Etter hvert som været blir

Pollen, allergi, stemningslidelser og selvmord: Finnes det en sammenheng? sammendrag Til tross for konsistente rapporter om sesongbetonte topper i selvmodsrater, er det ikke presentert noen fullgode forklaringer på fenomenet. Nyere forskning indikerer at luftbårne allergener de mest sesongavhengige kan spille en rolle hos personer som er sårbare for allergi, depresjon eller selvmord, via mediatorer for allergisk inflammasjon. Denne artikkelen oppsummerer funn fra våre studier, som har koblet data fra flere danske registre for å undersøke sammenhenger mellom de ovennevnte faktorene. Vi fant at selvmodsrater hadde en tydelig topp om våren, at ofre med stemningslidelser hadde en høyere topp enn de uten slike lidelser, at selvmordsrisikoen var signifikant økt hos personer med allergi, samt at det var en sammenheng mellom luftkonsentrasjon av pollen og antall suicidalhendelser i befolkningen. Disse resultatene sett under ett støtter en mulig sammenheng mellom pollennivå, allergi og selvmodsrater. Det er imidlertid behov for flere studier for å replikere våre funn og bekrefte eller avkrefte en kausal sammenheng mellom allergennivåer og selvmodsrater. Ping Qin, professor, dr. med., Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo kontaktadresse: Ping Qin Nasjonal senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for klinisk Sognsvannsvei 21 NO 0372 Oslo ping.qin@medisin.uio.no PING QUIN, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Etter hvert som været blir varmere, begynner planter å blomstre, trær og gress slipper ut pollen i luften, og allergisymptomer trigges hos de som har høy sensitivitet for allergi. Våren er høysesong for pollen fra trær, sen vår til høst er tiden for gress, mens sensommer og tidlig høst er tiden for blomstring av ugress. Samtidig med sesongtoppene for pollenkonsentrasjon i luften, viser selvmord også en hovedtopp om våren. I mange deler av verden er det også en liten topp tidlig om høsten (1 3). For å forstå dette naturlige fenomenet, har en rekke studier prøvd å dokumentere at sesongvariasjoner for selvmord har en sammenheng med sesongvariasjoner i miljø som tiden for fotosyntese og meterologiske forhold som lysintensitet, temperatur, skydekke og fuktighet (4 6). Det er foreslått at luftbårne allergener kan spille en rolle i sesongvariasjonen av suicidalrater via mediatorer av allergisk inflammasjon som påvirker individer som er følsomme for allergi, depresjon og selvmord (7). Denne artikkelen oppsummerer våre studier som benytter data fra danske registre for å undersøke sesongvariasjon av selvmord og mulige sammenhenger mellom selvmord, allergi og pollenkonsentrasjon i luften, samt andre forskningsfunn om disse temaene. Sesongvariasjoner i selvmord Epidemiologisk forskning viser med tydelighet at det finnes en vårtopp for selvmordsrater generelt (1 3). Denne observerte trenden er mer tydelig i befolkningsgrupper med for eksempel stemningslidelser. Basert på rapporter om at stemningslidelser også viser en vårtopp uttrykt i antall innleggelser for depresjon og skårer for selvmålte depressive symptomer (9 11) har vi undersøkt om de som er rammet av slike lidelser, skiller seg fra det generelle bildet når det gjelder årstid for selvmord. Vi har brukt data fra de danske registrene Dødsårsaksregisteret og Psykiatrisk Centralregister (8). Vår studie viste at personer som hadde vært innlagt pga. stemningslidelser, utgjorde 17,1 % av de 37 987 selvmord som forekom fra 1970 til og med 2001 (8). En vårtopp for antall selvmord var mest uttalt hos de med stemningslidelser, men forekom også hos de uten slike lidelser (figur 1 side 42). Relativ risiko for selvmord var høyest i april og mai hos alle populasjoner som var undersøkt, men den bratteste sesongbetonte økningen i risiko ble observert hos de med stemningslidelser, så tidlig som i mars. Samtidig var det en marginal økning av voldsomme selvmord (27% vs. 25% forventet) om våren vs. ikke-voldsomme selvmord (25,5% vs. 25% forventet), men forskjellene var ikke statistisk signifikante. Basert på en mindre gruppe, som muliggjorde korrigering for personlig inntekt, sivilstand, bosted og metode for selvmord, i perioden 1981 1997, viste våre analyser at innleggelse pga. stemningslidelser var forbundet med større selvmordsrisiko om våren hos både kvinner og menn. En mulig sammenheng mellom 40 allergi i prakxsis 2/2014

