Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom

1 Smittevern Hefte 2 Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom Georg Kapperud Folkehelsa Statens Institutt for Folkehelse

2 Statens institutt for folkehelse, 1999

3 Innhold Forord... 5 Sammendrag... 6 1 Innledning... 7 1.1 Næringsmiddelbårne sykdommer... 7 1.2 Et økende internasjonalt problem... 7 1.3 Hensikten med å oppklare utbrudd... 7 2 Ansvar - tverretatlig samarbeid - smittevernplan... 8 3 Trinn i oppklaringsarbeidet... 9 4 Verifisér at det foreligger et utbrudd... 10 4.1 Definisjon av utbrudd... 10 4.2 Mistanke om utbrudd... 10 4.3 Skyldes utbruddet næringsmidler?... 11 5 Varsle berørte instanser, etablér samarbeid... 12 5.1 Varslings- og samarbeidsrutiner... 12 5.2 Kontakt med massemedier og publikum... 14 6 Karakterisér utbruddet... 15 6.1 Hvem, hva, hvor og når... 15 6.2 Avgrens utbruddspopulasjonen... 15 6.3 Aktiv oppsporing av pasienter... 15 6.4 Epidemikurven... 16 6.5 Avgrens smittetidspunktet... 16 6.6 Ekskludér sekundærtilfeller... 16 7 Etablér foreløpig og etiologisk diagnose... 17 7.1 Etiologisk diagnose... 17 7.2 Ta prøver av pasientene... 17 7.3 Foreløpig diagnose... 17 8 Dann hypoteser om smittekilden... 19 8.1 Hjelpemidler... 19 8.2 Pilotintervju - det hypotesedannende intervju... 19 8.3 Spørreskjema... 20 8.4 Intervjuet - introduksjonsbrev... 20 8.5 Taushetsplikt - informert samtykke... 21 8.6 Eksempler... 21 9 Utprøv hypotesene: To parallelle fremgangsmåter... 22 9.1 Laboratoriemetoder... 22 9.2 Analytisk-epidemiologiske metoder... 23 10 Eliminér smittekilden, bryt smitteveiene og forebygg gjentakelse... 26 11 Rapportér... 27 12 Litteratur... 28 13 Vedlegg... 29 Vedlegg A Oversikt over akutte, næringsmiddelbårne sykdommer som kan forårsake utbrudd... 30 Vedlegg B Næringsmiddeltilsynets retningslinjer ved mistanke om næringsmiddelbåren sykdom - Lillehammer kommune... 32 Vedlegg C Registreringsskjema ved henvendelse fra personer med mulig næringsmiddelbåren sykdom - Næringsmiddelkontrollen i Trondheim... 35 Vedlegg D De medisinsk mikrobiologiske laboratorienes rolle ved oppklaring av utbrudd med nærings-

4 middelbåren sykdom... 37 Vedlegg E Reservoarer og risikofaktorer for en del næringsmiddelbårne mikrober som er aktuelle i Norge... 38 Vedlegg F Detaljert spørreskjema ved pilotintervju av pasienter med næringsmiddelbårne sykdommer... 39 Vedlegg G Eksempel på spørreskjema brukt ved oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom... 52 Vedlegg H Eksempel på introduksjonsbrev ved pilotintervju av pasienter... 56 Vedlegg I Statens næringsmiddeltilsyns system for melding av næringsmiddelassosiert sykdom. Andre rutiner for melding og rapportering på næringsmiddelområdet... 57

5 Forord Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å hindre fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de forhold som gjorde utbruddet mulig. Formålet med dette veiledningsheftet er å beskrive fremgangsmåten ved etterforskning og oppklaring av sykdomsutbrudd hvor næringsmidler (mat- og drikkevarer, inkludert drikkevann) er den mest sannsynlige kilden. Velfungerende informasjonsveier er en vesentlig forutsetning for at det hurtig kan iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Veiledningen beskriver derfor også hvilke myndigheter og institusjoner som skal varsles i tilfelle av utbrudd. Oppklaringsarbeidet krever tett tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Veiledningen henvender seg primært til kommunelegene og de kommunale næringsmiddeltilsynene som er hovedaktørene ved håndtering av utbrudd av næringsmiddelbåren sykdom lokalt. Det er viktig at det er et høyt informasjonsnivå og et tett samarbeid mellom disse to etatene. Prinsippene omtalt i veiledningsheftet er ment å kunne danne utgangspunkt for beredskapsplaner i kommunenes smittevernplaner, og et eksempel på dette presenteres (vedlegg B). Veiledningen henvender seg dessuten til de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene som kan være første instans der mistanke om utbrudd oppstår, og som ofte vil kunne bistå kommunelegen og næringsmiddeltilsynet i oppklaringsarbeidet. Målgruppen omfatter også andre myndigheter og institusjoner som kan involveres, alt etter utbruddets karakter og årsak. Veiledningsheftet bygger på en artikkel i Tidsskrift for Den norske lægeforening (nr. 28, 1996; 116: 3329-34) og et kapitel i boka "Smittsomme sykdommer fra mat - Næringsmiddelbårne infeksjoner og intoksikasjoner" (PE Granum, red. Høyskoleforlaget: Kristiansand, 1996). Heftet er forfattet av Georg Kapperud som er forskningssjef ved Avdeling for bakteriologi, Statens institutt for folkehelse og professor ved Seksjon for næringsmiddelhygiene, Norges veterinærhøgskole. Heftet gis ut i samarbeid med Statens næringsmiddeltilsyn. Folkehelsas veiledningsserie Smittevern redigeres av overlege Preben Aavitsland. Oslo 15. mai 1999 Bodolf Hareide

