Oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser

Transkript

1 Oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser Håndbok i oppklaring av sykdomsutbrudd hos mennesker som skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr Georg Kapperud og Karin Nygård Side 1

2 Forord Oppklaring av utbrudd av smittsom sykdom er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å forebygge sykdom i fremtiden ved å avsløre og korrigere de forhold som forårsaket utbruddet. Formålet med denne håndboken er å beskrive fremgangsmåten ved oppklaring av sykdomsutbrudd hvor næringsmidler (mat- og drikkevarer, inkludert drikkevann) eller dyr er den mest sannsynlige kilden. Kjennskap til ansvarsforholdene og velfungerende varslings- og informasjonsveier er en vesentlig forutsetning for at det hurtig kan iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Håndboken beskriver derfor også hvilke myndigheter og institusjoner som har ansvaret for å håndtere utbrudd, og hvem som skal varsles. Oppklaringsarbeidet krever tett tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Håndboken henvender seg primært til kommunelegene og til Mattilsynets distriktskontorer som er hovedaktørene ved håndtering av sykdomsutbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr, i kommunene. Det er viktig at det er god informasjon og tett samarbeid mellom disse to etatene. Prinsippene omtalt i håndboken er ment å kunne danne utgangspunkt for kommunenes beredskapsplaner for håndtering av sykdomsutbrudd, og et forslag til samarbeidsavtale mellom kommunelegen og Mattilsynets distriktskontor presenteres. Håndboken henvender seg dessuten til de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene som kan være første instans der mistanke om utbrudd oppstår, og som ofte vil kunne bistå kommunelegen i oppklaringsarbeidet. Målgruppen omfatter også andre myndigheter og institusjoner som kan involveres, alt etter utbruddets omfang og årsak. Folkehelseinstituttet kan gi opplysninger, råd og bistand ved utredning av utbrudd, dersom kommunelegen ønsker det. Ved større utbrudd som omfatter flere kommuner, kan instituttet bidra til å lede og koordinere oppklaringsarbeidet. Folkehelseinstituttets bidrag er derfor beskrevet. Første utgave av håndboken, utgitt i 1999, var forfattet av Georg Kapperud. Boken er nå revidert i samarbeid med Karin Nygård, for blant annet å inkludere nye bestemmelser for utbruddsvarsling. Georg Kapperud er avdelingsdirektør ved Avdeling for næringsmiddelbårne infeksjoner, Folkehelseinstituttet, og professor ved Seksjon for mattrygghet, Norges veterinærhøgskole. Karin Nygård er seniorrådgiver ved Folkehelseinstituttets Avdeling for infeksjonsovervåking. Vi takker følgende personer for nyttige kommentarer til manuskriptet: Jørgen Lassen, Erik Wahl, Preben Aavitsland og Bjørn Gondrosen. Heftet gis ut i samarbeid med Mattilsynets hovedkontor. Folkehelseinstituttets veiledningsserie Smittevern redigeres av avdelingsdirektør Preben Aavitsland. Side 2

3 Innholdsfortegnelse SAMMENDRAG INNLEDNING NÆRINGSMIDDELBÅRNE SYKDOMMER OG ZOONOSER - DEFINISJONER ET ØKENDE INTERNASJONALT PROBLEM HVA ER HENSIKTEN MED Å OPPKLARE UTBRUDD? ANSVAR - TVERRETATLIG SAMARBEID - SMITTEVERNPLAN TRINN I OPPKLARINGSARBEIDET AVGJØR OM DET FORELIGGER ET UTBRUDD DEFINISJON AV UTBRUDD MISTANKE OM UTBRUDD UTBRUDD ELLER FALSK ØKNING? SKAL UTBRUDDET UTREDES NÆRMERE? OPPKLARING AV ENKELTSTÅENDE SYKDOMSTILFELLER ER DET GRUNNLAG FOR Å MISTENKE NÆRINGSMIDLER ELLER DYR? FØRSTE KONTAKT MED EN INFORMANT - PRIMÆRINTERVJUET VARSLE BERØRTE INSTANSER OG ETABLER SAMARBEID PLIKTIG OG FRIVILLIG VARSLING HVORFOR ER DET NØDVENDIG Å VARSLE? SAMARBEIDSGRUPPE KONTAKT MED MASSEMEDIER OG PUBLIKUM LAG EN KASUSDEFINISJON ETABLER FORELØPIG OG ETIOLOGISK DIAGNOSE ETIOLOGISK DIAGNOSE TA PRØVER AV UTVALGTE PASIENTER FORELØPIG DIAGNOSE KARAKTERISER UTBRUDDET HVEM, HVA, HVOR OG NÅR AVGRENS UTBRUDDSPOPULASJONEN EPIDEMIKURVEN AVGRENS SMITTETIDSPUNKTET HVOR MANGE ER SYKE? AKTIV OPPSPORING AV PASIENTER EKSKLUDER SEKUNDÆRTILFELLER FORMULER HYPOTESER OM SMITTEKILDEN HJELPEMIDLER PILOTINTERVJUET - DET HYPOTESEDANNENDE INTERVJU Spørreskjema for pilotintervjuene Gjennomføring av pilotintervjuet Tolkning av pilotintervjuer Introduksjonsbrev - informasjon til intervjupersonene Taushetsplikt - informert samtykke Råd til pilotintervjuere Eksempler UTPRØV HYPOTESENE: TO PARALLELLE FREMGANGSMÅTER LABORATORIEMETODER Begrensninger ved laboratoriemetodene ANALYTISK EPIDEMIOLOGI Retrospektive kohortundersøkelser Kasus-kontroll-undersøkelser Side 3

