a. at vi har en tradisjon for restriktiv antibiotikabruk. Det er viktig med fortsatt innsats for god praksis på dette området. Denne håndboken i bruk av antibiotika i sykehus er en del av Helsetilsynets arbeid for å forebygge antibiotikaresistens. Boken inngår i en serie av veiledere og håndbøker som er utgitt i tilknytning til smittevernloven. Statens helsetilsyn gir også ut en håndbok om antibiotikabruk i allmennpraksis. Det er stort sett samsvar mellom rådene i disse to bøkene. Men fordi situasjonene er forskjellige i allmennmedisin og på sykehus, kan vurderingene og nomenklaturen bli forskjellig. Det vil derfor være noen nyanseforskjeller i rådene som er gitt i forhold til utredning og behandling i de to bøkene. Innholdet i denne håndboken er å anse som anbefalinger eller råd. Statens helsetilsyn beskriver i sine håndbøker og veiledere en praksis eller framgangsmåte som må anses å gjenspeile faglige normer som er allment aksepterte på området. Medisinsk praksis skal bygge på den best tilgjengelige vitenskapelige dokumentasjon, men i tillegg må det alltid utøves klinisk skjønn. Dessuten vil det være stadige endringer i det mikrobiologiske bildet, og det vil være lokale forskjeller i resistensforholdene. Derfor bør antibiotikabehandling være gjenstand for løpende vurderinger, og det bør foretas lokale tilpasninger. Det kan forekomme situasjoner hvor det vil være riktig å avvike fra denne bokens anbefalinger. Håndboken vil også bli gitt ut i elektronisk form. Det gjør at den kan endres, oppdateres og for eksempel brukes som grunnlag for det lokale sykehusets plan for bruk av antibiotika. Vi håper at denne håndboken vil stimulere til økt aktivitet i lokale legemiddelkomitéer der sykehus og innleggende leger samarbeider om lokale tilpasninger. Boken er utarbeidet av seksjonsoverlege Elisabeth von der Lippe, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus. Hun har hatt hjelp av en arbeidsgruppe, som har bestått av avdelingsoverlege Oddbjørn Brubakk, Infeksjonsmedisinsk avdeling, Ullevål sykehus; seksjonsoverlege Asbjørn Digranes, Avdeling for mikrobiologi og immunologi, Haukeland sykehus; avdelingsoverlege Stig Harthug, Avdeling for sykehushygiene, Haukeland sykehus; og overlege Martin Steinbakk, 5
Forord Mikrobiologisk avdeling, Sentralsykehuset i Akershus. Sistnevnte har i tillegg skrevet vedlegget om bakterier, nomenklatur og forekomst. Vi takker alle for innsatsen. Vi vil også takke seksjonsoverlege Tore Abrahamsen, Barneklinikken, Rikshospitalet, som har bidratt vedrørende antibiotikabehandling av barn. Oslo, 17.04.2001 Lars E. Hanssen helsedirektør 6
Innhold INNHOLD Forord... 5 Innledning... 9 Generelle regler for bruk av antimikrobielle midler... 10 Grupper av antimikrobielle midler... 11 Behandlingsregimer... 14 Sepsis... 14 Infeksjoner i sentralnervesystemet... 16 Bakteriell endokarditt... 20 Øvre luftveisinfeksjoner... 21 Nedre luftveisinfeksjoner... 23 Gastrointestinale infeksjoner... 27 Intraabdominale infeksjoner... 31 Ortopediske infeksjoner... 36 Hud- og bløtdelsinfeksjoner... 39 Infeksjoner relatert til intravasale katetre... 44 Infeksjoner ved neutropeni... 45 Gynekologiske/puerperale infeksjoner... 46 Urinveisinfeksjoner... 48 Tuberkulose... 49 Infeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier... 51 Soppinfeksjoner... 54 Parasittinfeksjoner... 55 Behandlingssituasjoner som krever spesielle hensyn ved valg og dosering... 58 Antibiotikadoser for barn... 58 Antibiotika i graviditeten og ved diegiving... 61 Antibiotikabruk hos eldre... 64 Antibiotikabruk ved leversvikt... 65 Nyresvikt og antibiotikabehandling... 66 Antibiotikabruk ved hemofiltrasjon... 72 Serumkonsentrasjonsmålinger... 73 Aminoglykosider, administrering... 74 Amfotericin B, administrering... 78 Penicillinallergi... 79 Antibiotikaresistens... 81 7
Innhold Antibiotikaprofylakse... 83 Antibiotikaprofylakse ved kirurgi... 83 Endokardittprofylakse... 92 Vedlegg... 94 Prøvetaking, praktiske råd... 94 Bakterier, nomenklatur og forekomst... 99 Litteratur... 130 Stikkordliste... 131 8
Innledning Innledning Denne håndboken gir råd om antibiotikabehandling ved vanlige og alvorlige infeksjonstilstander hos pasienter innlagt i norske sykehus. Anbefalingene bygger på klinisk erfaring, terapitradisjoner og litteraturstudier. Boken er delt i 3 hovedavsnitt: 1. Behandlingsregimer 2. Behandlingssituasjoner som krever spesielle hensyn ved valg og dosering 3. Antibiotikaprofylakse Adekvat og effektiv behandling av infeksjoner krever en god klinisk undersøkelse sammen med målrettet mikrobiologisk diagnostikk. I tillegg til valg av antimikrobielle midler (antibiotika) er derfor vanlige diagnostiske kriterier angitt i kapitlet om empirisk behandling. Ved likeverdige alternativer er midlet med færrest negative økologiske konsekvenser valgt. Iblant gis det også påminnelse om annen nødvendig behandling og hensyn som må tas, men for fullstendig klinikk, utredning og behandling henvises det til lærebøker i infeksjonsmedisin. Ved vanskelige diagnostiske og terapeutiske problemer bør spesialistkompetanse innhentes. Dette gjelder også uvanlige infeksjonssykdommer og sykdommer som ikke er omtalt fordi de krever høyspesialisert kompetanse, f.eks. en rekke importsykdommer eller hiv-relatert sykdom. Rådene som gis i denne boken er stort sett i overenstemmelse med andre oppslagsbøker som brukes på sykehus i Norge. Ved avvik fra anbefalinger i Felleskatalogen eller Norsk Legemiddelhåndbok er dette anført i teksten. Noen av anbefalingene avviker fra behandlingsopplegg man finner i internasjonal litteratur, fordi resistente og multiresistente mikrober fortsatt forekommer relativt sjelden i Norge. 9