6 Sammendrag Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom krever tett tverrfaglig og tverretatlig samarbeid mellom næringsmiddeltilsynet og helsevesenet. Hensikten er å forhindre at flere blir syke ved å stanse utbruddet og forebygge gjentakelse (kap 1 og 2). Oppklaringsarbeidet består av en rekke trinn; mange av disse vil foregå samtidig (fig 1 og kap 3): Verifisér at det foreligger et utbrudd, varsle berørte instanser og etablér samarbeid (kapittel 4 og 5) Mistanke om utbrudd foreligger dersom det er en uvanlig opphopning av sykdomstilfeller. Det er viktig at alle berørte instanser varsles om mistanken umiddelbart for å sikre en effektiv, koordinert innsats. Smittevernloven og meldingsforskriften understreker den gjensidige varslingsplikt mellom helsevesenet og næringsmiddeltilsynet. Karakterisér utbruddet, avgrens utbruddspopulasjonen (kapittel 6) Beskriv hva som skjedde, når og hvor det skjedde og hvem som ble rammet. Lag eventuelt diagrammer, tabeller og kart. Bruk dette til å danne hypoteser om smittekilden, avgrense populasjonen rammet av utbruddet og identifisere risikogrupper. Hva er felles for pasientene i utbruddet? Utbruddets forløp i tid kan beskrives med en epidemikurve. Utprøv hypotesene (kapittel 9) Innhent supplerende informasjon for å styrke eller avsanne hypotesene. Bruk laboratoriemetoder ved å foreta målrettet prøvetaking og analyse av mistenkte næringsmidler, verifisér resultatene ved et referanselaboratorium og sammenlikn patogener funnet i mennesker, mat og miljø ved epidemiologiske markøranalyser. Mens laboratorieundersøkelser pågår, bruk også analytisk-epidemiologiske metoder: Pasienter og friske kontrollpersoner intervjues ved hjelp av et strukturert spørreskjema basert på hypoteser dannet tidligere i etterforskningen. Pasienter og kontroller sammenliknes ved statistisk analyse for å avsløre signifikante forskjeller i eksponering. Slike metoder kan i mange utbrudd være den mest effektive eller eneste mulige fremgangsmåten. Stans utbruddet og forebygg gjentakelse (kapittel 10) Eliminér smittekilden eller bryt smitteveiene, iverksett forebyggende tiltak og kontrollér at tiltakene er effektive. Rapportér (kapittel 11) Rapportér resultatene slik at andre kan trekke lærdom av erfaringene. Still en foreløpig og etiologisk diagnose (kapittel 7) Den etiologiske diagnosen er et viktig spor i etterforskningen. Sørg derfor for at det blir tatt avføringsprøver fra pasienter. I påvente av resultatene bør man, på bakgrunn av kliniske opplysninger (symptomer, inkubasjonstid, varighet), danne hypoteser om hvilket agens som forårsaket sykdommen. Dann hypoteser om smittekilden (kapittel 8) Viktige hjelpemidler er: etiologisk diagnose, karakterisering av utbruddet, inspeksjon av næringsmiddelvirksomheter, innledende mikrobiologiske (og eventuelt toksikologiske) analyser av næringsmidler, miljø og eventuelle bærere, og opplysninger fra enkeltpersoner, friske som syke, om konsum av næringsmidler. Det er viktig at man tidlig i oppklaringsarbeidet tar prøver av næringsmidler og pasienter slik at ikke viktige spor går tapt. Det kan også være aktuelt å gjennomføre systematiske pilotintervjuer av pasienter som nylig har vært syke, med hensyn på eksponeringer i inkubasjonsperioden ved hjelp av et strukturert spørreskjema, for å identifisere felles faktorer.

7 1 Innledning 1.1 Næringsmiddelbårne sykdommer Næringsmiddelbårne sykdommer skyldes feilernæring, underernæring eller konsum av mat- eller drikkevarer, også drikkevann, som inneholder: patogene mikroorganismer (bakterier, virus eller protozoer), toksiner produsert av bakterier, muggsopp eller alger, flercellede parasitter (helminter, nematoder), toksiner som forekommer naturlig i enkelte næringsmidler, toksiner som ved uaktsomhet, overlegg eller ulykke er tilført næringsmidlet, toksiner som produseres i næringsmidlet under produksjons- eller tilberedningsprosessen, eller kjemiske forbindelser som forårsaker allergi- eller intoleransereaksjoner. Dette veiledningsheftet omhandler hovedsaklig sykdommer som skyldes mikroorganismer, både infeksjonssykdommene og de mikrobielle intoksikasjonene (de to første punktene ovenfor) (se vedlegg A). Prinsippene som omtales, kan imidlertid også anvendes ved oppklaring av sykdomsutbrudd forårsaket av toksiske agens som ikke stammer fra mikrober. Av praktiske grunner brukes begrepene "smittsomme sykdommer", "smittekilde" og "smittevei" slik at de er ment å dekke både infeksjoner og intoksikasjoner. Dette er i overensstemmelse med definisjonen av smittsom sykdom i lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) 1-3 (1): kartlegge og overvåke omfanget av slike sykdommer i befolkningen, kartlegge og overvåke forekomsten av agens i næringskjedens ulike ledd, identifisere smittekilder og smittemåter og bedre vår evne til å oppdage og oppklare sykdomsutbrudd. 1.3 Hensikten med å oppklare utbrudd Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å hindre fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de forhold som forårsaket utbruddet. Oppklaring av utbrudd bidrar også til økt kunnskap om årsaksforhold og risikofaktorer knyttet til næringsmiddelassosiert sykdom, selv om den relative betydning av ulike årsaksfaktorer kan være annerledes for de langt mer tallrike sporadiske sykdomstilfellene. Slik kunnskap gjør det mulig å trekke generelle konklusjoner og avsløre utviklingstendenser som i sin tur kan være retningsgivende for forebyggende tiltak. "en sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av en mikroorganisme (smittestoff) eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer." 1.2 Et økende internasjonalt problem Smittsomme sykdommer som overføres gjennom næringsmidler, er blant de viktigste årsakene til sykdom og død på verdensbasis, ikke minst i utviklingslandene. I løpet av de siste 20 årene har denne typen sykdommer fått fornyet aktualitet som et alvorlig økende helseproblem også i den industrialiserte del av verden (2, 3). Årsaken er hovedsaklig en reell økning i forekomsten av sykdomsfremkallende mikrober i næringsmidler, husdyr og dyrefôr, en konsekvens av forandringer i husdyrhold, næringsmiddelproduksjon og handelsmønstre som fremmer spredning, overlevelse og vekst av patogener (2-4). For å kunne møte denne utfordringen er det viktig å:

8 2 Ansvar - tverretatlig samarbeid - smittevernplan Ansvaret for å løse akutte helsemessige problemer, som for eksempel et utbrudd av næringsmiddelbåren sykdom, er i Norge lagt til kommunehelsetjenesten. Ifølge smittevernloven 7-2 er det kommunelegens plikt å organisere og lede arbeidet med å etterforske og oppklare slike utbrudd samt utarbeide beredskapsplaner for dette arbeidet (1). Effektiv oppklaring av utbrudd krever imidlertid tett samarbeid over etatsgrensene lokalt, regionalt og sentralt mellom helsevesenet, næringsmiddeltilsynet og iblant også dyrehelsetilsynet og andre etater, alt etter utbruddets karakter og årsak. Både utbruddet selv og de tiltak som iverksettes som følge av oppklaringen, kan ha store helsemessige, økonomiske, landbrukspolitiske og handelspolitiske konsekvenser. Det er derfor viktig at arbeidet skjer målbevisst, forpliktende og med optimal utnyttelse av faglige ressurser på tvers av etats- og faggrensene. Næringsmiddeltilsynet er den instans som har størst erfaring i oppklaring av utbrudd av denne typen (5-9). Det anbefales at detaljerte retningslinjer for samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten og næringsmiddeltilsynet, inkludert varslings-og aksjonsrutiner, spesifiseres i kommunens smittevernplan. Et eksempel på slike retningslinjer, fra Lillehammer kommune, er presentert i vedlegg B, som beskriver næringsmiddeltilsynets oppgaver ved mistanke om utbrudd. Retningslinjene bygger på erfaringer fra OL i 1994 og fra flomkatastrofen i 1995. Tilsvarende rutiner for kommunelegens pliktige varsling til næringsmiddeltilsynet kan lages på samme måte. Et godt samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og næringsmiddeltilsynet er avhengig av at man kjenner hverandres roller og rolleoppfatninger og drøfter disse på forhånd før en akutt situasjon som et utbrudd oppstår. Gjensidig respekt og forståelse bør etableres, for eksempel ved at man samarbeider om å utforme kommunens smittevernplan på dette området.