4 Valg av pasienter og kontroller i kasus-kontroll-undersøkelser Kilder for valg av kontrollpersoner i kasus-kontroll-undersøkelser Matching av pasienter og kontroller Hvor mange pasienter og kontrollpersoner er nødvendig? Statistisk analyse Dataprogrammer Begrensninger ved analytisk epidemiologi Statistisk sammenheng - årsakssammenheng Enkelte problemer ved tolkning av analysen OPPSPOR ÅRSAKEN TIL UTBRUDDET I PRODUKSJONSKJEDEN IVERKSETT TILTAK KORTSIKTIGE TILTAK LANGSIKTIGE TILTAK OPPFØLGING: ETTERKONTROLL AV PÅLAGTE TILTAK RAPPORTER OG EVALUER ANBEFALT LITTERATUR DATABASERT SELVSTUDIUM OM UTBRUDDSOPPKLARING LISTE OVER VEDLEGG VEDLEGG A OVERSIKT OVER VIKTIGE NÆRINGSMIDDELBÅRNE SYKDOMMER OG ZOONOSER SOM KAN FORÅRSAKE UTBRUDD VEDLEGG B FORSLAG TIL SAMARBEIDSAVTALE MELLOM MATTILSYNETS DISTRIKTSKONTOR OG KOMMUNELEGEN VEDLEGG C REGISTRERINGSSKJEMA VED HENVENDELSE TIL MATTILSYNET FRA PERSONER MED SYKDOM SOM KAN SKYLDES SMITTE FRA NÆRINGSMIDLER ELLER DYR VEDLEGG D DE MEDISINSK MIKROBIOLOGISKE LABORATORIENES ROLLE VED OPPKLARING AV UTBRUDD AV NÆRINGSMIDDELBÅRNE SYKDOMMER OG ZOONOSER VEDLEGG E RESERVOARER OG RISIKOFAKTORER FOR EN DEL NÆRINGSMIDDELBÅRNE OG ZOONOTISKE AGENS SOM ER AKTUELLE I NORGE VEDLEGG F SPØRRESKJEMA VED HYPOTESEDANNENDE PILOTINTERVJU AV PASIENTER MED NÆRINGSMIDDELBÅRNE SYKDOMMER OG ZOONOSER VEDLEGG G SPØRRESKJEMA VED RETROSPEKTIV KOHORTUNDERSØKELSE AV UTBRUDD MED MATFORGIFTNING VEDLEGG H EKSEMPEL PÅ INTRODUKSJONSBREV TIL PASIENTER VEDLEGG I RÅD OM BAKTERIOLOGISKE FECESUNDERSØKELSER VED KONTROLL OG OPPFØLGING AV PASIENTER MED TARMINFEKSJONER VEDLEGG J Side 4

5 NASJONALT REFERANSELABORATORIUM FOR ENTEROPATOGENE BAKTERIER: BIDRAG TIL Å OPPDAGE OG OPPKLARE UTBRUDD Side 5

6 Sammendrag Kommunelegen har ansvaret for å organisere og lede arbeidet med å oppklare utbrudd av smittsom sykdom i hver enkelt kommune. Kommunelegen har også plikt til å lage beredskapsplaner for dette arbeidet. Oppklaring av sykdomsutbrudd som kan skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr, krever tett samarbeid mellom kommunelegen og Mattilsynet distriktskontor. Mattilsynet har forvaltningsansvar for alle ledd i produksjons- og distribusjonskjeden for næringsmidler, inkludert drikkevann. Tilsynets mandat omfatter også dyr som ikke inngår i matproduksjon. Folkehelseinstituttet kan bidra med opplyninger, råd og bistand på stedet. Hensikten med oppklaringsarbeidet er å forhindre at flere blir syke ved å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legg grunnlaget for å forebygge sykdom i fremtiden ved å avsløre og korrigere de forhold som var årsak til utbruddet (kapittel 1 og 2). Oppklaringsarbeidet består av en rekke trinn; mange av disse utredes som regel samtidig (kapittel 3 og figur 1): Avgjør om det foreligger et utbrudd (kapittel 4) Mistanke om utbrudd oppstår dersom det er en uvanlig økning i antall tilfeller av en gitt sykdom innenfor et område i et bestemt tidsrom. Verifiser eller forkast mistanken ved å undersøke om den observerte økningen i antall tilfeller overskrider det man skulle forvente på bakgrunn av tidligere forekomst av sykdommen (det endemiske nivå), og ekskluder andre årsaker til økningen. Vurder om utbruddet bør etterforskes nærmere, sett i forhold til tilgjengelige ressurser og utbruddets alvorlighet og konsekvenser. Varsle berørte instanser og etabler samarbeid (kapittel 5) Ved mistanke om utbrudd er det viktig at alle som har et ansvar i oppklaringsarbeidet, varsles umiddelbart slik at nødvendig samarbeid kan etableres for å sikre at det hurtig iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Regelverket har klare bestemmelser om hvem som skal varsles: Enhver lege skal ved mistanke om utbrudd varsle kommunelegen, som på sin side skal varsle Folkehelseinstituttet og fylkesmannen. Det er gjensidige varslingsplikt mellom kommunelegen og Mattilsynets distriktskontor (figur 2 og tabell 1). Etabler om nødvendig en samarbeidsgruppe for å koordinere oppklaringsarbeidet. Folkehelseinstituttet kan bidra med opplysninger, råd og bistand på stedet, dersom kommunelegen ønsker det. Ved større utbrudd som omfatter flere kommuner, kan instituttet bidra til å lede og koordinere oppklaringsarbeidet. Lag en kasusdefinisjon (kapittel 6) Kasusdefinisjonen er et hjelpemiddel for å avgjøre hvilke pasienter som tilhører utbruddet og hvilke som ikke gjør det, slik at oppklaringsarbeidet kan konsentreres om dem det gjelder. Opplysninger fra disse personene er nøkkelen til å avsløre årsaken, mens opplysninger fra andre vil være villedende. Kasusdefinisjonen har to komponenter: kliniske og diagnostiske kriterier og begrensninger mht tid, sted og person. På et tidlig stadium i etterforskningen, kan det være aktuelt å bruke en midlertidig kasusdefinisjon, i påvente av en etiologisk diagnose. Man skiller mellom mulige, sannsynlige og verifiserte kasus. Etabler foreløpig og etiologisk diagnose (kapittel 7) Den etiologiske diagnosen er et viktig spor i etterforskningen. Sørg for at det blir tatt prøver fra pasienter som er representative for utbruddet. I utbruddsoppklaring har den etiologiske diagnosen vesentlig betydning blant annet av følgende grunner: 1) den gjør det mulig å lage en spesifikk kasusdefinisjon, 2) den bidrar til å danne hypoteser om hvilke smittekilder som er aktuelle, og 3) Side 6

