Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester 3. Brukerforkuserte tjenester 4. God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet Gjennomført 5. God ressurs-utnyttelse 6. God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene Pasientsikkerhetskampanjen Forankre pasientsikkerhetskampanjene i Jevnlig informasjon og rapportering i Sentralt Kampanjeleder VV kvalitetsutvalg Spredningsplan i VV Klinikkene utarbeide lokal spredningsplaner Kampanjeleder GTT Global Trigger tool GTT-team i alle somatiske klinikker i arbeid Kampanjeleder Pasientsikkerhetskulturanalyse Nasjonal pasientsikkerhetskultur-undersøkelse for alle i VV som har pasientkontakt Kvalitetssjef Gjennomført i 2012 Følge opp resultater av u.s. Ny us i 2014 Klinikk dir Innsatsområde Trygg Kirurgi Sjekkliste for trygg kirurgi Klinikk dir somatikk Prosedyre for normotemperatur Klinikk dir somatikk Prosedyre for hårklipp Klinikk dir somatikk NY Innsatsområde samstemming legemiddellister Prosedyre for antibiotikaprofylakse Klinikk dir somatikk Registrere legemiddellister fra fastleger og Klinikk dir somatikk kommunen Registrere legemiddellister ved utskrivning Høst 2013 Legemiddelanamnese. Klinikkdir vår 2013
Innsatsområde behandling av hjerneslag Deltar i nasjonalt læringsnettverk og implementere tiltakspakker. Følger nasjonale planer. Utarbeidet plan og ansvarsfordeling/ organisering. Startet oppfølgende monitorering Klinikk dir somatikk Reduksjon av infeksjoner sentralt venekateter SVK Deltar i nasjonalt læringsnettverk og implementerer tiltakspakker. Følger nasjonale planer. Etablert prosedyre og sjekkliste som er implementert, følges med målinger. Klinikk dir somatikk Reduksjon urinveisinfeksjoner Deltar i nasjonalt læringsnettverk og Klinikk dir somatikk implementerer tiltakspakker. Følger nasjonale planer. Prosedyrer utarbeidet. Implementering i løpet av vår 2013. Liggesår Team opprettet med deltakelse fra sengeposter Klinikk dir somatikk Oppstart april 2013 ved alle sykehusene til det nasjonale læringsnettverket. Utarbeide felles prosedyrer. Jobber med et elæringskurs i VV. Det er Forebygge fall Team fra alle sykehusene deltar i nasjonalt Klinikk dir somatikk læringsnettverk og implementerer tiltakspakker. Gjennomfører målinger på tiltakspakken og reduksjon av antall fall. Pasientsikkerhetsvisitter AD går visitter i alle sykehusklinikkene en gang per år. Innsatsområde psykisk helse og rus. Forebygging av selvmord i psykiatriske Klinikk dir PHR sengeposter Forebygging av overdose etter innleggelse i rusinstitusjon Brukermedvirkningspilot Vestre Viken er pilot sykehus. Kvalitetssjef Vinter 2014 Sikre oppdatert Felles dokumentsstyringssytem (ehåndbok) Anskaffelse dokumentsstyringssystem Kvalitetssjef Gjennomført kunnskapsgrunnlag og best praksis Implementere ehåndbok Kvalitetssjef Gjennomført Flytte over prosedyrer. Klinikk direktører Det meste flyttet, noe gjenstår
Felles overordnede fagprosedyrer og retningslinjer. Implementering av nasjonale faglige retningslinjer Prosedyrer på internett Kvalitetssjef Vår 2013 PAGA-struktur og min avdeling Kvalitetssjef Vår 2013 Dokumenthode og dokumenteier Kvalitetssjef Vår 2013 Ny versjon av ehåndbok Kvalitetssjef Vår 2013 Forbedret søkefunksjon Kvalitetssjef Vår 2014 Oppfølging av feil og endringer mot leverandør og Kvalitetssjef SP Opplæring, informasjon og veiledning Kvalitetssjef Foreligger på enkelte områder. Klnikkdir Kontimuerlig klinikkdir