9 3 Trinn i oppklaringsarbeidet Ved oppklaring av utbrudd anvendes mikrobiologiske, toksikologiske, epidemiologiske og kliniske metoder parallelt for å danne hypoteser om årsakene og utprøve disse hypotesene. Det er ofte nødvendig å revurdere foreløpige hypoteser dannet tidlig i oppklaringsarbeidet i lys av informasjon fremkommet på et senere stadium ved å innhente supplerende opplysninger. Det kan også være nødvendig å iverksette strakstiltak allerede tidlig i etterforskningen med henblikk på å stanse eller redusere en videre spredning av utbruddet på bakgrunn av de foreløpige hypotesene som er dannet, selv om den endelige årsak til utbruddet ikke er identifisert. Oppklaringsarbeidet består av følgende trinn (i logisk rekkefølge): Varsle berørte instanser og etablér samarbeid Karakterisér utbruddet (hvem, hva, hvor og når) Still en foreløpig og endelig (etiologisk) diagnose Dann hypoteser om smittekilden Utprøv hypotesene, identifisér smittekilden Eliminér smittekilden eller bryt smitteveiene Iverksett forebyggende tiltak og kontrollér at de er effektive Rapportér. Disse trinnene er fremstilt skjematisk i figur 1. I praksis vil rekkefølgen variere, og flere punkter utredes som regel samtidig (10, 11). Hvert av trinnene er kommentert i de følgende kapitlene av veiledningsheftet. Verifisér at det foreligger et utbrudd FIGUR 1. Flytskjema for oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom Outbreak suspected Verify the existence of outbreak Inform relevant agencies Establish cooperation Local public health service Local food control authority National agencies Characterise the outbreak Who, what, where and when Make a diagnosis Interim and etiologic diagnosis Generate hypotheses Inspections Samples, analyses Pilot interviews Laboratory methods Test the hypotheses Analytical-epidemiological methods Eliminate the source of infection, interrupt routes of transmission Implement preventive measures mand make sure they are effective Report

10 4 Verifisér at det foreligger et utbrudd 4.1 Definisjon av utbrudd Ved utbrudd menes her: (1) to eller flere sykdomstilfeller som mistenkes å ha felles kilde, eller (2) et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivå) innenfor et område i et begrenset tidsrom. Selv ett enkelt sykdomstilfelle kan være tilstrekkelig til å iverksette oppklaringsarbeid: dersom sykdommen ikke er endemisk i Norge (for eksempel kolera), dersom det endemiske nivå er svært lavt (for eksempel EHEC-infeksjon og botulisme), for å fastslå om det i virkeligheten dreier seg om et utbrudd der flere kan være syke (se avsnitt 4.2), dersom sykdommen er svært alvorlig og det er avgjørende å stoppe videre spredning (for eksempel botulisme), eller dersom andre forhold av stor helsemessig, forvaltningsmessig, økonomisk, juridisk eller prinsipiell betydning taler for det. 4.2 Mistanke om utbrudd Mistanke om utbrudd kan oppstå på kommunalt, fylkeskommunalt eller sentralt nivå: Kommunalt nivå Blant publikum, for eksempel ved at flere blir syke etter et selskap (familieutbrudd), etter et restaurantbesøk eller etter å ha handlet i samme matvareforretning. I primærhelsetjenesten, for eksempel hos en eller flere primærleger på bakgrunn av konsultasjoner av pasienter med samme symptomer eller samme anamnese i løpet av et begrenset tidsrom. Ved institusjoner under kommunalt ansvar (sykehus, sykehjem, aldershjem etc.). Hos det kommunale næringsmiddeltilsynet eller kommunehelsetjenesten etter henvendelse fra publikum, restauranter, hoteller, matvareforretninger, reiseselskap e.l. Det er viktig å være klar over at tilsynelatende enkeltstående tilfeller i virkeligheten kan representere et utbrudd der flere er involvert. Ved å sammenlikne opplysninger innkommet om enkelttilfeller kan primærlegen, kommunelegen eller næringsmiddeltilsynet oppdage fellestrekk som gjør at mistanken om utbrudd vekkes. Slike fellestrekk kan for eksempel være felles opptreden i tid eller sted, samme eksponering eller samme symptomer. Når enkeltpersoner henvender seg til helsevesenet eller næringsmiddeltilsynet angående antatt næringsmiddelbåren sykdom, er de ikke nødvendigvis klar over at de er en del av et utbrudd. Selv om de vet om flere som er syke, vil de ikke alltid nevne dette spontant under konsultasjonen. Det er derfor viktig å få brakt på det rene hvorvidt informanten kjenner til om flere personer er blitt syke samtidig med samme symptomer, for å avdekke om det i virkeligheten foreligger et utbrudd og for å kartlegge omfanget av dette (se avsnitt 6.3). Det er også viktig å få klarhet i om sykdommen kan skyldes konsum av næringsmidler og ikke andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) eller underliggende sykdommer (allergi, intoleranse, kroniske mage-tarm-sykdommer etc.) som kan forklare tilstanden (se avsnitt 4.3). Det har dessuten flere ganger vist seg at forsøk på å finne årsaken til enkelttilfeller har gjort det mulig å avsløre uheldige forhold som kunne fått vidtrekkende konsekvenser dersom de ikke var blitt korrigert. Ved Næringsmiddelkontrollen i Trondheim er det utarbeidet et standardskjema som brukes ved første gangs henvendelse fra personer med mulig næringsmiddelbåren sykdom (vedlegg C, referanse 9 og avsnitt 8.2). Fylkeskommunalt nivå Ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene ved at disse mottar et påfallende høyt antall avføringsprøver fra pasienter med akutt gastroenteritt i løpet av et begrenset tidsrom, eller ved at samme agens påvises i en uvanlig høy andel av prøvene. Ved sykehusenes medisinske avdelinger eller barneavdelinger ved at det legges inn flere pasienter enn vanlig med symptomer på næringsmiddelbåren sykdom. Ved mange utbrudd som omfatter flere kommuner eller fylker vil antall tilfeller i hver enkelt kommune være for lavt til at det registreres som et problem av kommunale myndigheter. Mistanke om at det foreligger et utbrudd kan likevel oppstå på fylkeskommunalt nivå, ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene som mottar prøver fra flere kommuner. Laboratorienes rolle ved oppklaring av utbrudd er omtalt i vedlegg D. Sentralt nivå Ved Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) på bakgrunn av meldinger fra laboratorier og primærleger, som ledd i det nominative meldingssystem. Ved Referanselaboratoriet for enteropatogene mikrober (Referanselaboratoriet) ved Statens institutt for folkehelse (Folkehelsa), som verifiserer og detaljkarakteriserer bakteriestammer mottatt fra landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier. Ved avdeling for virologi, Folkehelsa, ved mottak av prøver til analyse av gastroenterittvirus (12, 13). Ved Statens næringsmiddeltilsyn på bakgrunn av flere meldinger fra det kommunale næringsmiddeltilsynet om næringsmiddelbåren

