Presentasjon av kronisk nyresykdom Protein og eller blod i urinen (tilfeldig funn) Forhøyet kreatinin, nedsatt egfr (tilfeldig funn) Forhøyet blodtrykk (renal hypertensjon) Uremi- urinforgiftning
NYREFUNKSJONER Produsere primærurin- Glomerulusfiltrasjonen (GFR) Konsentere og fortynne urin (væskebalanse) Surgjøre urin- skille ut syreoverskudd Regulere ulike elektrolytter ved sekresjon og reabsorpsjon Aktivere D-vitamin Produsere vasoaktive hormoner (renin stystemet) Produsere erytropoietin
NYREFUNKSJONEN Produsere primærurin- Glomerulusfiltrasjonen (GFR) Konsentere og fortynne urin (væskebalanse) Surgjøre urin- skille ut syreoverskudd Regulere ulike elektrolytter ved sekresjon og reabsorpsjon Aktivere D-vitamin Produsere vasoaktive hormoner (renin stystemet) Produsere erytropoietin
Glomerulusfiltrasjonen ved kronisk nyresvikt Ved kronisk nyresykdom er det tap av filtrasjonsoverflate som gir fall i GFR- ikke så mye endringer i membranen.
GFR måling - plasmakreatinin Kreatinin er et dårlig mål for absolutt nyrefunksjon Endringer i kreatinin gjenspeiler godt endringer i nyrefunksjon Biologisk og analytisk variasjon kan være opptil 8% Lite sensitiv for lettere grader av nyresvikt Høy spesifisitet- forhøyet kreatinin - alltid nedsatt nyrefunksjon Likevel viktigste parameter for å følge nyrefunksjonen over tid i klinikken (e-gfr kanskje bedre alternativ)
Glomerulusfiltrasjonen Kreatininbaserte algoritmer 1) Cockcroft Gault= kalkulert kreatininclearance Kjønn, alder,vekt, kreatinin 2) egfr; MDRD formelen; CKD-EPI formelen Kjønn, rase, alder, kreatinin
Stadieinndeling av nyresykdom Tidligere brukte man å karakterisere nyresvikt som lett, middels uttalt, moderat, betydelig, terminal, dialysetrengende etc.. Ny inndeling i 5 stadier ble mulig etter at egfr ble innført- kan enkelt beregnes når man kjenner kreatinin, alder, kjønn (+rase)
Stadieinndeling av kronisk nyresykdom GFR kalkuleres med MDRD formelen 1 2 GFR >90ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer GFR 60-89ml/min økt mengde albumin i urin og/eller strukturelle nyreforandringer 6.3% 3 GFR 30-59 ml/min 4 5 GFR 15-29 ml/min GFR <15 ml/min 4.7% Hallan et al BMJ 2007
Konklusjoner Det er internasjonal konsensus om å gradere nyresykdom i 5 stadier avhengig av GFR. GFR ved nyresvikt måles enklest og best klinisk ved hjelp av formler basert på kreatinin Måling av GFR i normalområdet krever mer nøyaktig metode (nukleærmedisinsk, iohexol eller inulin) Nedsettelse av nyrefunksjonen (GFR) er sterkt assosiert med en betydelig økt risiko for kardiovaskulære komplikasjoner og død
Prøver ved nyresykdom Nyrefunksjon, egfr eller kreatinin Proteinuri Hemoglobin og jernstatus Immmunologiske prøver(ved immunologisk sykdom) Glukosemetabolismen, blodsukker og HbA1c Syre-baseforhold (venøs syre-basestatus) D-vitamin, PTH og kalsium/fosfat Kalium
Hvorfor fokusere på antiproteinurisk behandling? Proteinurien er toksisk på nyretubuli og mesangium og induserer skade Sykdomsprognosen er assosiert med høygradig proteinuri, cut-off 1g/døgn Reduksjon av proteinuri bedrer prognosen ved intervensjon-vanskelig å skille fra BT-effekt