7 smittestoff isolert fra pasientene kan sammenlignes med tilsvarende smittestoff påvist i mistenkte smittekilder, slik at smittekilden kan avsløres. I påvente av en etiologisk diagnose bør man, på bakgrunn av kliniske opplysninger (symptomer, inkubasjonstid, varighet), danne hypoteser om hvilket agens som forårsaket sykdommen. Karakteriser utbruddet (kapittel 8) Beskriv hva som har skjedd, når og hvor det skjedde og hvem som er rammet. Lag eventuelt diagrammer, tabeller og kart. Utbruddets forløp i tid kan beskrives ved hjelp av en epidemikurve. Bruk informasjonen til å formulere hypoteser om smittekilden, avgrense populasjonen der utbruddet foregår (utbruddspopulasjonen) og identifisere spesielle risikogrupper. Det er viktig at utbruddspopulasjonen defineres tidlig i etterforskningen. Det er her årsaken må søkes: Hva har denne populasjonen spist og gjort som ikke andre har? Det er her tiltak skal iverksettes, og det er herfra intervjuobjekter, både pasienter og kontrollpersoner, må hentes. Formuler hypoteser om smittekilden (kapittel 9) Viktige hjelpemidler er: diagnosen, karakterisering av utbruddet, inspeksjoner, laboratorieundersøkelser, opplysninger fra enkeltpersoner, systematiske pilotintervjuer, opplysninger fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og referanselaboratoriet som har ansvaret for nasjonal overvåking av det aktuelle smittestoffet (vedlegg J), samt kunnskaper om lokale forhold. Det er viktig at man tidlig i oppklaringsarbeidet tar riktige og tilstrekkelig antall prøver av pasienter, mulige smittebærere og mistenkte smittekilder slik at ikke viktige spor går tapt. Det kan være aktuelt å gjennomføre systematiske, hypotesedannende pilotintervjuer av utvalgte pasienter om hva de har spist og gjort i inkubasjonsperioden, ved hjelp av et detaljert spørreskjema (vedlegg F) for å identifisere felles eksponeringer. Utprøv hypotesene (kapittel 10) Innhent supplerende informasjon for å styrke, revidere eller avkrefte hypotesene. Når hypotesene er formulert og eventuelt revidert, kan de prøves ut ved to forskjellige fremgangsmåter som bør brukes parallelt: laboratorieundersøkelser og analytisk epidemiologi. Laboratorieundersøkelser: Foreta målrettet prøvetaking og analyse av mistenkte smittekilder. Sørg for at smittestoff som eventuelt påvises, umiddelbart sendes til referanselaboratoriet som har nasjonalt overvåkingsansvar for den aktuelle mikroben, slik at funnet kan verifiseres og slik at smittestoffet kan sammenlignes med tilsvarende agens fra pasientene i utbruddet. For de fleste utbrudd dette veiledningsheftet omhandler, skal smittestoff sendes til et av referanselaboratoriene ved Folkehelseinstituttet, blant annet Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier (vedlegg J). Analytisk epidemiologi: Pasienter og friske kontrollpersoner fra utbruddspopulasjonen intervjues ved hjelp av et strukturert spørreskjema basert på hypoteser dannet tidligere i etterforskningen. Pasienter og kontroller sammenliknes ved statistsk analyse for å avsløre signifikante forskjeller i eksponering. Epidemiologiske undersøkelser kan i mange utbrudd være den mest effektive eller eneste mulige fremgangsmåten for å avsløre smittekilden. Oppspor smittekilden i produksjonskjeden (kapittel 11) Når smittekilden er avslørt, er det nødvendig å identifisere de forhold som var årsak til at smittekilden ble kontaminert, slik at disse forholdene kan korrigeres. Dette er et av de viktigste trinnene i utbruddsoppklaringen. Hvis ikke den opprinnelige årsaken til utbruddet blir identifisert og korrigert, kan nye utbrudd oppstå, kanskje med større konsekvenser enn det aktuelle utbruddet. I utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler, er det ofte nødvendig å oppspore årsaken til kontaminasjonen gjennom flere ledd i produksjons- og distribusjonskjeden. Identifiser kritiske Side 7

8 punkter der det aktuelle næringsmidlet eller dets ingredienser kan ha blitt kontaminert, og undersøk disse nøye for å avsløre årsaken. Iverksett tiltak (kapittel 12) Eliminer smittekilden eller bryt smitteveiene, iverksett forebyggende tiltak og kontroller at tiltakene er effektive. Det er to typer tiltak: Kortsiktige tiltak for å stanse eller begrense det aktuelle utbruddet, og langsiktige tiltak for å forebygge utbrudd og enkelttilfeller av sykdom i fremtiden. Kontroller at tiltakene virker og blir etterlevd. Underveis i etterforskningen vil det ofte være nødvendig å iverksette øyeblikkelige tiltak på bakgrunn av foreløpige resultater for å stanse eller begrense en videre spredning av utbruddet. Mer spesifikke tiltak iverksettes etter hvert. Rapporter og evaluer (kapittel 13) Lag en sluttrapport som oppsummerer utbruddets omfang og forløp, resultatene av oppklaringsarbeidet med konklusjoner og råd, hvilke tiltak som er iverksatt og eventuelle virkninger av tiltakene. Hensikten med rapporten er å: gi informasjon om utbruddet, danne grunnlag for langsiktige tiltak, gjøre det mulig for andre å trekke lærdom, danne grunnlag for å evaluere oppklaringsarbeidet og samarbeidet, og eventuelt revidere kommunens beredskapsplaner og samarbeidsplaner. Gi kreditt til alle som har bidratt. Side 8

9 1 Innledning 1.1 Næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser - definisjoner Denne håndboken beskriver prinsippene for oppklaring av utbrudd av smittsomme sykdommer som kan overføres til mennesker fra næringsmidler eller dyr. Slike sykdommer kalles henholdsvis "næringsmiddelbårne sykdommer" og "zoonoser". Med smittsom sykdom menes her: Smittsomme sykdommer Infeksjoner: Forårsaket av patogene mikrober (bakterier, virus eller encellede parasitter) Mikrobielle intoksikasjoner: Forårsaket av toksiner produsert av bakterier, muggsopp eller alger Infestasjoner: Forårsaket av flercellede parasitter (helminter og nematoder) Prionsykdommer: Forårsaket av prioner. Fellesbetegnelsene smittestoff vil i denne håndboken bli brukt om mikrober, parasitter og prioner som kan forårsake slike sykdommer. Betegnelsen agens omfatter i tillegg også mikrobielle toksiner. Zoonoser Zoonoser er smittsomme sykdommer som under normale forhold kan smitte fra andre virveldyr til mennesker (eller omvendt) ved: direkte kontakt med dyrene, deres avføring, urin eller sekreter, indirekte via vehikler (døde ting som matvarer, andre dyreprodukter og vann) eller indirekte via vektorer (blant annet levende insekter og skogflått). Næringsmiddelbårne sykdommer Med næringsmiddelbårne sykdommer menes her smittsomme sykdommer som kan overføres til mennesker fra matvarer, drikkevarer og drikkevann (næringsmidler). Årsaken til at næringsmiddelbårne sykdommene og zoonoser behandles under ett er: Mange smittsomme sykdommer hos mennesker skyldes smittestoff som er overført fra dyr, enten gjennom kontakt med dyrene, eller indirekte via næringsmidler. De fleste smittestoff som er årsak til næringsmiddelbårne sykdommer, har et reservoar blant husdyr og sykdommene kan følgelig klassifiseres som zoonoser. For de fleste zoonosene av betydning i vårt land er næringsmidler vanligste smittekilde, selv om mange også kan smitte på andre måter. Mattilsynet, som er helsevesenets viktigste samarbeidspartner i denne sammenheng, har forvaltingsansvar både for dyr og næringsmidler gjennom hele produksjons- og distribusjonskjeden (kapittel 2). Side 9