Generelle regler for bruk av antimikrobielle midler Generelle regler for bruk av antimikrobielle midler 1. Start antibiotikabehandling bare på godt begrunnet klinisk indikasjon og med en konkret plan for terapimål. 2. Feber er et symptom ved en rekke sykdomstilstander og ikke i seg selv indikasjon for behandling med antimikrobielle midler. 3. Adekvate mikrobiologiske prøver tas før behandlingsstart. Mikroskopi av relevant materiale (ekspektorat, spinalvæske, sårsekret, urin) kan gi verdifull tilleggsinformasjon for valg av antimikrobielt middel. 4. Ved empirisk behandling eller ukjent etiologi hos alvorlig syk pasient velges initialt et bredspektret middel eller kombinasjonsbehandling. 5. Ta konsekvensen av relevant bakteriefunn og resistensbestemmelse og velg et smalspektret antimikrobielt middel. 6. Vertsfaktorer som alder, vekt, nyre- og leverfunksjon, underliggende sykdom, allergi, graviditet og amming tas i betraktning ved valg av middel og dose. 7. Farmakokinetiske faktorer som medikamentets lokale og systemiske konsentrasjoner, diffusjon og eliminasjon vurderes. 8. Dosér høyt nok fra behandlingsstart og administrer midlet på en måte som gir effektive serum- og vevskonsentrasjoner. 9. Hos kritisk syk pasient gis behandling intravenøst. Overgang til peroral behandling vurderes når pasienten er i bedring og tilstanden stabil. 10. Behandlingseffekt og indikasjon vurderes daglig. 11. Overvei å avslutte empirisk behandling etter 3, senest etter 5 døgn hvis pasientens tilstand er uforandret og bakteriell etiologi ikke er påvist. 12. Antimikrobielle midler bør ikke gis over lengre tid enn nødvendig. 13. Bivirkninger registreres og vurderes med tanke på videre behandling/seponering. 14. Antibiotikaprofylakse brukes kun ved anerkjent indikasjon og over kortest mulig tid. 10
Grupper av antimikrobielle midler Grupper av antimikrobielle midler Gruppe Virkningsmekanisme Generisk navn Handelsnavn Amfenikoler Hemmer proteinsyntesen Kloramfenikol Chloramphenicol, Kloramfenikol Aminoglykosider Hemmer proteinsyntesen Gentamicin Netilmicin Tobramycin Garamycin, Gensumycin, Septopal Netilyn Nebcina Cefalosporiner Hemmer celleveggsyntesen 1. generasjon: Cefaleksin Cefalotin 2. generasjon: Cefoksitin Cefuroksim 3. generasjon: Cefotaksim Ceftazidim Ceftriaxon Cefalexin, Keflex Keflin Mefoxitin Cefuroksim, Cefuroxim Lifurox, Zinacef Claforan Fortum Rocephalin Diaminopyrimidiner Folsyreantagonist Trimetoprim Trimetoprim Glykopeptider Hemmer celleveggsyntesen Teikoplanin Vankomycin Targocid Vancocin, Vancomycin Karbapenemer Hemmer celleveggsyntesen Imipenem + enzymhemmer Meropenem Tienam Meronem 11
Grupper av antimikrobielle midler Gruppe Kinoloner Virkningsmekanisme Hemmer nukleinsyresyntesen Generisk navn Nalidiksinsyre Ciprofloksacin Ofloksacin Handelsnavn Negram Ciproxin Tarivid Linkosamider Hemmer proteinsyntesen Klindamycin Dalacin Makrolider Hemmer proteinsyntesen Azitromycin Erytromycin Klaritromycin Spiramycin Azitromax Abboticin, Ery-Max Klacid Rovamycin Monobaktamer Hemmer celleveggsyntesen Aztreonam Azactam Nitrofuraner Hemmer bakterielle enzymsystemer Nitrofurantoin Furadantin Nitroimidazoler Produksjon av intracellulære frie radikaler Metronidazol Elyzol, Flagyl, Metronidazol Penicilliner betalaktamantibiotika betalaktamaseømfintlige betalaktamaseresistente med utvidet spekter Hemmer celleveggsyntesen Benzylpenicillin (Penicillin G) Benzatinpenicillin Fenoksymetylpenicillin (Penicillin V) Dikloksacillin Kloksacillin Amoksicillin Amoksicillin + enzymhemmer Ampicillin Mecillinam Pivampicillin Pivmecillinam Azlocillin Penicillin Tardocillin Apocillin, Calcipen, Femepen, Kåvepenin, Rocilin, Weifapenin Diclocil Ekvacillin Amoxicillin, Amoxillin, Imacillin Bremide Doktacillin, Pentrexyl Selexid Pondocillin Selexid Securopen 12
Grupper av antimikrobielle midler Gruppe Virkningsmekanisme Generisk navn Sulfonamider Folsyreantagonist Sulfakarbamid + sulfadiazin + sulfadimidin Sulfametizol Handelsnavn Trisulfamid Lucosil Trimetoprim + sulfonamid Folsyreantagonist Trimetoprim + sulfametoksazol Bactrim, Trimetoprim-Sulfa Tetracykliner Hemmer proteinsyntesen Doksycyklin Lymecyklin Oksytetracyklin Tetracyklin Doryx, Doxylin, Doxysol, Dumoxin, Vibramycin Tetralysal Oxytetral Tetracyclin Steroidantibiotika Hemmer proteinsyntesen Fusidinsyre Fucidin Antimykobakterielle midler Tuberkulosemidler Hemmer RNAsyntesen Hemmer celleveggsyntesen Ukjent Ukjent Rifampicin Isoniazid Rifampicin + isoniazid Rifampicin + INH + pyrazinamid Pyrazinamid Etambutol Rimactan Isoniazid (INH) Rifinah Rifater Zinamide Myambutol Antimykotika Soppmidler Imidazoler Triazoler Polyener Andre antimykotika Hemmer ergosterolsyntesen Hemmer ergosterolsyntesen Skader cytoplasmamembranen Ekonazol Ketokonazol Klotrimazol Mikonazol Flukonazol Itrakonazol Amfotericin Nystatin Flucytosin Pevaryl Fungoral Canesten Daktar Diflucan Sporanox Abelcet, Fungizone Mycostatin Ancotil Antivirale 1 midler Nukleosidanaloger Aciklovir Aciklovir, Acyclovir, Geavir, Zovirax 1 Andre antivirale midler er ikke omtalt, det henvises til spesiallitteratur. 13
Behandlingsregimer Behandlingsregimer De angitte doser gjelder for pasienter med vekt 70 kg og normal nyrefunksjon. Doser for barn, se side 58-60 hvis ikke annet er angitt i teksten. Sepsis Sepsis, ukjent utgangspunkt Etiologisk agens: aerobe og anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, prøver fra mistenkt/ antatt primærfokus til dyrkning. Prøvetaking før behandlingsstart er meget viktig, let etter primærfokus: luftveier, urinveier, sår, abscess, kateter. 14 Start omgående etter adekvat prøvetaking hos alvorlig syk pasient. Empirisk behandling: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. Ved mistanke om anaerob infeksjon: ev. tillegg av metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Ved penicillinstraksallergi: benzylpenicillin erstattes med klindamycin 600 mgx3-4 i.v. (dekker også anaerobe bakterier). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v., ev. tillegg av metronidazol, se over. NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Ved mistenkt blandingsinfeksjon, antibiotikaresistens eller behandlingssvikt: imipenem 0,5-1 gx3-4 i.v. eller meropenem 0,5-1 gx3 i.v. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Behandlingstid: 10-14 dager.
