HELSETILSYIIET I HORDALAND

HELSETILSYIIET I HORDALAND Mottatt H k^.^ 2 2 JUN 2009 Haukeland Universitetssykehus Postboks 1 5021 Bergen DERES REF.: VAR REF. (BES OPPGITT VED SVAR): DATO: 2009/3099 734. 1 12.06.2009 Rapport fra tilsyn med Øyane DPS Helsetilsynet i Hordaland viser til tilbakemelding fra dere på utkast til rapport, datert 08. juni 2009. Vi har tatt hensyn til kommentarer i brevet fra dere, og oversender vedlagt rapport fra tilsyn med Øyane DPS 12. og 13. mai 2009. Rapporten er endelig. Ved tilsynet ble det påpekt fire avvik. Vi ber om at Helse Bergen HF innen 1. september 2009 gir tilbakemelding om tiltak som blir satt i verk for å rette på avvikene. Vi ber og om tilbakemelding om når tiltakene vil bli evaluerte. Kopi av rapporten blir sendt til Helse Vest RHF og til Statens helsetilsyn. Rapporten blir lagt ut :på nettsiden til Statens helsetilsyn, www.helsetilsynet.no og på vårt nettsted www.fylkesmannen.no. Til slutt takker vi for godt samarbeid i gjennomføringen av tilsynet. Med hilsen Helga Arianson Rune Tjøsvoll fylkeslege seniorrådgiver Vedlegg: Rapport Kopi: Helse Vest RHF Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep. 0032 Oslo Helsetilsynet Pb 7310 Tel.: 55 57 23 00 Besøksadresse/Street address: i Hordaland NO-5020 Bergen Faks : 55 57 23 01 Kaigaten 9 Norwegian Board of Norway E-poste-mail: Health in Hordaland helsetilsynet@fmho. no Org. nr.: 974760665 County www. helsetilsynet.no

HELSETNLSMIIET 1 HORDALAND Rapport fra tilsyn ved Øyane DPS, Helse Bergen HF Virksomhetens adresse : Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Psykiatrisk klinikk Tidsrom for tilsynet: 12. - 13.mai 2009 Kontaktperson i virksomheten: Raymond Eeg Follesø, klinikkdirektør Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med: Vurdering og prioritering Utredning Behandling og oppfølging Styringssystemet er vurdert i kapittel 6. Ved tilsynet ble det funnet fire avvik fra krav i helselovgivningen: Avvik 1 Øyane DPS mangler tilstrekkelig medisinsk/psykiatrisk kompetanse. Avvik 2 Flere pasienter ved Øyane DPS får ikke forsvarlig utredning og behandling. Avvik 3 Ansvar som ligger til poliklinikkleder (seksjonsleder) og seksjonsleder for rehabiliteringsteamet blir oppfattet forskjellig av flere tilsatte. Avvik 4 Praksis med å gi avslag på søknader samsvarer ikke alltid med bestemmelsene i pasientrettighetsloven ved at noen avslås på feil grunnlag. Bergen 17. juni 2009 Øm 1 Helga Arianson Paul Grude, sign revisjonsleder revisor i: Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 4 6. Regelverk...4 7. Vurdering av styringssystemet...4 8. Dokumentunderlag... 5 9. Deltakere ved tilsynet... 6 i: Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Øyane DPS, Helse Bergen i perioden 12. - 13. mai 2009. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i 2009 som blir utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet er utført som systemrevisjon og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører dette året. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Øyane DPS tilbyr behandling for pasienter med psykiske lidelser i kommunene Sund, Fjell, Øygarden og Askøy som til sammen har ca 52 000 innbyggere. Øyane DPS er lokalisert på Fjell i spesialisthelsesenteret sammen med andre spesialisthelsetjenester. I dag består Øyane DPS av en poliklinikk inkludert et rehabiliteringsteam og gruppebehandlingstilbud. Virksomheten disponerer for tiden en seng annen hver uke ved Knappentunet. Øyane DPS fremstår således ikke som et fullverdig DPS slik disse er beskrevet i DPS-veilederen. Det er planlagt utbygging av ny sengeavdeling som skal stå ferdig i 2011. Det er også planlagt endringer ved andre DPS i Helse Bergen sitt nedslagsområde som kan medføre at Øyane DPS vil kunne disponere noen flere senger ved Knappentunet fra høsten (september) 2009. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble utsendt 6. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 12. mai 2009. i: Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 200911ot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