10 Når et utbrudd oppdages vet man sjelden i utgangspunktet om smitten stammer fra næringsmidler, dyr eller andre kilder. Alle muligheter må derfor holdes åpne. Oppklaring av utbrudd følger de samme prinsippene, uansett hvilken kilde smitten stammer fra. Prinsippene som beskrives, kan også anvendes ved oppklaring av sykdomsutbrudd som skyldes kjemiske fremmedstoffer. Næringsmiddelbårne sykdommer skyldes: Matvarer Drikkevarer Drikkevann Zoonoser er smittsomme sykdommer som under normale forhold kan smitte mellom virveldyr og mennesker, direkte eller indirekte 1.2 Et økende internasjonalt problem Smittsomme sykdommer som overføres fra næringsmidler og dyr, er blant de vanligste årsakene til sykdom og død på verdensbasis, ikke minst i utviklingslandene. I løpet av de siste 30 årene har denne typen sykdommer fått fornyet aktualitet som et alvorlig økende helseproblem også i den industrialiserte del av verden. Den viktigste årsaken er økt forekomst av sykdomsfremkallende mikrober i næringsmidler, husdyr og dyrefôr. Dette er hovedsaklig en konsekvens av forandringer i husdyrhold, næringsmiddelproduksjon og handelsmønstre som fremmer spredning, vekst og overlevelse av patogener. En annen viktig årsak er økt reiseaktivitet og migrasjon. For å kunne møte denne utfordringen er det nødvendig å: Overvåke omfanget av slike sykdommer i befolkningen Overvåke forekomsten av smittestoffer i næringskjedens ulike ledd Bedre vår evne til å oppdage og oppklare sykdomsutbrudd Identifisere smittekilder og risikofaktorer Avgjøre hvilke tiltak som er effektive Iverksette disse tiltakene for å forebygge og kontrollere sykdommene. 1.3 Hva er hensikten med å oppklare utbrudd? Oppklaring av utbrudd av smittsomme sykdommer er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å forhindre at flere blir syke ved å: Stanse eller begrense det aktuelle utbruddet Legge grunnlaget for å forebygge fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de forhold som forårsaket utbruddet, slik at disse kan korrigeres Bidra til økt kunnskap om årsaksforhold og risikofaktorer for sykdommene, slik at de ansvarlige for smittevernet kan fatte beslutninger på bakgrunn av denne kunnskapen Trekke generelle konklusjoner og avsløre utviklingstendenser som kan være retningsgivende for forebyggende tiltak Oppnå erfaring med oppklaring av utbrudd og skjerpe beredskapen for dette arbeidet. Side 10

11 Hvorfor oppklare utbrudd? Forhindre at flere blir syke ved å: Stanse eller begrense utbruddet Forebygge sykdom i fremtiden Øke kunnskapen om årsaksforhold Avsløre utviklingstendenser Få erfaring og skjerpe beredskapen Side 11

12 2 Ansvar - tverretatlig samarbeid - smittevernplan Tverretatlig samarbeid er nødvendig Effektiv oppklaring av utbrudd som skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr, krever tett samarbeid over etatsgrensene, mellom helsevesenet, Mattilsynet og iblant også andre etater, alt etter utbruddets omfang, karakter og årsak. Både utbruddet selv og de tiltak som iverksettes som følge av oppklaringen, kan ha store helsemessige, økonomiske, landbrukspolitiske og handelspolitiske konsekvenser. Det er derfor viktig at arbeidet skjer målbevisst, forpliktende og med optimal utnyttelse av faglige ressurser på tvers av etats- og faggrensene. Et godt samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og Mattilsynets distriktskontor er avhengig av at man kjenner hverandres roller og rolleoppfatninger og drøfter disse på forhånd før en akutt situasjon som et utbrudd oppstår. Gjensidig respekt og forståelse bør etableres, for eksempel ved at man samarbeider om å utforme kommunens smittevernplan på dette området. Det anbefales at detaljerte rutiner for samarbeidet, inkludert varslings- og aksjonsrutiner, spesifiseres i smittevernplanen. Et forslag til samarbeidsavtale mellom kommunelegen og Mattilsynets distriktskontor er presentert i vedlegg B. Kommunelegens ansvar Ansvaret for å håndterer akutte helsemessige problemer i kommunene, som for eksempel et utbrudd av smittsom sykdom, er i Norge lagt til kommunehelsetjenesten. Dette er i overensstemmelse med ansvarsprinsippet i helse- og sosialberedskapsloven 2-1 som forutsetter at det laveste effektive nivå som har det daglige ansvaret under normale forhold, også har ansvaret ved akutte hendelser. Ifølge smittevernloven 7-2 har kommunelegen ansvaret for å organisere og lede helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer i sin kommune, herunder tiltak og beredskap. Dette gjelder også ved sykdomsutbrudd. Kommunelegen har plikt til å utarbeide beredskapsplaner for dette arbeidet. Mattilsynets ansvar Da Mattilsynet ble opprettet i 2004, fikk denne etaten forvaltningsansvar for hele produksjons- og distribusjonskjeden for animalske og vegetabilske næringsmidler, fra "jord til bord". Tilsynets mandat omfatter også drikkevann og dyr som ikke inngår i matproduksjon, som familiedyr, sportsdyr og ville dyr. Mattilsynet er derfor helsevesenets viktigste samarbeidspartner når det gjelder næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser. Ved mistanke om utbrudd er det gjensidig varslingsplikt mellom kommunelegen og Mattilsynets distriktskontor (kapittel 5). Folkehelseinstituttets ansvar Folkehelseinstituttet skal i henhold til smittevernlovens 7-9 gi bistand, råd og veiledning ved blant annet oppklaring og kontroll av utbrudd av smittsom sykdom, dersom kommunelegen ønsker det. Folkehelseinstituttets bidrag er omtalt i flere av kapitlene. En oversikt er presentert i tekstboksen nedenfor. Ved større utbrudd som rammer flere kommuner, kan Folkehelseinstituttet bidra med å lede og koordinere oppklaringsarbeidet. Side 12

13 Folkehelseinstituttet kan gi opplysninger, råd og bistand Folkehelseinstituttet skal i henhold til smittevernlovens 7-9 gi opplysninger, råd og bistand ved oppklaring av utbrudd, dersom kommunelegen ønsker det. Instituttet kan bidra med følgende: Opplysninger: Opplysninger fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) om forekomst av den aktuelle sykdommen i kommunen, nå og tidligere (avsnitt 4.3) for å: o Bidra til å bekrefte eller avkrefte mistanken om utbrudd (avsnitt 4.3) o Bidra til å følge utbruddets utvikling, utbredelse og omfang (avsnitt 8.5) o Gi forskningsbasert informasjon om aktuelle smittekilder og årsaker o Identifisere pasienter til intervjuundersøkelser (avsnitt 8.5) Opplysninger fra Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier og andre referanselaboratorier ved instituttet om forekomst av det aktuelle smittestoffet og undergrupper av dette (vedlegg J) for å: Råd: o Bidra til å bekrefte eller avkrefte mistanken om utbrudd (avsnitt 10.1 og vedlegg J) o Formulere en spesifikk kasusdefinisjon (kapittel 6) o Bidra til å danne hypoteser om smittekilden og utprøve hypotesene (avsnitt 10.1 og vedlegg J) Råd om håndtering av utbruddet, inkludert smitteverntiltak Råd om planlegging, gjennomføring og analyse av epidemiologiske undersøkelser (avsnitt 10.2) Bistand: Instituttet har etablert Nasjonal feltepidemiologisk gruppe som på kort varsel kan rykke ut og bistå kommunene. Referanselaboratoriene kan bidra til å identifisere årsaken ved å sammenligne smittestoff fra pasienter og mistenkte smittekilder (avsnitt 10.1 og vedlegg J). Ved større utbrudd som rammer flere kommuner kan instituttet bidra med å lede og koordinere oppklaringsarbeidet. Mindre utbrudd: Mattilsynet hovedkontor kan gi bistand og råd Hovedkontoret holder seg orientert og gir eventuelt bistand til regionkontoret og i spesiell tilfeller til distriktskontoret. Større utbrudd og utbrudd som går over flere regioner: Hovedkontoret kan: Delta i arbeidet med oppklaringen Delta i samarbeidet med andre aktører (bl.a. Folkehelseinstituttet, Helse- og omsorgsdepartementet, Landbruks- og matdepartementet) Sørge for harmonisering av tiltak Gi bistand til regionkontorene og i spesiell tilfeller til distriktskontorene. Tett samarbeid mellom helsevesenet og Mattilsynet er nødvendig Side 13