11 sykdom der samme næringsmiddel eller samme virksomhet mistenkes for å være årsaken. Mistanke om utbrudd kan først oppstå sentralt ved at samtlige meldinger om næringsmiddelbåren sykdom sammenfattes av MSIS, eller ved at Referanselaboratoriet ved Folkehelsa mottar samtlige isolater av den aktuelle bakteriegruppen og dermed blir i stand til å registrere en opphopning av én enkelt stamme med spesielle egenskaper. Ved å utføre rutinemessig typing og subtyping av bakterieisolater kan Referanselaboratoriet dermed være i stand til å oppdage utbrudd som ellers ville gått upåaktet hen (se avsnitt 9.1). 4.3 Skyldes utbruddet næringsmidler? Mistanke om at et utbrudd skyldes konsum av næringsmidler og ikke andre årsaker, kan oppstå på bakgrunn av kliniske opplysninger, anamnestiske opplysninger eller laboratoriefunn: Kliniske opplysninger Opptreden av akutt gastroenteritt hos personer som ikke har andre kjente sykdommer (allergi, intoleranse, kroniske mage-tarm-sykdommer etc.) eller andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) som kan forklare tilstanden. Symptomer som er karakteristiske for enkelte næringsmiddelbårne sykdommer (for eksempel botulisme) (se vedlegg A og referansene 14 og 15). Anamnestiske opplysninger Opplysninger om at alle eller flertallet av pasientene i utbruddet har konsumert: samme mat, har deltatt i samme måltid, er tilknyttet samme vannverk, har reist samme sted o.l. risikoprodukter som sopp, skjell, ufullstendig varmebehandlet kjøtt, upasteurisert melk eller ubehandlet drikkevann, næringsmidler med mistenkelig smak, lukt eller farge, eller næringsmidler fra virksomheter der det er kjennskap til, eller mistanke om uhygieniske forhold ved produksjon, oppbevaring, frambud eller tilberedning (for eksempel en spesiell restaurant). Laboratoriefunn Funn av patogene mikrober, toksiner, eller indikatorbakterier i ett eller flere næringsmidler pasientene har konsumert, eller i produksjonsmiljøeller kjøkkenmiljø der maten stammer fra. Funn av patogene mikrober som vanligvis spres gjennom næringsmidler, i prøver fra pasientene.

12 5 Varsle berørte instanser, etablér samarbeid 5.1 Varslings- og samarbeidsrutiner Ved mistanke om utbrudd er det viktig at alle berørte instanser varsles umiddelbart og at nødvendig samarbeid etableres så snart som mulig for å sikre at det hurtig iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Smittevernloven (1) og den tilhørende meldingsforskriften (16) understreker den gjensidige varslingsplikt mellom kommunelegen og det kommunale næringsmiddeltilsynet, primærlegens plikt til å varsle kommunelegen og kommunelegens plikt til å varsle Folkehelsa (fig 2). Varsling fra kommunelegen til næringsmiddeltilsynet skal ikke skje med pasientnavn uten at vedkommende pasient(er) har gitt samtykke til dette. Graden av varsling, utover de pliktige rutinene som smittevernloven pålegger, er avhengig av utbruddets omfang og sykdommens alvorlighet. Det kommunale næringsmiddeltilsynet bør eventuelt varsle Statens næringsmiddeltilsyn. Folkehelsa varsler Statens helsetilsyn. Kommunelegen varsler eventuelt primærlegene i kommunen og fylkeslegen. Det kan også være aktuelt å varsle publikum generelt eller spesielle risikogrupper. Ved større utbrudd bør Statens næringsmiddeltilsyn, Folkehelsa og Statens helsetilsyn gjensidig varsle hverandre og etablere samarbeid. Kontakt med utenlandske myndigheter og internasjonale varslingssystemer (RAPEX, EnterNet) bør primært skje via sentrale institusjoner. Ved større utbrudd som rammer flere kommuner bør fylkeslegen informeres. I slike tilfeller bør oppklaringsarbeidet utføres: av en sentral eller regional institusjon med kompetanse innen utbruddsoppklaring, som på kommunenes vegne utfører og leder arbeidet i samarbeid med helsevesenet og næringsmiddeltilsynet lokalt, eller i en av de impliserte kommunene som er representativ for utbruddet, etter råd og eventuelt bistand fra sentrale institusjoner. Tabell 1 (neste side) og figur 2 oppsummerer de pliktige og frivillige varslingsrutinene ved utbrudd eller mistanke om utbrudd. Dette utelukker naturligvis ikke at det kan etableres kontakt på tvers av de rutinemessige informasjonsveiene. Ved mange større utbrudd vil det være aktuelt å etablere så snart som mulig et samarbeidsforum der berørte instanser er representert. Et slikt forum bør blant annet: fordele ansvar og oppgaver, inkludert ansvar for koordinering av oppklaringsarbeidet, avtale rutiner for rapportering av fremdrift og resultater, i form av møter, telefonkontakt, telefaks, E-post o.l., avtale hvem som skal ivareta kontakt med massemedier og svare på henvendelser fra publikum, hva informasjonen skal bestå i og hvordan den skal utformes (se avsnitt 5.2). FIGUR 2. Bestemmelser angående varsling av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom i smittevernloven og dens tilhørende meldingsforskrift A, Meldingsforskriften, 6-4: "Leger som i sin yrkespraksis påviser eller får mistanke om at flere tilfeller av mulig næringsmiddelbåren sykdom har sammenheng (felleskildeutbrudd), skal muntlig samme dag varsle kommunelegen. Kommunelegen skal muntlig samme dag varsle Statens institutt for folkehelse." B, Meldingsforskriften, 6-3: "Kommunelegen skal gi varsel til næringsmiddeltilsynet respektive distriktsveterinæren, dersom han får opplysninger om påvist eller mistenkt smittsom sykdom * som nevnt i 2-1 til 2-4 som kan være overført med et næringsmiddel eller som kan skyldes smitte fra dyr." C, Smittevernloven 4-10, fjerde ledd: "Næringsmiddelkontrollen skal straks underrette kommunelegen eller fylkeslegen ved mistanke om smittsom sykdom * som formidles til mennesker via næringsmidler." * Som smittsom sykdom regnes, i henhold til definisjonen i smittevernloven (1), også sykdom som er forårsaket av toksin fra mikroorganismer (se avsnitt 1.1). TABELL 1. Pliktige og frivillige varslingsrutiner ved utbrudd eller mistanke om utbrudd av

13 næringsmiddelbåren sykdom Utbrudd eller mistanke om utbrudd erkjennes av Følgende varsles * Enhver lege i sin yrkespraksis Kommunelegen (forskriften 6-4) Kommunelegen MSIS, Folkehelsa (forskriften 6-4) Det kommunale næringsmiddeltilsynet, eventuelt også distriktsveterinæren (forskriften 6-3) Kommunens leger, legevakta Sykehuset (medisinsk mikrobiologisk laboratorium, eventuelt også andre avdelinger) Publikum, risikogrupper Fylkeslegen Det kommunale næringsmiddeltilsynet Kommunelegen (loven 4-10) Statens næringsmiddeltilsyn Distriktsveterinæren Medisinsk mikrobiologisk laboratorium Kommunelegen (forskriften 6-4) Referanselaboratoriet for enteropatogene mikrober, Folkehelsa Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), Folkehelsa Referanselaboratoriet for enteropatogene mikrober, Folkehelsa Statens næringsmiddeltilsyn Kommunelegen (forskriften 6-4) Statens helsetilsyn (for visse alvorlige sykdommer er det varslingsplikt ved enkelttilfeller, jfr. forskriften 5-1, for andre bare ved epidemier, jfr. forskriften 5-2) Fylkeslegen (for visse alvorlige sykdommer er det varslingsplikt for enkelttilfeller, jfr. forskriften 5-1) Statens næringsmiddeltilsyn Referanselaboratoriet for enteropatogene mikrober, Folkehelsa MSIS, Folkehelsa Medisinsk mikrobiologisk laboratorium MSIS, Folkehelsa Det kommunale næringsmiddeltilsynet Statens dyrehelsetilsyn, Statens helsetilsyn * For de pliktige varslingsrutinene (i kursiv) er aktuell paragraf i smittevernloven eller meldingsforskriften spesifisert.