Sepsis, utgangspunkt abdomen eller lille bekken Etiologisk agens: gramnegative, intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, streptokokker, stafylokokker, enterokokker. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, ev. abscessinnhold, ascitesvæske til dyrkning. Behandlingsregimer Empirisk behandling: ampicillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. + metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid, penicillinstraksallergi eller behandlingssvikt: som ved sepsis med ukjent utgangspunkt, se over. NB: cefalosporiner, karbapenemer og aminoglykosider har dårlig effekt på enterokokker. Behandlingstid: 10-14 dager. Sepsis, utgangspunkt hud/ben/ledd Etiologisk agens: oftest stafylokokker, streptokokker. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, materiale fra infeksjonsfokus, sårsekret, aspirat, biopsi m.fl. til dyrkning. Proteseinfeksjon i ben og ledd, se side 38. Empirisk behandling: kloksacillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. Ved penicillinstraksallergi: kloksacillin erstattes med klindamycin 600 mgx3 i.v. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v. (Pseudomonas og enterokokker er klinisk resistente). NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Behandlingstid: 10-14 dager. Sepsis, sannsynlig utgangspunkt luftveier Som for alvorlig pneumoni, side 24-25. 15
Behandlingsregimer Sepsis, utgangspunkt urinveier Etiologisk agens: gramnegative, intestinale stavbakterier, sjelden enterokokker. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, urin, ev. abscessinnhold til dyrkning. Empirisk behandling: ampicillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v. (Pseudomonas og enterokokker er klinisk resistente). Ved penicillinstraksallergi eller mistenkt pseudomonasinfeksjon: ciprofloksacin 400-600 mgx2 i.v. eller aminoglykosid, dosering side 74-78. Ciprofloksacin ikke til barn < 12 år. NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Behandlingstid: 10-14 dager. Infeksjoner i sentralnervesystemet Bakteriell meningitt Etiologisk agens: meningokokker, pneumokokker H. influenzae: sjelden hos vaksinerte. Listeria: sjelden. Gr. B streptokker og E. coli: aktuelt i de første levemåneder. Diagnostisk undersøkelse: mikroskopi av spinalvæske som ø.hj., dyrkning av spinalvæske, blodkulturer, nasofarynx- og halsutstryk. Spinalvæske undersøkes mhp. celler, protein, glukose. 3 ml spinalvæske ved mistanke om listeriameningitt. Antigenpåvisning er lite sensitiv, men kan være aktuell hos pasienter som har fått antibiotika. Ved meningitt av ukjent årsak: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4-6 i.v. + kloramfenikol 1 gx4 i.v. Barn > 8 uker: benzylpenicillin 40 000-70 000 IE (27-48 mg)/kgx4-6 i.v. + kloramfenikol 25 mg/kgx4 i.v. (maks. 4 g/dag). Kloramfenikol seponeres når penicillinfølsom bakterie er påvist. Barn <8 uker: ampicillin 50 mg/kgx4 i.v. + gentamicin eller netilmicin, dosering barn side 58-60. Ved mistanke om infeksjon med penicillinresistent bakterie: Voksne: cefotaksim 3 gx4 i.v. eller ceftriaxon 4 gx1 i.v. Ved usikker penicillinallergi kan cefalosporin brukes under anafylaksiberedskap. (forts.) 16
Behandlingsregimer NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Har pasienten tidligere gjennomgått en straksallergisk reaksjon mot penicillin eller cefalosporin, kan kloramfenikol unntaksvis brukes som monoterapi. Listeria er ikke følsom for cefalosporiner. Ampicillin 2 gx4-6 i.v. er førstevalg ved meningitt. Tillegg av gentamicin er muligens en fordel. Dosering, se side 74-78. Ved allergi mot penicillin kan trimetoprim + sulfametoksazol brukes. Behandlingstid meningitt: Bakterie Antibiotikum Dager Ukjent penicillin + kloramfenikol 14 Meningokokker penicillin 5 H. influenzae ampicillin 7-10 Pneumokokker penicillin 10-14 Listeria ampicillin* 14-21 Gr. B streptokokker Gramnegative intestinale stavbakterier ampicillin 7-14 + genta-/ netilmicin cefotaksim eller ceftriaxon 14-21 * Vurder tillegg av gentamicin. Det regime som er anbefalt som alternativ behandling brukes i de fleste vestlige land som standardbehandling ved meningitt. De gode erfaringene med det norske behandlingsopplegget, og resistensforhold hos de aktuelle bakterier her i landet, gjør at standardregimet bør følges. Shuntmeningitt og meningitt ved ekstern drenasje: hvite stafylokokker er vanligste agens, andre bakterier forekommer sjelden. Shunten må oftest skiftes for å eliminere infeksjonen. Tuberkuløs meningitt side 49. Kryptokokkmeningitt side 55. Shuntmeningitt og meningitt ved ekstern drenasje: avvent om mulig påvisning av etiologisk agens. Ev. behandling som ved meningitt av ukjent årsak. Empirisk behandling ved akutt, septisk forløp: vankomycin 1 gx2-3 i.v. + cefotaksim 3 gx4 i.v. (mistanke om infeksjon med gramnegative, intestinale stavbakterier). 17
Behandlingsregimer Herpes simplex - encefalitt Etiologisk agens: herpesvirus 1 og 2. Diagnostisk undersøkelse: spinalvæske: celler, protein, sukker, herpes-pcr, herpes antistoff-ratio i spinalvæske og serum, spinalvæske til virusdyrking. MR, EEG. Funn av typiske forandringer i temporal/frontallappen ved CT med kontrast ofte først etter noen dagers sykdom. Hjerneabscess Etiologisk agens: oftest S. milleri. Polymikrobiell etiologi, stafylokokker og anaerobe bakterier forekommer. Funn av gramnegative, intestinale stavbakterier er sjeldne. Diagnostisk undersøkelse: CT, abscesspunktat til mikroskopi og dyrkning. Indikasjon for kirurgi bør vurderes. Empirisk behandling: aciklovir 10-15 mg/kgx3 i.v. Behandlingstid: 14-21 dager. Dersom herpesvirus ikke påvises og behandlingseffekt mangler, overvei seponering av aciklovir. Aciklovir har ikke effekt på enterovirus, adenovirus eller de fleste andre virale agens som kan være årsak til encefalitt. Empirisk behandling: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4-6 i.v. + kloramfenikol 1 gx4 i.v. (ev. tillegg av metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1 ved funn av anaerob bakterie eller manglende klinisk respons). Ved penicillinallergi eller mistanke om infeksjon med gramnegative intestinale stavbakterier (f.eks. posttraumatisk abscess): cefotaksim 3 gx4 i.v. eller ceftriaxon 2 gx1 (ev. x 2) i.v. + metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. 18