14 3 Trinn i oppklaringsarbeidet Ved oppklaring av utbrudd anvendes mikrobiologiske, epidemiologiske og kliniske metoder parallelt, sammen med inspeksjoner og intervjuer, for å danne hypoteser om årsakene og utprøve disse hypotesene. Oppklaringsarbeidet er en dynamisk prosess: Det er som regel nødvendig å foreta fortløpende revidering av årsakshypoteser og kasusdefinisjoner dannet tidlig i oppklaringsarbeidet i lys av informasjon fremkommet på et senere stadium. Det kan også være nødvendig å iverksette strakstiltak allerede tidlig i etterforskningen med henblikk på å stanse eller redusere en videre spredning av utbruddet på bakgrunn av de foreløpige resultatene som er oppnådd, selv om årsaken til utbruddet ennå ikke er identifisert med sikkerhet. Mer spesifikke tiltak iverksettes etter at årsaken er fastslått (kapittel 12). Oppklaringsarbeidet består av en rekke trinn (figur 1), som er beskrevet i de neste kapitlene i denne håndboken. Det er ikke meningen at rekkefølgen skal følges slavisk. I praksis vil rekkefølgen variere, og flere punkter utredes som regel samtidig. Trinn: Kapittel: Avgjør om det foreligger et utbrudd 4 Varsle berørte instanser og etabler samarbeid 5 Lag en kasusdefinisjon 6 Still en foreløpig og endelig (etiologisk) diagnose 7 Karakteriser utbruddet (hvem, hva, hvor og når) 8 Formuler hypoteser om smittekilden 9 Prøv ut hypotesene, identifiser smittekilden 10 Oppspor årsaken til utbruddet i produksjonskjeden 11 Iverksett tiltak og kontroller at de er effektive 12 Rapporter og evaluer oppklaringsarbeidet 13 Side 14

15 FIGUR 1. Flytskjema for oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbårne og zoonotiske sykdommer Mistanke om utbrudd Bekreft eller avkreft mistanken Varsle etablér samarbeid Kommunelegen Mattilsynet Folkehelseinstituttet Fylkesmannen Lag kasusdefinisjon Mulige, sannsynlige, verifiserte kasus Still diagnosen Foreløpig og etiologisk diagnose Karakterisér utbruddet Hvem, hva, hvor og når? Dann hypoteser om årsaken Inspeksjoner Laboratorieanalyser Hypotesedannende intervjuer Utprøv hypotesene Laboratoriemetoder Analytisk epidemiologi Oppspor årsaken til utbruddet i produksjonskjeden fra jord til bord Iverksett tiltak og kontrollér at de er effektive Rapportér Evaluér oppklaringsarbeidet Side 15

16 4 Avgjør om det foreligger et utbrudd 4.1 Definisjon av utbrudd Ved utbrudd menes her: to eller flere tilfeller av samme sykdom som mistenkes å ha felles kilde, eller et antall tilfeller som klart overskrider det man ville forvente (det endemiske nivå) innenfor et område i et gitt tidsrom. 4.2 Mistanke om utbrudd Tilsynelatende enkeltstående tilfeller kan i virkeligheten representere et utbrudd der flere er involvert (avsnitt 4.7). Ved å sammenligne opplysninger om enkelttilfeller kan man oppdage fellestrekk som fører til at mistanken om utbrudd vekkes. Slike trekk kan for eksempel være felles opptreden i tid eller sted, samme eksponering eller samme symptomer. Mistanke om utbrudd kan oppstå på lokalt, regionalt eller sentralt nivå: Lokalt nivå Blant publikum, for eksempel ved at flere blir syke etter et selskap, et restaurantbesøk o.l., etter å ha spist samme matvare, eller etter kontakt med dyr. I primærhelsetjenesten, for eksempel hos leger som blir kontaktet av flere pasienter med samme symptomer eller samme anamnese i løpet av et begrenset tidsrom. Ved institusjoner under kommunalt ansvar (sykehjem, aldershjem, barnehager etc.). Hos kommunelegen etter henvendelse fra primærleger, annet helsepersonell, Mattilsynet eller publikum i kommunen. Ved Mattilsynets distriktskontor etter henvendelse fra helsevesenet, publikum, restauranter, hoteller, matvareforretninger, reiseselskap o.l. Regionalt nivå I en del utbrudd som omfatter flere kommuner, er antallet tilfeller i hver kommune for lavt til at det registreres som et problem av lokale myndigheter. Andre utbrudd blir ikke oppdaget lokalt, til tross for at antall tilfeller burde ha gjort det mulig. Mistanken kan uansett oppstå på regionalt nivå: Ved de medisinsk mikrobiologiske laboratoriene, for eksempel ved at disse mottar et påfallende høyt antall avføringsprøver fra pasienter med akutt gastroenteritt i løpet av et begrenset tidsrom, eller ved at samme smittestoff påvises i en uvanlig høy andel av prøvene. De medisinsk mikrobiologiske laboratoriene mottar prøver fra flere kommuner og er derfor ofte første instans der utbrudd kan oppdages. Laboratorienes rolle ved oppklaring av utbrudd er omtalt i vedlegg D. Ved sykehusenes medisinske avdelinger eller barneavdelinger ved at det legges inn flere pasienter enn vanlig med næringsmiddelbåren eller zoonotisk sykdom. Ved Mattilsynets regionkontorer etter opplysninger fra distriktskontorene. Side 16