14 5.2 Kontakt med massemedier og publikum Både kommunehelsetjenesten og næringsmiddeltilsynet har rett, og av og til plikt, til å informere massemedier og publikum med hjemmel i henholdsvis smittevernloven/kommunehelseloven og næringsmiddelloven. Det er viktig at begge parter har gjensidig respekt og forståelse for dette, og at slik forståelse etableres før utbrudd finner sted for å unngå konflikter (se kapittel 2). Når det foreligger et utbrudd, må man søke å bli enige om hvordan kontakt med massemediene og publikum skal håndteres (se avsnitt 5.1). Informasjonen kan inneholde: opplysninger om utbruddets omfang og utvikling, uten unødig dramatikk, opplysninger om sykdommen som forårsaket utbruddet, råd om hva publikum skal gjøre dersom de blir syke, hvor de kan henvende seg, og hvordan de eventuelt skal forholde seg for å hindre sekundær smittespredning, advarsler til publikum for å begrense eller stanse utbruddet (f.eks. koke vannet, unngå bestemte næringsmidler), oppfordring til dem som er blitt syke, om å melde seg (f.eks. til prøvetaking og intervju)(se avsnitt 6.3), generell helseopplysning angående næringsmiddelbårne sykdommer og hygieniske prinsipper. Hva slags sykdommer er dette? Hva betyr de for samfunnet og den enkelte? Hvordan kan man unngå slike sykdommer? Hvor kan publikum henvende seg dersom sykdom opptrer? sluttrapport om resultatet av oppklaringsarbeidet, med kreditt til alle som har bidratt (se kapittel 11). Det er ønskelig at både kommunelegen og næringsmiddeltilsynet (og eventuelt også andre samarbeidspartnere) undertegner pressemeldinger, annen informasjon og sluttrapporten. Informasjonen skal uansett ikke inneholde opplysninger som gjør det mulig å identifisere enkeltpersoner. Fortrolige opplysninger om driftsforhold eller produksjonsrutiner ved næringsmiddelvirksomheter må ikke omtales. Advarsler til publikum angående bestemte produkter med vid distribusjon bør skje i samarbeid med Statens næringsmiddeltilsyn. Dersom aktører fra flere kommuner er involvert i oppklaringen av utbruddet, må man sørge for at informasjonen er likelydende. Sykdomsutbrudd påkaller ofte stor oppmerksomhet. Dette er en gylden anledning til å fremme helseopplysning. Slike opplysninger behøver ikke bare være rettet mot det konkrete utbruddet, men bør om mulig også sikte mot å oppnå preventiv effekt i fremtiden, blant annet gjennom informasjon om generelle næringsmiddelhygieniske prinsipper.

15 6 Karakterisér utbruddet 6.1 Hvem, hva, hvor og når All etterforskning av utbrudd starter med å beskrive hva som skjedde, når og hvor det skjedde og hvem som ble rammet (deskriptiv epidemiologi) (fig 3). Ved å karakterisere utbruddet ved hjelp av blant annet pasientenes alder, kjønn, geografiske fordeling og sykdomsdebut kan man avgrense populasjonen som er rammet (utbruddspopulasjonen), identifisere risikogrupper og danne hypoteser om smittekilden. For å gjøre informasjonen oversiktlig og dermed lette hypotesedannelsen, kan det være nyttig å systematisere dataene i form av tabeller, diagrammer eller kart på en slik måte at de gir svar på følgende type spørsmål: Er det noe som er felles for disse pasientene? Er det en reell opphopning av pasienter i visse aldersgrupper, yrkesgrupper, andre demografiske grupper, geografiske områder, tidsrom o.l.? FIGUR 3. Karakterisering av utbrudd ved hjelp av person, agens, sted og tid. WHO WHAT WHERE WHEN Age Sex Occupation Diagnosis Agent Epidemiological markers Geographic distribution of patients Place of living, work, school, day-care Travels, waterworks, store, restaurant Disease onset Disease duration Time of infection 6.2 Avgrens utbruddspopulasjonen Det er spesielt viktig at populasjonen som er rammet, identifiseres på et tidlig stadium i etterforskningen. Det er innenfor denne populasjonen at årsakene til utbruddet må søkes. Hva er spesielt for denne gruppen? Hva har de spist eller gjort som ikke andre har? Det er her tiltak må settes i verk for å stanse eller begrense utbruddet og beskytte spesielt utsatte risikogrupper. I forbindelse med utbrudd der drikkevannet er den sannsynlige smittekilden, er det denne populasjonen som for eksempel kan bli rådet til å koke vannet. Utbrudd kan ha en videre utbredelse enn man først får inntrykk av. En opphopning av diarétilfeller blant gjestene på en bestemt restaurant kan for eksempel senere vise seg å være en del av et større utbrudd som i virkeligheten omfattet en hel kommune. Det er derfor viktig å danne seg et bilde av forekomsten også i populasjonen omkring. Slik informasjon kan innhentes fra kommunelegen, fra MSIS, ved hjelp av sykefraværsstatistikk i skoler, barnehager eller større arbeidsplasser i kommunen eller ved aktiv oppsporing av pasienter (avsnitt 6.3). 6.3 Aktiv oppsporing av pasienter De pasientene man får melding om via MSIS eller andre kilder, representerer ofte bare en liten andel av alle som ble syke under utbruddet. Dette skyldes: Mange personer med næringsmiddelbårne infeksjonssykdommer eller intoksikasjoner oppsøker ikke lege, noe de fleste heller ikke har behov for. Legen tar ikke alltid prøve til mikrobiologisk undersøkelse. Laboratoriet klarer ikke alltid å påvise en kausal agens i prøven, og det er først når agens påvises at pasienten registreres av det nominative meldingssystemet i MSIS. Under oppklaring av utbrudd kan det av og til være nødvendig å oppspore pasienter som ikke allerede er oppdaget. Formålet kan være å: oppnå et mer nøyaktig mål for utbruddets størrelse og utbredelse (avsnitt 6.1), avgrense utbruddspopulasjonen (avsnitt 6.2), eller komme i kontakt med flere pasienter for å oppnå et tilstrekkelig antall personer i det videre oppklaringsarbeidet (for eksempel i intervjuundersøkelser; se avsnitt 9.2). Aktiv oppsporing av pasienter kan skje: ved spørsmål til registrerte pasienter om de kjenner til andre som har vært syke (se avsnitt 4.2), ved skriftlig eller telefonisk henvendelse til medlemmer i utbruddspopulasjonen ved hjelp av for eksempel gjesteliser (fra selskaper, hoteller o.l.), deltakerlister (fra reiseselskaper, idrettsstevner, speiderleire o.l.) eller kunderegistre, gjennom oppfordring i lokalpresse, lokalradio, andre massemedier, bedriftsaviser, datanettverk o.l. (se avsnitt 5.2), ved henvendelse til kommuneleger, primærleger eller sykehusavdelinger (inkludert mikrobiologisk laboratorium) med spørsmål om pasienter med akutt gastroenteritt, spesielle symptomer aktuelle for utbruddet (for eksempel blodig diaré), eller bestemte diagnoser, eller ved henvendelse til MSIS eller Referanselaboratoriet for enteropatogene mikrober ved Folkehelsa.