Behandlingsregimer Overgang av antimikrobielle midler til spinalvæske og hjerneabscess Blod/hjernebarrieren begrenser overgangen av antimikrobielle midler til spinalvæske og hjernevev i betydelig, men varierende grad. Midler med god lipidløslighet, lav proteinbinding og lav molekylvekt har best forutsetninger for å oppnå terapeutiske konsentrasjoner i spinalvæsken. Ved meningitt bedres opptaket fordi permeabiliteten både i chorioidpleksus og hjernekapillærer øker. Graden av inflammasjon og dermed også konsentrasjonen av antimikrobielt middel kan imidlertid variere betydelig. Når den meningeale reaksjon avtar, reduseres også diffusjonen over blod/hjernebarrieren. Dosen skal derfor ikke reduseres når pasienten er i bedring. Selv om et antimikrobielt middel diffunderer godt til spinalvæsken, er det en rekke forhold som kan redusere den antibakterielle effekten på infeksjonsstedet, så som høyt bakterietall og lave ph-verdier i abscesser, og den generelt beskjedne fagocytosefunksjonen i spinalvæske og hjernevev. Antimikrobielle midler skal ved behandling av meningitt og cerebrale infeksjoner være baktericide og doseres høyt nok. Optimal konsentrasjon av et antibiotikum i spinalvæsken ved meningitt er 10-20 ganger bakteriens MIC-verdi. Følgende generelle anbefalinger kan gis: Diffusjon av antimikrobielle midler til spinalvæske og hjerneabscess Terapeutisk Terapeutisk konsentrasjon i spi- konsentrasjon i spinalvæske nalvæske bare med vanlig ved meningitt dose Aciklovir Didanosin Flukonazol Flucytosin Foscarnet Ganciklovir Isoniazid Kloramfenikol Metronidazol Pyrazinamid Sulfonamider Trimetoprim Zidovudin Terapeutisk konsentrasjon i spinalvæske ved intratekal administrering i tillegg til i.v. dosen Ampicillin Aminoglykosid 1 Aztreonam Vankomycin 2 Cefotaksim Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroksim (Kloksacillin) (Dikloksacillin) Doksycyklin? (etter gjentatte doser) Etambutol Imipenem Penicillin Rifampicin Vankomycin* Terapeutisk konsentrasjon i hjerneabscess Cefotaksim? Ceftazidim? Ceftriaxon? Cefuroksim? Fusidin Klindamycin? Kloramfenikol? Metronidazol Penicillin? Rifampicin? Trimetoprim + sulfametoksazol * Må gis i tilstrekkelig høy dose, ev. intratekalt 1 Intratekal dose gentamicin 0,5-2 mg per døgn for spedbarn og barn, 4-8 mg per døgn for voksne. 2 Intratekal dose vankomycin ca. 10 mg per døgn, voksne. 19
Behandlingsregimer Bakteriell endokarditt Endokarditt, native klaffer Etiologisk agens: viridansstreptokokker, gule stafylokokker, enterokokker. Diagnostisk undersøkelse: min. 2-3 blodkulturer tas før behandling, ev. med få minutters intervall. 4-6 blodkulturer ved subakutt forløp. Ekkokardiografi. Negativt funn utelukker ikke diagnosen. Høygradig gentamicinresistens hos grampositive kokker indikerer samtidig in vivo resistens mot netilmicin/tobramycin, og behandling med streptomycin kan være aktuell. Kontakt mikrobiolog/infeksjonsmedisiner og kardiolog tidlig i forløpet. Empirisk behandling: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4-6 i.v. i 4-6 uker + gentamicin 1 mg/kgx3 i.v. i 2 uker. Akutt eller fulminant forløp, innlagt pacemaker eller sentralt intravasalt kateter, diabetes, narkomani: oftest infeksjon med gule stafylokokker. Benzylpenicillin erstattes med kloksacillin 2 gx4-6 i.v. Stormende forløp av stafylokokkendokarditt: tillegg av rifampicin 300 mgx3. i.v. eller p.o. Enterokokkendokarditt: ampicillin 2 gx4 i.v. + gentamicin 1 mg/kgx3 i.v. i 4-6 uker. Ved penicillinstraksallergi: vankomycin 1 gx2 i.v. + gentamicin 1 mg/kgx3 i 4-6 uker. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Endokarditt, klaffeproteser Etiologisk agens: hvite og gule stafylokokker, viridansstreptokokker. Diagnostisk undersøkelse: min. 2-3 blodkulturer, om mulig ved starten av frysning/frostanfall. Transøsofageal ekkokardiografi. NB: kontakt mikrobiolog, infeksjonsmedisiner/kardiolog tidlig i forløpet. 20 Empirisk behandling: endokarditt mindre enn 2 år etter innsetting av klaffeprotese: vankomycin 1gx2 i.v. i 6 uker + gentamicin 1 mg/kgx3 i.v. i 2 uker. Ved endokarditt mer enn 2 år etter innsetting av ventil, kan empirisk behandling som ved nativ klaff anbefales. Enterokokkendokarditt: ampicillin 2 gx4 6 i.v. + gentamicin 1 mg/kgx3 i.v. i opptil 6 uker. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent.
Øvre luftveisinfeksjoner Otitis media/sinusitt, bakteriell Etiologisk agens: pneumokokker, H. influenzae, M. catarrhalis. Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av nasofarynxsekret er av usikker verdi. Puss fra øregangen ved perforert trommehinne, aspirat fra sinus til dyrkning. Behandlingsregimer Ved ineffektiv symptomatisk behandling etter 3 døgn (nesedråper, smertestillende medikamenter) eller betydelige/økende allmennsymptomer: fenoksymetylpenicillin 1-2 mill.ie (0,65-1,3 g)x4 p.o. eller benzylpenicillin i.v. Ved mistanke om infeksjon med H. influenzae: amoksicillin 500 mgx3 p.o., alternativt ampicillin i.v. Ved terapisvikt eller mistanke om infeksjon med betalaktamaseproduserende H. influenzae eller M. catarrhalis: erytromycin 250 mgx4 p.o. eller klaritromycin 250 mgx2 p.o. eller azitromycin 500 mgx1 p.o. Barn <6 md.: amoksicillin + klavulansyre 10 mg/kgx3. >6 md.: se dosering for barn side 58-60. Ved penicillinstraksallergi: erytromycin, klaritromycin eller azitromycin, dosering se over. Barn < 6 md: erytromycin 10 mg/kgx4. Behandlingstid penicillin, amoksicillin og klaritromycin: otitt 5 dager, sinusitt 10 dager. azitromycin: 3 dager. 21
Behandlingsregimer Tonsillitt Etiologisk agens: gr. A streptokokker, sjelden andre streptokokker. Epstein-Barr virus, andre virus. Diagnostisk undersøkelse: streptokokkantigentest, dyrkning av tonsilleutstryk, blodutstryk. Epstein- Barr serologi. Vedvarende funn av streptokokker uten kliniske symptomer etter penicillinkur er ingen behandlingsindikasjon. er indisert ved streptokokkinfeksjon: fenoksymetylpenicillin 1 mill.ie (0,65 g)x3 p.o. Ved penicillinstraksallergi: erytromycin 250 mgx4 i.v., p.o. eller klaritromycin 250 mgx2 p.o. eller azitromycin 500 mgx1 p.o. (barn > 6 md.). Behandlingstid: 10 dager. Ved streptokokkinfeksjon oftere enn 2 ganger i løpet av de siste 6 md.: klindamycin 150 mgx3-4 p.o. Behandlingstid penicillin, erytromycin, klaritromycin: 10 dager. azitromycin: 3 dager. Epiglottitt Etiologisk agens: hos barn dominerer H. influenzae, hos voksne forekommer også gr. A streptokokker. Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av sekret fra epiglottis, hals. Blodkulturer. Empirisk terapi: cefuroksim 1,5 gx3 i.v. Benzylpenicillin ved vekst av streptokokker, ampicillin/amoksicillin ved vekst av følsom H. influenzae. Ved penicillinresistent H. influenzae behandles etter resistensbestemmelse. Ved penicillinstraksallergi: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. I slike tilfeller kan kloramfenikol 12,5-25 mg/kg x 4, som monoterapi anvendes. Behandlingstid: 7-10 dager. 22
