Nr 5/2014 Årgang 23 i Privat Praksis www.facebook.com/fysioterapi www.twitter.com/fysioterapi
NYHET Gymna Physio Care Den nye serien med massasjekremer fra Gymna er utviklet med tanke på huden til både terapeut og pasient. Massasjekremene gir god glid, beskytter huden mot mekanisk stress, er mild mot huden og etterlater en god, tørr følelse. Gymna ESSENTIAL Uunnværlig på enhver klinikk Fin konsistens Langvarig beskyttelse Gjenoppretter hudens naturlige balanse Etterlater en myk hud Gymna PURE All-round løsningen for fysikalsk behandling Lett å fordele utover og veldig god glid Langvarig beskyttelse Gjenoppretter hudens naturlige balanse Etterlater en myk hud Gymna INTENSE For langvarige massasjer Inneholder mer olje Lett å fordele utover og veldig god glid Langvarig beskyttelse Gjenoppretter hudens naturlige balanse Etterlater en myk hud Gymna THERMO Varmende effekt Varmende massasjekrem Lett å fordele utover og veldig god glid Ideell for omfattende massasjebehandlinger Gymna CONTACT Nøytral gele Utmerket til bruk ved elektroterapi og shockwave Utmerket til bruk ved ultralyd ph nøytral Gode glidebevegelser Tilbehør Pumpe til massasjekrem, 5L Tom flaske for massasjekrem, 200ml Alle kremene selges i 500 ml og 5 l flasker Kampanje 20% rabatt Kampanjen gjelder t.o.m. 30. juni 2014. Se vår nettbutikk eller kontakt kundeservice for priser. Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 Oslo Telefon: 24 05 68 00 l e-post: kundeservice.no@alere.com Bestill raskt og enkelt i vår nettbutikk: webshop.no.alere.com alere.no 2014 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper.
Innhold Leder Avaskulær nekrose sjelden men alvorlig hoftelidelse...4 Injeksjon hos fastlegen en unødvendig risiko?...8 Energimangel og menstruasjonsforstyrrelser blant kvinnelige utøvere Store konsekvenser for beinhelse og fruktbarhet... 10 Blikk på revmatologien Bekhterev... 12 Diett og trening for svake eldre - øker både kognisjon og funksjon!... 14 Alvorlege seineffektar etter kreftbehandling Trening kan førebygge livsstilssjukdommar hjå kreftoverlevarar... 16 Optimal treningsintervensjon for pasienter med kroniske muskel-skjelettplager... 18 Mindfulness effektivt også på fysiske faktorer forbundet med stress?... 22 PFF til frontalangrep på ASA 4313... 24 Til redaksjonen i PFF... 25 Kursoversikt... 29 Kjære fysioterapeuter og kollegaer! Jeg vil benytte denne utgavens leder til å ønske dere alle en behagelig sommerferie! Året er langt, og vår yrkesgruppe er ikke kjent for å ligge på latsiden. Mulig jeg er litt inhabil nå, men seriøst: ingen fortjener en deilig ferie mer enn oss! Første delen av 2014 har vært særdeles Redaktør Hilde Stette konstruktiv for PFF sin del. Forbundet kjemper stadig med nebb og klør for å skaffe seg avtaler og møter med helseministere og andre relevante mennesker med makt. I mai måned ble årets takstforhandlinger igangsatt, og endelig kunne også PFF presentere sine krav til helsemyndighetene. Forhandlinger ble innledet med et møte i Helse- og omsorgsdepartementet, og det ble besluttet at takstene skal fastsettes etter forhandlinger mellom på den ene siden Helse- og omsorgsdepartementet, Finansdepartementet, Helsedirektoratet og Kommunenes Sentralforbund, og på den andre siden Norsk Manuellterapeutforening, Norsk Fysioterapeutforbund og Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund. På møtet presenterte de tre utøverorganisasjonene kravene sine, Takstbrukundersøkelsen ble gjennomgått, og det ble fastsatt møtedager for de kommende forhandlingene. Jeg tipper alle privatpraktiserende fysioterapeuters hjerter gleder seg. I denne utgaven av Fysioterapi i privat praksis kan vi fortsette med å glede dere med et blad fullspekket av gode fagartikler fra våre faste journalister. I tillegg har vi også fått bidrag fra to av våre nye skribenter som for tiden tar master i idrettsfysioterapi på NIH. Gøy å høre hva som rører seg av faglige diskusjoner og kunnskap også på disse arenaene. Kos deg med bladet vårt og ha en riktig deilig sommer! Hilde Stette Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 20143 3
Avaskulær nekrose sjelden men alvorlig hoftelidelse Avaskulær nekrose er en sjelden lidelse som kan ramme alle ledd, men hofteleddet er spesielt utsatt grunnet måten leddhodet har sin blodforsyning. Årsakene er multifaktorelle. I ytterste konsekvens kan sykdommen føre til kollaps av det femorale leddhodet og degenerasjon av hofteleddet. Av Kjetil Nord-Varhaug Hva er avaskulær nekrose? Avaskulær nekrose er en betegnelse på dødt beinvev som skyldes tap av blodforsyningen til denne delen av beinet. Tilstanden kalles også osteonekrose, og den kan føre til små brudd i beinet, eventuelt til totalt sammenfall, kollaps, av beinet. Blodforsyningen til en del av beinet kan være overrevet i forbindelse med et beinbrudd, eller at leddet er kommet ut av stilling. Avaskulær nekrose kan også skyldes langvarig behandling med høye doser med kortikosteroider og alkoholmisbruk. Kilde: www.nhi.no Norsk Helseinformatikk. OMI-benk m/tilbehør selges til høystbydende over 5000,-. Ny pris i dag 30000,-. Lite brukt. Henv. Sentrum Fysioterapi, Tlf 32121206. Symptomer: I sykdommens første fase er det ofte ikke symptomer. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan pasienten oppleve smerter ved belastning av den aktuelle hofte. Smerten kan være lokal ventralt eller dorsalt i hoften eller stråle ned mot kneet på samme side. Siden smertene først kommer når sykdommen har ført til skade på leddhodet, kan tilstanden være uttalt når diagnosen først blir satt. Årsaker: Den vanligste årsaken til sykdommen er skade på blodtilførselen til leddhodet i hoften i forbindelse med et brudd eller luksasjon. Men sykdommen kan også utvikle seg uten traume ved at sirkulasjonen til leddhodet stopper opp eller blir redusert som resultat av annen sykdom. Atraumatisk caputnekrose kan også ramme unge mennesker, og gir betydelig redusert funksjon fra tidlig alder. Hvis sirkulasjonen til leddhodet stopper opp på grunn av en blodpropp, kan resultatet bli avaskulær nekrose om ikke proppen løser seg opp slik at blodet får sirkulere inn til leddhodet. Langvarig bruk av kortison er sett på fortsettelse side 6 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 20145 5