Nyere forskning indikererer at en påvist økning i antall selvmord om våren funnet i et stort dansk materiale (psykiatrisk centralregister, dødsårsakregisteret og pollenregistreringer), kan ha sammenheng med luftbårne allegener, og at selvmordsrisikoen er signifikant økt hos personer md allegi. Man fant også sammenheng mellom økte luftkonsentrasjoner av pollen og antall selvmord i befolkningen. Foto: colourbox.com vårtopper for selvmord og sesongbetinget dekompensasjon for depresjon ble først observert for mer enn 30 år siden, men ingen fullgode forklaringer på det er presentert. Basert på den svært sterke assosiasjonen mellom selvmord og stemningslidelser, er en nærliggende hypotese at dekompensasjon for stemningslidelser skjer litt før eller under vårtoppen for selvmord. Vår studie bekrefter at stemningslidelser er assosiert med en stor sesongvariasjoner inkludert vårt opp for selvmord. Dette indikerer at stemningslidelser utgjør en betydelig del av de observerte vårtoppene for selvmord. Selvmordsrisiko i relasjon til allergi Forskning har vist at sesongvariasjonen for selvmord synes å være sammenfallende med sesongen for luftbårne allergener (1 3), og at en slik samtidighet er enda sterkere for selvmordsofre med stemningslidelser som vist i vår tidlige studie (8). Det finnes også rapporter om en sammenheng mellom allergi og depresjon (12, 13) som er den mest kjente risikofaktor for selvmord (14). Følgelig har det vært økte spekulasjoner og forsøk på å undersøke hypotesen om at allergiske reaksjoner spiller en rolle når det gjelder selvmord. Vi ønsket derfor å undersøke effekten av allergi på risikoen for påfølgende selvmord ved en studie der resultatene var kontrollert for diagnostisert stemningslidelse og andre risikofaktorer (15). Vi brukte data fra danske nasjonale longitudinelle registre, og resultatene fra denne store befolkningsstudien bekreftet hypotesen om en økt risiko for påfølgende selvmord hos personer som hadde en sykehistorie med allergi. Den observerte økte risikoen var imidlertid begrenset til alvorlig behandlingstrengende allergi, og effekten kunne til en viss grad forklares av stemningslidelser, særlig hos kvinner og hos unge. Samtidig viste denne studien at sykehusinnleggelse pga. allergi synes å øke risikoen for selvmord sterkere hos kvinner enn hos menn, om enn ikke signifikant, og signifikant mer hos eldre personer. Våre funn indikerer en betydelig høyere risiko for pasienter med flere innleggelser en sannsynlig dose-respons sammenheng. I tillegg, var selvmordsrisikoen betydelig høyere i de første tre månedene og forble signifikant høyere selv tre år etter en innleggelse pga. allergi. Mer interessant er det at denne studien viste en signifikant interaksjon mellom allergi og stemningslidelser faktisk en antagonistisk effekt; dvs. den økte selvmordsrisikoen forbundet med samtidig forekomst av både allergi og stemningslidelser, var mindre enn det som kunne forventes ut fra bare den additive uavhengige effekten av allergi og stemningslidelser. Med andre ord betyr dette at allergi øker selvmords- allergi i prakxsis 2/2014 41

