Riktig legemiddelbruk Julie Wendelbo 1. samling LN pasientsikkerhet 2019
Hva ligger i «riktig legemiddelbruk?» En riktig legemiddelbruk innebærer at pasienten får: Riktig diagnose og terapi, riktig virkestoff og dose, forsvarlig kombinasjon av virkestoff, oppfølging av effekt og bivirkninger, opplæring i legemiddelbruk og opplæring til mestring av egen sykdom (Helsedirektoratet, 2011).
Legemiddelgjennomgang (LMG) Definisjon: «En legemiddelgjennomgang er en systematisk fremgangsmåte for å kvalitetssikre den enkelte brukers legemiddelbruk, for å ivareta effekt og sikkerhet. Selve legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene, eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for brukeren. Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger.» Legemiddelrelaterte problemer (LRPer) identifiseres og vurderes og kunnskapsbaserte og individtilpassede råd fremlegges for behandlende lege og annet helsepersonell. eller sagt på en annen måte Vi skreddersyr og optimaliserer legemiddelbehandlingen til pasienten, slik at de får «Det de trenger og det de tåler» (Sitat: Stefan Ore, sykehjemsoverlege Oppsalhjemmet)
LMG hva sier lovverket Fastlegeforskriften 25 For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering Legemiddelhåndteringsforskriften 5a Legemiddelgjennomgang skal sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem. Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.
Legemiddelhåndteringsforskriftens veileder Observere/ rapportere Regelmessig observasjon av pasient er en forutsetning for forsvarlig behandling av pasienten. Med observasjon i denne sammenheng, menes både vurdering av pasientens tilstand før administrering av legemiddel, samt observasjon av eventuelle uheldige reaksjoner og bivirkninger på gitt legemiddel. Med observasjon menes også å gi tilbakemeldinger på eventuell manglende effekt Helsepersonell har også et ansvar for å melde fra dersom det er mistanke om kvalitetssvikt på legemidler og observasjoner av pasienten skal rapporteres til behandlingsansvarlig og dokumenteres i pasientjournalen. Hva er ditt ansvar når det gjelder oppfølging av helsetilstand og medikamentell behandling hos dine pasienter?
Bakgrunn og kunnskapsgrunnlag 7
Kunnskapsoppsummeringer: Leve hele livet-reformen: Helsehjelp til eldre (2017) Legemiddelbruk og pasientsikkerhet fra Senter for omsorgsforskning/ Omsorgsbiblioteket.no Problemer knyttet til legemiddelbruk er betydelige hos den eldre befolkningen, og spesielt utsatt er brukere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene (Ruths et al., 2003; Brekke et al., 2008; Bakken et al., 2012; Halvorsen, 2012). Nyborg et al. (2012) finner at om lag en tredjedel av den norske eldre befolkningen over 70 ar er utsatt for potensielt uheldige legemidler. Blant 2986 sykehjemspasienter fant Halvorsen et al., (2012) at 31 % av sykehjemspasientene hadde uheldige forskrivninger. Samtidig bruk av tre eller flere psykotrope legemidler og/eller opioider forårsaket de fleste problemene.
Søraas et al., 2014 viste at behandling med et høyt antall legemidler skaper problemer hos sykehjemspasienter i Trondheim. De 1241 pasientene i utvalget brukte i gjennomsnitt 9,8 legemidler. Potensielle interaksjoner ble funnet hos 58,3 %, og det var en klar sammenheng mellom antall legemidler pasientene brukte og antall interaksjoner. Pga betydelig skrøpelighet og fysiologiske aldersforandringer er sykehjemsbeboere er særlig utsatt for bivirkninger og utilsiktede legemiddeleffekter, som for eksempel mage-tarmblødning, svekket kognitiv funksjon, fall med påfølgende skade og funksjonsnedsettelse eller dødsfall (Morin L et al., 2016) Legemiddelbivirkninger gir redusert livskvalitet og er blant de vanligste årsaker til subakutt og akutt funkjonssvikt hos eldre (Wyller, 2015)
Tiltakene 11
Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt 12
Tiltak riktig legemiddelbruk Sykehjem Hjemmetjenesten Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) ved innkomst, halvår og årskontroll Etablere struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer Sikre tverrfaglige undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene. Samstem legemiddellisten mellom pasient, hjemmetjeneste og fastlege Tverrprofesjonell strukturert LMG av pasienter med vedtak om legemiddelhåndtering når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk og sykepleiefaglig vurdering I Oslo kommune skal behov vurderes en gang per år, dette skal dokumenteres i Gerica Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning Etablér struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon
