Etiske vurderinger Bjarte Skille LØKTA 12.11.13
Begrensning av livsforlengende behandling Behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess Behandlingen forlenger et liv med store plager Den vegetative pasient persisterende vegetativ tilstand Koma: hvis situasjon er irreversibel, og uten utsikt til bedring. Levetid 2-4 uker. Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091 (ny 2013) IS-1691 (2009)
Ikke leveverdig liv De fleste mennesker vil mene at en minimumsforutsetning for en akseptabel livskvalitet er at man har en viss evne til å oppleve egen og andres eksistens, uttrykt ved kontakt og samhandling, og at uholdbar smerte eller lidelse kan lindres. Om en gitt livsforlengende behandling vil gi akseptabel livskvalitet må vurderes ut fra pasientens uttrykte eller antatte syn og forventet prognose med og uten behandling.
Nytteløs behandling Ingen kan forlange behandling som er nytteløs. Vanskelig å definere. Eksempler: Behandling som helt sikkert ikke gir noen positive effekter, for eksempel verken lindring eller livsforlengelse. Sannsynligheten for effekt av behandling er svært liten, for eksempel under 1 %. Nytten av behandlingen er liten i forhold til bivirkninger og risiko, Nytten av behandlingen er svært liten i forhold til kostnadene. Selv om det er sannsynlig at en behandling ikke vil føre frem, vil det noen ganger være riktig å starte behandling. Behandlingen trekkes tilbake dersom det etter behandlingsforsøk og ny vurdering kan konkluderes med at behandlingen ikke fører fram.
Sentrale etiske prinsipper 1. Respekt for liv og verdighet. Menneskeverdet er knyttet til eksistens, ikke til funksjon eller egenskaper. Å unødig forlenge en lidelsesfull dødsprosess kan krenke menneskers verdighet. Respekten for livet inkluderer respekt for en verdig død, da døden forstås som en naturlig del av livet.
Sentrale etiske prinsipper 2. Velgjørenhets- og ikke skadeprinsippet Nytten skal oppveie ulempene ved behandling. o Komplisert å vurdere. Men, det er ikke nødvendigvis i pasientens interesse å forlenge livet, dersom dette øker lidelse. Det sentrale spørsmålet: hva som er til pasientens beste ut fra medisinsk og helsefaglig kunnskap o o en mest mulig objektiv vurdering og avveiing av den nytte og de ulemper helsehjelpen innebærer. Vurdere reversibiliteten i tilstanden
Sentrale etiske prinsipper 3. Respekt for pasientens autonomi og integritet All medisinsk behandling forutsetter o o o et gyldig samtykke rett til informasjon rett til å delta i beslutninger som angår egen helse og eget liv. Pasienter kan motsette seg medisinsk behandling dersom de er samtykkekompetente og er fri fra utilbørlig press fra omgivelsene. Dersom pasienten ikke ønsker å få informasjon, eller å ikke delta i beslutningsprosessen, bør dette respekteres. At pasientens autonomi skal respekteres, betyr ikke at pasienten eller pårørende kan kreve faglig uforsvarlig eller nytteløs behandling.
Rett til å nekte helsehjelp Pasientrettighetsloven 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres. Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er myndig, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.
Sentrale etiske prinsipper 4. Samtykkekompetanse forutsetter at pasienten kan forstå relevant informasjon, kan sette informasjonen inn i sin situasjon og overveie ut fra denne, samt uttrykke sine ønsker. Jo større konsekvenser et valg har, jo strengere krav bør en stille til samtykkekompetanse. I mange tilfeller tapes kompetansen gradvis som ledd i sykdomsutviklingen. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, bør pasientens eventuelle ønsker om å begrense livsforlengende behandling, slik pårørende og helsepersonell kjenner dem, respekteres. Når pasienten mangler samtykkekompetanse har helsepersonell derfor en informasjonsplikt overfor nærmeste pårørende, med mindre dette klart strider mot pasientens eller pårørendes interesser.
Sentrale etiske prinsipper 5. Rettferdighet Likebehandling og ansvarlig fordeling av ressurser. Kostnadsvurderinger alene skal ikke definere hva som er nytteløs behandling i det enkelte tilfellet.
Sentrale etiske prinsipper 6. Presiseres at ikke å sette i gang eller å avslutte hensiktsløs behandling, ikke er å regne som aktiv dødshjelp. Det er ingen etisk eller juridisk relevant forskjell mellom å ikke sette i gang livsforlengende behandling og å avbryte allerede påbegynt livsforlengende behandling, dersom pasientens prognose er tilstrekkelig avklart. Når behandling startes for å få avklart situasjonen, er det viktig å forklare pasienten, evt. pårørende, fra starten av at behandlingen gis under usikkerhet og vil trekkes tilbake dersom den ikke har tilstrekkelig effekt.
Sentrale etiske prinsipper 7. Plikten til å lindre lidelse gjelder uavhengig av muligheten for livsforlengelse. Rådet for legeetikk ser på kunstig tilførsel av væske og ernæring som medisinsk intervensjon, og når dette trekkes tilbake, er dette å regne som begrensninger i aktiv behandling. Likevel opplever mange pårørende og helsepersonell dette som spesielt vanskelig. Det er lite som tyder på at manglende kunstig væsketilførsel til terminale pasienter påfører pasienten tørstefornemmelse eller andre plager så lenge munnslimhinnene fuktes.
Avslutte ernæring og væske i terminal fase Basert på beslutning om å avslutte livsforlengende behandling Ikke dokumentasjon på at pasienter føler tørst Redusert evne til å nyttegjøre seg tilført ernæring Ikke dokumentasjon på at væskebehandling lindrer tørste i terminal fase