å kvantifisere forbindelsen mellom pollentall og suicidalhendelser ved å bruke data for selvmord registrert i det danske dødsårsaksregisteret og data for luftbårne pollentall samlet av Astma-Allergi Danmark og Danmarks Meterologiske Institutt. Data kom fra to store regioner i Danmark og dekket 13.700 suicidalhendelser i en populasjon på 2,86 millioner over 1304 påfølgende uker (20). Våre analyser viste signifikant økning i selvmordsrisiko forbundet med økte pollennivåer (tabell 1). En økning i ukentlig gjennomsnittlig pollentall fra «0» til et lavt nivå på «10 til mindre enn 30 pollenkorn per kubikkmeter luft» var for eksempel forbundet med en relativ risiko i området 1,064 6,4% økning i ukentlig antall selvmord i populasjonen; en økning i pollentall fra «0» til et midtnivå på «30 100 tall» var forbundet med 13,2% økning i selvmord i populasjonen. Den observerte assosiasjonen forble nesten uendret etter justering for region, årstid og værforhold som temperatur, skydekke og fuktighet (tabell 1). Studien viste samtidig en signifikant kjønnsforskjell i det at selvmordsrisiko for menn, særlig unge menn, begynte å øke når det var en liten økning i pollentall, mens risikoen for kvinner viste langsomfigur 1. Relativ selvmordsrisiko per måned for personer med og uten stemningslidelser. Kilde: Postolache TT, et al, Journal of Affective Disorder, 2009;121:89 93 risikoen bare hos personer som ikke har en stemningslidelse og fjerner den for de som har en slik lidelse. Dette funnet var konsistent uavhengig av personenes kjønn og alder. Det er selvsagt mulig at pasienter som samtidig har flere helseproblemer, f.eks. stemningslidelser og allergi, får mer oppmerksomhet og behandling. Men det er ikke nok for å forklare vår observasjon. Det virker sannsynlig at behandling for stemningslidelser kan eliminere effekten av allergi på selvmordsrisiko. Dette støttes av nyere forskning der det foreslås at visse antidepressiva, som f.eks. SSRI, i tillegg til antidepressive effekt har antiinflammatorisk effekt ved hemming av inflammatorisk cytokinproduksjon (16, 17). På den annen side tenker man at intranasale kortikosteroider som er mye brukt i behandling av allergi, reverserer overdreven antiinflammatorisk respons fra Th2-cytokiner (18). Derfor tror vi at noen allergilegemidler, særlig de som er kjent for å redusere produksjon av cytokiner ved allergi, kan bidra til å redusere selvmordsrisiko hos pasienter med allergi. Dette kan kanskje forklare hvorfor vi ikke observerte en økt, men sannsynligvis en redusert risiko som bare førte til poliklinisk behandling hos pasienter med mild allergisk rhinitt. Den positive effekten av allergilegemidler er sannsynligvis mer uttalt for pasienter med enn uten samtidig stemningslidelse, på samme måte som behandlingseffekten hos pasienter som må innlegges. Til tross for at stemningslidelse er en sterk risikofaktor for selvmord alene, kan den tenkes å være en mediator for linken mellom allergi og selvmord gjennom effekten av allergiinduserte cytokiner. Legemidler for behandling av allergi kan derfor også ha en effekt på stemningslidelser og sånn sett hindre at det å ha en stemningslidelse i seg selv påvirker selvmordsrisikoen. Men, denne spekulasjonen imøtegår på et vis nyere bekymringer om prosuicidal effekt av allergibehandling (19). Det er behov for videre forskning for å avklare dette. Denne studien utvider uansett kunnskapsgrunnlaget for å forstå sammenhengen mellom allergi og suicidalitet. Den støtter opp om at allergi, stemningslidelser og selvmord kan ha felles etiologiske årsaker, som f.eks. samme mekanismer for inflammasjon og stress samt psykososiale forhold. Assosiasjon mellom antall selvmord og pollentall i luften Siden stadig mer forskning antyder mulige forbindelser mellom selvmord og luftbårne allergener, prøvde vi 42 allergi i prakxsis 2/2014

