L _: 30.1 l. MOTTArv 18SEPI jirl 2215 s 2381 Brumunddal l l. :slås
|
|
- Frøydis Gjerde
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 :slås FYLKESMANNEN I HEDMARK SOSIAL OG HEISE MOTTArv 18SEPI KI x Sykehuset Innlandet HF Postboks jirl 2215 s 2381 Brumunddal l l L _: 30.1 l 'fflr WW' fr' Vár daftow I Vár referanse /3531 Saksbehandler, inm/algstelefon Arkivnr. D8195 Iefefanse Trude Vestli, /O1411 2/302 Oversendelse av foreløpig rapport - Tilsyn med pasienter med hjerneslag - Tynset 2015 Vedlagt oversendes foreløpig rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med hjerneslag. Vi ber om skriftlig tilbakemelding innen 12. oktober 2015 for eventuelle korrigeringer av faktiske feil i rapporten. Hvis vi ikke får noen tilbakemelding innen den tid anser vi rapporten som endelig. Den vil deretter bli oversendt virksomheten som endelig rapport. Med hilsen Trond Lutnæs e.f. fylkeslege Trude Vestli seniorrådgiver Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes ut uten signatur. Postadresse: Kontoradresse: Telefon Statens hus: Telefaks- Orgnr.: Postboks 4034 Parkgt Hamar 2317Hamar Sentralbord: Bonknr D5.01G7S E-post: fmhepaslgfylkasman nan.no Internett: nnen.no Side 1
2 Fylkesmannen i Hedmark Foreløpig Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset Virksomhetens adresse: Postboks 104, 2381 Brumunddal Tidsrom for tilsynet: 20. mai Kontaktperson i virksomheten: Anne Grethe S. Thoresen Sammendrag Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjemeslag, uavhengig av om årsaken til hjemeslaget er infarkt eller blødning. Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet. Dato: 15. september 2015 Seniorràdgivfer Trude Vestli Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner revisjonsleder revisor revisor Foreløpig rapport
3 Innhold Sammendrag Innledning Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjennomføring Hva tilsynet omfattet Funn Regelverk Dokumentunderlag Deltakere ved tilsynet Foreløpig rapport /
4 1. lnnledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet H1. divisjon 'fynset i pcriodcn 20. mai 2() Revisjonen inngår som en del av Fyflkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til á fore tilsyfn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med Systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: ø hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke. rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter 0 tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres 0 tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes F.n systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 0 Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset er et akuttsykehus i tjellregionen. Sykehuset ivaretar lokalsykehusfunksjonen for ea innbyggere i kommunene Folldal. Alvdal. Stor.- Elvdal. Rendalen, Tolga, Os, Tynset i Hedmark og Røros og Holtålen i Sør-Trøndelag. Medisinsk avdeling har 20 senger, to av disse er for slagpasienter. Det er en lege i spesialisering som går fem-delt vakt. De andre dagene er det to-delt vaktsjikt med turnuslege og overlege. Avfdelingsoverlegen har det laglige ansvaret for slagpasientene, han er med i slagnettverket i helse Midt-Norge. Ilan er på Tynset hver uke. Når avdelingsoverlegen ikke er til stede rullerer ansvaret for slagpasientene mellom de overlegene som er til stede. Når det er meldt at det kommer en pasient med spørsmål om hjemeslag er det en radiolog til stede ved mottak. Det er tilsatt fysioterapeuter som er med i behandling av slagpasientene. Det er ansatt en slagsy-'kepleien tler av de ansatte har vært på hospitering ved St. Olavs hospital. I 2014 ble det lagt inn 50 pasienter med diagnosen hjerneslag ved sykehuset på Tynset. 6 av disse fikk trombolyse. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Rcvisjonsvarscl ble utsendt 20. mai Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 8. september Intervjuer l l personer ble intervjuet. Foreløpig rapport I6. ()9. 20/5
5 Oversikl over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesoket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. O Sluttmøte ble avholdt 9. september Æ Hvatflsynetonfiafiet Dette tilsynet har hatt som hovedmal ti undersøke om Sykehuset Innlandet HF. divisjon 'lynset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjerneslag. uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Systemrevisjonen timfttttet følgende områder: 0 Observasjon. utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse pa sykehuset I lidlig rehabilitering I Forebygging av komplikasjoner og nye hjemeslag Tilsynet har hatt hovedfokus pá observasjon, utredning og behandling i hovedsak de forste 24 timene etter innleggelse. fordi det er den mest kritiske fasen. To av tilsynets temaet' strekker seg ut over den kritiske tasten. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse. Det er videre blitt sett pä om tidlig inobilisering er ivaretatt, om behandlingen er inalrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team. Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose. lungeeniboli. pneumoni og trykksár) har blitt vurdert. Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og try kksar har blitt undersøkt. l tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter tiødvendige tiltak. 5.Funn Det ble ikke påpekt avvik ved tilsyftiet. 'l ilsynsm_vndighcten har for øvrig merket seg: Pa bakgrunn av de dokumenter vi har lest. de intervjuer vi har hatt og de joumaler vi gransket. kan vi si: 0 Det er utarbeidet og tatt i bruk sjekklister som sikrer rett observasjon. diagnostisering og behandling av slagpasientene. c Det er utarbeidet prosedyrer for behandling av slagbchandling. Disse er revidert i samarbeid med St. Olavs hospital. Prosedyrene er utarbeidet av flere faggrupper. o Prosedyrene gjøres kjent på fagdager. Det er lagt til rette for at alle ansatte samt enkelte vikarer kan delta på disse dagene. De observasjonene vi har gjort tilsier at eksisterende prosedyrer etlerleves. Det er planlagt evaluering av prosedyrene. I- orclopig rapport ló