Intervjuer 11 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag. Sluttmøte ble avholdt 13. mai 2009. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet omfattet rutiner og tiltak for å sikre forsvarlig pasientbehandling i forbindelse med: Vurdering og prioritering av nye pasienter Utredning Behandling og oppfølging Det var særlig fokus på pasienter med alvorlig depresjon og nyoppdaget psykose. 5. Funn Det ble funnet fire avvik fra krav på helselovgivningen under dette tilsynet. Avvik 1 Øyane DPS mangler tilstrekkelig medisinsk/psykiatrisk kompetanse. Avvik fra internkontrollforskriften 4c Avviket bygger på: - DPS-leder har ikke medisinsk faglig rådgiver - Det er ikke tilstrekkelig psykiaterkapasitet til å vurdere alle pasienter som har behov for det - Psykiaterne har lite innvirkning på vurderingen av hvilke pasienter som trenger legevurdering og for få pasienter blir vurdert av psykiater i løpet av behandlingsforløpet ved Øyane DPS - Legemiddelbehandling blir ikke vurdert hos alle som kunne ha nytte av det - Oppfølging og vurdering av legemiddelbehandling blir i for stor grad overlatt til fastlege. I noen tilfeller prøver psykologer å kompensere for dette ved å gi råd til fastlegene. - Det er uklare ansvarsforhold mellom fastlege og Øyane DPS om oppfølging av legemiddelbehandling som blodprøvetaking, somatiske undersøkelser mv. Det gikk ikke fram i noen av de 39 journalene som ble gjennomgått hvordan ansvaret og oppgavene var fordelt. Avvik 2 Flere pasienter ved Øyane -DPS får ikke forsvarlig utredning og behandling. Avvik fra Spesialisthelsetjenesteloven 2.2 i. Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpsirapport øyane dps.doc

Avviket bygger på - For liten kapasitet av psykiatere medfører at for få pasienter blir vurdert av psykiater. Det gjelder for eksempel noen pasienter med depresjoner, bipolare lidelser og psykoser, jf avvik 1 - Det er ikke faste rutiner for hvilke pasienter som blir diskutert i tverrfaglige team eller med psykiater og det er for liten kapasitet til å drøfte og diskutere diagnoser, utredning og behandling tverrfaglig. - Øyane-DPS mangler egne senger og har som hovedregel tilgang til en (1) sengeplass ved Knappentunet annen hver uke. Dette dekker ikke behovet til befolkningen i opptaksområdet ( ca 52 000) og medfører at noen alvorlig syke ikke får innleggelse så tidlig som behovet tilsier. Noen av disse blir dårligere enn nødvendig og må innlegges akutt i PAM, noen med tvang. - Noen pasienter som burde ha tilbud om innleggelse, må nøye seg med poliklinisk behandling Avvik 3 Ansvar som ligger til poliklinikkleder (seksjonsleder) og seksjonsleder for rehabiliteringsteamet blir oppfattet forskjellig av flere tilsatte. Avvik fra: Internkontrollforskriften 4a Avviket bygger på Det fremkom i flere intervju at det var ulike oppfatninger av hvilke oppgaver og ansvar som ligger til poliklinikkleder og til seksjonsleder for rehabiliteringsteamet. Avvik 4 Praksis med å gi avslag på søknader samsvarer ikke alltid med bestemmelsene i pasientrettighetsloven ved at noen avslås på feil grunnlag.. Avvik fra Pasientrettighetsloven 2.2 jf 2.1 Avviket bygger på gjennomgang av 16 avslag som viste at Avslag er begrunnet med manglende kapasitet - Avslag er begrunnet med manglende psykiater Avslag er begrunnet med for store forventninger til hva fastlegene skal gjøre, for eksempel i forhold til legemiddelbehandling/dosering Det er gitt ett avslag samtidig som søknaden ble videresendt til annet DPS 6. Regelverk Lovverk som ble lagt til grunn ved tilsynet var: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter i. Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