mere økning med økende pollentall- med den mest uttalte effekten av pollen på midtnivåer. Det var også en tendens, men ikke statistisk signifikant, til at høyere pollentall hadde en noe større effekt på selvmordsrisikoen, særlig hos menn med stemningslidelser enn hos de uten slike lidelser. Publikasjoner om sammenhenger mellom pollen og selvmord har ikke vært konsistente. I en tidlig studie fra USA fant man for eksempel en signifikant sammenheng mellom pollennivå og selvmord hos kvinner (7), men en nyere studie, også fra USA, kunne ikke reprodusere dette funnet (21). Det er uklart i hvilken grad forskjeller kan skyldes metodologiske forskjeller eller at ulike typer allergenfremkallende pollen har vært tilstede i studieområdene. Vår studie indikerer uansett en beskjeden, men signifikant effekt av pollen på selvmordsrisiko, og dette er støttet av analyser stratifisert for kjønn, aldersgruppe og stemningslidelser. Mulige underliggende mekanismer Flere mekanismer kan ligge til grunn for sammenhengen mellom pollennivåer, allergi og selvmord. Tilfeller av sesongbetont allergisk rhinitt (høysnue) utløses av luftbårne allergener (pollen). Dette er en vanlig tilstand som rammer mer enn 20% voksne (22) og som fører til nedsatt livskvalitet (23). Når pollen aktiverer immunsystemet, begynner hjernen å produsere proinflammatoriske cytokiner en gruppe signalproteiner som muliggjør kommunikasjon mellom celler (24). Proinflammatoriske cytokiner kan så føre til redusert aktivitet og færre sosiale interaksjoner; f.eks. økt søvnighet, redusert matinntak og hemmet seksuell atferd (25). Det kan også aktivere hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA) aksen i hjernen (24, 25), som så fører til unormal stressrespons og videre nedregulering av immunrespons. Samtidig kan økte proinflammatoriske cytokinnivåer aktivere indoleamin deoksygenase-enzymet, og sånn sett redusere serotoninproduksjonen (24, 25) et observert fenomen blant suicidale mennesker. Visse typer Th2-relaterte proinflammatoriske cytokiner kan i tillegg føre til insomnia og søvntap som kan føre til økt selvmordsrisiko (26). Disse nevrobiologiske mekanismene forklarer godt rapporter om at pasienter med allergi oftere hadde depresjon (12) eller søvnproblemer (26), responderte sterkere til stressorer som ryggsmerte (27) og viste høyere prevalens av selvmordstanker (28). De bidrar også med forklaring av funn i våre studier. Kort sagt, forbindelsen mellom pollen og allergi med selvmord er ikke bare det at allergenindusert allergi gjør folk syke, men også at det påvirker nervefunksjoner gjennom flere nevroimmune og generelle fysiopatologiske interaksjoner, som gjør at folk mister interesse for aktiviteter og sosial interaksjon eller overreagerer på stressende situasjoner, som igjen øker selvmordsrisikoen. Tabell 1. Relativ risiko for selvmord assosiert med registrert mengde pollen (pollenkorn per kubikkmeter luft) Pollentellinger Pollenkorn per m 3 luft Grov modell* Justert modell* RR 95% CI RR 95% CI 0 1 1 < 10 1.029 0.978, 1.082 1.034 0.982, 1.088 10-<30 1.064 1.006, 1.126 1.069 1.010, 1.131 30 100 1.132 1.083, 1.183 1.128 1.079, 1.180 > 100 1.068 1.012, 1.128 1.066 1.009, 1.127 RR: Relativ risiko; KI: Konfidensintervall. : P<0,05; : P<0,01. *: Grov modell var uten justering; Justert modell var justert for region, årstid og værforhold som temperatur, skydekke og fuktighet. (Kilde: Qin P., et al, BMJ Open 2013; 3(5)) Konsistente funn støtter en forbindelse mellom allergi og depresjon (12, 13). Kliniske studier har vist at endringer i depresjonsskårer er positivt assosiert med endringer i allergiskårer når atopiske individer var eksponert for ulike nivåer av pollen (29). Dermed kan man konkluderer med at pollen trigger allergisk rhinitt, som induserer forverring av stemningslidelser og derved øker risikoen for selvmord. Dette støttes av våre funn om en større vårtopp i selvmord hos de med stemningslidelser (8) og økt selvmordsrisiko forbundet med innleggelse for allergibehandling (15) og høyere registrerte pollennivåer ved tidspunktet for selvmord (20). Hypotesen om at forverring av stemningslidelser påvirker sammenhengen mellom allergener og selvmord, bør ikke forkastes pga. vår observasjon av en liten og