6 0 Mcdisinlistenc i cpikrisene er i tråd med anbefalinger fra f. eks. «I trygge hender 24/7». Det er enkelt å se hva som er gjort av endringer. I Det er tverrfaglig samarbeid i behandlingen av slagpasientene. Fysioterapeut er raskt i gang med behandlingen av slagpasientene på innleggelsesdagen eller påfølgende dag. Det eksisterer ingen forsinkende inteme prosedyfrer (henvisninger. vurderinger) som hindrer at disse raskt iverksetter utredning og behandling. I Risikolakttxrer for hjemeslag blir kartlagt. behandlet og nye hjerneslag blir adekvat forebygget. 6. Regelverk LOV-l l ~ spesialisthelsetjenesteloven LOV pasient- og brukerrettighetsloven l-or-zoi l l forskrift om habilitering og rehabilitering F()R-2()()2-l2-20-l73l - intemkontrolllorskrift for helsetjenesten 7. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Styrende dokumenter: o Virksomhetsplan/målsetting. I Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet llf med detaljert organisasjonskart for divisjon Tynset. Oversikt over oppgaver tillagt medisinsk avdeling. Stillingsbeskrivelser Lederawaler Oversikt over ansatte i medisinsk avdeling med angivelse av tittel, funksjon og fagprofesjon. 0 Vakt og bemanningsplaner for medisinsk avdeling. Arbeids plan for de dagene tilsynsbesøket var. Oversikt over bemanningjul/nyttår 2014 Oversikt Ledelsens Rapport over kurs som er / skal bli arrangert gjennomgang fra intcrnrcvisjon Oppgave skrevet ifm topplederutdanning Årsmelding for Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesoket: 0 Referat fra avdelingsmotene og 9.6.l5. ø Seks awik fra de to siste årene som omhandlet behandling av slagbehandlingen 8. Deltakere ved tilsynet l tabellen under er det gitt en oversikt over deltakeme på åpningsmøte og Sluttmøte. og over hvilke personer som ble intervjuet. Foreløpig rapport
7 > N ayn Funksjon / stilling W Åpningsmøte lntelfyju_ Slutt/møte Anne Bjørnsmoen Fysioterapeut Lillian Wcstring Forsberg Overlege Gunnar Aamodt Hjelpepleier Oda Martine S. ` Tumuslege Øverhaugr Ingeborg Kirkbakk Hildc fjorden Avdelingssjef og ortopedi I.IS akutt, kirurgi Astrid Skotte Avdelingssjef medisin Jane Kristin Lund Slag sykepleier Anne Grethe Skorstad Tlioreseii Kvalitetsrådgiver Oddbjørn Øien Medisinsk fagsjef Stein Trondsmoen Divisjonsdirektør Hilde H. Müller Fungerende medisin seksjonsleder >4 > leinda M.II. Wolen Sykepleier Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver Trude Vestli. Fylkesmannen i Hedmark (leder for tilsynet) Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, Fylkesmannen i Iledmark > Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen i Oppland í Foreløpig rapport
Fylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene fra medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik Virksomhetens adresse: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Fet kommune. Virksomhetens adresse: Postboks 100, 1901 Fetsund Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 09.11.12 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Lesja kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning ved Lesja kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Porsgrunn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 128, 3901 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming i Jevnaker kommune Virksomhetens adresse: p.b. 70,
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Tinn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 14, 3661 Rjukan Tidsrom for tilsynet: 10.06.13
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerFyikesmannen i Troms
Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 06.05.2013 Deres dato Vår referanse 13/1837 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerFylkesmannen i Sør-Trøndelag
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra landsomfattende tilsyn 2009 kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Ved Agdenes kommune Virksomhetens adresse: 7316 Lensvik
DetaljerVAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009
HELSETILSY11ET i it I ROGALAND Frelsesarmeens behandlingssenter Auglendsdalen 64 4017 Stavanger DERES REF: VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 Oversendelse av rapport etter tilsyn med bruk av kontrolltiltak
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Sørum kommune Virksomhetens adresse: Postboks 113, 1921 Sørumsand
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn av de sosiale tjenestene i arbeids- og velferdsforvaltningen ved Aurskog-Høland kommune Virksomhetens adresse: Rådhusveien 3, 1940