som en risikofaktor. En mulig forklaring kan være at slik medikamentbruk kan føre til fett hypertrofi, emboli inne i en vene til leddhodet eller intravaskulær koagulasjon som fører til redusert sirkulasjon til leddhodet. Høyt alkoholforbruk er også sett på som en risikofaktor. Diagnostikk: Klinisk undersøkelse vil avdekke nedsatt bevegelighet og smerter som har årsak i hofteleddet. Ultralyd kan benyttes til å se om en lokal betennelse i hofteleddet er årsak til smertene, eller om degenerativ leddsykdom kan være forklaringen. Ved spontan debut uten kjent traume eller overbelastning bør pasienten utredes med røntgen eller MR bilder av hofteleddet. I tidlig fase av sykdommen vil røntgen være negativ, men være positiv senere i forløpet når sirkulasjonsforstyrrelsen har ført til degenerasjon av leddhodet. Studier har vist at tidlig diagnostikk med røntgen bedres ved at radiologen får informasjon i henvisningen som kan gi mistanke om nekrose. En MR undersøkelse kan avdekke forandringer i leddhodet på et tidligere stadium enn røntgen, og bør rekvireres om røntgen er negativ og avaskulær nekrose er mistenk. Scintigrafi er en metode som også kan avsløre sykdommen relativt tidlig. Da injiseres det et radioaktivt stoff intravenøst som etter hvert konsentreres rundt skadet beinvev slik at det kan oppdages på bildeundersøkelen. Behandling: Det er beskrevet en del forskjellige metoder som kan benyttes for å behandle avaskulær nekrose. I innledende fase kan det benyttes betennelsesdempende medikamenter for å dempe symptomer og betennelse fra leddet. Avlastning med krykker kan også benyttes for gi leddet ro. Dette vil kunne bremse nedbrytningen av leddet, men ikke stoppe den opp om sirkulasjonen i leddet ikke normaliseres. Hvis en blodpropp kan identifiseres som årsak til nekrosen, kan medikamenter benyttes for å løse opp denne blodproppen. Det er betydelige kliniske utfordringer knyttet til den diagnostiske utredning av en slik tilstand, slik at behandlingen blir mer teoretisk enn praktisk gjennomførbar. Kirurgisk behandling innebærer blant Beinscintigrafi: Scintigrafi er en undersøkelse der kroppen tilføres små mengder radioaktive stoffer (isotoper). Undersøkelsen foregår i to etapper. Først sprøytes de radioaktive stoffene direkte inn i blodet. Disse stoffene er laget slik at de først og fremst konsentreres i de organene i kroppen man ønsker å undersøke (f.eks. skjelettet). Dette kan ta noe tid, slik at det er ventetid mellom innsprøytingen av isotopene og bildeopptaket. Ved hjelp av et apparat som registrerer den radioaktive strålingen fra stoffene (gammakamera), dannes det et bilde - et scintigram. Scintigrafi av venstre hofte viser signaløkning Bildet er en samling punkter merket med mørke punkter (sort pil) og gir ikke noen presis fremstilling av de organene som studeres, men informasjonen kan være til stor nytte for å løse ditt medisinske problem. Kilde: www.nhi.no annet artroskopisk dekompresjon av leddhodet for å redusere trykket inne i dette, samt transplantasjon av beinfragmenter inn i femur for å normalisere blodsirkulasjonen eller erstatte skadet beinvev med friskt beinvev. En kirurgisk osteotomi kan også utføres for å endre biomekanikken i leddet for å skåne skadet bein- og bruskvev. Når leddet er helt nedbrutt, vil protesekirurgi være eneste effektive behandlingsmetode. 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
Magnesium bidrar til en normal muskelfunksjon Magnesium fremmer redusert tretthet og slapphet Magnesium fremmer opprettholdelsen av normale ben Magnesium fremmer et normalt funksjonerende nervesystem Floradix Magnesium er et flytende magnesiumpreparat ute vitaminer for maksimum opptagelse i organismen. Med sine lettfordøyelige og lettopptagelige magnesiumforbindelser får man full utnyttelse uten å måtte ta med tapsvurderingen ved inntak i tablett/kapsel form. Oppløst i fruktjuicer og urter taes det lett opp i kroppen, samtidig som smak og konsistens er veltiltalende. Floradix Magnesium er lett å svelge. Les mer om magnesium på våre nettsider www.naturimport.no eller diskuter på deres apotek. Floradix Magnesium kjøpes hos: Se vår facebook side OBS! Uten konserveringsmidler! Ole Deviks vei 18, 0666 Oslo Tlf. 23 37 37 40 Faks 23 37 37 59 E-mail: post@naturimport.no www.naturimport.no Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 20147 7
Injeksjon hos fastlegen en unødvendig risiko? Injeksjonsbehandling har etter hvert blitt en integrert del av primærhelsetjenestens behandlingstilbud. Tidligere har metoden vært forbeholdt fastleger og enkelte legespesialister i spesialisthelsetjenesten, men fysioterapeuter og manuellterapeuter tar nå videreutdanning i ultralyd og injeksjonsterapi for å kunne tilby denne metodikken til egne pasienter. Av Kjetil Nord-Varhaug Styreleder Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund PFF har tidligere publisert en artikkel i Fysioterapi i Privat Praksis der vi redegjør for jussen på området og refererer til denne artikkelen for tolkning av forsvarlighet for vår egen yrkesgruppe i den forbindelse. I takt med at fysioterapeuter tilegner seg økt kunnskap innen diagnostikk og behandling av muskel- og skjelettlidelser, kan det virke som om enkelte av våre legekollegaer på fastlegekontorene går motsatt vei. For med dagens kunnskap og teknologi i hånden vet vi en hel del mer om konsekvensene av feil diagnostikk og feil plassering av injeksjonsmateriell, enn vi gjorde for kun få år siden. Kortisonskader: I løpet av mine år i privat praksis har jeg sett en rekke skader påført som konsekvens av feil bruk av injeksjonsterapi. Jeg har observert pasienter som har mottatt mer enn 15 ganger anbefalt dose med kortison på en sene som overhodet ikke var i stand til å tåle en slik behandling. Kortison plassert feil kan skade kollagenvev, føre til fettnekrose og endring i pigmentering av huden. Hvis man ikke har mulighet til å vurdere lesjonen man behandler på annen måte enn med kliniske tester, så vil man til enhver tid løpe en risiko for å skape mer skade enn tilsiktet. Vi vet at gjentatte injeksjoner kan skade både senevev og kollagenvev i ligamenter. Siden injeksjoner stort sett brukes til å behandle de pasientene med behandlingsresistente lidelser, ser vi ofte at injeksjoner settes inn i allerede svekket senevev. Dette kan føre til rupturer og uopprettelig skade. Det er ikke sjelden vi hører om pasienter som har fått injeksjon der smerten var. Pek hvor du har vondt, så skal jeg sette sprøyte. Dette viser manglende anatomiske og diagnostiske ferdigheter og kan ikke anses som forsvarlig bruk av injeksjonsterapi. Diagnostikk viktig: Injeksjonsbehandling kan være en effektiv metode i behandling av en rekke muskel- og skjelett-lidelser. Men seleksjon av pasienter og diagnoser som egner seg for slik intervensjon er krevende og nødvendig. Selv om studier tidligere har vist lik effekt av injeksjoner med og uten ultralyd, har disse studiene utelatt et viktig poeng: Ultralyd ble benyttet til å selektere pasienter til studiene. Det vil si at det ble forsket på en homogen gruppe med samme diagnose. At ultralyd ikke ble benyttet til å plassere selve injeksjonen så ikke ut til å ha like mye å si i disse studiene. Men hvis forskerne kun fikk lov til å bruke ultralyd for inklusjon til gruppen som fikk sonografisk veiledet injeksjon, mens gruppen som fikk anatomisk veiledet injeksjon ikke fikk samme diagnostiske utredning, kunne man tenke seg at resultatet hadde blitt annerledes. For diagnostikk er viktig. Uten en 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