ikkesignifikant større effekt av pollen på selvmord hos personer med enn uten stemningslidelser. Det kan ikke utelukkes at en psykologisk forklaring er mer relevant enn en biologisk forklaring. Konsistente studiefunn har vist at selvmordsrisikoen øker ved sykdom, og sånn sett alt som kan forverre funksjonen eller livskvaliteten til mennesker (30, 31). Allergenutløst astma, med kvelningsfornemmelser og klare begrensninger på fysisk aktivitet (24), kan også bidra til den observerte sammenhengen. Konklusjon Våre studier viser at antall suicidalhendelser har en klar topp om våren, at hos selvmordsofre med stemningslidelser er toppen enda høyere (8), at selvmordsrisiko er betydelig økt hos mennesker med allergisk sykdom (15), og at det er en signifikant assosiasjon mellom de luftbårne allergenene med størst sesongvariasjon pollen og selvmordsrisiko i populasjonen (20). Disse resultatene sett under ett støtter en mulig sammenheng mellom pollennivåer, allergi og selvmord, men flere studier trengs for å bekrefte eller avkrefte en kausal sammenheng mellom allergener og suicidalitet. allergi i prakxsis 2/2014 43

Referanser 1. Chew KS, McCleary R. The spring peak in suicides: a cross-national analysis. Soc.Sci. Med. 1995; 40(2): 223 30. 2. Maes M, Meltzer HY, Suy E, et al. Seasonality in severity of depression: relationships to suicide and homicide occurrence. Acta Psychiatr Scand 1993; 88(3): 156 61. 3. Yip PS, Chao A, Chiu CW. Seasonal variation in suicides: diminished or vanished. Experience from England and Wales, 1982 1996. Br J Psychiatry 2000; 177:366 9 4. Barker A, Hawton K, Fagg J, et al. Seasonal and weather factors in parasuicide. Br.J.Psychiatry. 1994;165(3):375 80. 5. Kim Y, Kim H, Kim DS. Association between daily environmental temperature and suicide mortality in Korea (2001 2005). Psychiatry Res 2011; 186(2 3): 390 6. 6. Linkowski P, Martin F, De M, V. Effect of some climatic factors on violent and non-violent suicides in Belgium. J Affect Disord 1992; 25(3): 161 6. 7. Postolache TT, Stiller JW, Herrell R, et al. Tree pollen peaks are associated with increased nonviolent suicide in women. Mol Psychiatry 2005; 10(3): 232 5. 8. Postolache TT, Mortensen PB, Tonelli LH, et al. Seasonal spring peaks of suicide in victims with and without prior history of hospitalization for mood disorders. J Affect Disord 2009; 121: 89 93 9. Capture-recapture and multiple-record systems estimation II: Applications in human diseases. International Working Group for Disease Monitoring and Forecasting. Am J Epidemiol 1995; 142(10): 1059 68. 10. Frangos E, Athanassenas G, Tsitourides S, et al. Seasonality of the episodes of recurrent affective psychoses. Possible prophylactic interventions. J Affect Disord 1980; 2(4): 239 47. 11. Morken G, Lilleeng S, Linaker OM. Seasonal variation in suicides and in admissions to hospital for mania and depression. J Affect Disord 2002; 69 (1 3): 39 45. 12. Timonen M, Jokelainen J, Hakko H, et al. Atopy and depression: results from the Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Mol Psychiatry 2003; 8(8): 738 44. 13. Wamboldt MZ, Hewitt JK, Schmitz S, et al. Familial association between allergic disorders and depression in adult Finnish twins. Am J Med Genet 2000; 96(2): 146 53. 14. Qin P, Nordentoft M. Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry 2005; 62(4): 427 32. 15. Qin P, Mortensen PB, Waltoft BL, et al. Allergy is associated with suicide completion with a possible mediating role of mood disorder a population-based study. Allergy 2011; 66(5): 658 64. 16. Janssen DG, Caniato RN, Verster JC, et al. A psychoneuroimmunological review on cytokines involved in antidepressant treatment response. Hum Psychopharmacol 2010; 25(3): 201 15. 17. Sacre S, Medghalchi M, Gregory B, et al. Fluoxetine and citalopram exhibit potent antiinflammatory activity in human and murine models of rheumatoid arthritis and inhibit toll-like receptors. Arthritis Rheum 2010; 62(3): 683 93. 