Nedre luftveisinfeksjoner Bronkitt, akutt Etiologisk agens: virus, mykoplasma, C. pneumoniae. Ved påvirket allmenntilstand, mistenk pneumoni. Behandlingsregimer Det er ikke dokumentert effekt av antibiotika ved akutt, ukomplisert bronkitt. Bronkitt, akutt oppblussing av kronisk bronkitt Etiologisk agens: virus, pneumokokker, H. influenzae, M. catarrhalis, gule stafylokokker. Diagnostisk undersøkelse: Representativt ekspektorat til dyrkning. Usikker nytte av antibiotika. Ved vedvarende feber, allmennpåvirkning, økende mengde av purulent ekspektorat kan gis: benzylpenicillin 1-2 mill.ie (0,6-1,2 g) x3-4 i.v. eller amoksi/pivampicillin 500 mgx3 p.o. Ved terapisvikt eller penicillinstraksallergi: doksycyklin 200 mgx1 dag 1, deretter 100 mgx1 p.o., ev. klaritromycin 250-500 mgx2 p.o. Behandlingstid: 7-10 dager. 23
Behandlingsregimer Pneumoni, ervervet utenfor sykehus Etiologisk agens: pneumokokker, H. influenzae og virus for alle aldersgrupper. Mykoplasma og C. pneumoniae forekommer oftest hos pasienter <60 år. Gule stafylokokker hos pasienter >60 år og etter influensa. Gramnegative, intestinale stavbakterier er sjelden årsak til pneumoni ervervet utenfor institusjon. Diagnostisk undersøkelse: representativ ekspektoratprøve (vanskelig hos barn) og blodkulturer til dyrkning. Hurtigkuldeagglutinintest ved mistanke om mykoplasmainfeksjon har begrenset verdi. Rtg. thorax. Mykoplasma/klamydia antistoffer 7-14 dager etter sykdomsstart. Hvis manglende terapirespons eller klinisk forverrelse etter 48-72 timer, tenk på mulighet for uvanlig agens, som f.eks. legionella, resistent mikrobe, metastatisk infeksjon, annen sykdom. NB: tuberkulose. Empirisk behandling: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: erytromycin 500 mgx4 p.o., alternativt i.v. Mykoplasma/klamydiapneumoni: erytromycin 500 mgx4 p.o., alternativt i.v. Voksne og barn >12 år ev. doksycyklin 100 mgx2. i.v., alternativt p.o. i ca. 3 dager, deretter 100 mgx1. Alvorlig/livstruende pneumoni: (medtatt pasient, tachypne 30-35/min, perifer O2-metning < 90 %, lobære eller bilaterale lungefortetninger) benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x3-4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78 (høy dosering viktig). Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v. NB: 3-7 % av penicillinstraksallergikere har samtidig cefalosporinallergi. Overgang til peroral behandling ved temperaturfall og klinisk bedring. Behandlingstider: Pneumokokker: 7-10 dager Mykoplasma: 10-(14) dager Klamydia: (10)-14 dager Ukjent etiologi: 7-14 dager 24
Pneumoni, nosokomial Etiologisk agens: ved pneumoni de første 4 døgn av sykehusoppholdet er pneumokokker og H. influenzae vanligst, deretter økt risiko for infeksjon med gramnegative, intestinale stavbakterier, gule stafylokokker eller P. aeruginosa. Hos neutropene pasienter kan soppinfeksjon være aktuell. Diagnostisk undersøkelse: representativt ekspektorat (se prøvetaking side 94) til dyrkning. Blodkulturer, rtg. thorax. Ved alvorlig pneumoni bør indikasjon for bakt.u.s. ved hjelp av bronkoalveolær skylling/beskyttet børste vurderes. Gjennomføres før start av antibiotikabehandling. NB: kolonisering i de øvre luftveiene med gramnegative, intestinale stavbakterier, Pseudomonas og gjærsopp er vanlig og ikke ensbetydende med infeksjon. Intuberte pasienter er ofte kolonisert også i nedre luftveier. Pneumoni, aspirasjons- Etiologisk agens: ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: vurder behov for dyrkning av bronkoalveolær skyllevæske. Bakt.u.s. av ekspektorat/trakealsekret er av usikker verdi. Behandlingsregimer Empirisk behandling: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4 i.v. Aminoglykosid legges til ved mistanke om pneumoni forårsaket av gramnegative, intestinale stavbakterier, alvorlig pneumoni eller symptomstart 4 døgn etter innleggelse. Dosering side 74-78. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid og moderat sykdom: cefuroksim 1,5 gx3 i.v. Alvorlig sykdom: cefotaksim 2 gx3 i.v.eller ceftriaxon 1-2 gx1 i.v. Ved penicillinstraksallergi: erytromycin 500 mgx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78, ev. ciprofloksacin 400-600 mgx2 i.v. + klindamycin 600 mgx3 i.v. NB: Ved pneumonier forårsaket av E. cloacae, C. freundii eller Serratia bør monoterapi med cefalosporiner ikke velges pga. risiko for seleksjon av resistente stammer. Ett av følgende alternativer brukes: aminoglykosid, dosering side 74-78 (doseres høyt) eller ciprofloksacin 400-600 mgx2 i.v. eller imipenem 0,5 g-1 gx3-4 i.v. eller meropenem 0,5 g-1 gx3 i.v. Behandlingstid: 7-14 dager. Profylaktisk antibiotikabehandling umiddelbart etter aspirasjon ikke indisert. Utvikling av pneumoni: regime som for nosokomial pneumoni med tillegg av metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. 25
Behandlingsregimer Pneumoni, Legionella spp Som oftest importsykdom. Erytromycin 1 gx4 i.v. Etiologisk agens: Ved livstruende sykdom eller hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar oftest L. pneumophila. Diagnostisk undersøkelse: (organtransplanterte eller miltekstirperte) antigenundersøkelse av urin. i tillegg: Dyrkning av ekspektorat, påvisning ciprofloksacin 400-600 mgx2 i.v. eller av bakterien ved immunfluorescens. rifampicin 450-600 mgx2 p.o. eller i.v. Bronkoalveolær skylling kan være nødvendig for å påvise mikroben. Behandlingstid: 10-14 dager. Serologi positiv først 4-12 uker etter sykdomsdebut. Kontakt inf. medisiner/mikrobiolog. Pneumoni, Pneumocystis carinii Forekommer hos pasienter med nedsatt cellulært infeksjonsforsvar (hiv-positive med CD-4 celler <200/mm 3, pasienter med leukemi, lymfom, organtransplantat). Etiologisk agens: Pneumocystis carinii. Diagnostisk undersøkelse: blodgass, rtg. thorax. Sekret fra nedre luftveier er nødvendig for å kunne påvise mikroben ved mikroskopi, bruk bronkoalveolær skylling eller indusert sputum. Økende symptomer og lungefortetninger er vanlig de første 1-4 dager etter påbegynt behandling. Kontakt infeksjonsmedisiner. Trimetoprim + sulfametoksazol (240+1200)-(320+1600) mg (= 15-20 ml)x4 i.v. Ved alvorlig sykdom (hviledyspné, PaO 2 <8 kpa uten oksygentilførsel, rikelig interstitielle lungefortetninger): tillegg av metylprednisolon 0,5 mg/kgx2 i 5-7 dager. Nedtrapping dag 7-14. Steroidbehandling er bare effektiv når den startes innen 48 timer etter påbegynt antibiotikabehandling. Ved alvorlig sykdom startes behandling på klinisk grunnlag selv om bronkoskopi ikke kan utføres før noen dager senere (1-3 dager). Ved moderat sykdom kan peroral behandling gis: trimetoprim + sulfametoksazol 0,32+1,6 g (= 4 tbl.)x4 Trimetoprim + sulfametoksazolrelaterte bivirkninger (toksiske eller allergiske) opptrer som oftest fra 2. behandlingsuke. Ved intraktable bivirkninger og alvorlig sykdom: pentamidin 3-4 mg/kgx1 i.v. 26
