Styresak Går til: Føretak: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styremedlemmer Helse Fonna HF Thomas Jonsson Avvikshandtering Helse Fonna HF 213 Styresak 15/14 O 1 vedlegg Styremøte 4.3.14 Forslag til vedtak: Styret i Helse Fonna HF tek saka til orientering 1
Avvikshåndtering, årsrapport 213. Årsrapporten er inndelt i tre avsnitt: 1. Generell del 2. Spesiell del pasientrelaterte hendelser 3. Figurer og tabeller Generell del Det er vanskelig å dra sluttsatser om årsaksforhold til enkelt hendelser utfra foreliggende data, både hva avser akkumulerte hendelser eller enkelthendelser, då datagrunnlaget ved årsaks samband er av mye varierende kvalitet. Nedenfor følger en oversiktlig gjennomgang av uønskete hendelser i 213 og over tid 21 213. I 213 hvert det registrer 28 saker i foretakets avvikshåndteringssystem, Synergi. Desidert flest registreringer er det fra Medisinsk Service Klinikk som alene står for mer enn 25 % av registreringene. Årsaken til dette er de interne driftsrelaterte registreringer innenfor laboratoriene. Øvrige klinikker fordeler seg etter forventing i henhold til respektive størrelse. Fordelingen av antall registreringer mellom områder / klinikker fremkommer i figur 1. Av det totale antall meldte saker er to tredjedeler uten og en tredjedel med konsekvens. Innenfor områdene driftsrelaterte saker og HMS/ansattskade er der en litt høyere grad av hendelser med konsekvens sammenlignet med områdene IKT/informasjonssikkerhet og pasientrelaterte saker. Av hendelsene med konsekvens vær 27 % relatert til pasient og 32 % relatert til IKT. Tilsvarende tall for drift og HMS/ansatte vær 39 % respektive 45 %. Se figur 2. Antallet meldte uønskete hendelser viser en liten nedgang under året, særdeles hva avser de uten konsekvens, men når en sammenligner med de fire siste år er bedømmingen at antallet meldte uønskete hendelser er i øking over tid, med en ellers relativt ordinær varians med kun et begrenset innslag av spesifikk variasjon. Se figur 3 og 4. Spesiell del pasientrelaterte hendelser Av de uønskete hendelser med konsekvens innenfor pasientbehandling og pleie, er fall den hyppigeste rapporterte kategori, hvilket avspeiler det fokus der er på denne hendelsestype. Dette område er et av tiltaksområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, hvilken fra årsskiftet 213 / 214 overgår i et femårig program. I tillegg til «fall» er det «diagnostiske undersøkelser», «feil behandling», «legemiddelhåndtering» og gruppen «annet» som er de 8 % hyppigeste hendelsestyper. Se figur 5. I tidsperioden 21 213 er det hendelsestype «annet», «legemiddelhåndtering», «fall», «psykiatrisk pleie og behandling», «feil behandling» og «diagnostiske undersøkelser» som står for omtrent 8 % av de meldte saker. Se diagram 6.
Av de pasientrelaterte rapporterte hendelser redevises særskilt hendelsestyper «legemiddelhåndtering», «feil behandling» og «diagnostiske undersøkelser» for de fire siste år, 21 213. «Legemiddelhåndtering» Antallet meldte uønskete hendelser ved legemiddelhåndtering har reduserts under tidsperioden 21 213, og dette bedømmes å være et resultat av det økete fokus innenfor dette område, både lokalt og ved den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Se figur 7. Innenfor legemiddelhåndtering er de hyppigeste rapporterte spesifikke hendelser at legemiddel ikke er gitt, at det er feil administrert, at feil legemiddel er gitt, at det er gitt ved feil tidspunkt. Se figur 8. I tidsperioden 21 213 ses en liten reduksjon av denne type uønskete hendelser, figur 9. «Feil behandling» Det ses en antydet økning av meldte saker rubrisert som feil behandling i årene 21 213, se figur 1. De hyppigeste meldte uønskete hendelser innenfor hendelsestypen «feil behandling» er at behandlingen er forsinket eller ikke gitt. Se figur 11. Ut fra foreliggende data er det ikke mulig å trekke entydige konklusjoner om årsaksforhold. «Diagnostiske undersøkelser» Antall meldte uønskete hendelser i denne hendelsestype viser en liten øking i tidsintervallet 21-213. Det er de samme forhold her som ved «feil behandling» at det ut fra foreliggende data ikke er mulig å trekke entydige konklusjoner om årsaksforhold. Se Figur 12 og 13. Haugesund 6. februar 214 Tomas Jonson Kvalitets- og pasientsikkerhetssjef
Figurer og tabeller 6 Antall saker fordelt på klinikk / område 213 5 4 3 2 1 2 3 143 351 231 257 498 577 Figur 1: Fordeling av meldte saker på organisatorisk nivå 2, klinikk / område. Figur 2: Fordeling av meldte saker med eller uten konsekvens.
Figur 3: Meldte uønskete hendelser fordelt per måned for 213. C-chart antall meldte saker 21-213 Count 15 1 5 21 1 21 5 21 1 211 3 211 8 212 1 212 6 212 11 213 4 213 9 L: 55.95 UCL: 11.72 Mean: 71.33 LCL: 46. UCL: 96.67 Mean: 94. LCL: 64.91 UCL: 123.9 Mean: 136.33 LCL: 1 EpiData Analysis Graph Figur 4: Meldte uønskete hendelser 21 213
8 7 6 5 4 3 2 1 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % antall % av total 8 % grense Figur 5: Paretodiagram for de hyppigeste pasientrelaterte hendelsestyper i gruppen «med konsekvens» 213. 25 2 15 1 5 12% 1% 8% 6% 4% 2% % Antall hendelser akk 8 % nivå Figur 6: Paretodiagram over meldte uønskete hendelser 21 213 etter hendelsestype.
Figur 7: Meldte uønskete hendelser 21 213 legemiddelhåndtering. 35 3 25 2 15 1 5 12% 1% 8% 6% 4% 2% % Antall hendelser Akk 8 % nivå Figur 8: Paretodiagram over meldte uønskete hendelser 21 213 legemiddelhåndtering. 15 C-chart Hyppigeste legemiddelhendelser 21-213 Count 1 5 21 1 21 6 21 11 211 4 211 9 212 2 212 7 212 12 213 5 213 1 Mean: 6.33 UCL: 13.88 Mean: 5.83 UCL: 13.8 Mean: 5.33 UCL: 12.26 Mean: 4.75 UCL: 11.29 EpiData Analysis Graph Figur 9: De hyppigeste meldte hendelser 21 213 innenfor legemiddelhåndtering.
Figur 1: Det totale antall meldte uønskete hendelser innenfor hendelsestypen «feil behandling» nivå, 4 21 213. Antall saker 21-213 Feil behandling 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Figur 11: Saksfordeling av «feil behandling». 7 64 42 1 Forsinket behandling Feilaktig utførelse Behandling ikke gitt
Figur 12: Det totale antall meldte uønskete hendelser innenfor hendelsestypen «diagnostiske undersøkelser, 21 213. Antall saker 21-213 «diagnostiske undersøkelser» 15 1 5 12 33 94 1 Invasive radiologiske prosedyrer Ikke invasive radiologiske prosedyrer Annet Figur 13: Inndeling av «diagnostiske undersøkelser» hendelsestype nivå 4.