18. Fokkens WJ, Godthelp T, Holm AF, et al. Local corticosteroid treatment: the effect on cells and cytokines in nasal allergic inflammation. Am J Rhinol 1998; 12(1): 21 6. 19. Kelsay K. Assessing risk: Data from montelukast clinical trials. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(4): 697 8. 20. Qin P, Waltoft BL, Mortensen PB, et al. Suicide risk in relation to air pollen counts: a study based on data from Danish registers. BMJ Open 2013; 3(5) doi: 10.1136/bmjopen 2012 002462[published Online First: Epub Date]. 21. Woo JM, Gibbons RD, Rogers CA, et al. Pollen counts and suicide rates. Association not replicated. Acta Psychiatr Scand 2012; 125(2):168 75. 22. Settipane RA, Charnock DR. Epidemiology of rhinitis: allergic and nonallergic. Clin Allergy Immunol 2007; 19: 23 34. 23. Stuck BA, Czajkowski J, Hagner AE, et al. Changes in daytime sleepiness, quality of life, and objective sleep patterns in seasonal allergic rhinitis: a controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(4): 663 8. 24. Galli SJ, Tsai M, Piliponsky AM. The development of allergic inflammation. Nature 2008; 454(7203): 445 54. 25. Kay AB. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N Engl J Med 2001; 344(1): 30 7. 26. Craig TJ, Ferguson BJ, Krouse JH. Sleep impairment in allergic rhinitis, rhinosinusitis, and nasal polyposis. Am J Otolaryngol 2008; 29(3): 209 17. 27. Hurwitz EL, Morgenstern H. Cross-sectional associations of asthma, hay fever, and other allergies with major depression and low-back pain among adults aged 20 39 years in the United States. Am J Epidemiol 1999; 150(10): 1107 16. 28. Messias E, Clark DE, Goodwin RD. Seasonal allergies and suicidality: results from the National Comorbidity Survey Replication. Acta Psychiatr Scand 2009. 29. Manalai P, Hamilton RG, Langenberg P, et al. Pollen-specific immunoglobulin E positivity is associated with worsening of depression scores in bipolar disorder patients during high pollen season. Bipolar Disord 2012; 14(1): 90 8. 30. Qin P, Webb R, Kapur N, et al. Hospitalization for physical illness and risk of subsequent suicide: a population study. Journal of internal medicine 2013; 273(1): 48 58. 31. Webb RT, Kontopantelis E, Doran T, et al. Suicide risk in primary care patients with major physical diseases: a case-control study. Archives of general psychiatry 2012; 69(3):256 64. MCA-april 2014 Informationsmaterial om allergier och överkänslighet Om man inte tål att äta viss mat kan det bero på att man har en livsmedelsallergi. Man kan också reagera mot speciella ämnen, utan att det är fråga om allergi i egentlig mening. Då kan det i stället handla om överkänslighet. Vilka livsmedel ger oftast besvär och vilka är symtomen? Vad kan man göra för att minska risken för att drabbas av en allergisk reaktion från mat? I vår allergiinformation ger vi svar på dessa och andra frågor om matal ler gier och överkänslighet. Allergiinformation 12 broschyrer Informationen om allergi är framför allt avsedd för läkare, dietister och annan vårdpersonal, men är även av stort allmänt intresse. De kan med fördel användas vid utbildning om mat och allergi. Broschyrerna säljs styckvis och i set om 12 broschyrer. Broschyrerna är: 1. Matfett 2. Organiska syror 3. Gluten och andra proteiner från spannmål 4. Sojaprotein, jordnöt och andra baljväxter 5. Fisk och skaldjur 6. Mjölk och mjölkprodukter 7. Nickel, krom och andra mineralämnen 8. Biogena aminer 9. Tillsatser, kryddor och aromer 10. Nötter och fröer 11. Ägg och kyckling- och hönskött 12. Frukt, grönsaker och latex Pris inkl moms: 60 kr per styck, 500 kr per set med 12 broschyrer Beställning av material: Box 622, 751 26 Uppsala www.livsmedelsverket.se/webbutiken Strömberg Distribution, Huddinge tel: 08-449 88 29 e-post: livsmedelsverket@strd.se 44 allergi i prakxsis 2/2014