16 6.4 Epidemikurven Utbruddets forløp i tid kan beskrives ved hjelp av en epidemikurve. Epidemikurven er et histogram der hver enkelt pasient avmerkes på en tidsakse med tidspunktet da sykdommen startet. Andre hendelser som kan ha betydning for utbruddet (for eksempel FIGUR 4. Eksempler på epidemikurver POINT SOURCE tidsrommet da mistenkte næringsmidler ble konsumert eller var i salg), kan med fordel avmerkes på samme tidsakse slik at man lettere kan få oversikt over hendelsesforløpet og danne hypoteser om årsakene. Formen på epidemikurven kan gi informasjon om hvorvidt utbruddet er forårsaket av en punktkilde eller en kontinuerlig kilde (fig 4). CONTINUOUS SOURCE NUMBER OF PATIENTS = 1 PATIENT DISEASE ONSET DISEASE ONSET Punktkilde: Et punktkilde-utbrudd skyldes, som navnet antyder, en smittekilde som bare er virksom i et begrenset tidsrom; for eksempel ett enkelt måltid eller en matvare som har vært i salg bare kort tid. Nye pasienter vil derfor bare opptre over noen få dager (ved infeksjonssykdommer) eller noen få timer (ved intoksikasjoner). 6.5 Avgrens smittetidspunktet Ved punktkildeutbrudd kan man ved hjelp av epidemikurven avgrense tidspunktet da smitten sannsynligvis fant sted, dersom inkubasjonstiden for den aktuelle sykdommen er kjent eller kan antas. Det er flere alternative fremgangsmåter. Den metoden som FIGUR 5. Avgrensning av smittetidspunktet ved hjelp av epidemikurven Kontinuerlig kilde: Dersom det smittebærende næringsmiddel konsumeres over lengre tid, vil nye pasienter dukke opp over flere dager eller uker inntil smittekilden er eliminert eller smitteveiene brutt. har vist seg å være best i praksis, er skissert i figur 5. Man tar utgangspunkt i medianverdien for pasientenes sykdomsdebut og avgrenser et intervall bakover i tid ved hjelp av maksimums- og minimumsverdiene for inkubasjonstiden slik disse er kjent fra faglitteraturen (se vedlegg A og referanse 14). Erfaringer viser at smittetidspunktet ofte vil ligge innenfor dette tidsintervallet. MAX MIN TIME OF INFECTION MEDIAN DISEASE ONSET 6.6 Ekskludér sekundærtilfeller Under utbrudd med næringsmiddelbårne infeksjonssykdommer kan det opptre sekundærtilfeller; pasienter som ikke selv har konsumert det næringsmidlet som forårsaket utbruddet, men som er smittet sekundært av pasienter eksponert for den opprinnelige kilden. Smitte kan skje direkte fra person til person via fekal-oral smittevei eller indirekte ved at pasienter sprer den kausale agensen til nye næringsmidler eller miljøet. Dette kan for det første vanskeliggjøre tolkningen av epidemikurven ved at smittekilden feilaktig ser ut til å ha vært virksom over lengre tid enn det som er tilfelle. Langt alvorligere er det at sekundærtilfeller kan forkludre identifikasjon av den opprinnelige smittekilden fordi kostanamnesen fra slike pasienter er villedende. Personer som mistenkes for å være sekundærtilfeller må derfor ekskluderes fra den videre etterforskningen. I utbrudd der flere husholdninger er rammet, er det for eksempel en god regel å intervjue bare den første person fra hver husholdning som viste symptomer på sykdommen, og ekskludere personer som har en senere sykdomsdebut, siden man ikke kan vite om disse har vært eksponert for smittekilden eller representerer sekundær spredning innen husholdningen. Denne regelen gjelder imidlertid ikke dersom tilfellene debuterer med et tidsintervall som er mindre enn den laveste inkubasjonsperioden for sykdommen. Dersom for eksempel to eller flere tilfeller innen samme familie debuterer i løpet av noen få timer, er det lite sannsynlig at dette skyldes sekundærsmitte.

17 7 Etablér foreløpig og etiologisk diagnose 7.1 Etiologisk diagnose Den etiologiske diagnosen vil sjelden få konsekvenser for pasienten i form av spesifikk behandling. Ved oppklaring av utbrudd har imidlertid diagnosen stor betydning av følgende grunner: Etiologien gir informasjon om sykdommens inkubasjonstid. Ved å ta utgangspunkt i tidspunktet sykdommen startet hos den enkelte pasient, kan man ved hjelp av inkubasjonstiden regne seg tilbake til det omtrentlige tidsrommet da smitten må ha funnet sted (se vedlegg A). Det er forhold i dette tidsrommet man må konsentrere den videre etterforskning om. Mange patogene mikrober er knyttet til spesielle risikofaktorer og årsaksforhold (se vedlegg E). Kjennskap til etiologien kan derfor gjøre det mulig å danne hypoteser om hvilke smittekilder, smittemåter, hygienefeil, næringsmidler eller tilberednings- og frambudsmåter som er involvert. Funn av en potensiell patogen mikrobe i prøver fra pasienter er et viktig spor i den videre etterforskningen. Ved å sammenlikne agens fra pasienter med tilsvarende agens fra mistenkte smittekilder ved hjelp av fenotypiske og genotypiske egenskaper (epidemiologiske markøranalyser), kan man bekrefte, sannsynliggjøre eller avsanne en mulig sammenheng (avsnitt 9.1). Kjennskap til etiologien gjør det mulig å ekskludere fra etterforskningen pasienter med tilsvarende symptomer forårsaket av andre agens. Opplysninger om slike personer vil være villedende. I en utbruddspopulasjon der det samtidig opptrer akutt gastroenteritt av andre årsaker, kan det være aktuelt å ekskludere pasienter som ikke har en laboratorieverifisert diagnose. 7.2 Ta prøver av pasientene De kliniske manifestasjonene av næringsmiddelbårne sykdommer er sjelden så spesifikke at man på dette grunnlag kan avgjøre hvilken mikrobe som er årsak til sykdommmen, selv om symptomenes art, rekkefølge og varighet kan gjøre det mulig å danne hypoteser om etiologien (se vedlegg A). For å kunne stille en etiologisk diagnose er det derfor viktig å sørge for at det blir tatt prøver fra utvalgte pasienter som er representative for utbruddet med hensyn på sykdomsdebut, kliniske manifestasjoner og varighet av sykdommen. I de aller fleste tilfeller vil det være aktuelt å ta avføringsprøver. Ved mistanke om botulisme og ved systemiske infeksjoner er blodprøver aktuelle. Ved næringsmiddelbårne intoksikasjoner som skyldes toksiner produsert av mikroorganismer, er påvisning av agens i avføringsprøver ofte vanskelig, og eventuelle funn kan være problematiske å tolke. Det kan likevel være aktuelt å ta avføringsprøver fra pasienter hvor man mistenker en slik etiologi for å kunne utelukke andre agens. Undersøkelse av avføringsprøver med hensyn på sporedannende bakterier (Bacillus cereus og Clostridium perfringens) er ikke alltid rutine ved medisinske laboratorier og må derfor rekvireres spesielt. Det samme gjelder for virus. Avføringsprøver til bakteriologisk undersøkelse tas fortrinnsvis i akuttfasen av sykdommen og sendes i egne prøvetakingsrør som er forsynt med en prøveskje og inneholder Cary-Blairs transportmedium. Med skjeen tas et volum avføring som svarer til 10-20% av transportmediet og slemmes opp i dette (17). Til virusundersøkelse ved utbrudd av gastroenteritt sendes 5-10 g avføring i egen prøvebeholder uten noen tilsetning. Prøven må tas i løpet av de to-tre første sykdomsdagene. Prøven skal ikke fryses og kan sendes uten nedkjøling (18). Prøvetaking av pasienter skal primært skje i helsevesenets regi, men etter avtale med kommunelegen kan næringsmiddeltilsynet formidle prøvetakingen (se vedlegg B). Undersøkelse av pasientprøver utføres ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene. Disse kan gi nærmere informasjon om utstyr og forsendelse. For tiden utføres analyser av de mest aktuelle virus ved utbrudd av gastroenteritt (calicivirus (Norwalk)) ved svært få medisinsk mikrobiologiske laboratorier utenom Folkehelsa. Det lokale laboratoriet kan gi nærmere beskjed om hvor slike analyser utføres. 7.3 Foreløpig diagnose Laboratorieundersøkelse vil ofte kreve mange dager. Detaljstudier av bakterieisolater kan ta ytterligere tid. For at ikke oppklaringsarbeidet skal forsinkes, er det nødvendig å danne hypoteser om etiologien ved hjelp av kliniske opplysninger, i påvente av laboratorieresultater (vedlegg A og referansene 14 og 15). En slik foreløpig diagnose kan også støttes av anamnestiske opplysninger, for eksempel konsum av en spesiell type mat eller bruk av en spesiell tilberedningsmåte som man erfaringsmessig vet kan være knyttet til et bestemt agens (vedlegg E og referanse 4). På dette stadiet kan man i beste fall skille mellom følgende sykdomsgrupper: Bakterielle intoksikasjoner (Gruppe 1 i vedlegg A) Sykdommer med kort inkubasjonstid ( 8 timer) og kort varighet (<2 dager). Vanligvis karakterisert ved oppkast som initielt dominerende symptom, sjelden med feber. Agens: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (emetisk type). (Botulisme skiller seg ut ved typiske nevrologiske