diagnose behandler vi syndromer og symptomer, ikke diagnoser. Da vil vår suksessrate synke, og potensialet for at vi påfører pasientene skader vil øke. Feil diagnostikk vil også føre til at behandlingen feiler og at flere pasienter ender opp med kirurgi som de kanskje ellers kunne ha unngått. Pasientens lommebok i tankene. Mange fastleger vil trekke referanse til pasientens lommebok når de velger å behandle den vonde skulderen med injeksjon på fastlegekontoret. Men feil behandling kan få katastrofale følger for pasientens lommebok både når det kommer til potensielt tapt arbeidsinntekt, sykemeldinger og påførte behandlingskostnader for å løse eventuelle skader påført ved en feil plassert injeksjon. Kanskje vil en henvisning videre til kompetent diagnostikk og behandling være det beste for pasienten? Fastleger med ultralydkompetanse er unntaket PFF har utdannet snart 200 helsepersonell i muskel- og skjelett ultralyd i løpet av de siste årene. I denne gruppen finner vi også dedikerte leger som ønsker å tilegne seg spesialkompetanse på dette området for å kunne diagnostisere og behandle egne pasienter. Ikke alle fastleger vil ha samme interesse, og slik skal det også være. Fastlegene må også få lov til å ha forskjellige spesialfelt, selv om de er pålagt en viss generell kompetanse. Fastleger med spesiell interesse og kompetanse innen muskelog skjelett skal benytte denne kunnskapen i sitt daglige arbeid. Fastleger med andre spesialkompetanser skal erkjenne egen begrensning og henvise pasientene videre til relevant kompetanse. På lik linje som fysioterapeuter må sende pasientene videre der egen kompetanse svikter. Bildet viser sequele etter kortisoninjeksjon, hvor resultatet var fettnekrose, ligamentskade og endring i hudpigmentering. Praktisk og teoretisk trening i injeksjonsterapi er ikke nok Det avholdes hvert år kurs der det undervises i praktiske og teoretiske aspekter ved injeksjonsterapi. Men noen dager med praktisk trening i plassering av injeksjoner etter anatomiske landemerker gjør ikke behandleren mer kompetent til å bruke injeksjonsterapi på en trygg og forsvarlig måte. Kunnskap om hvem, når, hvor og hvordan må på plass for å kunne drive forsvarlig injeksjonsterapi. Denne kunnskapen kan man kun oppnå ved daglig å benytte ultralyd og injeksjonsterapi i egen praksis, da området er komplekst. Kunnskapsgrunnlaget er også i stadig utvikling, og vi forventer at det bildet vi har i dag vil ha endret seg på flere områder bare i løpet av de neste par årene. Følger man ikke med på denne utviklingen, vil man risikere å sitte med utdatert kunnskap. I fremtiden er rollene bedre fordelt Vi kan håpe at fremtiden bringer en bedre rollefordeling der yrkesgruppene erkjenner egne begrensninger, for pasientens beste. I dag finnes det for mange eksempler på at profesjonskampen styrer valg av behandling og samarbeid mellom helsepersonell rundt omkring i Norge. Både leger og fysioterapeuter skal være stolte av egen kompetanse og benytte denne. Det vil ikke fremme pasientarbeidet om vi lar profesjonskampen styre hvem som utfører hvilken behandling også i fremtiden. En bedre fordeling av oppgavene i retning spesialiserte områder vil øke kunnskapen og pasientsikkerheten, og føre til at flere blir friske raskere. Denne artikkelen er ikke skrevet for å rakke ned på våre legekollegaer, men for å sette fokus på rollefordeling og forsvarlig pasientbehandling i fremtiden. På samme måte må fysioterapeuter som ønsker å benytte injeksjonsterapi i sin praksis sørge for å skaffe seg omfattende kunnskap og utdanning innen dette fagområdet slik at vår kompetanse og forsvarlighet ikke kan trekkes i tvil. Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 20149 9
Energimangel og menstruasjonsforstyrrelser blant kvinnelige utøvere Store konsekvenser for beinhelse og fruktbarhet Energimangel og menstruasjonsforstyrrelser er et stort problem blant kvinnelige idrettsutøvere, særlig i idretter med stort fokus på tynnhet, kroppsvekt og kroppssammensetning. Tilstrekkelig med energi er avgjørende for normal menstruasjonssyklus, og over tid har energimangel og menstruasjonsforstyrrelser store negative konsekvenser for prestasjonsevne, reproduksjon, beinhelse og kardiovaskulær funksjon. Økt energiinntak og gjenvinning av normal menstruasjonssyklus er essensielt for å redusere risikoen for negative effekter. av fysioterapeut nina erga skjeseth I en undersøkelse blant kvinnelige eliteutøvere fra 2005 oppga nesten 25 % av utøverne i vektavhengige idretter at de hadde menstruasjonsforstyrrelser (1). Forstyrrelse i menstruasjonssyklus og energiunderskudd er sentrale elementer i «den kvinnelige utøvertriaden» («the female athlete triad»), som refererer til sammenhengen mellom lav energitilgjengelighet/forstyrret spiseatferd, menstruasjonsforstyrrelser og osteopeni (lav beinmineraltetthet) (2). Triaden blir sett på som et kontinuum som utvikler seg gradvis fra optimal ernæring og god helse, til spiseforstyrrelser, funksjonell hypotalamisk amenoré (fravær av menstruasjon) og osteoporose. Kvinnelige idrettsutøvere fordeler seg over hele kontinuumet, men selv i den patologiske enden trenger de ikke ha alle de tre kliniske tilstandene i triaden samtidig (2,3). 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
Energitilgjengelighet Energitilgjengelighet (EA) kan defineres som energiinntak (EI) minus energiforbruk ved metabolske prosesser av en viss størrelse (4). Innenfor idrett snakker man som regel om energiinntak minus energiforbruk ved trening (EA = EI - EEE) (1). Trening kan mangedoble energiforbruket, og dermed stilles større krav til inntak av energi. Energimengden som gjenstår etter trening brukes på alle andre naturlige prosesser i kroppen, og energitilgjengeligheten har dermed betydning for kroppens fysiologiske funksjoner (4). Energibalanse (EB) omtales som energiinntak minus totalt energiforbruk (EB = EI TEE), og energibalansen går i null når energiinntaket er på ca. 45 kcal kg fettfri masse-1 dag-1 (4). Hos idrettsaktive kvinner kan lav energitilgjengelighet forekomme ved utilstrekkelig energiinntak, høyt totalt energiforbruk, eller en kombinasjon av begge faktorer (5). Menstruasjonsforstyrrelser Menstruasjonsforstyrrelser blant kvinnelige utøvere er preget av en betydelig reduksjon i reproduktive hormoner, spesielt østrogen, som forstyrrer den normale menstruasjonssyklusen. Primær og sekundær amenoré, oligomenoré, kort lutealfase og manglende ovulasjon (eggløsning) er de vanligste menstruasjonsforstyrrelsene blant kvinnelige utøvere (6). Sammenheng mellom lav energitilgjengelighet og menstruasjonsforstyrrelser Flere hevder at menstruasjonsforstyrrelser og osteopeni blant kvinnelige idrettsutøvere kan tilskrives lav energitilgjengelighet og energimangel (1,7). Tidligere trodde man at menstruasjonsforstyrrelser oppstod som følge av hard fysisk trening over tid. Hard fysisk aktivitet har ingen direkte påvirkning på utskillelsen av hormoner som styrer menstruasjonssyklusen, annet enn at det øker energiforbruket (8). Flere studier viser derimot en klar sammenheng mellom lav energitilgjengelighet og forekomst av menstruasjonsforstyrrelser (9,10). Mengden reproduktive hormoner som skilles ut i blodet er i større