Gastrointestinale infeksjoner Akutt gastroenteritt Løs avføring minst 4 ganger daglig ev. med kvalme/brekninger, feber. Etiologisk agens: virus er dominerende agens, forøvrig Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia. Diagnostisk undersøkelse: ved betydelige symptomer i minst 3 dager, dyrkning av fæces. Parasittinfeksjoner forekommer sjeldnere og oftest uten allmennsymptomer. Egg- og cysteundersøkelse av fæces ikke rutinemessig, men er aktuell ved diaré lengre enn 1 uke. Kontaktsmittetiltak! Behandlingsregimer Rehydrering. Selvhelbredende sykdom. Som regel bør antimikrobiell behandling unngås. NB: Ved mistanke om tyfoidfeber eller annen gastrointestinal infeksjon, se aktuelle agens. Campylobacter-enteritt Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av fæces. Kontaktsmittetiltak! Rehydrering. bør som regel unngås. Ved hyppig, blodig diaré i flere dager, eller hos høyfebril, medtatt pasient: erytromycin 250 mgx4 p.o. Kinoloner er ikke indisert pga. risiko for resistensutvikling under behandling. Behandlingstid: 5-7 dager. 27
Behandlingsregimer Tyfoidfeber (Salmonella typhi, paratyphi A, B og C) NB: febril, medtatt pasient som kommer fra endemisk område. Diaré er sjelden ved sykdomsdebut. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, fæces til dyrkning. NB: under kloramfenikolbehandling kontroll av Hb, hvite blodlegemer, trombocytterx2 per uke. Kontakt/blodsmittetiltak! Ved bærertilstand (utskillelse av salmonella i mer enn 6 md.), kontakt infeksjonsmedisiner/mikrobiolog. Temp. fall ved tyfoidfeber ofte først 3-5 dager etter behandlingsstart. Salmonellose (unntatt tyfoid) Som regel importsykdom. Etiologisk agens: en rekke serotyper av salmonella. Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av fæces, blodkultur ved feber. Kontaktsmittetiltak! Empirisk behandling: kloramfenikol 500 mgx4 p.o. eller 0,75-1 gx4 i.v. Når kloramfenikol gis ved tyfoidfeber, må ofte anbefalt totaldose overskrides. Behandlingstid: 14 dager. Ved mistanke om kloramfenikolresistens, særlig pasienter som kommer fra Pakistan, India, Taiwan, eller ved behandlingssvikt: ciprofloksacin 500 mgx2 p.o. eller 400 mgx2 i.v. Kan i slike tilfeller også gis til barn. NB: Ciprofloksacinresistente stammer forekommer bl.a. i India og Pakistan. Behandlingstid: 10 dager. Som regel selvbegrensende sykdom. Rehydrering. Antibiotika sjelden indisert. Ved septisk forløp kan empirisk behandling med ciprofloksacin 500 mgx2 p.o. eller 400 mgx2 i.v. gis. Behandling med antibiotika utover 5 døgn har marginal effekt og øker risiko for residiv og utvikling av bærertilstand. 28
Shigellose Oftest importsykdom. Liten smittedose gir klinisk sykdom, ofte med tenesmer og blodig/slimet diaré. Alvorlig sykdom er svært sjelden. Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av fæces. Kontaktsmittetiltak! Ved bærertilstand, kontakt infeksjonsmedisiner/mikrobiolog. Behandlingsregimer Rehydrering. Antibiotika indisert bare ved langvarig forløp eller betydelig medtatt pasient. Empirisk behandling: ciprofloksacin 500 mgx2 p.o. dag 1, deretter 250 mgx2. Resistente stammer forekommer ofte i Sørøst-Asia, Sør-Amerika og Afrika. Alternativ: trimetoprim + sulfametoksazol 160 + 800 mg (= 2 tbl.)x2 p.o. Behandlingstid: 5 dager. Yersiniose Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av fæces, blodkulturer ved feber. Serologi. Kontaktsmittetiltak! NB: ev. underliggende sykdom. Artralgier og erythema nodosum er immunologisk betinget og ikke alene indikasjon for antibiotikaterapi. Som regel selvbegrensende sykdom. Behandling med antibiotika er indisert ved septisk forløp: trimetoprim + sulfametoksazol 160 + 800 mg (2 tbl. p.o. eller 10 ml i.v.)x2. Alternativ: doksycyklin 200 mgx1 p.o. i 3 dager, deretter 100 mgx1 eller ciprofloksacin 500 mgx2 p.o. Behandlingstid: 7-14 dager. 29
Behandlingsregimer Clostridium difficile-assosiert kolitt (Pseudomembranøs kolitt) Kolitt med blodig/slimet diaré opptil 6 uker etter at antibiotika er gitt. Diagnostisk undersøkelse: påvisning av toksin i fæces. Sigmoideo-kolonoskopi. Kontaktsmittetiltak! NB: peroral vankomycinbruk øker risikoen for utvikling av vankomycinresistente enterokokker. Rehydrering. Om mulig skal pågående antibiotikabehandling seponeres og ikke annet antibiotikum gis. Unngå loperamid. Ved alvorlige eller vedvarende symptomer, ikke bare pga. toksinfunn ved beskjedne symptomer: metronidazol 400 mgx3 p.o. Ved fulminant forløp kan tilleggsbehandling gis i.v. Behandlingstid: 5-10 dager. Kun ved behandlingssvikt: vankomycin 125 mgx4 p.o. i 7-10 dager. I.v. vankomycin gir ingen antibakteriell effekt i tarmen. Helicobacter pylori, symptomatisk infeksjon Diagnostisk undersøkelse: gastroskopi med biopsi til ureasetest, ev. dyrkning. Serologi, urea pusteprøve. Antibiotika indisert ved alle tilfeller av ulcus duodeni, de fleste ulcus ventriculi og enkelte gastritter. Behandling av bærertilstand er ikke indisert. Empirisk behandling: metronidazol 400 mgx3 p.o. + tetracyklin 500 mgx4 p.o. + protonpumpehemmer + vismutsubnitrat 75-150 mgx4 p.o. Behandlingstid: 7 dager. Kun ved behandlingssvikt: klaritromycin 500 mgx2 p.o. + amoksicillin 1 gx2 p.o. + protonpumpehemmer Behandlingstid: 7 dager. 30
Intraabdominale infeksjoner Appendicitt Etiologisk agens: blandingsinfeksjoner, E. coli, andre gramnegative, intestinale staver, anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: dyrkning av puss, peritonealsekret, abscessinnhold. Behandlingsregimer gis peroperativt ved funn av abscess, perforert eller gangrenøs appendicitt. Empirisk behandling: ampicillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78 + metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefuroksim 1,5 gx3 i.v. + metronidazol, se over. Ved penicillinstraksallergi: aminoglykosid, dosering side 74-78 + metronidazol, se over. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Behandlingstid: 3-5 dager. 31