Helsepersonell må ha kompetanse om Kompetanse om legemidler og effektene de har på aktuell pasient Kjennskap til nasjonal veileder om LMG fra Hdir (IS-1998) Tilgang til prosedyrer for virksomheten Kunne bruke beslutningsverktøy og interaksjonsdatabaser START/STOPP 2 og START/STOPFrail Interaksjoner.no NorGeP og NorGeP-NH
Forutsetninger for å følge opp legemiddelbehandlingen på en god og systematisk måte Vi bør kjenne til hvilke diagnoser som er gjeldene og hvilke (presise!) indikasjoner legemidlene har Vi bør kjenne behandlingsmålene for å vurdere effekt Vi bør kjenne til hovedprinsippene for hvordan legemidlene virker Dette kan gi oss en pekepinn på hva slags bivirkninger vi kan forvente i mange tilfeller Vi bør kjenne til pasientens habituelle status for å kunne reagere på endringer
Illustrajosner av Knut Høihjelle
Film om legemiddelgjennomgang på Youtube https://www.youtube.com/watch?v=hi3ogos-gjk
Det tverrfaglige møtet For hvert legemiddel søkes svar på følgende spørsmål: Hvilke diagnoser har pasienten? Får pasienten behandling for alle behandlingstrengende diagnoser? Har pasienten indikasjon for alle legemidlene som er forskrevet? Har pasienten bivirkninger og/eller interaksjoner? Er behandlingen i samsvar med behandlingsretningslinjer? Avklar pasientens evne og vilje til å ta legemidler og ev. håndtere disse selv Identifiserer «legemiddelrelaterte problemer» (LRP) hos pasienten og forsøker å finne en løsning Avklarer oppfølgingstiltak og dato for evaluering av iverksatte tiltak
Oppfølging etter LMG Observasjoner som er avtalt må følges opp og dokumenteres, husk at ved endringer i behandlingen kan også pasienten bli dårligere, observasjoner av endringer i helsetilstand Tiltaksplanen må evt. oppdateres Endringer i legemiddelbehandlingen og hva som skal observeres i ettertid må rapporteres til alle de som er involvert i pasientens behandling Nytt ordinasjonskort med endringene importeres/ føres inn i Gerica Etter legemiddelgjennomgangen skal alle legemidler ha indikasjon/ bruksområde Dersom endringer skal foretas før neste multidoserull leveres må disse følges opp Hvis mulig er det best å effektuere endringer fra og med neste levering Dersom pasienten har fått flere diagnoser, eller det har tilkommet ny og relevant informasjon, må Gerica oppdateres
Avmedisinering (Kap. G27 i legemiddelhandboka.no) «Avmedisinering kan defineres som en prosess der helsepersonell planmessig trapper ned og seponerer uhensiktsmessige legemidler for å forebygge alvorlige bivirkninger og bedre pasientens helse og livskvalitet.» Avmedisinering er ikke et mål i seg selv. Avmedisinering har som mål å forebygge bruk av unødvendige og uhensiktsmessige legemidler.
Avmedisinering - algoritme Systematisk observasjon av helsepersonell Uendret Bedring Forverring/ tilbakefall Fortsett uten legemidlet Gjenoppta behandlingen
Indikatorer For å følge med på om vi gjør det vi skal gjøre! Oppnår det vi det vi ønsker? 22
Hvilke målinger har vi? Andel pasienter som har hatt LMG siste halvår = Andel pasienter som har hatt LMG siste halvår Totale antallet pasienter på avdelingen/enheten Andel pasienter som ar dokumentert LMG-oppfølgingsplan i EPJ = Andel pasienter som har dokumentert oppfølgingsplan Totale antallet pasienter på avdelingen/enheten Andel legemidler med indikasjon påført = Andel legemidler med indikasjon påført Totale antallet legemidler på avdelingen/enheten Gjennomsnittlig faste legemidler med ATC-kode = Det samlede antall faste legemidler med ATC-kode på avdelingen Totale antallet pasienter på avdelingen/enheten
Noen har allerede lykkes Mer oppdaterte legemiddellister og diagnoselister Dokumentasjon i pasientjournal har høyere kvalitet Bedre dokumentasjon og oppfølging av legemiddelbruk, både for lege og sykepleier Økt kunnskap om pasientens sykdommer Økt kunnskap og bevissthet om riktig bruk av legemidler til eldre Mer utstrakt bruk av målinger/ registreringer Bedre tverrfaglig samarbeid, tettere kontakt med farmasøyt Tettere dialog med pasient er og pårørende om legemidler
Ny artikkel fra Oppsalhjemmet
Dokumenterte forebyggende tiltak sent i livet Sunt kosthold Fysisk aktivitet Fallforebygging! Sosialt nettverk Legemiddeloptimalisering! -Smith SM, et al., Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(3). -Mair FS, May CR. Thinking about the burden of treatment. BMJ. 2014 2014-11-10 08:46:57;349 -Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015 2015-01-20 15:17:39;350.