17 Sentralt nivå Mistanke om utbrudd oppstår i mange tilfeller først på sentralt nivå ved at samtlige meldinger om en smittsom sykdom sammenfattes av MSIS, eller ved at referanselaboratoriet med nasjonalt ansvar for å overvåke det aktuelle smittestoffet, registrerer en opphopning av én enkelt stamme med spesielle egenskaper (vedlegg J). Mistanken kan oppstå: Ved Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) som overvåker forekomsten av smittsomme sykdommer i befolkningen ved hjelp av meldinger fra laboratorier og leger. Ved referanselaboratoriet, som oftest Nasjonalt referanselaboratorium for enteropatogene bakterier ved Folkehelseinstituttet, som verifiserer, typer og overvåker bakterier isolert fra pasienter og andre kilder ved landets mikrobiologiske laboratorier (vedlegg J). Ved Mattilsynets hovedkontor på bakgrunn av meldinger fra distriktskontorer eller regionkontorer om sykdom der samme næringsmiddel, dyr eller samme virksomhet mistenkes for å være årsaken. Gjennom henvendelse fra internasjonale varslingssystemer som Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor er tilknyttet. 4.3 Utbrudd eller falsk økning? Når mistanke om utbrudd er vakt, er neste skritt å undersøke om den observerte økningen i antall tilfeller overskrider det man skulle forvente på bakgrunn av tidligere forekomst av sykdommen (det endemiske nivå): Lag først en foreløpig kasusdefinisjon (kapittel 6) Identifiser og tell opp pasienter som tilfredsstiller kasusdefinisjonen ved aktiv oppsporing av pasienter (avsnitt 8.5) Sammenlign antall observerte tilfeller med forventet antall ved hjelp av opplysninger fra Folkehelseinstituttet om tidligere forekomst av den aktuelle sykdommen i samme populasjon til samme tid (se tekstboksen nedenfor). Folkehelseinstituttet kan gi informasjon om forekomst av sykdommen Ved mistanke om utbrudd kan Folkehelseinstituttet bidra med opplysninger om forekomsten av den aktuelle sykdommen, nå og tidligere, i hver enkelt kommune, i hvert fylke og i landet som helhet, ved hjelp av data fra Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS): MSIS-data på Internett: En daglig oppdatert kopi av deler av MSIS-databasen er tilgjengelig på Folkehelseinstituttets Internettsider under adressen Her kan enhver selv lage tabeller over aktuelle og historiske data. Følgende variabler er tilgjengelige: Måned og år pasientene ble syke, pasientenes kjønn, aldersgruppe, bosted (fylke og kommune), samt smittested (i utlandet, i Norge, ukjent). Innen hver enkelt kommune er bare det totale antall syke tilgjengelig, for at ikke enkeltpersoner skal kunne identifiseres. Direkte kontakt med Folkehelseinstituttet Detaljert informasjon kan innhentes ved direkte henvendelse til MSIS på telefon i arbeidstiden, eller per e-post til msis@fhi.no. Utenom arbeidstid og i helgene kan instituttets døgnåpne Smittevernvakt kontaktes, på telefon: Side 17

18 Dersom antall observerte tilfeller er tydelig høyere enn det man skulle forvente, er neste skritt å avgjøre om det kan være andre årsaker til økningen enn utbrudd. Sammenlign observert med forventet antall sykdomstilfeller Ekskluder andre årsaker til økningen enn utbrudd Andre årsaker til økning kan være: Falsk økning, pasientene har ikke samme sykdom: Selv om symptomene er like, er den etiologiske diagnosen forskjellig. Undersøk om det samtidig foregår et annet utbrudd i området, for eksempel med norovirus. Verifiser diagnosen og tell opp på nytt. Forskjellige varianter av samme agens: Smittestoff isolert fra ulike pasienter er klart forskjellige. Det dreier seg sannsynligvis ikke om et utbrudd med felles kilde, dersom ikke tilsvarende variasjon kan påvises blant smittestoffer fra den mistenkte kilden. I mange tilfeller kan imidlertid mistanken om utbrudd avkreftes på dette grunnlag (avsnitt 10.1). Kontakt det aktuelle referanselaboratoriet. Populasjonen har økt: Økningen skyldes at populasjonen har økt vesentlig i det siste, for eksempel i en universitetsby når semesteret starter, et skisenter i påskeferien, eller i forbindelse med en festival eller et stevne. Regn ut insidensraten og sammenlign med tidligere perioder. Kontakt MSIS. Vanlig sesongvariasjon: Økningen er uttrykk for en vanlig sesongvariasjon. Sammenlign med antall tilfeller i samme periode tidligere år. Kontakt MSIS. Tilfeldig variasjon: Økningen kan forklares ved tilfeldige variasjoner i forekomsten av sykdommen. Undersøk hvordan forekomsten varierer. Kontakt MSIS. Økt oppmerksomhet: Publikum går oftere til lege enn ellers, eller legene er mer tilbøyelige til å ta prøver, for eksempel fordi det har vært økt oppmerksomhet om denne typen sykdommer i massemedia, kanskje i forbindelse med et annet utbrudd. Undersøk om det har vært stor legesøkning i det siste, eller om laboratoriet har mottatt flere prøver enn vanlig, og om dette kan skyldes andre årsaker enn det utbruddet du mistenker. Sammenlign insidensrater i forhold til antall innsendte prøver. Mer sensitiv laboratoriemetode er innført: Laboratoriet har tatt i bruk en mer sensitiv analysemetode som gjør at antall positive prøver er høyere nå enn tidligere. Spør laboratoriet om det har forandret praksis og når dette skjedde. Laboratoriefeil: Økningen skyldes en feil gjort ved laboratoriet, enten ved at prøver som var negative i utgangpunktet, er blitt kontaminert med patogene mikrober, eller ved feil registrering av resultatene. Nye meldingskriterier: Meldingssystemet er forandret, for eksempel ved at nye meldingskriterier er blitt innført, slik at antallet meldte tilfeller har økt selv om det ikke foreligger et utbrudd. Kontakt MSIS dersom det er tvil om dette. Forskningsprosjekt: Økningen skyldes økt prøvetaking eller bruk av med sensitive analysemetoder i forbindelse med et forskningsprosjekt. Side 18