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Rælingen kommune ved Tjenestekontoret for helse og Virksomhetens adresse: Øvre Rælingsveg 176, 2025 Fjerdingby Tidsrom for tilsynet: 4. juli
DetaljerRapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune
Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Rygge kommune Virksomhetens adresse: Larkollveien 9, 1570 Dilling Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-8.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: kommunalsjef Sigrun
DetaljerFylkesmannen i Finnmark
Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med daglig omsorg og behandling ved Vadsø ungdomssenter Virksomhetens adresse: Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 21.09.2016 04.02.16 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Asak avlastningssenter Skedsmo kommune Virksomhetens adresse: Postboks 313,
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 27.11.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13
DetaljerFylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen
Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Saksbehandler: Trond Sælør Deres ref.: Vår dato: 07.05.2014 Tlf.: 38 17 62 43 Vår ref.: 2014/340 Arkivkode: 721.10 Søgne kommune Postboks 1051 4682 Søgne Endelig
DetaljerFylkesmannen i Hordaland
Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,
DetaljerRapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune
Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig rus og psykiske lidelser i Spydeberg kommune Virksomhetens adresse: Stasjonsgata 35 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.08.2013 7.01.2014
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 24.04.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Sørum kommune, Omsorg og velferd, Tildelingsenheten Virksomhetens adresse: Rådhuset, 1920 Sørumsand Tidsrom for tilsynet: 4. juli 2014 9. april
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune Virksomhetens adresse: Rakkestad Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 13.12.12 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra oppfølgingstilsyn med sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen - økonomisk sosialhjelp ved Vestby kommune Virksomhetens adresse: Postboks 144, 1540
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Oppegård kommune Virksomhetens adresse: Postboks 510, 1411
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen
DetaljerDeres referanse Dato Var referanse 2015/ JCB Saksbehandler Jens Christian Bechensten, tlf
x Fylkesmannen i Oppland U 7 DES. 2015 Sy'ker::_s_efIm1'u:,etHF (5,./4:332:52. Sykehuset innlandet HF v/ administrerende direktør y H i Postboks 104 2381 BRUMUNDDAL I ii /l DES N15 N ' i tteesê Deres referanse
DetaljerFylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn
Fylkesmannen i Oppland Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn i Nordre Land Kommune Virksomhetens adresse: Nordre Land kommune,
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Foreløpig rapport fra tilsyn med Østre Toten kommunes ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2014/10344 721.0 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Nav Laksevåg sosialtjeneste Adressen
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med Skien barne- og familiesenter, Foreldre-barn avdelingen Virksomhetens adresse: Gulsetringen 313, 3742 Skien Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 08.01.13 Kontaktperson
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Nesoddtunet bo- og servicesenter Virksomhetens adresse: Håkonkastet
DetaljerPostboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/233 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Jentespranget AS 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerPostboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 26. og 30. januar 2015 Kontaktperson i virksomheten: Lisen Fasting
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/230 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bjørgvin ungdomssenter 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet
Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Trøgstad kommune Virksomhetens adresse: Kirkeveien 17, Skjønhaug 1860 Trøgstad Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-21.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: stabssjef
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Eigersund kommune ved Nav Eigersund Virksomhetens adresse: Bøckmansgt. 2, 4370 Eigersund Tidsrom for tilsynet: 11.01. - 21.03. 2013 Kontaktperson i virksomheten:
Detaljern Trööndelagen fylhkenålma
',N:.: misc; Tag}; Fylkesmannen i Trøndelag n Trööndelagen fylhkenålma Hitra kommune v/rådmannen Vår dato: Vår ref.: Rådhusveien 1 28.06.2018 2018/9492 7240 HITRA Deres dato: Deres ref.: Oversendelse av
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 24.04.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/221 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Adressen
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Avdeling for patologi, ved Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus Virksomhetens adresse: Postboks 8100, 4068 Stavanger Tidsrom for tilsynet: 16.