Behandlingsregimer Cholecystitt/cholangitt Etiologisk agens: E. coli, sjeldnere Klebsiella, enterokokker, anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: ultralyd u.s. av galleveier, bakt.u.s. av galle, blodkulturer. Ved cholecystitt/cholangitt med septisk, komplisert forløp eller hos pasienter >70 år: ampicillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78 + metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v. eller ceftriaxon 1 gx1-2 i.v. + metronidazol, se over. Ved penicillinstraksallergi: ciprofloksacin 400 mgx2 i.v. + metronidazol, se over. NB! Cefalosporiner og ciprofloksacin har dårlig effekt på enterokokker. Ved mindre alvorlig sykdom kan behandling med trimetoprim + sulfametoksazol, ev. kombinert med metronidazol være et godt alternativ. Behandlingstid: 10-14 dager. 32
Behandlingsregimer Intraabdominal abscess, ev. med sepsis, peritonitt etter tarmperforasjon Etiologisk agens: E. coli, Klebsiella, Proteus, enterokokker, Pseudomonas, anaerobe bakterier. NB: Primær eller sekundær candidainfeksjon. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer, dyrkning av abscessinnhold, peritonealsekret. Peritonitt, spontan bakteriell Etiologisk agens: gramnegative, intestinale stavbakterier, pneumokokker, enterokokker, anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: ascitesvæske til mikroskopi og celletelling. Dyrkning av 10-20 ml ascitesvæske direkte på blodkulturmedium. Ved celletall over 10 000/mm 3, vurder muligheten for sekundær bakteriell peritonitt. Empirisk behandling: I tillegg til ev. kirurgisk intervensjon: aminoglykosid, dosering side 74-78 + ampicillin 2 gx4 i.v. + metronidazol 500 mgx3 eller 1,5 gx1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Livstruende sykdom: imipenem 1 gx3 eller meropenem 0,5-1 gx3 i.v. Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid: cefotaksim 2 gx3 i.v. + metronidazol, se over. Ev. ciprofloksacin 400-600 mgx2 i.v. + klindamycin 600 mgx3 i.v. Ved penicillinstraksallergi: ciprofloksacin + metronidazol, dosering se over, eller aztreonam 2 gx3 i.v. + klindamycin 600 mgx3 i.v. De alternative regimene har dårlig effekt på enterokokker. Behandlingstid: 1-2 uker (opptil 6 uker ved udrenerte abscesser). Empirisk behandling: cefotaksim 2 gx3 i.v. Ved mistanke om cefalosporinresistens eller ved behandlingssvikt: imipenem 1 gx3-4 i.v. eller meropenem 0,5-1 gx3 i.v. Behandlingstid: 14 dager. 33
Behandlingsregimer Peritonitt som komplikasjon til peritoneal dialyse Etiologisk agens: hvite stafylokokker, sjeldnere gule stafylokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier, Pseudomonas, Candida. Diagnostisk undersøkelse: minst 20 ml dialysevæske til dyrkning. Blakket dialysevæske gir mistanke om infeksjon. Mikroskopi av dialysevæske: >100 hv/mm 3 indikerer infeksjon. U.s. av grampreparat for mikrobepåvisning. Dyrkning av ev. sekret fra kateterinnstikksted. Kontrollu.s. av dialysevæsken 1-3 ganger/uke og 2 uker etter avsluttet behandling. NB: dialysekateter fjernes, ev. skiftes, hvis manglende bedring etter 2-5 dager, persisterende/residiverende infeksjon, tunnelinfeksjon, polymikrobiell infeksjon, sopp-, Pseudomonas- eller mykobakterieinfeksjon. Tilsetning av antibiotika til dialysevæsken er adekvat terapi ved moderat sykdom. Ukjent bakterie: Intraperitoneal cefalotin, ev. kloksacillin, ev. med tillegg av aminoglykosid. Dosering, se tabell neste side. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Behandlingstid: ukomplisert forløp, hvite stafylokokker: 14 dager, gule stafylokokker: 14-21 dager. Pseudomonas eller gramnegative, intestinale stavbakterier: 21 dager. sopperitonitt: 4-6 uker. Vankomycin brukes bare ved funn av meticillinresistente stafylokokker. 34
Behandlingsregimer Antibiotikadoser for voksne 70 kg og 8 liter dialysevæske/dag ved peritonitt som komplikasjon til peritoneal dialyse Antibiotikum Amfotericin B* Startdose per 2 liter dialysevæske 10 mg (kan gi abdominale smerter) Ampicillin 1-2 g 250 mg Aztreonam 1 g 500 mg Cefalotin 1 g 500 mg Cefotaksim 2 g 500 mg Ceftazidim 1 g 250 mg Cefuroksim 1 g 250 mg Vedlikeholdsdose per 2 liter dialysevæske 2-8 mg (kan gi abdominale smerter) Ceftriaxon 1 g 250-500 mg Flukonazol* 150 mg 150 mg hvert 2. døgn (nattpose) Gentamicin 70-140 mg (1,7 mg/kg) 8-16 mg (ev. 0,6 mg/kg i 1 pose daglig) Imipenem 1 g 100-200 mg Klindamycin 300 mg 300 mg Kloksacillin 1 g 250 mg Netilmicin 70-140 mg (1,7 mg/kg) 8-16 mg (ev. 0,6 mg/kg i 1 pose daglig) Tobramycin 70-140 mg (1,7 mg/kg) 8-16 mg (ev. 0,6 mg/kg i 1 pose daglig) Trimetoprim + sulfametoksazol 0,32 + 1,6 g (= 4 tbl.) p.o. 80 + 400 mg (= 5 ml) i.p. Vankomycin 1-2 g 30-50 mg * Bedre effekt ved samtidig systemisk behandling. 35
Behandlingsregimer Ortopediske infeksjoner Artritt, bakteriell Etiologisk agens: gule stafylokokker, H. influenzae, betahemolytiske streptokokker. Sjelden gramnegative, intestinale stavbakterier, gonokokker. Diagnostisk undersøkelse: mikroskopi og dyrkning av leddpunktat, blodkulturerx2. Leddvæskeundersøkelse: celler: 50 000-100 000 leukocytter/ml hvorav >90% granulocytter, glukose <25% av serumglukose. Ev. streptokokk-/borreliaserologi. Tuberkulosemistanke ved kronisk infeksjon. Instillasjon av antibiotika i leddet er ikke indisert. Kontakt kirurg for vurdering av leddskylling. Grampositive kokker ved mikroskopi av leddvæsken: kloksacillin 2 gx4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3 i.v. Andre bakterier eller negativ mikroskopi: Voksen, medtatt pasient: kloksacillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. Barn: ampicillin 50 mg/kgx4 i.v. + klindamycin 10 mg/kgx4 i.v. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Overgang til p.o. behandling ved terapirespons og normalisering av infeksjonsparametre. Behandlingstid: stafylokokker og gramnegative, intestinale stavbakterier: 3-6 uker streptokokker: 3-4 uker 36