grad avhengig av energitilgjengeligheten enn energiinntaket og energiforbruket separat. Studier har vist at økt energiinntak og eventuelt reduksjon i treningsbelastning kan normalisere energibalanse og menstruasjonssyklus (5). Negative konsekvenser For 20-30 år siden var man ikke spesielt bekymret for kvinner som ikke hadde regelmessig menstruasjon, men dette endret seg etter at man oppdaget at menstruasjonsforstyrrelser øker risikoen for infertilitet og osteoporose (2,11). Negative effekter synes å forekomme ved energitilgjengelighet under 30 kcal kg fettfri masse-1 dag-1 dette gjelder både med tanke på reproduktiv helse, beintetthet og hormonbalanse (4,12). Beinhelse Både redusert nivå av østrogen og underernæring reduserer beindannelse (2). Tap av beinmasse i ung alder kan være irreversibelt, slik at man aldri oppnår maksimal beinmasse på linje med jevnaldrende (13,14). En fullstendig normalisering av beinmineraltetthet hos tidligere amenoreiske idrettsutøvere vil være usannsynlig, noe som gir økt risiko for frakturer, stressfrakturer og osteoporose (14). De som ikke får normalisert menstruasjon, vil i tillegg kunne fortsette å tape beinmasse, men perioder med regularitet ser ut til å dempe den negative utviklingen. Økt kaloriinntak, med påfølgende økt BMI og gjenopprettelse av normal menstruasjonssyklus, er den mest suksessfulle og foretrukne måten å forbedre beinmineraltetthet på hos amenoreiske kvinner (15). P-piller og østrogentilskudd kan redusere tap av beinmasse, men det vil trolig ikke være tilstrekkelig med tanke på gjenoppbygging av bein før ernærings- og vektstatus bedres (16,17). Andre negative konsekvenser Ved lav tilgang på energi vil kroppen redusere energiforbruk til naturlige fysiologiske prosesser som reproduksjon (4), og menstruasjonsforstyrrelser kan oppstå. Ved kort lutealfase, mangel på ovulasjon eller amenoré reduseres reproduksjonsevnen og muligheten for å bli gravid (4,12). Studier har vist at også immunforsvaret svekkes ved lav energitilgjengelighet, ved at man blir mer utsatt for bakterier og virus (4). Lav energitilgjengelighet og dårlig tilgang på karbohydrater kan også redusere prestasjonsevnen til idrettsutøvere, ved å gi lavt glykogennivå, økt fatigue og svekket restitusjon (18). Man har også sett at amenoreiske utøvere har redusert endotelfunksjon og ugunstig lipidprofil, noe som gir økt risiko for kardiovaskulære lidelser (19,20 21). Oppsummering Mange utøvere sliter med for lavt energiinntak, negativ energibalanse og forstyrrelse i menstruasjonssyklus. Disse tilstandene øker risikoen for osteoporose, brudd, nedsatt fruktbarhetsevne og hjerte- og karsykdommer. Den mest fornuftige tilnærmingen er å anbefale reduksjon i treningsmengde og økt næringsinntak. For trenere, fysioterapeuter og annet helsepersonell er det viktig å plukke opp signaler fra utøvere og pasienter, for å kunne normalisere energitilgjengelighet og kroppens naturlige funksjoner så tidlig som mulig. Informasjon og bevisstgjøring av utøvere er viktig både for å forebygge og reversere negative konsekvenser. Ta kontakt med redaksjonen for referanseliste. Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 201411 11
Blikk på revmatologien Bekhterev Ankyloserende spondylitt eller Bekhterev er en kronisk betennelsesliknende leddsykdom som hovedsakelig angriper bekkenet, ryggen og brystkassen. Tidlig diagnostikk kan bety mer effektiv behandling som kan hindre sykdommen i å utvikle seg i negativ retning. Menn rammes hyppigere enn kvinner. Så mange som 40 000 nordmenn har denne sykdommen, noe som representerer nesten 1 % av befolkningen. Av Kjetil Nord-Varhaug Hvordan kjenne igjen Bekhterev? Bekhterev har et veldig karakteristisk symptombilde. De aller fleste pasientene er under 30 år når de først begynner å føle siden ryggplager. Hvis man får inn en ung pasient med ryggplager, må man være observant på eventuelle tilleggsopplysninger som kan innebære en Bekhterev diagnose. Mange pasienter vil fortelle at symptomene letter av bevegelse, samt at de ofte våkner om natten med ryggplager. De er ofte stive og støle i ryggen om morgenen og trives dårlig med perioder med langvarig sitting. Metotreksat Metotreksat er et antifolat som binder seg til og hemmer dihydrofolat reduktase og noen andre enzymer, bl.a. tymidylat syntase. Dihydrofolat reduktase omdanner folat til tetrahydrofolat (den aktive folatformen i cellene). Adekvat tilgang på tetrahydrofolat er essensielt for alle celler, og høy konsentrasjon av metotreksat leder til redusert omdannelse til tetrahydrofolat, redusert DNA syntese og celledød. Metotreksat har også betydelig antiinflammatorisk og immunsuppressiv effekt gjennom sine effekter på betennelsesceller og immunceller. Kilde: Norsk legemiddelhåndbok Det finnes også andre ledetråder som kan bety at pasienten lider av en systemisk inflammatorisk lidelse. Episoder med tarminflammasjon, øyebetennelse/ regnbuehinne betennelse samt betennelse i hæl/achilles bør gjøre undersøkeren nysgjerrig på eventuelle årsakssammenhenger. Det er viktig å stille disse tilleggsspørsmålene da det ikke er sikkert pasienten selv vil koble dette til den aktuelle rygglidelsen. Supplerende undersøkelser For å stille diagnosen benytter revmatologen både funn fra undersøkelsen og sykehistorien samt eventuelle røntgenfunn på ryggsøylen og iliosakral leddene. Om vevstypen HLA-B27 kan påvises så gir dette ytterligere mistanke om en Bekhetrev sykdom. Behandling Det er vanlig å behandle symptomene ved Bekhterev med smertestillende medikamenter eller betennelsesdempende medikamenter. Både tradisjonelle antiinflammatoriske medikamenter som Inbuprofen, Diklofenak og Cox-2 hemmere benyttes mye, men også sykdomsmodifiserende medikamenter som Metotreksat benyttes stadig oftere. Ved leddgikt og autoimmune sykdommer brukes metotreksat i lav dosering en gang i uken, og det er da en betennelsesdempende virkning som tilsiktes. Effekten kommer etter 3 4 måneders behandling. Biologiske legemidler brukes også ved inflammatoriske leddsykdommer. Det er kostbare men effektive medisiner som kan gi en del bivirkninger. Legemidler som modifiserer biologisk respons, mest omtalt som biologiske legemidler, er medisiner som er utviklet for å hindre og dempe inflammasjon som skader leddene. De biologiske legemidlene er skreddersydd for å binde seg til målmolekyler på celler i immunsystemet og i leddene. De blokkerer stoffene som skilles ut i leddene, og som forårsaker inflammasjon og ødeleggelse av ledd. Behandling hos fysioterapeut De fleste pasienter med Bekhterev vil søke å unngå arbeid som innebærer stillesittende belastninger. Et treningsprogram utarbeidet av en fysioterapeut vil være nyttig for denne pasientgruppen da fysisk aktivitet gir mindre symptomer for de fleste i denne pasientgruppen. Der hvor sykdommen fører til degenerasjon av ledd i hofte, bekken eller rygg, så kan manuelle behandlingsmetoder hos fysio- eller manuellterapeut være aktuelt. Injeksjonsbehandling kan også gi reduksjon i leddbetennelse og mindre smerter. Kilde: Norsk Revmatikerforbund www. revmatiker.no Haglund. Prevalence, physical activity and work in patients with spondyloarthritis. Lund University 2013 Store Medisinske Leksikon Norsk Helseinformatikk www.nhi.no 12 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