18 manifestasjoner og lengre inkubasjonstid ( 12 timer)). Lokale tarminfeksjoner (Gruppe 2-4 og 6 i vedlegg A) Sykdommer med moderat til lang inkubasjonstid (dager), som regel av flere dagers varighet. Vanligvis karakterisert ved diaré som dominerende symptom, ikke sjelden med feber. Eksempler på agens: Salmonella (non-tyfoid), Campylobacter, Yersinia, Clostridium perfringens, Bacillus cereus (diaré-typen). Infeksjoner med B. cereus og C. perfringens er karakterisert ved kortere varighet ( 48 timer) enn de øvrige og moderat inkubasjonstid. Viral gastroenteritt: Det viruset som vanligvis forårsaker næringsmiddelbåren infeksjon (calicivirus; Norwalk), gir sykdom etter en inkubasjonstid på 1-2 dager, med varighet 1-3 dager. I tillegg til diaré forekommer ofte oppkast og moderat eller ingen feber. Sekundærtilfeller er vanlig. Hepatitt A-virus gir sykdom etter en inkubasjonstid på 15-50 dager (vanligvis en måned), med varighet flere uker. De viktigste symptomene er feber, kvalme og sykdomsfølelse etterfulgt av ikterus etter noen dager. Diaré er sjeldent. Sekundærtilfeller er vanlig. Systemiske infeksjoner (Gruppe 5 i vedlegg A) Sykdommer karakterisert ved sterkt redusert almentilstand, ofte med cerebral påvirkning. Høy, ofte septisk svingende feber. Agens: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Listeria monocytogenes. Spesielle forgiftninger (Gruppe 8 i vedlegg A) Sykdommer som lettest diagnostiseres ved at pasienten har spist en spesiell type mat, for eksempel giftig sopp, skombroide fisker (histaminforgiftning), skjell (algegift; DSP, PSP). En detaljert beskrivelse av infektiv dose, inkubasjonstid, symptomer, varighet og epidemiologiske forhold inkludert aktuelle smittekilder ved akutte næringsmiddelbårne sykdommer er blant annet gitt i boka Smittsomme sykdommer fra mat (4), Control of Communicable Disease Manual (14) samt i Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten (15).

19 8 Dann hypoteser om smittekilden 8.1 Hjelpemidler Det er viktig at man tidlig i oppklaringsarbeidet sikrer prøvemateriale fra næringsmidler og pasienter slik at ikke viktige spor går tapt. En kvalifisert hypotese om smittekilden er imidlertid ikke bare basert på laboratorieundersøkelser, men bygger også på blant annet inspeksjoner og intervjuer så vel som kliniske undersøkelser. Viktige hjelpemidler til å danne hypoteser om smittekilden er: Systematisk karakterisering av utbruddet (se kapittel 6). Pasientenes foreløpige og etiologiske diagnose (se kapittel 7). Inspeksjon av lokaler hvor mistenkte næringsmidler er produsert, tilberedt eller frembudt, for å avsløre eventuelle hygienefeil eller andre uheldige forhold. (Inspeksjonen inkluderer temperaturmålinger, tidtaking og prøvetaking). Arkivmateriale fra tidligere inspeksjoner er også verdifullt. Laboratorieundersøkelser av matrester, råvarer, kjøkkenmiljø etc. med hensyn på standardparametre for hygienisk kvalitet og eventuelt forekomst av patogener eller toksiner. Opplysninger fra enkeltpersoner, syke såvel som friske, om konsum av næringsmidler og eksponering for andre risikofaktorer. Systematisk intervju av en rekke pasienter med hensyn på eksponeringer i inkubasjonsperioden for å identifisere felles faktorer. Opplysninger fra, og eventuelt prøvetaking av, personer som produserer, tilbereder eller serverer maten. Opplysninger fra referanselaboratorier om tidligere funn av den mikroben som forårsaket utbruddet, fra næringsmidler, dyr, miljø eller mennesker (se avsnitt 9.1). Generelle kunnskaper i næringsmiddelhygiene og om forekomst av aktuelle agens i næringsmidler, dyr, fôr, miljø og i befolkningen, samt kunnskaper om næringsmidler og deres sammensetning, produksjonsprosess etc. Spesielle kunnskaper om næringsmiddelhygieniske og produksjonsmessige forhold i lokale bedrifter og næringsmiddelvirksomheter. De fleste av disse hjelpemidlene er godt innarbeidet. Fremgangsmåten ved pilotintervjuer av pasienter (punkt 5 og 6 ovenfor) vil bli omtalt spesielt, siden dette er et viktig hjelpemiddel som fortjener bredere anvendelse. 8.2 Pilotintervju - det hypotesedannende intervju Ser man bort fra eventuelle sekundærtilfeller, vil pasientene i et utbrudd som regel ha vært eksponert for én felles smitteførende faktor i løpet av inkubasjonsperioden for sykdommen. Slike faktorer kan være: en enkelt rett, matvare eller vannkilde, en rekke matvarer som alle inneholder en felles, smittebærende komponent, en rekke matvarer som alle er håndtert av samme, smittebærende person(er), en rekke matvarer som alle er produsert eller tilberedt i samme smitteførende miljø (for eksempel samme butikk, butikkjede, restaurant, produksjonsbedrift). Ved å innhente detaljerte opplysninger om eksponeringer i inkubasjonsperioden kan det derfor være mulig å identifisere felles faktorer og dermed danne hypoteser om smittekilden. Opplysninger innhentet ved første kontakt med informanten I vedlegg C er det gjengitt et registreringsskjema som brukes ved Næringsmiddelkontrollen i Trondheim ved henvendelse fra personer med mulig næringsmiddelbåren sykdom. Dette enkle intervjuet som utføres straks, under første samtale med informanten, kan i mange tilfeller være tilstrekkelig til å komme på sporet av årsaken(e) til utbruddet. Ofte kan intervju med én person være nok til at mistanken rettes mot et enkelt måltid eller matvare, hvis vedkommende har kjennskap til hva andre syke og friske personer i utbruddspopulasjonen har spist. Ved henvendelse fra tilsynelatende enkeltstående pasienter kan opplysningene avsløre om det i virkeligheten dreier seg om et utbrudd (se avsnitt 4.2). Kjenner informanten til flere som er blitt syke? I denne fasen av oppklaringsarbeidet er det viktig at intervjueren har kunnskap og erfaring innen epidemiologi og næringsmiddelhygiene samt kjennskap til næringsmidlers sammensetning og produksjon, slik at vedkommende kan danne seg kvalifiserte hypoteser om årsaken. Strukturert pilotintervju av flere pasienter Dersom man ikke har lykkes i å danne sterke hypoteser om årsaken og man står uten sikre spor i etterforskningen, kan det være aktuelt å gjennomføre en mer strukturert undersøkelse ved hjelp av et detaljert spørreskjema (se avsnitt 8.3 og vedlegg F). Dette vil i så fall kreve intervju med 5-15 pasienter som nylig har vært syke, og som er representative for utbruddet med hensyn på sykdomsdebut og kliniske manifestasjoner. Intervjuene bør gjennomføres så snart som mulig etter sykdomsdebut før pasientene har glemt viktige detaljer. Undersøkelsen må derfor settes i gang raskt, parallelt med annet oppklaringsarbeid. Pasienter som mistenkes for å være sekundærtilfeller, ekskluderes (se avsnitt 6.6). Intervjuene bør utføres av et begrenset antall personer (fortrinnsvis én) som er motivert og trent for formålet.