Osteomyelitt, akutt Etiologisk agens: akutt, hematogen osteomyelitt, oftest hos barn <4 år (store rørknokler), av og til hos eldre (virvelcorpora): gule stafylokokker, H. influenzae, streptokokker, E. coli. Diagnostisk undersøkelse: blodkulturer hos febril pasient. Skjelettscintigrafi, MR. Hos voksne materiale fra benpunksjon, debridement eller biopsi til dyrkning. Benpunksjon til dyrkning vurderes hos barn. Behandlingsregimer Empirisk behandling hos voksne: kloksacillin 2 gx4 i.v. + aminoglykosid, dosering side 74-78. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3 i.v. eller 300 mgx3 p.o. erstatter kloksacillin. Barn: som ved bakteriell artritt, se foregående side. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Behandlingstid: 2-6 uker. Osteomyelitt, utgangspunkt i bløtdelssår eller vaskulær insuffisiens Etiologisk agens: postoperativ osteomyelitt: gule eller hvite stafylokokker. Vaskulær insuffisiens, utgående fra bløtdelssår: gule stafylokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, polymikrobiell infeksjon. Sjelden Pseudomonas. TB-osteomyelitt er nesten alltid importsykdom. Diagnostisk undersøkelse: stansebiopsi fra benvev før start av antibakteriell terapi, blodkulturer ved feber. CT, MR. Avvent om mulig svar på dyrkning. Ved septisk forløp, empirisk behandling: ceftriaxon 1-2 gx1 i.v. eller cefotaksim 2 gx3 i.v. eller ciprofloksacin 200-400 mgx2 i.v. eller 750 mgx2 p.o. Sistnevnte er også alternativ ved penicillinstraksallergi. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Behandlingstid: varierer etter kliniske funn og terapirespons. 37
Behandlingsregimer Proteseinfeksjon i ben og ledd Smerter, nedsatt funksjon og tegn på løsning er de vanligste startsymptomer. Etiologisk agens: hvite stafylokokker, ofte meticillinresistente. Gule stafylokokker. Andre bakterier forekommer sjelden. Diagnostisk undersøkelse: aseptisk prøvetaking er her særlig viktig. Biopsi og avskrap fra protesen gir mest pålitelig dyrkningsresultat. Aspirat fra væskeansamling rundt fokus til mikroskopi og dyrkning. Leddvæskeundersøkelse (se artritt). Blodkulturer ved systemiske infeksjonstegn. MR, ev. skjelettscintigrafi. Kirurgisk intervensjon/prøvetaking før antibiotika gis. Empirisk behandling: kloksacillin 2 gx4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3-4 i.v. NB: ved mistanke om eller påvist meticillinresistente stafylokokker: vankomycin 1 gx2 i.v. eller teikoplanin. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Ved tidlig diagnose og adekvat behandling kan protesen bevares i ca. 20% av tilfellene. Må protesen skiftes, kan reimplantasjon ofte gjennomføres mot slutten av antibiotikabehandlingen. Om proteser kan reimplanteres uten tidsintervall ved infeksjon med lavvirulent mikrobe og bruk av antibiotikaimpregnert sement, er ikke avklart. Behandlingstid: vanligvis 6 uker. Livsvarig antibiotikabehandling kan være nødvendig når protesen ikke kan fjernes, mikroben er lavvirulent og behandling med perorale antibiotika mulig. 38
Hud- og bløtdelsinfeksjoner Postoperativ sårinfeksjon Kirurgiske sår koloniseres alltid med bakterier, også potensielt patogene. Overflatisk infeksjon omfatter hud og subkutant vev inn til fascien. Dyp infeksjon omfatter i tillegg fascie og ev. muskulatur. Etiologisk agens: etter ren kirurgi som oftest gule stafylokokker, sjeldnere betahemolytiske streptokokker. Etter kirurgi i kontaminert område (f.eks. traume- og abdominalkirurgi) dominerer blandingsinfeksjoner med gramnegative, intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier og enterokokker. Diagnostisk undersøkelse: såret vaskes grundig med sterilt saltvann før sårsekret til dyrkning tas. Ev. blodkultur hos febril pasient. Diabetisk fot, infisert sår Sårflater er alltid koloniserte, også med potensielt patogene bakterier. Etiologisk agens: overflatisk infeksjon uten generelle infeksjontegn: gule stafylokokker og betahemolytiske streptokokker. Dyp infeksjon med uttalt cellulitt, ulcerasjon, lymfangitt: polymikrobiell infeksjon med stafylokokker, streptokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier og anaerobe bakterier. Diagnostisk undersøkelse: såret vaskes grundig med sterilt saltvann før sårsekret til dyrkning tas. Vevsbiopsi eller prøve med skarp skje fra sårbunnen til dyrkning. Behandlingsregimer Antibiotika gis kun ved sikkert infisert sår, og når kirurgisk revisjon alene anses som utilstrekkelig. Ved mistanke om stafylokokkinfeksjon: dikloksacillin 1 gx4 p.o. eller kloksacillin 1 gx4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3 i.v. eller 150-300 mgx3 p.o. Ved mistanke om annen bakteriell etiologi: cefuroksim 1,5 gx3 i.v. ev. tillegg av metronidazol 400 mgx3 p.o. eller 500 mgx3 eller 1,5 gx 1 i.v. dag 1, deretter 1 gx1. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Overflatisk infeksjon: dikloksacillin 500 mgx4 p.o. Dyp infeksjon: aminoglykosid, dosering side 74-78 + kloksacillin 2 gx4 i.v. eller cefotaksim 2 gx3 i.v. eller ceftriaxon 1-2 gx1 i.v Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3 i.v. eller 300 mgx3 p.o. erstatter dikloksa/kloksacillin. Kontraindikasjon mot aminoglykosid: aminoglykosid erstattes av ciprofloksacin 400 mgx2 i.v. eller 750 mgx2 p.o. Revider behandlingsopplegg når etiologi er kjent. Osteomyelitt, se side 37. 39
Behandlingsregimer Stafylokokkinfeksjoner (furunkel, abscess, flegmone) (postoperative infeksjoner, se over) Etiologisk agens: oftest gule stafylokokker. Hvite stafylokokker hos pasienter med fremmedlegemer som proteser, intravasale katetre, pacemaker. Se behandling av infeksjoner relatert til intravasale katetre, side 44 og proteseinfeksjon i ben og ledd side 38. Meticillinresistente gule stafylokokker forekommer sjelden i Norge. Diagnostisk undersøkelse: sårsekret/puss til dyrkning, ev. blodkultur. Incisjon og drenasje er påkrevet ved abscess og pussfylte furunkler. Betydelige infeksjonstegn, der kirurgisk revisjon alene ikke er tilfredsstillende: dikloksacillin 0,5-1 gx3-4 p.o. Alvorlige infeksjonstegn, febril og medtatt pasient: kloksacillin 1-2 gx3-4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 150-300 mgx3 p.o. eller 600 mgx3 i.v. Meticillinresistente gule stafylokokker: se side 51. Behandlingstid: 7-14 dager. Streptokokkinfeksjoner (erysipelas, impetigo) Etiologisk agens: gr. A streptokokker, blandingsinfeksjoner med gule stafylokokker forekommer. Se også nekrotiserende fasciitt, side 41. Diagnostisk undersøkelse: sårsekret til dyrkning. Blodkultur når pasienten er febril. Beskjedne symptomer, lite progresjon: fenoksymetylpenicillin 1-2 mill.ie (0,65-1,3 g)x3-4 p.o. Ved penicillinstraksallergi: erytromycin 250-500 mgx4 p.o. Septisk forløp: benzylpenicillin 5 mill.ie (3 g)x4 i.v. Ved penicillinstraksallergi: klindamycin 600 mgx3 i.v. Behandlingstid: 7-10 dager. 40