Gleden med sunnhet! Med urter og olje for bedre opptak Naturlig solbrun Betakaroten er en karotenoid som gir en jevnere og dypere brunfarge ved å stimulere dannelsen av pigment i huden. Solaray Betakaroten inneholder unikt Betatene betakaroten-kompleks i en base av urter og olivenolje for forbedret opptak. Bidrar til normal benbyggning Solaray Kalsium inneholder organisk bundet kalsiumcitrat i en ny og forbedret utgave. Solaray Magnesium består av et magnesiumkompleks for optimalt opptak i kroppen. Begge bidrar til en normal benbygging. Daglig overskudd Solaray Spektro er et bredt sammensatt multivitamin- og mineraltilskudd med urter og sporstoffer fra naturlige kilder. Solaray Ultra Omega 3-6-9 inneholder alle essensielle fettsyrer i balanse. D-vitamin for store og små Solaray vitamin D-produkter består av naturlig vitamin D-3 for optimalt opptak. Vitamin D bidrar til en normal benbygning og til immunsystemets normale funksjon. Fås som dråper og kapsler. www.solaray.no Kjøpes i helsekostbutikker og utvalgte apotek. Au Naturel (UK), Inc. Norway. Kjelsåsveien 168, 0884 Oslo Tlf. 22 02 65 80. E-post: firmapost@solaray.no
Diett og trening for svake eldre - øker både kognisjon og funksjon! Det blir flere og flere eldre, og en høyere prosentandel av de eldre i den vestlige verden er overvektige. En større andel av de «skrøpelige» eldre (etter WHOs definisjon av «frail») er overvektige. Dette er bakgrunnen for at en større studie nå har sett på hva som kan gjøres for disse eldre for å øke kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet (Napoli et al., 2014). Av Manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Bakgrunn Det er observert og kvantifisert en klar korrelasjon mellom graden av overvekt og reduksjon i helserelatert livskvalitet (HRQoL) hos eldre (over 67 år ifølge WHOs definisjon, journ.anm.). I tillegg viser statistiske analyser at denne gruppen eldre koster stadig mer både i rehabilitering og medisinske utgifter ellers. Likevel er den beste og mest kostnadseffektive intervensjonen ikke funnet - i alle fall er det vesentlig debattert hva som kan gjøres for å møte denne utfordringen. Hensikten med studien Forfatterne av studien ønsket å se på de individuelle effektene av trening og endret kosthold samt den samlede effekten av disse to variablene. Utfallsmålene var helserelatert livskvalitet målt ved spørreskjema samt sinnsstemning og kognisjon målt med egne tester (blant annet Trail Making Test som vel er kjent for de fleste). Metode og design Hundre skrøpelige eldre ble rekruttert til studien og randomisert inn i en kontrollgruppe som ikke ble gjort noen endringer med, en gruppe som kun fikk endret kosthold (diettgruppe), en treningsgruppe som ikke fikk endret kostholdet og en tredje gruppe som fikk både trening og endringer i kostholdet. I en sekundær retrospektiv analyse ble hovedutfallsmålene definert til: Modifisert Mini-Mental status eksaminering (MMMS-test) IWQoL (Livskvalitetsevaluering) Word Fluency Test GDS-test (Geriatrisk Depresjons- Skala) Trail Making Test deler A og B Samtlige ble holdt i sine grupper i ett år og målingene ble gjort både ved baseline og etter ett års oppfølging. Det var ingen vesentlige forskjeller mellom gruppene ved baseline. Resultater På MMMS (3MS) - testen scoret samtlige grupper bedre enn kontrollgruppen etter ett år. Scorene var bedre for gruppen som fikk både trening og diett enn i den rene diett-gruppen, men var ikke forskjellig fra gruppen som kun trente. På Trail Making- testen scoret gruppen som fikk både trening og diett bedre enn kontrollgruppen; resultatene var sterkt signifikante både klinisk og statistisk. På Word Fluency test økte gruppene som fikk diett og trening og kun trening sine resultater signifikant. På IWQoL (livskvalitet) scoret diettgruppen, treningsgruppen og diett- og treningsgruppen vesentlig bedre ved oppfølgingsmåling enn kontrollgruppen. I gruppen som fikk både trening og kostholdsendringer så man at både maksimalt oksygenopptak og styrkeendringer i positiv retning korrelerte positivt med bedre resultater på MMMS- testen (3MS). Tilsvarende var det en positiv korrelasjon mellom bedre livskvalitet og reduksjon i vekt med samtidig økt styrke. Konklusjon Ut ifra denne studien ser man hvor viktig sunt kosthold og trening er for livskvaliteten til skrøpelige eldre. I forhold til mental yteevne og eksempelvis det å beholde førerkortet eller tilsvarende er det helt sentralt å holde seg i form. Trail Making Test og 3MS-testen er mye benyttet av blant annet ergoterapeuter og fastleger for å få et raskt innblikk i pasientens mentale status. Testene som er benyttet i denne studien er både reliable og valide og er mye benyttet i klinikk og forskning. Kliniske implikasjoner Etter langvarige skader og traumer eller inaktivitet ser man hvor nøye mental status og funksjon fysisk sett henger sammen. Det er ingen tvil om at dersom de skrøpelige eldre som er overvektige kommer i gang med trening og et sunt kosthold, vil man spare både den enkelte, det lokale helsevesenet, terapeuter og ikke minst samfunnet for en rekke kostnader og unødige lidelser. I motsatt fall er det også slik at dersom man undrer seg over pasientens mentale status, kan man sette i gang med trening parallelt med kognitiv utredning, slik at man er sikker på at man ikke går glipp av ressurser som ligger latent - og som må aktiveres med trening. Skrøpelige eldre er utsatt for stor grad av komorbiditet, fall og komplikasjoner helsemessig. Dersom man som forebyggende helsetjeneste i kommunene kunne tatt tak i dette og innlemmet denne forskningen i sin daglige kliniske praksis, ville man kunne tjent på det på lengre sikt. KILDE: «Effect of weight loss, exercise, or both on cognition and quality of life in obese older adults». AV: Napoli N1, Shah K, Waters DL, Sinacore DR, Qualls C, Villareal DT. - American journal of Clinical Nutrition 2014. 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
ProMed Online Sikker tilgang til ditt pasient og journalsystem - alltid! Med ProMed Online kan du få.. - Tilgang til ProMed - overalt - Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed - Enklere support enn noen sinne - Tilgang til Libre Office (eller ditt eget Office-verktøy) - SMS-utsendelse - Online Booking - Mulighet for tilkobling til helsenettet - Drift av andre applikasjoner og systemer Priser fra kun kr. 300,- pr mnd! (eks mva) Med ProMed Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres, driftes og oppdateres av anerkjent leverandør, som også er partner med Norsk Helsenett. For deg som bruker fremstår programmet på samme måte som ved en lokal installasjon, men man blir altså tilgjengelig på mange ulike plattformer. Forskjellen ligger først i at dine data ligger installert sammen med ditt program hos en profesjonell leverandør, som tar seg av sikker lagring, drift og oppgradering av ditt administrasjonssystem. Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter! Unisoft AS og Programvareforlaget AS er etablerte partnere med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig med tilpasning av sine løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet. Programvareforlaget AS www.pvf.no post@pvf.no Tlf. 22 62 72 40