20 Intervju av pasienter og kontroller I mange utbrudd vil det allerede så tidlig som mulig i etterforskningen være riktig å intervjue både pasienter og friske kontrollpersoner fra utbruddspopulasjonen ved hjelp av samme spørreskjema før hukommelsen falmer (se vedlegg G). Dette er i så fall en analytiskepidemiologisk undersøkelse der hensikten ikke er å danne hypoteser om smittekilden, men å etterprøve hypoteser som allerede er etablert, ved å sammenligne syke og friske personer med hensyn på hva de spiste. Prinsippene og fremgangsmåten for slike undersøkelser er beskrevet i avsnitt 9.2. 8.3 Spørreskjema Det er en fordel å bruke et strukturert spørreskjema tilpasset hvert enkelt utbrudd. Det omfattende skjemaet gjengitt i vedlegg F kan brukes til pilotintervju av pasienter i utbrudd der man står uten sikre spor og man må holde alle muligheter åpne. Dersom man i utgangspunktet har sterk mistanke til ett eller noen få, bestemte måltider, vil det være tilstrekkelig å lage et kortfattet spørreskjema basert på menyen. I vedlegg G presenteres et spørreskjema som ble sendt til både syke og friske personer under et utbrudd forårsaket av et bestemt måltid. Spørreskjemaet bør uansett inneholde følgende hovedpunkter: Personlige og demografiske data navn, kjønn, fødselsdato, adresse, telefonnummer, yrke dato intervjuet ble utført, navn på intervjuer Kliniske opplysninger dato/tidspunkt sykdommen startet og hvor lenge den varte symptomer (type, varighet) og komplikasjoner Kostanamnesen Det innhentes detaljerte opplysninger om konsum av mat og drikke i inkubasjonsperioden. For infeksjonssykdommer: den siste uken før sykdommen startet, vanligvis de siste tre dagene. For bakterielle intoksikasjoner (unntatt botulisme): det siste døgnet før sykdommen startet, vanligvis de siste åtte timene (se vedlegg A). Spørmålstillingen bør være "lukket"; det vil si at hver enkelt matvare som kan ha vært konsumert, nevnes med spørsmål om vedkommende har spist denne matvaren ("ja, nei, usikker") (se vedlegg F og G). Denne fremgangsmåten aktiverer hukommelsen og øker kvaliteten på svarene, i motsetning til "åpne" spørsmål ("hva spiste du til middag i forrige uke?") som mange vil ha problemer med å svare utfyllende på. Eksponering for andre faktorer som kan være aktuelle, f. eks.: Reist utenlands eller innen Norge. Deltatt på leir, stevner o.l. Spist matvarer som var importert eller kjøpt i utlandet Brukt ubehandlet drikkevann, drikkevannskvalitet på hjemstedet, feriestedet Spist mat tilberedt på restaurant, hotell, kafé, gatekjøkken eller annet storkjøkken Deltatt i selskap, banketter, fester o.l. Spist rått eller ufullstendig varmebehandlet kjøtt eller egg Drukket upasteurisert melk Spist mat oppvarmet eller tilberedt i mikrobølgeovn Deltatt på grillmåltider Kontakt med dyr Kontakt med andre personer med tilsvarende symptomer Hatt barn i barnehage, arbeidet i barnehage Tatt medisiner regelmessig Brukt naturmedisin, slankeprodukter eller kosttilskudd Underliggende sykdommer, inkludert matallergi eller -intoleranse. 8.4 Intervjuet - introduksjonsbrev Pasientene kan intervjues personlig, over telefon eller ved spørreskjema i posten; hver fremgangsmåte har sine fordeler og ulemper. Fordelen med å intervjue pasienten personlig i hjemmet er blant annet at man samtidig har muligheten for å ta prøver av matrester, drikkevann og kjøkkenmiljø, samt inspisere kjøkkenhygienen. Man kan også dele ut emballasje til avføringsprøver fra pasienten og andre medlemmer av samme husholdning og avtale hvordan prøvene skal tas og forsendes. En metode som har vist seg å øke kvaliteten på informasjonen, består i å sende eller levere spørreskjemaet til pasienten på forhånd slik at vedkommende får anledning til å friske opp hukommelsen og fylle ut skjemaet før intervjuet gjennomføres. En slik prosedyre kan imidlertid forsinke oppklaringsarbeidet betydelig. Det er viktig at pilotintervjuene gjennomføres raskt. Det kan være aktuelt å gi et introduksjonsbrev til pasientene sammen med spørreskjemaet for å forklare hva saken dreier seg om og motivere vedkommende til å delta i undersøkelsen. Et eksempel på et slikt brev finnes i vedlegg H. Pasientene bør uansett få inntrykk av at de er med på et spennende og samfunnsnyttig arbeid. Det er viktig å understreke at deltakelsen er frivillig, og at all informasjon vil bli behandlet strengt fortrolig. Lokalpressen eller andre massemedier kan brukes både til å motivere informantene og til å oppfordre personer som har vært syke, til å melde seg (se avsnitt 6.3). I analytisk-epidemiologiske undersøkelser der både pasienter og kontrollpersoner skal intervjues (se avsnitt 9.2), er det viktig å understreke at opplysninger også fra dem som ikke har vært syke, er svært viktige. Publikum misforstår ofte dette og tror at bare de syke skal være