19 Ekskluder andre årsaker til økningen enn utbrudd: Pasientene har ikke samme sykdom Forskjellige varianter av samme agens Populasjonen har økt vesentlig Vanlig sesongvariasjon Tilfeldig variasjon Økt oppmerksomhet hos publikum eller leger Mer sensitiv laboratoriemetode er innført Laboratoriefeil eller registreringsfeil Nye meldingskriterier Forskningsprosjekt Eksempel Under et omfattende utbrudd av giardiasis i Bergen i 2004, registrerte det lokale laboratoriet en markert økning i forekomsten av campylobacteriose i kommunen. Mistanken om at det foregikk et felleskildeutbrudd av denne sykdommen kunne imidlertid avkreftes etter nærmere undersøkelser: Intervjuer med utvalgte pasienter avslørte ingen feller eksponeringer som kunne forklare økningen. Pasientisolatene av Campylobacter viste seg å ha tydelig forskjellige DNA-profiler. En slik variasjon er ikke tidligere påvist i kjente utbrudd av campylobacteriose i vårt land. Det viste seg at antall faecesprøver sendt til bakteriologisk undersøkelse ved laboratoriet, hadde økt kraftig, sannsynligvis som følge av stor oppmerksomhet om diarésykdommer generelt i kjølvannet av giardiasisutbruddet. 4.4 Skal utbruddet utredes nærmere? Dersom det i henhold til definisjonen (avsnitt 4.1) foreligger et utbrudd, og andre årsaker til økningen kan ekskluderes (avsnitt 4.3), er neste spørsmål om utbruddet bør undersøkes nærmere. Ideelt sett burde alle utbrudd av sykdom som kan skyldes smitte fra næringsmidler eller dyr, bli utredet. Dette gjelder også en del enkeltstående sykdomstilfeller (avsnitt 4.5). Fordi resursene er begrenset, er det imidlertid nødvendig å foreta en prioritering. Størst oppmerksomhet fortjener utbrudd eller enkelttilfeller som utgjør alvorlige helsetrusler i befolkningen eller der det er kritisk å sette i verk tiltak straks for å forhindre at store helsemessige problemer oppstår. Utbrudd som bør prioriteres: Utbrudd av alvorlige, livstruende sykdommer (for eksempel botulisme) Utbrudd der et stort antall personer er rammet eller står i fare for å bli rammet Utbrudd der det er mistanke om smitte fra et kommersielt produkt som mange kan ha kjøpt Utbrudd assosiert med en virksomhet som produserer næringsmidler eller husdyr, eller en virksomhet som videreforedler, tilbereder eller frembyr næringsmidler 4.5 Oppklaring av enkeltstående sykdomstilfeller Selv ett enkelt sykdomstilfelle kan være tilstrekkelig til at oppklaringsarbeid bør iverksettes dersom: Side 19

20 Sykdommen er ikke endemisk i Norge (for eksempel kolera). Det endemiske nivå er svært lavt (for eksempel botulisme eller EHEC-infeksjon). Sykdommen er alvorlig, og det er avgjørende å stoppe videre spredning (for eksempel botulisme). Det er mistanke om at pasienten representerer et uoppdaget utbrudd som på grunn av sitt mulige omfang eller sykdommens alvorlighet, vil kunne få betydelige konsekvenser. Andre forhold av stor helsemessig, forvaltningsmessig, økonomisk, juridisk eller prinsipiell betydning taler for at oppklaring bør iverksettes. Det har flere ganger vist seg at forsøk på å finne årsaken til enkelttilfeller har gjort det mulig å avsløre uheldige forhold som kunne fått vidtrekkende konsekvenser dersom de ikke var blitt korrigert. 4.6 Er det grunnlag for å mistenke næringsmidler eller dyr? Mistanke om at et utbrudd skyldes konsum av næringsmidler eller kontakt med dyr, og ikke andre årsaker, kan oppstå på bakgrunn av kliniske opplysninger, anamnestiske opplysninger eller laboratoriefunn: Kliniske opplysninger Opptreden av akutt gastroenteritt hos personer som ikke har andre kjente sykdommer (allergi, intoleranse, kroniske mage-tarm-sykdommer etc.) eller andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) som kan forklare tilstanden. Symptomer som er karakteristiske for enkelte næringsmiddelbårne sykdommer (for eksempel botulisme) eller zoonoser (vedlegg A). Anamnestiske opplysninger Opplysninger om at alle eller flertallet av pasientene i utbruddet har: Spist samme mat, deltatt i samme måltid, er tilknyttet samme vannverk o.l. Besøkt samme gård, vært i kontakt med samme husdyrbesetning, samme type ville dyr (for eksempel matet småfugl eller piggsvin) o.l. Konsumert risikoprodukter som sopp, skjell, ufullstendig varmebehandlet kjøtt, upasteurisert melk eller ikke-desinfisert drikkevann Spist næringsmidler med mistenkelig smak, lukt eller farge Vært i kontakt med syke eller selvdøde dyr Spist næringsmidler fra virksomheter der det er kjennskap til, eller mistanke om uhygieniske forhold ved produksjon, oppbevaring, frambud eller tilberedning (for eksempel en spesiell restaurant). Laboratoriefunn Funn av smittestoffer som vanligvis spres gjennom næringsmidler eller dyr, i prøver fra pasientene Funn av humanpatogene smittestoffer, toksiner, eller indikatorbakterier i næringsmidler pasientene har konsumert, eller i ingredienser som inngår i slike næringsmidler, eventuelt i produksjonsmiljø eller i kjøkkenmiljø der maten kommer fra Funn av humanpatogene smittestoffer i dyr pasientene har vært i kontakt med. 4.7 Første kontakt med en informant - primærintervjuet Mattilsynet blir ikke sjelden kontaktet av personer som mener de kan ha blitt syke av noe de har spist eller drukket. Det kan være nyttig å ha et standardskjema som kan fylles ut mens samtalen med informanten pågår, for å notere og systematisere informasjonen. Med et slikt skjema for hånden er det Side 20

21 også lettere å huske hvilke opplysninger som bør innhentes, slik at ikke noe blir glemt. Dette vil gjøre det enklere å ivareta varslingsplikten. Som beskrevet i kapittel 5 skal Mattilsynets distriktskontor varsle kommunelegen ved slike henvendelser. Dersom det er mistanke om utbrudd, kan informasjonen fra primærintervjuet være nyttig når kommunelegen i samarbeid med Mattilsynet skal varsle Folkehelseinstituttet. Et forslag til standardskjema er presentert i vedlegg C. Dette enkle skjemaet kan være tilstrekkelig til at mistanken om utbrudd vekkes, og til å komme på sporet av årsaken til utbruddet. Ofte kan intervju med én person være nok til at mistanken rettes mot ett enkelt måltid eller en matvare, særlig hvis vedkommende har kjennskap til hva andre syke og friske personer i utbruddspopulasjonen har spist eller gjort. Personer som henvender seg til helsevesenet eller Mattilsynet, er ikke alltid selv klar over at de er en del av et utbrudd. Selv om informantene er klar over at flere er syke, vil de ikke nødvendigvis fortelle dette spontant. Det er viktig å få brakt på det rene hvorvidt informanten kjenner til om flere personer er blitt syke samtidig med samme symptomer, for å avdekke om det i virkeligheten foreligger et utbrudd og for å kartlegge omfanget av dette (avsnitt 8.5). Opplysninger fra enkeltpersoner kan gjøre det nødvendig å iverksette øyeblikkelige tiltak for å hindre at utbrudd oppstår. Dette er blant annet aktuelt ved: Sykdom hos personer som håndterer næringsmidler i sitt yrke, og som kan spre sykdommen videre Sykdom blant andre personer som i kraft av sitt yrke eller oppholdssted representerer ekstra stor fare for smittespredning (avsnitt 12.1). Det er derfor nødvendig å innhente informasjon om yrke og arbeidssted under primærintervjuet. Det er også viktig å danne seg en mening om sykdommen kan skyldes andre eksponeringer (medisiner, alkohol, stress) eller underliggende sykdommer (allergi, intoleranse, kroniske mage-tarmsykdommer etc.) som kan forklare tilstanden (avsnitt 4.6). Her er en huskeliste over aktuelle spørsmål, som alle inngår i spørreskjemaet i vedlegg C. Mange av de samme spørsmålene kan også brukes av primærhelsetjenesten: Hvem snakker jeg med? Når ble du syk? Hvordan artet sykdommen seg? Har du oppsøkt lege? Ble det tatt prøve? Kjenner du til flere som ble syke? Hva tror du er årsaken? Hva har du spist og drukket i tiden før sykdommen startet? Har du vært i kontakt med dyr? Arbeider du med produksjon, tiberedning eller servering av mat? Er du tilknyttet en institusjon, f.eks. sykehus, eldresenter, barnehage o.l.? (Der smittespredning kan få ekstra store konsekvenser) Har du reist utenlands i tiden før sykdommen? Har du spist mat fra restaurant eller annet storkjøkken? Har du matallergi eller intoleranse? Har du noen kroniske mage-tarm-problemer? Hvordan kan jeg kontakte deg senere? Henvis til fastlegen angående behandling og andre medisinske spørsmål. Side 21