Alvorlege seineffektar etter kreftbehandling Trening kan førebygge livsstilssjukdommar hjå kreftoverlevarar Seineffektar etter kreftbehandling er eit aukande problem innan onkologi. Talet på kreftoverlevarar aukar stadig, noko som stil høgare krav til førebygging og behandling av seineffektar. Både kjemoterapi, stråling og hormonbehandling påverkar hjarte-, lunge og muskelvev, og aukar risikoen for utvikling av ulike livsstilssjukdomar. Trening kan både førebygge og reversere seineffektar ved kreftbehandling, deriblant auke kardiorespiratorisk kapasitet, betre kroppssamansetning, redusere kroppsfeitt og auke muskelstyrke. av fysioterapeut nina paulsen I slutten av 2011 vart det registrert 215 733 krefttilfelle blant menn og kvinner i Noreg, inkludert både dei som hadde hatt kreft og dei som levde med sin kreftsjukdom. Dette tilsvara ei auke på 67 000 frå 2001. Førebygging, tidleg diagnostisering og betre behandlingsmetodar har resultert i at fleire nordmenn overlev sjukdomen (1). Men sjølv om ein overvinn kreftsjukdomen, er ikkje helsa naudsynt på linje med friske jamnaldrande. Det aukande talet på kreftoverlevarar og nye behandlingsmetodar har ført til andre utfordringar, som risiko for residiv, aukande risiko for livsstilssjukdomar og vedvarande negative effektar på fysisk funksjon og livskvalitet. Tidlegare vart kreftpasientar råda til å kvile, halde seg unna store belastningar og samle energi. Dei siste tiåra har forskingsstudiar kome fram til at trening spelar ei viktig rolle i dei ulike kreftfasane. Det er aukande bevis for at trening førebyggar utvikling av kreft, forlenger overlevinga av ulike krefttypar og reduserer risikoen for utvikling av seineffektar etter kreftbehandling (2). Krefttypar og kreftbehandling Prostatakreft er den hyppigaste kreftsjukdomen i Noreg og utgjer om lag 15% av alle krefttilfelle, tilsvarande 5000 pasientar årleg. Bryst-, lunge-, og tjukktarmskreft har også høge insidenstal og utgjer totalt sett 8500 krefttilfelle. Menn rammast oftare enn kvinner, og eldre over 50 år utgjer 85-90 % av andelen nye kreftpasientar (1). Kjemoterapi, stråling og hormonell behandling er dei mest vanlege behandlingane som vert gitt ved ulike kreftlidingar, i tillegg til kirurgi. Dei ulike behandlingane har alle sine biverknadar undervegs og rett i etterkant av behandling, i tillegg til langtidseffektar som gir auka risiko for utvikling av livsstilssjukdomar. Strålebehandling Kvinner med brystkreft som får strålebehandling aukar risikoen for å få hjarteinfarkt ved eit seinare tidspunkt (3). Ein ser eit tydeleg dose-responsforhald, der risikoen aukar ved høgare stråledosar. Eksperimentell forsking viser at 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
høge stråledosar, i kombinasjon med høgt kolesterolnivå, initierer aterosklerose og predisponerer for plakkdanning. I tillegg ser ein at pasientar som vert eksponert for total kroppsbestråling kan utvikle systemiske effektar som høgt kolesterol, vedvarande inflammasjon, nyreskade og hypertensjon (4). Kjemoterapi Fleire studiar viser at kjemoterapi kan føre til kjemisk indusert toksisitet i hjartet og lunger. I hjartet kan dette omfatte kardimyopati med eller utan kongestiv hjartesvikt, endotelial dysfunksjon og arytmiar. Toksisitet i lungene kan oppstå sekundært etter både kjemoterapi og stråling, og kan omfatte lungebetennelse, lungefibrose og ein generell reduksjon i lungefunksjon (5). Hormonbehandling Hormonbehandling vert ofte gitt ved brystkreft og prostatakreft. Behandlinga er svært effektiv, men gir på den andre sida skadelege seineffektar på musklar, feitt og beinmasse. Reduksjon i testosteronnivå gir redusert muskelstyrke, muskelmasse og beinmasse, auking av feittmasse, samt auka risiko for brot. Alle desse faktorane spelar inn på fysiologisk og fysisk funksjon, samtidig som dei er nært knytt til utvikling av livsstilssjukdomar (6). Trening aukar aerob kapasitet Interessa for trening som ein del av kreftbehandlinga, både under og i etterkant, har auka atskilleg dei siste tiåra. Det er godt dokumentert at aerob trening er den mest effektive metoden for å betre kardiorespiratorisk form hjå friske vaksne. Den same effekten er å sjå også hjå kreftoverlevarar. Aerob trening betrar hjartet sin morfologi ved å auke ventrikulært volum og diastolisk fylling, noko som igjen fører til ei auke i slagvolum og maksimalt blodomløp (7). Trening aukar dermed maksimalt oksygenopptak hjå pasientane. Dette kan ha stor tyding for kreftoverlevarar med tanke på morbiditet og mortalitet, i og med at ei auke i VO2max på 3,5 ml/ kg-1/min-1 kan auke overleving med 12-17 % (8). Metabolsk syndrom Ein ser auka førekomst av metabolsk syndrom og diabetes type 2 hjå tidlegare kreftpasientar. Trening kan påverke glukoseopptaket i muskelen via insulinuavhengige mekanismar, og på den måten oppnå ei betring i metabolsk kontroll. Betringa kan skyldast endringar i kroppsfeitt, auka antal proteinar som transporterer glukose, redusert frigjering av frie feittsyrer, auka levering av glukose i muskulaturen, samt endringar i muskelsamansetning. Dei multiple verknadsmekanismane gjer trening til ein svært viktig intervensjon til å førebygge og behandle metabolsk syndrom (9). Styrketrening Styrketrening hjå kreftoverlevarar kan gi betre helse ved å auke beinmineraltettleik (BMD) og kardiovaskulær kapasitet. I tillegg kan styrketrening ha gunstige effektar med tanke på reduksjon av muskelatrofi og/eller gjenoppretting av tapt muskelmasse, samt betring av muskelfunksjon og andre biomarkørar (10). Når det gjeld dosering, ser det ut til at ein hensiktsmessig frekvens er to dagar i veka. Studiar viser at låg til moderat intensitet (75 % av 1 RM) kan fremme like gode resultat i feittfri kroppsmasse og muskelstyrke som moderat til høg intensitet. Ein føresetnad her er at ein held på til utmatting. Ein ser også ein tendens til at låg og moderat intensitet har same effekt med tanke på reduksjon av kroppsfeitt som høg intensitet (10). Kva intensitet som er mest hensiktsmessig er førebels noko uklart, og det er behov for ytterlegare studiar som gjennomfører intervensjonar med høg intensitet. Oppsummering Oppsummert ser ein at når antal kreftoverlevarar aukar, aukar også fokuset på seineffektar hjå denne pasientgruppa. Styrke- og kondisjonstrening spelar ei viktig rolle for å redusere livsstilssjukdomar, noko som bør få auka prioritering i helsesystemet. Informasjon og førebygging på eit tidleg stadium er viktig, og her kan vi som fysioterapeutar bidra med både kunnskap og god rettleiing. Ta kontakt med redaksjonen for referanseliste. Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 201417 17