Relevante forskrifter 7. Vurdering av styringssystemet Det er et uavklart ansvarsforhold mellom poliklinikkleder og leder av rehabiliteringsteam, jf avvik 3. Ut over dette er det ikke avdekket uklarheter i organisering eller fordeling av ansvar og oppgaver. De oppgaver som Helse Bergen HF har tillagt Øyane DPS, kan ikke oppfylles på grunn av mangel på ressurser i form av for lite psykiatere og fordi de i realiteten ikke disponerer senger. For tiden er det ingen fast tilsatte leger og ingen som er medisinsk rådgiver for DPSleder. Legene som er tilsatte, er tilsatt på særlige vilkår og det er ikke tilstrekkelig kompetanse i forhold til de oppgaver som er lagt til virksomheten, jf avvik 1 og 2. Dette fører blant annet til at ikke alle pasienter som har behov for vurdering av psykiater, får det. Behandling med legemidler blir heller ikke vurdert hos alle som kunne ha nytte av det. Lege deltar ikke i arbeidet med å vurdere og vedlikeholde faglige prosedyrer. Øyane DPS disponerer 1 seng annen hver uke ved Knappentunet. Det innebærer at befolkningen i området ikke får det tilbudet de normalt skulle hatt ved et DPS. Det gjelder både i forhold til de oppgavene Helse Bergen har definert og i forhold til DPS-veilederen. Disse forholdene er kjent for ledelsen, men det er ikke iverksatt tilstrekkelige kompenserende tiltak. Derfor får ikke alle pasientene et forsvarlig tilbud, jf avvik 1 og 2. Det er lagt til rette for kompetanseutvikling for de ansatte, men det er for liten kapasitet til å drøfte alle pasienter tverrfaglig der dette er ønskelig eller nødvendig. Ledelsen benytter erfaringer fra ansatte og brukere til å utvikle virksomheten. Risikovurderinger blir ikke gjennomført systematisk, men ledelsen er kjent med de største utfordringene ved DPS-et. Henviste pasienter blir fortløpende vurderte og prioriterte av et tverrfaglig inntaksteam der både psykologspesialist og psykiater deltar. Pasienter kan ved behov komme raskere til. Noen søknader blir avslått på feil grunnlag, jf avvik 4. Det er påbegynt et arbeid med å utarbeide og implementere en rekke felles, faglige prosedyrer. På grunn av mangel på psykiater, er det flere pasienter som ikke får forsvarlig utredning og behandling, jf avvik 1 og 2. Det blir utarbeidet behandlingsplaner og det føres løpende journal som gir god oversikt over utredning og behandling som blir gitt. Individuelle planer blir utarbeidet sammen med kommunehelsetjenesten. Det er taste samarbeidsmøter med kommunene, og fastlegene tar et stort ansvar for behandlingen av pasientene. Det er muntlig tradisjon for å ta opp forhold som bør forbedres, og noen avvik meldes i Synergi (elektronisk system for avvikshåndtering). Påpekte forhold blir som oftest rettet opp. Ledelsen foretar gjennomgang av virksomheten i ledermøter med Helse Bergen og bruker dette langt på vei i styringen av virksomheten. i. Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

8. Dokumentundeirlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen Årsrapport 2007 Organisering Funksjonsplan Personellsituasjon Instrukser/stillingsbeskrivelser Helse Bergen Styrende dokument til fullmaktsmatrisen Stillingsbeskrivelser Øyane DPS Opplysninger i forbindelse med tilsyn 12.-13.05.09 Samarbeid med kommuner og BUP Porsedyrebok Opplysninger om kvalitetsmål med mer/forbedringsområder Risikoanalyse Generell saksgang, i Synergi Prinsipper for behandling av pasientrelaterte uønskede hendelser m.m. Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet: Gjennomgang av 39 journaler (henvisning, vurdering, dokumentasjon fra behandlere i forhold til utredning og behandling, oppfølging og epikriser) Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hordaland: Melding om tilsyn., brev fra Helsetilsynet i Hordaland til Helse Bergen datert 06.03.09 Dokumentasjon som Helsetilsynet i Hordaland hadde bedt om, brev med vedlegg fra Helse Bergen til Helsetilsynet i Hordaland datert 24.03.09 Brev til Helse Bergen med oversendelse av program datert01.04.09 9. Deltakere ved tilsynet Navn Tittel Åpningsmøtet Intervju Sluttmøtet Ole Johan Hovland psykologspesialist x x x Åsa Bjørkman Holmer psykiater x x x Aud Rebnord sekretær x x x Linda Eidsvåg psykolog x x x Egil Madsen sykepleier x x x Jan Wimpelman psykiater x Ingfrid Oppistov Lien psykologspesialist x x x Hans Fredrik Krohn psykiater x Raymond Eeg Follesø klinikkdirektør, x x x psykologspesialist Svein Mellberg psykologspesialist, x x x i: Ifellesltilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dpslrapport øyane dps.doc

poliklinikkleder Hans Olav Instefjord divisjonsdirektør x x Lene Valen psykolog x x Siri Omvik x x Kari Thunæs psykologspesialist x x Hege Nordøy psyk. sykepleier Gerd Døskeland psyk. sykepleier x x Keth Olsen psykologspesialist x x Nina Bjerke x x Anne Britt Landro psyk. sykepleier x x Camilla Tjugum Søraa x x Erik Magnus Eldevik psykolog x x Torhild Blomvågnes sekretær x x Fra Helsetilsynet møtte: Paul Grude, seniorrådgiver Einar Hovlid, ass. fylkeslege Elisabet Romøren, psykologspesialist Erlend Hangård, psykiater Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder i. Ifellesitilsyn med verksemderltilsyn 20091lot 2009109-3099 øyane dps\rapport øyane dps.doc