Analyse av løftehendelser 2005-2010 Hvordan redusere uønskede hendelser og skader ved materialhåndtering i petroleumsvirksomheten Stavanger 21 og 22 november 2012 Jan Ketil Moberg sjefingeniør- logistikk & beredskap Petroleumstilsynet
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 sammendrag Mål Identifisere trender Evaluere direkte og bakenforliggende årsaker Omfang Omfanget er begrenset av løftehendelser som er gransket Gruppering hendelser ved bruk av offshorekraner hendelser i boreområdet andre hendelser
Analyse av løftehendelser 2005-2010 Tilsyn i form av analyse av granskingsrapporter fra løftehendelser (2005- til 2011) Evaluering av granskingsrapporter Dekker offshore kraner, løfteutstyr i boreområdet og annet løfteutstyr Inkluderer alle røde og gule hendelser Resultatene skal brukes som en del av planleggingen av videre tilsyn Analysen ble presentert for næringen (14.mars 2012) http://www.ptil.no/nyheter/rapport-analyse-av-aarsakssammenhenger-til-uoenskedeloeftehendelser-2005-2010-article8416-24.html
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 sammendrag Leveranse Undersøke mulige trender Sammenligne med tidligere analyser Undersøke eventuelle forskjeller mellom faste og flytende innretninger (flytende vs. plassert på havbunnen) Foreslå nye fokusområder, forbedringer og ledelsesfokus
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 sammendrag Fakta Ingen dødsfall i perioden 2005 2010 Arbeidstimer på sokkelen har økt med ca 25 % Antall rapporterte røde hendelser de siste 5 år på samme nivå som i tidligere perioder Antall rapporterte gule hendelser er redusert vesentlig for samme periode
Bakgrunn Industrien og Ptil har jobbet systematisk for å få ned antall hendelser de senere årene, og har sammen lykkes med det Tidligere analyser: - Fase 1: 1995 2000 - Fase 2: 2000 2004 Den siste analysen viste økende andel tekniske feil som direkteårsak til hendelser, sammenliknet med første periode Hele 94 % av disse hendelsene hadde angitt mangelfullt vedlikehold som den mest dominerende bakenforliggende årsak
Prosjektmål Identifisere trender og evaluere de direkte og bakenforliggende årsakene for de rapporterte hendelsene. I motsetning til tidligere analyser, begrenses denne analysen ikke til hendelser med offshorekraner, men skal dekke alle løftehendelser i petroleumsvirksomheten til havs. Foreslå nye fokusområder, forbedringer og ledelsesfokus for industrien.
Analysen er basert på 569 rapporter fra 28 selskaper: Operatører Kontraktører Analysen ble iverksatt og styrt av Ptil hvor Sintef/Marintek ble benyttet for prosjektgjennomføringen
Mottatte rapporter Forutsetningsvis skulle analysen omfatte granskede hendelser. Imidlertid - rapporter fra en rekke hendelser med lav alvorlighet ble mottatt, ikke bare alvorlige hendelser som ifølge "Samarbeid for Sikkerhet" anbefales gransket. Rapportenes omfang og kvalitet varierte betydelig, og tolkning av enkelte kunne være utfordrende - Stikkordsmessig beskrivelse eller avkryssing - Fokus på faktisk hendelse og konsekvens, samt tiltak - Potensiell konsekvens ofte ikke vurdert
Direkteårsaker: M: Menneske relaterte T: Teknisk relaterte M1 M2 M3 M4 T1 T2 Konsentrasjonssvikt Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd (bevisst) Utilstrekkelig design eller ergonomi, tilkomst, oversikt Feil eller mangel på utstyr Definisjoner som i tidligere analyser
Bakenforliggende årsaker: O: Organisasjons relaterte O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 Mangelfullt arbeidsmiljø (omgivelser) Mangelfull kompetanse Prosedyrekvalitet / -eksistens Utilstrekkelig planlegging Utilfredsstillende arbeidsledelse Mangelfullt vedlikehold Organisasjons- og ledelsesprioritering Mangel ved arbeidsmiljø Definisjoner som i tidligere analyser
Gruppering av hendelser Innretning Type Utstyr Område ombord Utløsende faktor Alvorlighet
Inndelinger Innretninger: Område og utstyr: Bunnfaste innretninger - Betongplattformer - Fagverksplattformer - Oppjekkbare plattformer Flytende innretninger - Skip - Halvt nedsenkbare plattf. - Strekkstagplattformer I tillegg inndeling for statistikk: Permanent plasserte og Flyttbare innretninger Offshorekran - Løft til eller fra annet fartøy - Internløft Løfteutstyr i boremodulen - Rørhåndtering på rørdekk - Rørhåndtering inkl. toppdrev - Vinsjer etc. Annet løfteutstyr - Portalkran i verksted - Taljer - Trucker - etc.