Proteinuri og kvantitering av denne Klinisk betegnelse Albumin Albumin/kreat Klinisk tilstand I døgnurin Spoturin Normalområde 0-30 mg/døgn 0-3 mg/mmol Normale forhold Mikroalbuminuri 30-300 mg/døgn 3-30 mg/mmol Tidlig- trolig reversibel nyreskade, i alle fall ved diabetesmikrovaskulær skade Albuminuri (proteinuri) 300mg -3g/døgn 30 300 mg/mmol Tegn på manifest nyresykdom Nefrotisk proteinuri Over 3g/døgn Over 300 mg/mmol Tegn på manifest nyresykdom som rammer nyrenøstene-glomeruli Nefrotisk syndrom Over 3g/døgn +serumalbumin Under 30g/l + ødem Over 300mg/mmol +serumalbumin Under 30g/l + ødem Tegn på manifest nyresykdom som rammer nyrenøstene-glomeruli Større komorbiditet, ofte forhøyete blodlipider og trombosetendens
Proteinuri og nyresvikt HUNT studien Hallan, S. I. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-1077 Copyright 2009 American Society of Nephrology
Relative risk for doubling of creatinine or ESRD Meta-analysis of 11 studies - 1860 non-diabetes patients (relative risk with ACE-inhibitors 0.67 [95% CI, 0.53 to 0.84]). Jafar, T. H. et. al. Ann Intern Med 2003;139:244-252
Blodtrykksbehandling BT <130/80, <140/90 uten proteinuri Ofte flere BT-medikamenter ACE-hemmer og AII antagonister er spesielt nyrebevarende, reduserer proteinuri, men kan utløse akutt nyresvikt!
Hemoglobin og jern Nyrefunksjon, egfr eller kreatinin Proteinuri Hemoglobin og jernstatus Immmunologiske prøver(ved immunologisk sykdom) Glukosemetabolismen, blodsukker og HbA1c Syre-baseforhold (venøs syre-basestatus) D-vitamin, PTH og kalsium/fosfat Kalium
Prøver ved nyresykdom Hemoglobin og jernstatus Erytropoietinmangel ved egfr < 40ml/min Ingen effekt av epobehandling ved mangel på jern! Behandle ved Hb< 10g%, mål 11-12g% Gi jern til metning 40%- ferritin over 400!!
Immunologiske prøver Nyrefunksjon, egfr eller kreatinin Proteinuri Hemoglobin og jernstatus Immmunologiske prøver(ved immunologisk sykdom) Glukosemetabolismen, blodsukker og HbA1c Syre-baseforhold (venøs syre-basestatus) D-vitamin, PTH og kalsium/fosfat Kalium
Immunologiske markører ved nyresykdom ANA positive GN (immunkompleksykdom) -SLE og beslektet glomerulonefritt ANCA postive GN (pauci immune) -Wegeners granulomatose 90% PR3 -Mikroskopisk polyarteritis nodosa (70MPO) Anti-GBM GN/ Goodpastures syndrom Komplementmarkører, C3-C4, terminalt komplementkompleks Kryoglobuliner/globulinkvantitering, lette kjeder m.m
Nyreprøver sammendrag Nyrefunksjon, egfr eller kreatinin Proteinuri Hemoglobin og jernstatus Immmunologiske prøver(ved immunologisk sykdom) Glukosemetabolismen, blodsukker og HbA1c Syre-baseforhold (venøs syre-basestatus) D-vitamin, PTH og kalsium/fosfat Kalium
Konklusjoner Viktigste parametere ved nyresykdom er nyrefunksjon (egfr) og proteinuri (+BT) Diagnostisk kan immunologiske prøver være spesielt viktige Kalsium, fosfat, kalium, PTH og syre-base er viktige ved langtkommet nyresvikt (stadium 3b, 4 og 5)