Optimal treningsintervensjon for pasienter med kroniske muskel-skjelettplager At langvarige muskel-skjelettplager gir problemer for den mentale delen av hverdagen hos våre pasienter hersker det ingen tvil om. Det er ikke lenger snakk om å skille psyke og soma, og stadig flere forskningsrapporter slår fast viktigheten av å ta med den mentale delen av kroniske muskel-skjelettplager. Av Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Dette gjelder både anamnestisk, i diagnostiseringsprosessen (gule flagg) og i behandlingssammenheng med tverrprofesjonell og tverrfaglig oppfølging. En ny studie har sett på livskvaliteten hos mennesker med kroniske muskelskjelettplager og hvorvidt denne endres gjennom multimodal fysioterapioppfølging (Cuesta-Vargas et al., 2014). Videre har studien undersøkt hvorvidt to eller tre oppfølginger i uken gir best resultater i forhold til livskvalitet på kort, middels lang og lang sikt. Bakgrunn Pasienter med lidelser som klassifiseres som «kroniske muskel-skjelettplager» opptar ifølge HELFOs og SSBs statistikker en stor andel av timelistene til fysioterapeuter med kommunal driftsavtale. Flere av disse pasientene går gjerne fast til sin fysioterapeut og erfaringsmessig er det mange som har tilbud 2-4 ganger i uken i perioder. Samfunnsøkonomisk vet man hvor mye kostnader som årlig forbindes med kroniske muskel-skjelettplager og slik sett vil en optimal dose-responskurve være noe å strebe etter. Tilsvarende vil pasientene tjene på dette ved å «slippe» med færre behandlinger dersom resultatene er sammenlignbare med flere behandlinger i uken samt at terapeutene vil kunne frigjøre mer tid til andre pasienter og derigjennom korte ned noe på ventelistene som finnes ved de aller fleste institutter. Hensikt med studien Forfatterne ønsket å se på hvorvidt det var en forskjell i livskvalitet hos pasienter med kroniske muskel-skjelettlidelser etter at de hadde deltatt i et multimodalt fysioterapiprogram med enten to eller tre behandlinger pr. uke. Studien er middels stor, metodisk god og måler i hovedsak livskvaliteten hos pasientene - et mentalt mål på fysisk velvære om man vil (Cuesta-Vargas et al., 2014). Med andre ord ønsket forfatterne å si noe om behandlingsfrekvens som vil kunne gi andre retningslinjer for behandling av pasienter med langvarige / kroniske muskel-skjelettplager over tid. Metode Studien er en prospektiv randomisert kontrollert studie utført av anerkjente fysioterapiforskere. 114 pasienter ble randomisert inn i to grupper som mottok henholdsvis to eller tre behandlinger av multimodal karakter i ett år. Et individualisert program ble utarbeidet for hver enkelt pasient avhengig av tilstand og undersøkelsen forøvrig. Programmene inneholdt ulike elementer av fysioterapeutisk behandling; mobilitetsøvelser, motorisk kontrolløvelser, styrkeøvelser, kardiovaskulær trening og helserelatert undervisning innen smertefysiologi, kosthold, effekter av trening og andre relevante emner. Den enkelte pasient mottok ulike andeler av disse faktorene ettersom hva undersøkelsen avdekket behov for. Slik sett er studien pragmatisk lagt opp - altså tett opp til den kliniske hverdagen vi står i. Gruppen som mottok to behandlinger i uken bestod av 58 pasienter, mens gruppen som mottok tre behandlinger i uken bestod av 56 pasienter. Det var ingen vesentlige forskjeller på pasientenes score på de relevante skjema og tester ved baseline og det var heller ingen signifikante forskjeller i alder eller aktivitetsnivå på gruppene. Innad i gruppene var det kliniske og statistiske signifikante forskjeller på smertescore og livskvalitet (egenrapportert), men ikke mellom gruppene. Skjemaene som ble benyttet var HRQoL (Helserelatert livskvalitet) målt med PHS / MHS ettersom hva som var aktuelt for den enkelte pasient, Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ), Neck Disability Index (NDI) samt WOMAC. I det store og det hele ble pasientene delt inn i pasienter med kroniske korsryggsplager, kroniske nakkerelaterte plager og artroseplager (Cuesta-Vargas et al., 2014). Målinger og endringer hos pasientene Målingene ble gjort ved baseline, etter 8 ukers intervensjon, etter 6 måneders intervensjon og etter ett år med behandling. Samtlige av pasientene ble kun målt med sine aktuelle spørreskjema. Endringene var sporbare i begge grupper og ble kvantifisert etter område for forbedring. Resultater Ved baseline var det ingen klinisk eller statistisk signifikante forskjeller hos pasientene i de to gruppene. Dette var gjeldende for alle skjemaene. Ved 8 ukers intervensjon og måling ble det heller ikke funnet noen kliniske eller statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene, med unntak av for nakkepasientene som ble målt med NDI, der gruppen som mottok 3 behandlinger kom noe bedre ut (95 % konfidensintervall med p-verdi 0,025). Dette ble vist med -6,94 poeng i snitt lavere score på NDI for pasientene som fikk tre behandlinger i uken, mot - 3,34 poeng i snitt fortsettelse side 20 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014
På tide med en oppgradering av treningssalen? HUR helse kan tilrettelegge trenings og behandlingsrom spesielt godt egnet til egentrening og pasienter i rehabilitering. Flere gode løsninger til fysioterapeuter! HUR treningsapparater brukes av mennesker i alle livets faser. Du kan ha utgangspunkt i opptrening av pasienter med kroniske eller akutte medisinske problemer eller trening av toppidrettsutøvere. HUR NORWAY leverer også test og treningsprodukter fra Monark, Landice, NuStep og Airex. Dette er produktene som tilfredsstiller våre krav til kvalitet og brukervennlighet. Treningssal (48m2): 6 x apparater / 10 Øvelser 1 x MTT Pulley 1 x tredemølle 1 x ergometersykkel 1 x NuStep 1 x ibalance (Balansetest og trening) Verdensledende i 90 år! 40 år i et tøft marked! Nytt i Norge! Sveitsisk kvalitet! Hvorfor velge HUR i din klinikk? Monark har produsert sykler i mer enn 90 år. Monarksyklene er kjent for Brukervennlig sin holdbarhet og pålitelighet. - Få innstillinger Det har gjort de til verdensledende på ergometersykler. - Enkelt innsteg Landice har produsert tredemøller i mer enn 40 år. NuStep har siden 1987 produsert og utviklet sittende crosstrainere. Airex er sveitsiske kvalitetsmatter. Erfaringen fra verdens HUR NORWAY er stolte av tøffeste treningsmarked NuStep har høstet mange å forhandle Airexmatter har gjort at Landice i dag er priser og lovord fra store på det norske markedet. kjent for høy kvalitet og høy deler av verden, spesielt Produsenten HUR SmartCard av Airex, brukervennlighet. De har et stort utvalg av produkter USA. Vi introduserer den nå i Norge. Alcan Airex i Sveits har et stort utvalg av matter og med mange muligheter. balanseprodukter. "Lav En terksel sittende - crosstrainer Høy teknologi" er Vi har valgt to tredemøller perfekt for cardiotrening. HUR NORWAY har valgt og en