Anslått alvorlighet
Oversikter - samlet utvikling av antall hendelser 2005-2010 Årlig virksomhet på norsk sokkel (arbeidstimer) Årlig antall alvorlige hendelser (gul+rød) Sammenliknet med tidligere perioder Årlig antall hendelser pr million arbeidstimer Trender for ulike typer innretninger
Årlig virksomhet på norsk sokkel Millioner arbeidstimer pr år 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Arbeidstimer på norsk sokkel 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Totalt Permanent Flyttbare
Trend av gule og røde hendelser knyttet til offshorekran 250 45 40 200 35 Antall hendelser 150 100 30 25 20 15 Millioner arbeidstimer 50 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rød gul mill timer 0
Trend av gule og røde hendelser totalt 250 45 40 200 35 Antall hendelser 150 100 30 25 20 15 Millioner arbeidstimer 50 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 rød gul mill timer [ Ingen dødsulykker ved løft 2005 2010 ] 0
Faktisk (F) og potensiell (P) alvorlighet 120 100 Antall hendelser 80 60 40 20 Rød Gul Grønn 0 F 2005 P F 2006 P F 2007 P F 2008 P F 2009 P F 2010 P Anslått fra rapportene
Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr 35 30 Antall hendelser 25 20 15 10 Kran+annet, flytende Rør+Bor, flytende Kran+annet, bunnfast Rør+bor, bunnfast 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Utviklingstrend for gule og røde hendelser, skilt etter innretning og utstyr 35 30 Antall hendelser 25 20 15 10 Kran, Flyttbare Rør+Bor. Flyttbare Kran,Permanent Rør+Bor,Permanent 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Hva utløste hendelsene? Skilt på bunnfaste og flytende innretninger 80 Antall hendelser fordelt på utløsende faktorer 70 60 Antall hendelser 50 40 30 20 10 0 Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap bunnfast flytende
Hva utløste hendelsene? Skilt på permanent plasserte og flyttbare innretninger 80 Antall hendelser, fordelt på utløsende faktorer 70 60 Antall hendelser 50 40 30 20 10 0 Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Krandel /rigging på avveie Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap Permanent Flyttbare
Risiko på permanente og flyttbare innretninger Antall hendelser pr. mill. arbeidstimer Antall hendelser pr. milliion arbeidstimer 1.400 1.200 1.000 0.800 0.600 0.400 0.200 0.000 Antall hendelser pr. million arbeidstimer, fordelt på utløsende faktorer Annet Båtmanøver Ikke sertifisert løfteutstyr, feil lastsikring Permanent Krandel /rigging på avveie Flyttbare Kranfeil Last på avveie Skade/svikt løfteredskap
Årsaksforhold (MTO) Ikke vektet: - Angivelse av alle direkte og bakenforliggende årsaker som til sammen har ført til eller forklarer hendelsen - Alle angitte årsaker teller likt ved summering av årsaker til alle hendelsene Vektet: - Vekting slik at hver hendelse teller likt, uavhengig av antall angitte årsaksbidrag til hendelsen - Eksempel: hvis det for en hendelse er angitt 3 direkte årsaker, vil hver av disse telle med 1/3 ved summering av årsaker til alle hendelsene - Direkte og bakenforliggende årsaker vektes hver for seg
Årsaksforhold (alle hendelsene, ikke vektet) 300 Angitte årsaker, totalt 250 200 150 100 50 0 Konsentrasjonsvikt Feil arbeidsutførelse Kommunikasjonssvikt Prosedyrebrudd Utilstrekkelig design eller ergonomi Feil eller mangel på utstyr Mangel på kompetanse Prosedyremangel eller kvalitet Utilstrekkelig planlegging Arbeidsledelse Vedlikehold Organisasjons g ledelsesprioritering Mangel ved arbeidsmiljø ikke oppgitt Antall M1 M2 M3 M4 T1 T2 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 OX M2 T1 + T2 O3 + O4