22 5 Varsle berørte instanser og etabler samarbeid 5.1 Pliktig og frivillig varsling Med varsling menes en beskjed som formidles umiddelbart på en slik måte at varsleren straks kan forvisse seg om at mottakeren har mottatt varselet. Ved mistanke om utbrudd er det viktig at alle som har et ansvar i oppklaringsarbeidet, varsles umiddelbart, slik at nødvendig samarbeid kan etableres for å sikre at det hurtig iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Varling om utbrudd av smittsomme sykdommer er regulert med hjemmel i smittevernloven og helseregisterloven. En oversikt over hvilke bestemmelser som gjelder, er presentert på Folkehelseinstituttets Internettsider under adressen Regelverkets bestemmelser om pliktig varsling er sammenfattet nedenfor og i tabell 1 og figur 2. Pliktig varsling Enhver lege er forpliktet til straks å varsle kommunelegen i den eller de berørte kommunene, dersom legen påviser eller får mistanke om utbrudd av smittsom sykdom. Leger ved medisinsk mikrobiologiske laboratorier og andre sykehusavdelinger skal i likhet med enhver annen lege, straks varsle kommunelegen. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, straks varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet (som beskrevet senere i dette avsnittet). Folkehelseinstituttet skal varsle Sosial- og helsedirektoratet dersom utbruddet er alvorlig. Kommunelegen skal varsle Mattilsynets distriktskontor ved mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler eller som kan skyldes smitte fra dyr. Mattilsynet skal straks varsle kommunelegen ved mistanke om eller påvist smittsom sykdom som formidles til mennesker via næringsmidler eller dyr. Det er følgelig gjensidig varslingsplikt mellom Mattilsynets distriktskontor og kommunelegen. Denne plikten gjelder ikke bare ved mistenkt eller påvist utbrudd, men også for enkeltilfeller av sykdom hos dyr eller mennesker. Varslingsplikten omfatter dessuten smittebærertilstander hos dyr, dersom dette kan medføre smitterisiko for mennesker. Varsling fra helsevesenet til Mattilsynet skal ikke skje med pasientnavn uten at vedkommende pasienter har gitt samtykke til det. Varslet skal i henhold til forskriftene inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket næringsmiddel som er mistenkt og hvor det ble frambudt. For antatt smitte fra dyr skal varslet inneholde opplysninger om hvilket dyr som mistenkes og hvor det befinner seg. Varsling fra Mattilsynet til helsevesenet kan skje med personnavn, dersom kommunelegen ber om det, uten at det kreves samtykke fra den personen det gjelder (jf. smittevernloven 2-2 og avsnitt 8.5). Vedlegg B inneholder blant annet forslag til varslingsrutiner mellom kommunelegen og Mattilsynets distriktskontor. Side 22

23 Varsling og informasjon som ikke er lovpålagt Regelverkets bestemmelser om varsling utelukker ikke at det kan etableres kontakt på tvers av de pliktige informasjonsveiene. Graden av varsling og informasjonsutveksling utover de lovpålagte rutinene er avhengig av utbruddets omfang, hvilken sykdom det dreier seg om, og hvilken smittekilde som mistenkes: Eksempler: Kommunelegen varsler eventuelt primærlegene i kommunen, legevakta, medisinsk mikrobiologisk laboratorium, andre sykehusavdelinger og kommuneleger i andre kommuner. Det kan være aktuelt å varsle publikum generelt eller spesielle risikogrupper (avsnitt 5.4). Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor varsler eller informerer hverandre gjensidig om relevante utbrudd for eventuelt å etablere samarbeid. Det er en fordel om det lokale medisinsk mikrobiologiske laboratoriet varsler Folkehelseinstituttet direkte. Dette er spesielt aktuelt ved utbrudd som omfatter flere kommuner, men der antallet tilfeller i hver enkelt kommune er for lavt til at det er et lokalt problem, og der varsling til kommunelegene følgelig er uhensiktsmessig (vedlegg D). Leger, sykehusavdelinger og Mattilsynets distriktskontorer kan varsle Folkehelseinstituttet direkte, dersom ikke kommunelegen er tilgjengelig, men kommunelegen skal likevel varsles ved første anledning. Mattilsynets hovedkontor og Folkehelseinstituttet informerer Veterinærinstituttet om relevante utbrudd som det er vesentlig at Veterinærinstituttet er kjent med. Mattilsynets distriktskontor varsler regionkontoret med kopi til hovedkontoret i henhold til interne bestemmelser innen Mattilsynet. Man benytter fortrinnsvis de interne varslingspostkassene, eventuelt internpostkassene. Internasjonal varsling Som ledd i det internasjonale samarbeidet har Norge plikt til å varsle andre land om utbrudd som kan ha internasjonale forgreninger. Kontakt med utenlandske smittevernmyndigheter og internasjonale varslingssystemer i regi av Verdens helseorganisasjon eller EU-kommisjonen (RASFF, EnterNet, EFSA, EWRS, GOARN, OIE, PulseNet Europe) ivaretas av Folkehelseinstituttet og Mattilsynets hovedkontor. Varsling av mistenkte utbrudd til Folkehelseinstituttet Varslene skal sendes samme dag som mistanken oppstår, til Avdeling for Infeksjonsovervåking ved Folkehelseinstituttet på en av følgende måter: ved instituttets Internettbaserte utbruddsvarslingssystem på (se tekstboksen) per e-post til utbrudd@fhi.no per telefaks til per telefon i arbeidstiden til , eller per telefon utenom arbeidstiden til instituttets døgnåpne Smittevernvakt på Det er laget et eget skjema som kan brukes ved varsling av utbrudd per telefaks eller e-post. Skjemaet kan lastes ned i pdf- eller Word-format fra Side 23