crosstrainer for det Ved Ved tilvalg valg av av HUR riktig Smart tilbehør teknologi å lagerføre vil dere kunne de mest tilby Norske markedet: brukere blir NuStep og pasienter et effektivt et helautomatisk populære treningssystem. mattene. L970 CLUB Pro, L770 Rehab, Med verktøy touchskjerm i opptrening og treningsprogram på smartkort får samt E9 Elliptimill CLUB Pro man rehabilitering. riktig motstand, repetisjoner og antall Trainer. - Enkle betjeningsknapper Produktene er utviklet for å tåle Trinnløs ekstreme belastninger justering fra 0,1 kg med suveren sykkelfølelse og Dobbeltfunksjon nøyaktighet for testing. arealeffektivt For Skånsom å garantere mot korrekte muskler og ledd verdier innen testing er det en Brede forutsetning seter at kunden med god polstring enkelt selv er i stand til å kalibrere Mulighet og kontrollere for isometriskstyrketest sitt gjennomføringer automatisk innstilt. Økning av testutstyr. HUR NORWAY Utslagsbegrensning motstanden etter progresjon skjer automatisk og all levere hele Monark sitt treningsinformasjon blir lagret. sortiment. Driftssikkert og solid Kvalitetssikrer treningen og gir fysioterapeuten bedre Les HUR mer SmartCard på vår hjemmeside: www.hur.no: Produkter kontroll & og konsepter: mulighet til Øvrige å dokumentere produkter resultater. HUR effektiv rehabilitering og trening for styrke og balanse Fysioterapi i Privat Praksis Nr Fagerborggata 5 201419 6 Postboks 5180 Majorstuen 0302 Oslo 19 Tlf: +47 22 60 41 52 post@hur.no www.hur.no
lavere score for pasientene som fikk to behandlinger i uken (husk at NDI går opp til 50 poeng, journ.anm.). Forfatterne bemerker at samtlige av variablene viste forbedringer som både er kliniske og statistisk signifikante. G2 = den gruppen som mottok to behandlinger i uken. G3 = den gruppen som mottok tre behandlinger i uken. Målingene sammenligner her forskjellene mellom baselinemålinger og målinger etter ett års intervensjon (avsluttende oppfølging). PHS (kroniske korsryggssmerter i hovedsak) G2-57,72 opp fra 41,17 = 16,55 % forbedring G3-58,64 opp fra 39,75 = 18,89 % forbedring MHS (kroniske korsryggssmerter i hovedsak) G2-74,51 opp fra 47,46 = 27,05 % forbedring G3-75,50 opp fra 45,45 = 30,05 % forbedring HRQoL (livskvalitet, helserelatert, alle lidelser) G2-0,90 opp fra 0,72 = 18 % forbedring G3-0,67 opp fra 0,88 = 21 % forbedring HRQoL-VAS (Helserelatert livskvalitet med henblikk på smerte, alle lidelser) G2-84,29 opp fra 58,04 = 26,25 % forbedring G3-86,91 opp fra 52,64 = 34,27 % forbedring RMQ (Roland Morris Questionnaire) G2-4,15 ned fra 7,85 = 15,42 % forbedring G3-4,83 ned fra 8,93 = 17,08 % forbedring NDI (Neck Disability Index) G2-3,96 ned fra 21,87 = 35,82 % forbedring G3-4,91 ned fra 23,82 = 37,82 % forbedring WOMAC (for artrosepasientene i denne studien) G2-7,17 ned fra 25,51 = 19,10 % forbedring G3-6,35 ned fra 15,30 = 9,32 % forbedring Forfatternes konklusjon Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell mellom de to gruppene på noe spørreskjema unntatt for NDI ved 8 ukers intervensjon. Over ett års oppfølging utjevnet denne forskjellen seg. Videre konkluderer forfatterne med at disse funnene vil ha implikasjoner for klinisk praksis på minst to måter; for det første viser studien at et multimodalt, pragmatisk designet fysioterapiopplegg øker livskvaliteten, generell helse og øker funksjonen til alle undersøkte pasienter med langvarige og kroniske muskel-skjelettplager. Dette vises både på kort, middels lang og lengre sikt (8 uker etter baseline, 6 måneder etter baseline og etter ett års intervensjon). To behandlinger i uken viser seg å være like godt som tre behandlinger og kan således være en måte å redusere samfunnsøkonomiske kostnader, spare terapeutene og pasientene for «unødige» konsultasjoner og redusere trykket på fysioterapitjenesten uten at dette går utover kvaliteten eller resultatene. Kommentarer til studien Som man ser ut i fra resultatene er det hele veien en trend til at de pasientene som fikk tre behandlinger i uken hele tiden var noe bedre enn gruppen som fikk to behandlinger i uken. Det man imidlertid må huske på er at det skal store forskjeller til for at man kan se statistisk signifikante forskjeller, og tilsvarende er det oftest enda større forskjeller som må til for at det skal være en klinisk signifikant forskjell for pasientene og terapeutene. Dette baserer seg på flere forhold: Flere av de benyttede skjemaene er detaljerte, og det kan være krevende for pasientene å vite nøyaktig hvilken score de skal sette på sine plager. Spesielt er dette gjeldende for WOMAC, der også naturlige svingninger i artrosens forløp gjør seg gjeldende i henhold til resultatene Smertemålinger målt med VAS trenger minst 2 / 2,5 poengs endringer for å ha noen klinisk relevans. Det betyr i praksis at endringer under dette kan være litt tilfeldig; altså at pasienten setter streken noe lengre enn han / hun mener, at presisjonen ikke er på topp med mer. Skjemaer med totalscore har en høyere terskel for å vise signifikans klinisk ettersom summene ikke divergerer vesentlig - da spiller det mindre rolle om enkelte punkter har større variasjon i en eller flere retninger. Denne studien har ingen kontrollgruppe med. Det er smart av forfatterne å måle de mentale aspektene ved fysioterapiintervensjonen, for da kan man legge opp studien på en pragmatisk prospektiv måte. Mangel på kontrollgruppe gjør likevel at man ikke med sikkerhet kan si noe om confoundere som regression to the mean, naturlige svingninger i patologienes forløp, Hawthorne-effekten og andre faktorer. Likevel har man forsøkt å minimere confoundere ved å bruke ett år på studiens intervensjonsperiode. Dette er igjen svært nyttig for oss som klinikere, da tilsvarende pasienter gjerne går såpass lenge eller lengre. Kliniske implikasjoner For oss som manuellterapeuter og fysioterapeuter betyr dette at en rekke pasientgrupper med fordel kan få tilbud om to behandlinger i uken i stedet for tre eller flere. Resultatene blir ikke annerledes likevel målt med det aller viktigste for pasientene, nemlig livskvalitet og funksjon. Ved mutlimodal intervensjon betyr dette at pasienter med artrose generelt, kroniske korsryggsplager, nakkeplager og tilsvarende kan ha eksempelvis en gruppetrening / saltrening og en invidivuell oppfølging med nevnte tiltak hver uke. Dette kan spare samfunnsøkonomiske kostnader samt redusere ventelistene ved instituttene. Noe annet man ser viktigheten av her, det er å benytte standardiserte spørreskjema i sin behandling og kliniske praksis. Verdien av å ha et relevant skjema som kan måle bedring eller forverring i en tilstand er meget stor både for terapeut og pasient. Resultatene fra studien gjelder i første rekke pasienter med kroniske korsryggsplager, kroniske nakkerelaterte plager og artroseplager. Det antas likevel at studiens resultater kan ekstrapoleres og anvendes på andre pasientgrupper med tilsvarende lidelser innen muskelskjelettområdet. 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr 5 2014