Uønskede hendelser i Felles avvikssystem Innkjøp felles avvikssystem Kvalitetssjef Gjennomført pasientbehandlingen Implementere Synergi Kvalitetssjef Gjennomført Oppdatere prosedyrer Kvalitetssjef Elektronisk verktøy tilrettelegges; Integrasjon Synergi/ DIPS og 360 Kvalitetssjef Når teknisk mulig Meldekultur Opplæring, informasjon, veiledning Kvalitetssjef Implementere Ny meldeordning for 3-3 Endringer i Synergi. Kvalitetssjef Gjennomført 2012 meldinger Revidering prosedyrer. Ved behov Opplæring og informasjon klinikkene. Kontimuerlig Informasjon til pasienten om avvik i behandlingen Klagemodul på internett for pasienter og samarbeidpartnere Oppfølging av ansatte etter uønskede hendelser Sikre informasjon itl pasient om uønskede Klinikk-direktører hendelser. Skal dokumenteres at gjort. Implemtering 1. april 2013 Kvalitetssjef 2013 Godkjenne og implementere prosedyrer HMS-avd. 1. halvår 2013
Systematisk forbedringsarbeid basert på kvalitetsinformasjon Sikre oversikt over komplikasjoner og kliniske resultater i virksomheten Sikre tilgjengelig informasjon og systematisk oppfølging etter komplikasjoner og uønskede hendelser i den kliniske virksomheten. Meldinger til nasjonale og andre kvalitetsregistre. Etablere lokale registre. Bruke kvalitetsregistrene til forbedringsarbeid Klinkkdirektører. Følge nasjonale krav til ny og kostnadskrevende behandling Nasjonalt system for innføring og vurdering av kostnadsskrevende behandling skal tas i bruk. Følger opp regionale føringer. /klinikkdirektører Etablere revisjonsenhet Etablere revisjonsenhet Ansatt revisorer i kvalitetsavdelingen Kvalitetssjef Vinter 2013 Utarbeide mandat Kvalitetssjef Vinter/vår 2013 Elektroniske Etablere ssytem for elektroniske Anskaffelse av Confirmit brukerundersøkelser brukerundersøkelser Kvalitetssjef Gjennomført pilot i alle føde og barselavdelingene Etablere internett brukerundersøkelser på www.vestreviken.no Kvalitetssjef Kvalitetssjef Er etablert, kontinuerlig mulighet for tilbakemeldinger Informasjon til pasientene om undersøkelsen Kvalitetssjef Informasjon om resultatene Kvalitetssjef Dokumentere kliniske resultater; monitorering av kliniske kvalitetsparametre Monitorering av styringsindikatorer Øke tilgjengeligheten av kliniske data.
Rapportere nasjonale kvalitetsregistre Årlig rapportering for nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal skje på felles elektronisk mal. Følge opp nasjonale retningslinjer for rapportering. Bruke data fra kvalitetsregistrene til forbedringsarbeid Klnikkdir Kontimuerlig Sikre best mulig faglig tilbud Opprettholde og videreutvikle faglig Etablering av faglige nettverk på tvers av de i sykehusene samarbeid mellom klinikkene somatiske klinikker der hensiktsmessig. jul.05 Legge til rette for adm.direktør og styrets involvering i pasientsikkerhetsarbeidet Etablere kvalitetsutvalg i Regelmessig rapportering av kvalitets- og pasientsikkerhetsdata til adm. Direktør og styret Kvalitetsrapportering i SKU og styret. Styret får månedlige informasjonsbrev fra SKU. Vår 2012 Gjennomført Klinikk direktører Etablert klinikker og avdelinger Etablere klinisk etikk komite - Gjennomført Juridisk direktør Etablert sentralt og lokalt Klnikkdir Systematisk smittevern Sykehusinfeksjoner under 3 % (prevalens) i Håndhygiene og smykkebruk Smittevern-overlege henhold til delmål pasientsikkerhetskampanjen og oppdragsdokumentet HSØ. Forebygge postoperative sårinfeksjoner, Infeksjoner i forbindelse med sentrale venekatetre og urinveiskatetre (pasientsikkerhetskampanjen). Sjekkliste sentralt venekateter, tiltak innen "trygg kirurgi", sjekkliste urinveiskateter (se pasientsikkerhetskampanjen). Øvrig systematisk smittevernarbeid. Forbedringsprosjekt for å forebygge infeksjoner ved keisersnitt.gjennomført på Bærum og Drammen sykehus Linjeledelse