Direkte årsaker, vektet (GUL+RØD) Vektet antall 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Direkteårsaker for gule og røde hendelser, vektet 2005 2006 2007 2008 2009 2010 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, vektet (GUL+RØD) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bakenforliggende årsaker for gule og røde hendelser, vektet 2005 2006 2007 2008 2009 2010 XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, bunnfast og flytende (alle hendelser, vektet) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% M1 Konsentrasjonsvikt M2 Feil arbeidsutførelse M3 Kommunikasjonssvikt M4 Prosedyrebrudd T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi T2 Feil eller mangel på utstyr Direkte årsaker Prosentvis fordeling vektet bunnfast (277) flytende (294)
Bakenforliggende årsaker, (alle hendelser, vektet) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% O1 Mangel på kompetanse O2 Prosedyremangel eller kvalitet O3 Utilstrekkelig planlegging O4 Arbeidsledelse O5 Vedlikehold O6 Organisasjons g ledelsesprioritering O7 Mangel ved arbeidsmiljø XX ikke oppgitt Bakenforliggende årsaker Prosentvis fordeling vektet bunnfast (277) flytende (294)
Direkte årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 104 73 84 Direkte årsaker fordelt på kran/boring/annet 75 66 22 8 34 24 7 154 101 52 40 13 18 30 Kran Rør/Bore Annet 4 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, fordelt på utstyr/sone (alle, ikke vektet) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bakenforliggende årsaker fordelt på kran/boredekk/annet 52 95 27 42 58 75 83 100 193 59 140 92 20 24 64 239 84 29 45 114 31 Kran Rør/Bore Annet O7 Mangel ved arbeidsmiljø O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) 200 Boredekk, rørdekk, vinsj direkte årsaker 50 T2 Feil eller mangel på utstyr Antall 150 100 42 8 13 14 24 T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt 50 0 58 24 Rørhåndtering inkl. Top Drive 10 8 31 12 Rørhåndtering på rørdekk 9 9 3 4 12 4 Vinsjer M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt
Bakenforliggende årsaker, rørdekk/boreområdet (alle hendelser, ikke vektet) 250 200 Boredekk, rørdekk, vinsj bakenforliggende årsaker OX ikke oppgitt 20 O7 Mangel ved arbeidsmiljø 28 150 27 O6 Organisasjons og ledelsesprioritering Antall 100 50 0 37 40 43 29 Rørhåndtering inkl. Top Drive 1 4 11 8 18 25 4 9 1 18 11 13 8 6 Rørhåndtering på rørdekk Vinsjer O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse O3 Utilstrekkelig planlegging O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Direkte årsaker, offshore kran (alle, ikke vektet) 300 250 51 Antall 200 150 48 37 21 53 36 T2 Feil eller mangel på utstyr T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi M4 Prosedyrebrudd M3 Kommunikasjonssvikt 100 98 29 13 M2 Feil arbeidsutførelse M1 Konsentrasjonsvikt 50 56 0 36 internløft 16 løft til/fra annet fartøy
Bakenforliggende årsaker, offshore kran (alle hendelser, ikke vektet) 300 250 4 27 20 24 XX ikke oppgitt O7 Mangel ved arbeidsmiljø Antall 200 150 64 32 14 31 O6 Organisasjons og ledelsesprioritering O5 Vedlikehold O4 Arbeidsledelse 100 84 38 O3 Utilstrekkelig planlegging 50 0 29 31 internløft 43 16 16 løft til/fra annet fartøy O2 Prosedyremangel eller kvalitet O1 Mangel på kompetanse
Fordeling mellom menneskelige og tekniske direkte årsaksfaktorer Antall Utløsende faktor Utvalg 120 Krandel/rigging på avveie 146 Last på avveie 89 Ikke sertifisert løfte utstyr, feil lastsikring M1+M2 +M3+M4 T1+T2 Alle 65 % 35 % Gul+rød 60 % 40 % Alle 72 % 28 % Gul+rød 72 % 28 % Alle 59 % 41 % Gul+rød 63 % 37 % 92 Skade / svikt i løfte redskap 60 Kranfeil 60 Annen Alle 43 % 57 % Gul+rød 44 % 56 % Alle 20 % 80 % Gul+rød 27 % 73 % Alle 78 % 22 % Gul+rød 78 % 22 %
Oppsummering Nedadgående trend av risiko fra tidligere er ikke snudd Teknisk relaterte årsaker og manglende vedlikehold mindre fremtredende årsak enn tidligere De mest forekommende ikke-tekniske årsaker: - M2 Feil arbeidsutførelse /beslutninger / situasjonsforståelse - O3 Mangelfull planlegging - O4 Utilfredsstillende arbeidsledelse På flyttbare innretninger er det større innslag av løft og materialhåndtering enn på permanent plasserte (ofte produksjonsinnretninger) og personell er dermed mer risikoutsatt