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastningsboligen Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010, 1402
DetaljerFylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013
1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 Kommunens adresse: Herredshuset, Viksveien 30, 3530 Røyse
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede ved Søndre Land kommune Virksomhetens adresse: Hovsbakken 1, 2860 Hov Tidsrom for
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming i Sokndal kommune Kommunens adresse: Gamleveien 20, 4380 Hauge i Dalane Tidsrom for
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0-6 år i Dovre kommune Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom for tilsynet: 12.02.2013 02.07.2013 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerRapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 A - Bergen kommune - sykehjemmet Frieda Fasmers Minne
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55 57 22 31 Vår dato 08.04.2013 Deres dato Vår referanse 2013/1568 Deres referanse Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Sannergt. 1B Tidsrom for tilsynet:
DetaljerPostboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 18. og 19. mars 2015 Kontaktperson i virksomheten: Rolf Arne Nygård
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/230 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Kasa Ungdomssenter 2015 Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling, Sykehuset innlandet HF Divisjon Gjøvik til Øste-Toten kommune Virksomhetens adresse: 2850 Lena
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/16106 621 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna barnevernstjeneste Adressen til virksomheten:
DetaljerRapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012
Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55572231 Vår dato 07.09.2012 Deres dato Vår referanse 2012/9395 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Adresse til
DetaljerFylkesmannen i Vest-Agder
Fylkesmannen i Vest-Agder Foreløpig rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Mandal kommune, Barnevern Sør Virksomhetens adresse: Postboks 905, 4509 Mandal Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Telemark
Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet - tildeling og gjennomføring ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsvegen 38 Tidsrom for tilsynet:
DetaljerRapport fra tilsyn med Stiftelsen Bjørgvin familierådgivning november 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 02.12.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Stiftelsen Bjørgvin familierådgivning november 2015
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet ved NAV Spydeberg Virksomhetens adresse: Stasjonsgata35, 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.6.13 2.10.13 Kontaktperson i virksomheten:
DetaljerRapport fra tilsyn med Biskopshavn familievernkontor desember 2015
Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 21.12.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Biskopshavn familievernkontor desember 2015 Adressen
DetaljerRapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern Sammendrag
Sakshandsamar, innvalstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Dykkar dato Vår referanse 2013/208 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Lyderhorn barnevern 2013 Adressen til virksomheten: Nygårdgaten
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med Moss kommunes arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder - 2016 Virksomhetens adresse: Tidsrom for tilsynet: Kontaktperson i
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Dovre kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning Virksomhetens adresse: 2662 Dovre Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tjenester til personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser ved Råde kommune Virksomhetens adresse: Postmottak, 1640 Råde Tidsrom for
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn 2013 med barneverntjenesten i Asker kommune Kommunens adresse: Asker kommune Postboks 353 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 29.1.2013 6.8.2013 Kontaktperson
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gran kommune Virksomhetens adresse: Rådhusvegen 39, 2770 Jaren Tidsrom
DetaljerFylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste.
Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/11867 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste Adressen til virksomheten: Postboks
DetaljerFylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2
Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved bydel Nordre Aker Virksomhetens adresse: Gullhaugveien 7,
DetaljerFylkesmannen i Finnmark
Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson
DetaljerRapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune
Rapport fra tilsyn med folkehelsearbeidet i Sarpsborg kommune Virksomhetens adresse: Glengsgata 38, 1706 Sarpsborg Tidsrom for tilsynet: 22.8.2013-22.10.2013 Kontaktperson i virksomheten: folkehelsekoordinator
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med kommunens ivaretakelse av rettsikkerhet ved tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem ved Østre Toten kommune Virksomhetens adresse: Postboks 24, 2851 Lena
DetaljerFylkesmannen i Østfold
Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med sosiale tjenester ved NAV Halden Virksomhetens adresse: Storgata 8, 1771 Halden Tidsrom for tilsynet: 23.6.14 18.9.14 Kontaktperson i virksomheten: Ullriche
DetaljerRapport fra landsomfattende tilsyn med barneverntjenesten kommune
Fylkesmannen i Nordland Saksbehandler, innvalgstelefon og e-post: Kristin Andersen, 75531545 kry@fmno.no Vår datovar referansevar arkivkode 11.04.20112011/1062621 Deres datoderes referanse EVENES KOMMUNE
DetaljerPostboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler Innvalgstelefon Vår dato Vår ref. (bes oppgitt
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Lørenskog kommune, Bårliskogen syd Virksomhetens adresse: Pb 304,
DetaljerOversendelse av tilsynsrapport - tilsyn med Sigdal kommune - barnehagemyndigheten
Vår dato: 19.02.2013 Vår referanse: 2012/8258 Arkivnr.: 611 Deres referanse: Saksbehandler: Anne Christensson Hermansen Sigdal kommune Innvalgstelefon: 32266858 3350 PRESTFOSS Oversendelse av tilsynsrapport
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Ryen helsehus Virksomhetens adresse: Økernveien 151, 0580
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Endelig rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Ås kommune Virksomhetens adresse: Emily Kirkerudsvei 16 1430 Ås Tidsrom for tilsynet:
DetaljerOppfølging av tilsyn med Levanger kommune som skoleeier - oversendelse av rapport og pålegg om lukking av avvik
IFWMERRED SAMKOMMUNE Fylkesmannen i Nord-Trøndelag (18 JULI 7201(1 Saksbehandler: Knut Olav Dypvik Tlf. direkte: 74 16 83 79 E-post: kdy@fmnt.no Deres ref.: Vår dato: 06.07.2010 Vår ref.: 201 0/1 962 Arkivnr:
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med Barne-, ungdoms- og familieetaten, Region øst Virksomhetens adresse: Postboks 2233, 3103 Tønsberg Tidsrom for tilsynet: 25.03.2014 04.09.2014 Kontaktperson
DetaljerEndelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014
Endelig rapport fra tilsyn med Bergen kommune ved Nav Ytrebygda 2014 Adressen til virksomheten: Postboks 24 Sandsli 5861 Bergen Tidspunkt for tilsynet: 06. november 2014 Kontaktperson i virksomheten: Hilde
DetaljerFylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgerplikt for barn
Fylkesmannen i Oppland Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgerplikt for barn i Nord-Aurdal kommune (NAV Valdres, Etnedal) Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Nordland
Rapport fra tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak ved Helgelandssykehuset HF Mo i Rana Virksomhetens adresse: Postboks 601, 8607 Mo i Rana Tidsrom for tilsynet: 6.9.2016 9.3.2017 Sammendrag Statens
DetaljerFylkesmannen i Rogaland
Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Stavanger kommune Oppfølging av pasienter med behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Virksomhetens adresse: Stavanger kommune, Pb 8001, 4068 Stavanger
DetaljerRapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje.
Rapport fra tilsyn med helsetjenesten i Arendal fengsel, avd. Evje. Virksomhetens adresse: Evje og Hornnes kommune 4735 Evje Tidsrom for tilsynet: 04.10. 07.12.10 Kontaktperson i virksomheten: Lene Verdal
DetaljerVedlagt følger rapport fra tilsyn ved Lerøy Vest AS 21. og 22. september Tilsynet er en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år.
Saksbehandler, innvalgstelefon Eric Backer-Røed, 55 57 21 45 Vår dato 08.10.2010 Deres dato Vår referanse 2010/36329 Deres referanse Lerøy Vest AS Postboks 7600 5020 BERGEN Rapport fra tilsyn ved Lerøy
DetaljerFylkesmannen i Buskerud ber om en tilbakemelding på hvordan anmerkningene er håndtert innen
Fylkesmannen i Buskerud Miljøvernavdelingen Vår dato Vår referanse 08.10.2003 2003/12321 Saksbehandler, innvalgstelefon Arkiv nr. Deres referanse Marianne Seland 32 26 68 21 472 Bildemontering Ringerike
DetaljerFylkesmannen i Oppland
Fylkesmannen i Oppland Stadfestet rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune Virksomhetens adresse:
DetaljerFylkesmannen i Oslo og Akershus
Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen kommunens ansvar for å sikre forsvarlig tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram
DetaljerVarsel om tilsyn (systemrevisjon) med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse
Vår dato: 12.09.2017 Vår referanse: 2017/5686 Arkivnr.: Deres referanse: Saksbehandler: Magnhild Budal Pettersen Modum kommune v/rådmann Servicetorget, Postboks 38 3371 VIKERSUND Innvalgstelefon: 32266820
DetaljerFylkesmannen i Nordland
Rapport fra tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak ved Nordlandssykehuset HF Bodø Virksomhetens adresse: Postboks 1480, 8092 Bodø Tidsrom for tilsynet: 6.9.2016 9.3.2017 Sammendrag Statens helsetilsyn
Detaljer