Harmonisering og implementering av beste praksis på tvers av nivåene i helsetjenesten?? Elektronisk samhandling Telemedisinske tjenester Pilotprosjekt BS og DS, sikre elektronisk overføring av pasientinformasjon mellom 1. og 2. linjetjenesten. Etablert bruk av telemedisin ved vurdering av nyfødte mellom RS og DS. Tilsvarende skal utvikles BS og DS. Telemedisin mellom RS og Hallingdal sjukestue etablert. Prosjekt mellom KS og kommunene i opptaksområdet med støtte fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin om tleemedisinske tjenester, pilot knyttet til ø.hjelp-senger i Øvre Eiker planlagt høst 2013 Helsefagsjef/ ehelse Klinikk-direktører Overføring av pleieog omsorgsmeldinger i pilot er i gang, videre bredding i løpet av 2013 Kontimuerlig Behandlingslinjer Etablerte behandlingslinjer skal vedlikeholdes og nye skal beskrives. Mål, metode, fremdrift, ansvar og ressurser til arbeidet må synliggjøres.utarbeid sammenhengende behandlingsforløp fra hjem til hjem. Etablert ny behandlingslinje for hjerneslag på tvers av de fire sykehusene og i samarbeid med kommunene. Felles strategi for videre arbeid med behandlingslinjer i foretaket er under utarbeidelse Helsefagsjef Strategi for videre arbeid i løpet av 1. halvår 2013 Informasjon før, under og Samme dags epikriser Hos ca. 30% er epikrise ferdig utskrivningsdagen. Klinikk-direktører etter kontakt med sykehuset Mål om at andelen økes. Pasientbrev og vedlegg Forbedring i henhold til lov og forskrift, Brukerinformasjon om behandling og forløp Publisering av kvalitetsdata/ styringsindikatorer på internett implementeres gjennomgående vha DIPS Gjøres tilgjengelig for befolkning gjennom internett publisering av etablerte behandlingslinjer. Startet. Kvalitetssjef for internettløsning 2013
Sikre ensartet bruk av prioriteringsveiledere Oppfylle krav om enhetlig praksis i Vestre Viken HF. Overordnet prosedyre formottak og vurdering av henvisninger er implementert. Arbeid med ensartet prioritering innen de enkelte fagområder Fagdir/klinikkdir Implementering av ALERT Implementere ALERT ved alle sykehus i Vestre Viken (systematisk registrering av pasientstatus for å avdekke alvorlig tilstand). De aller fleste sengepostene i VV har nå gjennomført kurs i ALERT. Samtlige somatiske sykehus i VV har egne instruktører. Legene har fått en introduksjon til ALERT. Helsefaglig sjef Forbedring av det Sikre korrekt bruk av pasientamdinistrative Følge opp egne tiltak etter konsernrevisjonen pasientadminisrtrative systemer. revisjon, og regionale tiltak i prosjektet "glemt av klinikkdirektører systemet - DIPS sykehuset". Se egen tiltaksplan Miljøsertifisering Miljøsertifisere hele VV Etablere miljøledelseprosjekt Klinikk dir KIS 2014 Sertifisering Blakstad resertifisert av Veritas Klinikkdir PHR Gjennomført Bærum inkl. renhold og MTA resertifisert av Veritas Videre strategi forsertifisering og akreditering 2013 2013 En del avdelinger/seksjonser innen Klinikk for medisinsk diagnostikk (KMD) er Akkreditering akkreditert ved Norsk Akkredtering Følge opp akkrediteringsarbeidet klinikkdir. KMD