Risikoreduserende tiltak Tiltak foreslått i granskningsrapportene Langsiktige innsats og tiltak - Samarbeid for sikkerhet, - OLF (Norsk olje og gass) - Prosjekter
Risikoreduserende tiltak Foreslått i rapportene 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Trend tiltak Alle 11 9 9 8 3 8 9 10 15 28 24 23 37 45 35 33 37 36 12 8 14 9 7 12 39 37 45 20 25 28 24 27 31 34 28 18 31 24 23 23 22 29 0 2 2 1 2 0 34 34 26 40 38 34 7 5 7 8 6 5 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Vedlikehold Reparasjon Prosedyrer Planlegging Organisasjon og ledelsesprioritering Opplæring Ny design eller nytt utstyr Arbeidsmiljø Arbeidsledelse Anskaffelse / suppler hjelpeutstyr Virksomhet og arbeidsutførelse om bord må endres for å bedre sikkerheten Prosedyrer / bruksanvisninger må gjennomgås og oppdateres
Risikoreduserende tiltak Rapportert av selskapene Kontroll av løfteutstyr og rutiner Kranførersamlinger Deltakelse i eksterne fora Bedre styrings- og kontrollsystem Tydeliggjøring av roller og ansvar. 90% organisatoriske, 10% tekniske, rapportert av selskaps kontakt
Granskningsrapportene og annet skriftlig materiell (Rapport) Målgruppe (for de mest omfattende rapportene): - PTIL - Selskapets operative ledelse - Ikke operativt personell om bord Forslag Kan rapportene inneholde 1-2 siders informasjon eller lærestoff tilrettelagt for relevant operativt personell? - Følg opp at leverandører oppdaterer bruksanvisninger etter at utstyr er endret, ved oppgraderinger / endringer - Sørg for at prosedyrer tilpasses lokale forhold og utstyr ombord
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Hovedelementer Ofte upresise formuleringer i granskingsrapportene Dette medfører usikkerhet i materialet Omtrent like mange hendelser på bunnfaste og flytende innretninger som er gransket. I forhold til arbeidstimer er det langt flere hendelser på flyttbare innretninger.
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Hovedelementer Bunnfaste innretninger: Et flertall av hendelser knyttet til kranløft vs. rørdekk/boredekk (133/38). Flytende innretninger: Lik fordeling av hendelser knyttet til kranløft som til rørdekk/boredekk (79/82). Ikke funnet signifikante forskjeller mellom grønne og gule og røde hendelser når det gjelder årsaksforhold.
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Vekting av data Flere årsaker kan være definert pr hendelse Tidligere analyser har valgt ut en årsak som viktigst Denne analysen tar med alle årsaker angitt og vekter dem, dvs; Årsaken til en hendelse med bare en årsak teller lik 1 Hver av årsakene for hendelser med flere årsaker teller lik 1/antall årsaker
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Vektede resultater Direkte årsaker Feil arbeidsutførelse er direkte årsak til 31 % av hendelsene Tekniske direkte relaterte årsaker utgjør 43 % av hendelsene Bakenforliggende årsaker Utilstrekkelig planlegging og mangelfull arbeidsledelse skisseres for 46 % av hendelsene
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Fra analyse 1994 2004 De tre viktigste direkte årsakene til gule/røde hendelser Feil arbeidsutførelse Feil eller mangler på utstyr Prosedyrebrudd De tre viktigste bakenforliggende årsaker Utilstrekkelig planlegging Mangelfullt vedlikehold Mangelfull kompetanse
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Fra analyse 2005 2010 De viktigste direkte årsakene til granskede hendelser Feil arbeidsutførelse Feil eller mangler på utstyr De viktigste bakenforliggende årsakene Utilstrekkelig planlegging Mangelfull arbeidsledelse Prosedyremangel eller prosedyrekvalitet
Løftehendelser - årsaksanalyse 2005 2010 Oppsummering Forslag til fokusområder fremover Forbedre personellets risikoforståelse Redusere personellets risiko adferd Vurdere organisering herunder om en arbeidende formann (bas) kan bidra positivt http://www.ptil.no/nyheter/rapport-analyse-av-aarsakssammenhenger-tiluoenskede-loeftehendelser-2005-2010-article8416-24.html
Spørsmål? 22.11.2012 51